Anestesia local e geral TIPOS DE ANESTESIA Anestesia local Anestesia Regional Bloqueios periféricos Anestesia peridural Raquianestesia Anestesia geral Definições • ANESTESIA Depressão do SNC resultando em perda da percepção e resposta aos es9mulos ambientais • ANALGESIA Percepção reduzida a um es9mulo doloroso • SEDAÇÃO Anestesia sem perda total dos reflexos • ANESTESIA GERAL CaracterísGca básica -‐> perda de reflexos protetores (especialmente das vias aéreas) Anestésicos locais Definição: Anestésicos locais são substâncias que bloqueiam a condução dos impulsos quando em contato com tecido nervoso. Dependendo da concentração produzem desde bloqueio sensitivo até bloqueio motor, além de possuir efeito temporário e completamente reversível. Mecanismo de ação: O efeito eletro fisiológico dos AL leva a um decréscimo na velocidade e no grau de despolarização axonal, fazendo com que o limiar de excitabilidade não seja atingido e o impulso deixa de ser propagado. A fase de despolarização do potencial de ação é decorrente do influxo de NA+ do extra para o intra celular, então os AL bloqueiam as correntes de sódio, havendo uma competição entre sódio e AL. Estrutura química: Os AL são constituídos por um radical lipofílico e outro hidrofílico unidos por uma cadeia intermediária; a ligação entre a cadeia intermediária e a porção lipofílica pode ser do tipo ester e amida. • Ligação tipo Ester: Procaína Tetracaína Prilocaína • Ligação tipo Amida: Lidocaína Bupivacaína Ropivacaína Grau de Ionização – O início do bloqueio é determinado pelo PKA que é o valor de PH na qual as formas ionizadas e não ionizadas, estão em quantidades iguais. O início de ação é proporcional a quantidade de forma não ionizada, exemplo: Lidocaína, PKA 7.7, e Bupivacaína PKA 8.1. Capacidade de ligação proteíca – O grau de afinidade proteíca determina a duração anestésica ( quanto maior a afinidade proteíca, maior o tempo do bloqueio). Farmacocinética: A – Absorção: Como os anestésicos são aplicados no local de ação não necessitam ser transportado pela corrente sanguínea até seu órgão alvo. A absorção sistêmica é determinada pelos seguintes fatores: 1 – Sítio de injeção – a velocidade de absorção sistêmica é proporcional a vascularização: Intravenosa > Traqueal > Intercostal > Caudal > Epidural > Plexobraquial > Cutânea. 2 – Presença de Vasoconstritores - B – Metabolismo e excreção: Os AL do tipo amida são metabolizados por enzimas microssomais no fígado. As diminuições na função hepática e no fluxo sanguíneo hepático reduzem a velocidade metabólica e predispoem os pacientes a intoxicação sistêmica. A excreção ocorre pelo rim e fezes. Técnica Anestésica: • • • • Anestesia tópica; Anestesia Infiltrativa; Bloqueio de Nervo Periférico; Bloqueios de Neuro – Eixo; Dosagem Tóxica: Lidocaína: 7 mg/kg – sem vasoconstritor 10 mg/kg – com vasoconstritor Bupivacaína: 3 mg/kg – sem vasoconstritor 5 mg/kg – com vasoconstritor Ropivacaína: 200mg Anestésicos locais pKa em torno de 8 a 9 Bloqueiam de modo reversível a condução de impulsos ao longo dos axônios dos nervos e outras membranas excitáveis que utilizam canais de sódio com principal meio de geração de potenciais de ação. Xilocaína Anestésicos locais " São bases fracas e são apresentados geralmente na forma de sais, por razões de estabilidade e solubilidade. " Apresentam pKa em torno de 8 a 9. No pH fisiológico há uma fração maior da forma catiônica presente nos líquidos corporais. " A forma catiônica é que tem atividade no local receptor, embora a forma não ionizada é muito importante para a penetração rápida de membranas biológicas. Os receptores situam-se no lado interno da membrana. " Tecidos infectados baixo pH extracelular pouco efeito. Cocaína Foi isolada por Nieman em 1860 e introduzida no uso clínico em 1884 por Koller. 