Evento Sentinela e
“ Root Cause Analysis”
Sistema de Investigação até a
raiz do problema
Fernanda Fuscaldi Almeida
[email protected]
Evento Sentinela
Ocorrência inesperada ou variação do
processo envolvendo óbito ou lesão física
ou psicológica sérias, ou o risco dos
mesmos
• Qualquer variação significativa do processo
caracterizada por risco aumentado de resultado
adverso sério deve ser objeto de investigação
• Se a recorrência da mesma variação do processo
puder ser associada a  50% de chance de resultado
adverso sério, esta variação deve ser considerada
como evento sentinela
Evento Sentinela
• Sua ocorrência requer atenção imediata.
• É resultado de ações erradas:
– medicamento administrado em dose
inadequada
– Cirurgia realizada em membro errado
• ou de ausência de ação:
– medicamento prescrito não administrado
– morte fetal por demora na realização de
cesárea
Evento Sentinela
• Sua ocorrência gera 2 desafios:
– Compreender como e por que o evento
ocorreu
– Prevenir a ocorrência do mesmo evento ou
evento similar no futuro
Evento Sentinela
• Embora o evento sentinela seja uma
variação inesperada do processo,
variação é inerente a todo processo
• Para reduzir a variação, é necessário
determinar a causa da mesma.
– Causas comuns de variação
– Causas especiais de variação
Evento Sentinela
• Causas comuns de variação
– Inerente a todo processo, é consequência
da forma como o processo foi desenhado
– O processo que varia apenas devido a
causas comuns é dito como ESTÁVEL
Tempo de espera para o
laudo da radiologia
Grau de sobrecarga do
serviço de radiologia
Solicitação de RX entre 24:00
e 06:00 hs : menor número de
profissionais
Evento Sentinela
• Causas especiais de variação
– Circunstâncias ou eventos não usuais
difíceis de serem antecipadas e que
podem resultar em variação marcante
• Cirurgia realizada no local errado
• Malfuncionamento de equipamento
– Frequentemente é resultado de causas
comuns de variação
• Cirurgia realizada no local errado
– sistema de comunicação, preparo para cirurgia,
discussão prévia do caso
• Malfuncionamento de equipamento
– atividades de manutenção preventiva
Evento Sentinela
• A causa direta ou proximal do evento
sentinela pode ser um fator não
controlável
– Ex.: Óbito per-operatório devido a falta de
energia elétrica e não funcionamento do
gerador durante a cirurgia : fator não
controlável pela equipe cirúrgica
Erro
• Desvio em relação ao que é direito ou
correto, em relação a uma norma.
• Pode ou não gerar um mal resultado ou
um evento sentinela.
Evento Sentinela
• Classificação de acordo com 3 fatores
críticos:
– Processo
• Ex.: erros de medicação, erros de diagnóstico,
erros relacionados a equipamentos etc
– Resultado
• Óbito, ausência de sequela, sequela
temporária, sequela permanente
– Etiologia ou causalidade (causa raiz)
• Ex.: deficiência no treinamento dos
profissionais, procedimento inadequado de
administração de medicamentos etc
Root cause analysis
• Análise de erros por abordagem retrospectiva
• Prática comumente utilizada na investigação de
grandes acidentes industriais
• Fundamentada na psicologia industrial e
reengenharia
• Incorporada em 1997 pela Joint Commission on
the Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO) na investigação de eventos sentinela
nos hospitais acreditados
Root cause analysis
• Processo de identificação dos fatores
causais básicos da variação de
desempenho, incluindo a ocorrência ou a
possibilidade de ocorrência de um evento
sentinela.
• Tipos de abordagem:
– Reativa
– Proativa (redefinição de processos
considerando a antecipação de problemas ou
falhas)
Root cause analysis
• Características:
– Enfoca primariamente sistemas e processos, não o
desempenho individual
– Evolui de causas especiais em um processo clínico
para causas comuns em processos organizacionais
– Pesquisa profundamente o processo através de
questionamentos repetidos (“por quê?”) até que
nenhuma resposta lógica possa ser identificada
– Identifica as alterações que devem ser feitas no
sistema e processos para melhorar o nível de
desempenho e reduzir o risco de ocorrência de um
evento sentinela
Root cause analysis
Problema ou Evento
inesperado
Correção
Sintomas
Causa Proximal
Recorrência do
Problema ou Evento
inesperado
Causa Raiz
Prevenção
Root cause analysis
• Definir o evento
• Identificar as causas proximais
– Erro humano; deficiência no processo;
falha em equipamento; fatores ambientais
• Identificar as causas subjacentes às causas
proximais (causa raiz)
– Avaliação das etapas do processo
relacionado ao evento
• Coletar e avaliar dados relevantes
relacionados às causas proximais e
subjacentes
• Estabelecer e implementar mudanças
Investigando a raiz do
problema
• Organizar uma equipe para investigar o
evento
– Multidisciplinar (profissionais envolvidos
nas diversas etapas do evento, com poder
decisório, indivíduos críticos para
implementação de mudanças)
– Núcleo base
– Disponibilidade de Recursos (estrutura e
tempo)
Investigando a raiz do
problema
• Estabelecer um cronograma de atividades
• Identificar todas as causas possíveis e
potenciais para o evento (“brainstorming”)
• Localizar no fluxograma do processo ou
sistema analisado as etapas em que as
causas identificadas aparecem (Diagrama
de causa-efeito)
• Identificar as causas raiz ( Por quê?)
