13° Encontro Nacional da Rede Sentinela
Conversando sobre Gestão de
Risco em Serviços de Saúde
Patricia Fernanda Toledo Barbosa
CVISS/NUVIG/ANVISA
Fortaleza-CE, 13 e 14 de março de 2012
Como nos sentimos quando
solicitados a sistematizar as
nossas ações?
Sistema de Gestão
• Onde eu quero chegar?
 Cuidado seguro e integral
• O que me diz que eu preciso ir até lá?

Dados da realidade, diretrizes, normas
• O que eu preciso para chegar lá?

Processos de trabalho, procedimentos
• Como saber se estou no caminho certo?
 Mecanismos de avaliação
Alguns conceitos
• Sistema de Gestão de Risco  Um conjunto de
atividades e intervenções (de farmacovigilância) destinadas a
identificar, caracterizar, prevenir ou minimizar os riscos
(relacionados a um medicamento), incluindo a avaliação da
eficácia dessas intervenções
• Plano de gestão de risco  Uma descrição detalhada do
sistema de gestão de riscos.
(EMEA – European Medicine Agency)
Pressupostos
• A gestão de risco qualificada é um valioso
componente de um sistema de qualidade
eficaz.
• Gerenciamento de risco deve ser uma parte
permanente do processo de gestão da
qualidade.
(Quality Risk Management -ICH Q9 – EMEA, 2005)
Composição da Rede Sentinela
(Março 2012)
Distribuição das instituições pertencentes à Rede Sentinela por região
(n=187)
NORTE
NORDESTE
CENTRO OESTE
SUDESTE
11
6%
38
20%
37
20%
10
5%
91
49%
SUL
Composição da Rede Sentinela
(Março 2012)
Número de instituições pertencentes à Rede Sentinela por Estado e DF
(n=187)
54
20
18
16
8
2
AC
3
2
4
AL AM BA
9
6
1
CE
DF
ES
1
2
1
2
4
GO MA MT MS MG PA
11
9
6
PB
4
PR
PE
RJ
RN
2
RS
RO
SC
SP
1
1
SE
TO
Composição da Rede Sentinela
(Março 2012)
42
36
21
Colaborador
Centro de Cooperação
Centro de Referencia
Composição da Rede Sentinela
(Março 2012)
Colaborador, Centro de Cooperação e Centro de Referencia
Centro de Cooperação e Centro de Referencia
Colaborador e Centro de Cooperação
10
1
21
Suporte para a Rede Sentinela e SNVS
PARCERIAS PROADI-SUS:
• Hospital Sírio Libanês
• Hospital Albert Einstein
• Hospital do Coração – HCOR/SP
• Hospital Samaritano
Suporte para a Rede Sentinela e SNVS
1. Gestão de Riscos Sanitários em Estabelecimentos
Assistenciais de Saúde de Média e Alta Complexidade
• Público alvo: Profissionais de Vigilância Sanitária e profissionais
de Instituições de Saúde da Rede Sentinela
• Número de participantes/ano:
– 4 turmas de 50 participantes
– Total de 200 participantes/ano (2012 a 2014 = 600 participantes)
• Carga horária: 40 horas
Suporte para a Rede Sentinela e SNVS
2. Capacitação de gestores e profissionais de saúde em
VIGIPOS (com uso de simulação realística)
• Público alvo:
– Gerentes de risco dos hospitais, profissionais de saúde, gestores
de áreas (administradores, médicos, enfermeiros, farmacêuticos,
engenheiro clinico, advogado, biólogo, psicólogo, nutricionista,
entre outros)
– Número de participantes/ano: 10 turmas com 45
profissionais/turma
– Total de 450 participantes/ano (2012 a 2014 = 1350 participantes)
• Carga horária: 16 horas
Suporte para a Rede Sentinela e SNVS
3. Capacitação de gestores de vigilância sanitária em
VIGIPOS (com uso de simulação realística)
• Público-alvo:
• Profissionais do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (veterinário,
engenheiro, físico, psicólogo, administrador, entre outros)
• Número de participantes/ano:
• 04 turmas com 45 participantes cada
• Total de 180 participantes /ano (2012 a 2014 = 540 participantes)
• Carga horária: 16 horas
Suporte para a Rede Sentinela e SNVS
4. Treinamento de profissionais de terapia intensiva
para o uso de bombas de infusão
• Público-alvo:
– Profissionais de terapia intensiva de estabelecimentos assistenciais de
saúde participantes da Rede Sentinela (enfermeiros e técnicos de
enfermagem)
– Treinar in loco de 10 a 15 multiplicadores de 30 municípios (10
municípios/ano)
• =>2012 a 2014 = 300 a 450 participantes
Possível relação entre as diferentes
dimensões
VIGIPOS
Gerenciamento
Qualidade
De Risco
Segurança
do
Paciente
Refletindo sobre a possível relação
entre as diferentes dimensões
• VIGIPOS – Identificação de risco
• Qualidade – Ferramentas
• Segurança do paciente – imagem objetivo, perseguida por
meio de um conjunto de instrumentos e práticas (VIGIPOS,
Qualidade, Gestão de Processos, Gestão de Pessoas,
empoderamento do usuário etc)
• Política de gestão de risco – sistematização de intenções,
meios, instrumentos, processos de trabalho e necessidades
para a vigilância do cuidado seguro
Refletindo sobre a possível relação
entre as diferentes dimensões
“No passado, a gestão de riscos e melhoria da qualidade
foram
funções freqüentemente operadas separadamente nas
organizações de saúde e os indivíduos responsáveis ​por
cada função
tinham diferentes linhas de trabalho e de relatórios – uma
estrutura de organização com uma gestão de risco ainda
mais dividida entre qualidade e melhoria.
Hoje, os esforços das organizações de saúde para gestão de
riscos e melhoria da qualidade estão mobilizados
perseguindo a segurança do paciente e encontrando
maneiras de trabalhar juntos de forma mais eficaz e
eficiente para garantir que suas organizações prestem
cuidados seguros e de alta qualidade aos doentes.”
(ECRI Institute, 2009)
“Um sujeito quer saber se temos realizado uma rigorosa avaliação do risco?”
Como um “ agente de saúde e segurança“, meu dever é relatar esse escritório como
sendo um perigo.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
– ANVISA –
[email protected]
MUITO OBRIGADA!!!!