1905 - procaína H2N - (CH2)2 – N – (C2H5)2 cocaína Mecanismos de Ação anestésico geral • Sistema GABA – canais de Cloro -‐ principal sistema inibitório do SNC -‐ hipnóAcos (barbitúricos, propofol, etomidato, benzodiazepínicos) • Receptores opióides • Indeterminado -‐ anestésicos inalatórios Componentes da Anestesia Geral • Hipnose -‐ abolir a consciência • Analgesia -‐ ausência de dor • Relaxamento Muscular -‐ facilitar procedimento cirúrgico • Bloqueio dos Reflexos Autonômicos -‐ hipertensão, taquicardia Anestésicos • INALATÓRIOS -‐ administrados pelo sistema de venGlação do aparelho de anestesia -‐ absorção para corrente sanguínea através dos alvéolos, início dos efeitos pode demorar • VENOSOS -‐ adiministrados através de acesso venoso -‐ não necessitam absorção, efeito quase imediato Anestésicos Inalatórios • Óxido Nitroso (N2O) -‐ também conhecido como gás hilariante, sinteAzado em 1773 -‐ único anestésico inorgânico e no estado gasoso • Halogenados -‐ moléculas com átomos de flúor, cloro ou bromo -‐ estado líquido, necessitam vaporização Óxido Nitroso • Anestésico pouco potente • Bom analgésico • Isoladamente não promove anestesia cirúrgica, necessita associação com outros fármacos • Usado em alta concentração (50% a 70% -‐ manter fração inspirada de O2 mínima de 30%) • Riscos: mistura hipóxica Halogenados • Agentes mais uAlizados: halotano (1951/1956), isoflurano (1965/1984) e sevoflurano • Considerados anestésicos “completos”, promovem analgesia, hipnose, relaxamento muscular e bloqueio de reflexos autonômicos • Necessário equipamento especial para administração – Vaporizador • Hipertermia maligna Halogenados • Halotano -‐ maior cardiodepressão -‐ efeitos colaterais: hepaAte, nefrotoxicidade (íons fluoreto), arritmias • Isoflurano -‐ pouca cardiodepressão -‐ efeitos colaterais: irritação vias aéreas (ruim para indução) • Sevoflurano -‐ pouca cardiodepressão, alto custo, seguro -‐ possível nefrotoxicidade Anestésicos Venosos • HipnóGcos – hipnose • Opióides – analgesia e bloqueio de reflexos autonômicos • Bloqueadores Neuromusculares ( “curares”) – relaxamento muscular HipnóAcos • • • • • Tiopental Propofol Benzodiazepínicos (midazolam, diazepam) Etomidato Efeitos adversos -‐ depressão respiratória e cardiovascular, apnéia, vasodilatação, hipotensão Opióides • • • • Morfina Fentanil Tramadol (Tramal®), Nalbufina (Nubain®) Efeitos adversos -‐ depressão respiratória, apnéia, prurido, retenção urinária, rigidez torácica, bradicardia Bloqueadores Neuromusculares • Não-‐despolarizantes -‐ Pancurônio (Pavulon®) -‐ Atracúrio (Tracrium®) • Despolarizantes -‐ Succinilcolina (Quelicin®) • Efeitos adversos -‐ liberação de histamina, taquicardia, hipotensão, broncoespasmo, hipercalemia, hipertermia maligna, efeito residual prolongado Tipos de Anestesia Geral • Inalatória -‐ uso somente de anestésicos inalatórios ( halogenados com ou sem N2O). Mais usado em anestesia pediátrica. • Endovenosa -‐ infusão con9nua, usualmente em bomba. • Balanceada -‐ uso de anestésicos inalatórios e venosos. Forma mais comum de anestesia geral, indução endovenosa em bolus e manutenção inalatória. Venosa Classificação Inalatória Balanceada Combinada Fases da Anestesia Geral • Indução -‐ administração das drogas anestésicas, perda da consciência, controle das vias aéreas • Manutenção -‐ controle do plano anestésico adequado durante a cirurgia • Recuperação Imediata -‐ interrupção das drogas anestésicas, retorno da venAlação espontânea e da consciência • Recuperação Tardia FASES DO PERÍODO ANESTÉSICO Indução Farmacocinética Manutenção Recuperação Farmacodinâmica Complicações • Cardiovasculares -‐ hipotensão, hipertensão, depressão miocárdica, arritmias • Respiratórias -‐ broncoespasmo, dificuldade de venAlação e intubação, hipóxia • Neurológicas -‐ confusão mental pós-‐operatória, lesões nervosas periféricas (posição na mesa cirúrgica, drogas) Complicações • Metabólicas -‐ hiperglicemia, alterações eletrolíGcas ( Na, K ) • Reações Alérgicas -‐ intensidade variável -‐-‐> anafilaxia: grave -‐ INDEPENDE DE DOSE -‐ NÃO EXISTE TESTE PRÉVIO PARA ALERGIA -‐ mais frequente com anGbióGcos e bloqueadores neuromusculares Risco Anestésico-‐Cirúrgico • Escalas -‐ Estado Físico (ASA – Soc. Americana de Anestesiologia) -‐ Goldman (risco cardíaco, classe IV = 56% mortalidade cardíaca) • Mortalidade Perioperatória -‐ causas cirúrgicas (sangramento) -‐ estado clínico prévio (ICC, IAM, IRC) -‐ causas anestésicas (raro) 1 Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR. MulGfactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. 1977 N Engl J Med; 297:845-‐50 Risco Anestésico-‐Cirúrgico • Fatores de Risco -‐ idade (extremos) -‐ doenças coexistentes -‐ porte da cirurgia (grande porte abdominal, vascular, cardíaca) -‐ cirurgia de emergência -‐ trauma Mortalidade Anestésica • Causas -‐ drogas, problemas de via aérea, equipamentos, falha humana • Diminuiu nos úlGmos 50 anos -‐ acesso a via aérea (IOT) -‐ curares (menores doses de anestésicos) -‐ monitorização (oxímetro -‐ hipóxia) -‐ jejum (aspiração -‐ Sd. Mendelson)
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