Investigando a raiz do
problema
• Propor e realizar intervenções
• Avaliar a necessidade de redesenhar o
sistema, onde os processos estão
inseridos, para eliminar as causas raiz
• Medir o impacto das intervenções
Investigando a raiz do problema
• Definir o evento
– Descrever a ocorrência de forma precisa e
suscinta
– Identificar as áreas/setores envolvidos
Investigando a raiz do problema
Utilização de ferramentas
para análise:
•Fluxogramas
•Diagrama de Causa-Efeito
•Gráfico de Pareto
•FMECA etc
• Identificação das causas proximais ( causas
especiais de variação)
Investigando a raiz do problema
Identificação das causas
subjacentes às causas
proximais:
•RH
•Informação
•Comunicação
•Ambiente
•Cultura institucional
Desenvolvendo um Plano de Ação
Planejar as intervenções considerando:
•Quem é o responsável pela ação?
•Quando as ações serão implementadas?
(Cronograma)
•Como será medida a efetividade
das ações ? (Indicadores)
Sangramento Per-operatório
Sangramento Per-operatório
Sangramento Per-operatório
Protocolo para sangramento em cirurgia cardíaca
Solução Cardioplégica s/ K+
Solução Cardioplégica s/ K+
"Root Cause Analysis" e Plano de Ação
em Resposta a um Evento Sentinela
Nível da Análise
O que ocorreu?
Evento
Sentinela
Questões
Quais são os detalhes do
evento? (Breve descrição)
Achados
Causa
Raiz?
Por
que?
Ação?
S
Base do
problem
a
S1
N
Treinam
ento /
rotina
S2
N
Treinam
ento /
rotina
S
Material
pertinen
te a
obra
S3
S
Controle
inadequ
ado de
Seg.
Patrimo
nial.
S2
S
Livre
acesso
ao local
S2
Incêndio em mobiliário eletrocalhas e materiais combustíveis que
estavam no local.
Quando o evento ocorreu?
Incêndio no
Ambulatório B
Por que isto
ocorreu?
--Quais são os
fatores causais
mais próximos?
(causas especiais)
O Processo
ou atividade
em que o
evento
ocorreu
(Data, dia da semana, momento)
28/03/02, 5º Feira, 06:00h manhã
Quais as áreas/serviços
foram envolvidas?
Salas/Consultórios.
Quais são as etapas do
processo? (Um diagrama de
fluxo pode ser útil neste
momento)
Que etapas estavam
envolvidas (ou contribuíram)
para o evento?
Fatores
humanos
Que fatores humanos foram
relevantes para o resultado
-
Definição de rotinas para execução de obra;
Etapas de controle de incêndio.
Tapumes, sem tranca; (Falha)
Não execução na função de fechar o tapume e vigilância do local.
Fatores
Como o desempenho do
relacionados a equipamento afeta o
equipamentos resultado?
Não houve interferência de equipamentos no ocorrido.
Fatores
ambientais
controláveis
Que fatores afetam
diretamente o resultado?
- Disponibilidade no local de materiais combustíveis.
(Mangueira de combate a incêndio, mobiliários e condutores elétricos)
Fatores
externos não
controláveis.
Eles estão realmente fora do
controle da organização?
Sim - O acesso de pessoas que pertencem ou não pertencem a
Instituição.
Outros
Há algum outro fator que
tenha influenciado
diretamente este resultado?
Sim. - Fator humano/ Diurna
- Vigilância noturna vulnerável
Que outras áreas ou serviços
estão envolvidos?
Engenharia Hospitalar, SESMT, RH, Portaria, Segurança Patrimonial.
Atraso no programa de segurança.
S2
S4
Ro o t Cau se An alysis (co n tin u ação )
Níve l de Análise
P or que isto
ocorre?
R ecursos
humanos
Q ue sistemas e
processos
reforçam estes
fatores?
(causas comuns
podem levar a
causas especiais
em processos
dependentes)
M anuseio de
informação
A mbiente
D ireção C ultura
institucional
E stímulo à
comunicação
C omunicação
clara das
prioridades
Fatores não
controláveis
Q uestões
Q ual o grau de qualificação
apropriado e de competência
da equipe para suas
responsabilidades?
C omo a equipe se co mpara
com os níveis ideais?
Q uais são os planos para lidar
com a contigência que
tenderiam a redu zir o nível de
equipe efetivo?
Q ual o grau de desempenho da
equipe no processo
referenciado?
C omo orientações e
treinamentos e m serviços te m
sido imple mentadas?
Q ual o grau de disponibilidade
das informações quando há
necessidade das mes mas? S ão
completas? P recisas?
S /ambiguidades
Q ual o grau de adequação da
comunicação ente
participantes?
Q ual o grau de adequação do
ambiente físico para e xecução
apropriada dos processos?
Q ue sistemas são utilizadas
para identificar riscos
ambientais?
Q uais as respostas a situações
de emergência e modo de falha
tem sido planejadas e
testadas?
Q ual o grau de contribuição da
cultura institucional para
identificação e redução de
riscos?
Q uais são as barreiras para
comunicação dos fatores de
risco?
E m que grau a prevenção de
eventos adversos é informada
com alta prioridade? C o mo?
O que pode ser feito para
proteger contra os efeitos
destes fatores não
controláveis?
Achados
As equipes não e xistia m
Ca usa
ra iz?
Po r q uê?
A ção ?
N
T reiname
nto não
concluído
S5
N
T reiname
nto não
concluído
S5
N
-
S5
N
Situação
emergenci
al
S5
N
Interrom.
a
pedidoda
diretoria
S5
N
-
S5
N
-
S6
N
-
S5
N
-
S7
N
-
S5
N
-
S5
N
-
S8
N
-
S5
S
Vide ação
nº02
S2
B rigada de incêndio, falta de treinamento para pessoal envolvido.
C ontrato de terceirizado para e xecução de obra de maior porte.
Fogo foi debelado por pessoal próprio antes da chegada do C orpo de B ombeiros
levando em consideração ser u m incêndio de pequenas proporções..
T reinamento deficiente.
N ão amparado pelo R H
D eterminar siste ma de treina mento;
M anter histórico de todo ocorrido.
Ine xistente / R otina escrita para obra e m anda mento / S iste ma não for mal.
E screver para resguardar.
Incêndio (controle mensal) equipa mentos de acordo co m N or ma.
P P R A (P rogra ma de P revenção de R iscos A mbientais); P C M AT (P rograma de
C ontrole do M eio A mbiente de T rabalho) grande porte; Análise P reliminar de R isco
para causas menores.
E stender a todos os funcionários e não só os participantes de determinados
treinamentos (B rigada de Incêndio); S imulados de situação real de incêndio.
E xiste m sinais de boa vontade, mas ainda deficiente.
C ultura e processo institucional não adequados.
C omunicação visual deficiente/ parte financeira atrapalha planos.
N ão há prioridade de implantar (eventos adversos).
M anutenção preventiva/corretiva.
R igorosa segurança institucional
T renamento de pessoal.
Plan o d e Ação em resp o sta a u m Even to Sen tin ela
Estratégia para redução de risco
Para cada um dos achados ide ntificados
na a ná lise, indiq ue a ação pla neja da, data
esperada para imple me ntação e med ida
de efetividad e associada O U...
Ação 1:
Definição de rotinas de exec uç ão de obras;
Estabelecer cronogra ma físico de exec ução de obra.
M edida:
Crono grama de obras.
Ação 2:
Vigilâ ncia em todas as depend ê ncias do Hosp ital.
M edida:
Imple me nto de segura nça
patrimo nia l.
Se, após considerar cada um dos
achad os, a decisão for por não
imp lem e ntar um a estratégia de redução de
Ação 3:
risco, indic ar a razão para não agir no
Co ntrole de materiais por parte dos almoxarifados.
mom e nto
Certifique-se de que as med idas
selecio nadas fornecerão dados q ue
permitam a a valiação da efetividade da
ação.
M edidas de Efetividade
Ação 4:
Envolvime nto de todos os setores do Hospital na questão de segura nça.
Ação 5:
Co nsidere a necessida de de teste piloto ou Estruturar e capacitar grupo de Brigada de Incê ndio.
pla nejame nto para dese nvolvim e nto da
ação.
Interve nçõ es para reduzir riscos deve m ser
aplicad os em todas as áreas pertinentes,
Ação 6:
não ape nas ond e o eve nto ocorreu.
Envolver o trabalho dos me mbros cip istas, brigadistas e da comunidade
Identifiq ue as áreas passíveis de
hosp italar em geral com efetivida de.
imp lem e ntação de interve nções.
M edida:
Evitar que materia is comb ustíveis
estejam em loc ais sem co ntrole.
M edida:
Realização de reuniões diárias
sobre a pauta de segura nça.
M edida:
Co ntinuar im pla ntação da Brigada
de incê ndio.
Efetuar sim ulação de incê nd io com
ava liaçã o de resultado.
Verificar nú mero de funcio nários
treinados
M edida:
Apresentação de relatórios sobre
cond ições de risco.
Ação 7:
Determinaçã o de todos os setores que apresenta m riscos e tentativa de
eliminá-los.
M edida:
Cobra nça rigorosa dos programas.
(PPRA, PCM AT, A nálise
prelim inar de risco).
Ação 8:
Padronização dos sistem as vis uais no Hosp ital.
M edida:
Imple me ntação de um sistema de
com unic ação vis ua l eficie nte.