Quiz 12
Geral
Figura 1
O anel de Shatzki é
indicativo de:
a) Doença por refluxo
gastroesofágico
b) Hérnia hiatal
c) Fibrose na junção
esofagogástrica
d) As alternativas B e C são
corretas
e) As alternativas A, B e C
são corretas
Comentários
Este é um típico anel de Shatzki. Vários anéis
esofagianos foram descritos nas décadas de 40
e 50, com a introdução do estudo radiológico.
Este, seguramente, é o mais conhecido.
Formalmente não seria um anel, pois não
compromete a musculatura. Há fibrose da
junção esofagogástrica (linha Z) que pode,
quando intensa, causar disfagia. Este tipo de
anel é indicativo de hérnia hiatal. Tanto ele
como as hérnias hiatais não são
obrigatoriamente acompanhadas de doenças
por refluxo gastroesofágico.
Figura 2
Esta imagem endoscópica
foi obtida 24 horas após um
episódio de hemorragia
digestiva alta. Como você
classificaria, segundo os
critérios de Forrest?
a) Ia
b) Ib
c) IIa
d) IIb
e) IIc
Comentário
Este caso é aparentemente fácil de se
classificar como Forrest IIb (coágulo aderido).
Mas não é tão simples como parece,
especialmente se considerarmos que pode
representar um pequeno coto vascular visível
(Forrest IIa). A imagem foi incluída exatamente
para chamar a atenção sobre a relatividade
destas classificações, quando imagens
limítrofes devem ser interpretadas. No caso de
Forrest IIb, o índice de ressangramento
encontra-se entre 15 e 40%.
Figura 3
Nesta imagem do cólon
sigmóide, além de
doença diverticular,
você observa:
a) Sinais de diverticulite
b) Pólipo séssil
c) Provável
adenocarcinoma
d) Tumor extramucoso
e) Fecalito
Comentários
Note que dentro de um orifício diverticular há formação
pseudopolipóide recoberta por fibrina. O aspecto da
superfície da lesão não caracteriza pólipo (adenomatoso
ou viloso).
Não há também coloração que sugira fecalito.
Este aspecto é muito sugestivo de tecido de granulação
que se forma no interior de orifícios diverticulares após
crises de diverticulite.
Habitualmente, fecalitos retidos ulceram a mucosa
diverticular, a úlcera infecta-se e a cicatrização ocorre
com exuberante tecido de granulação.
Figura 4
Logo após introduzir o
endoscópio no estômago
(imediatamente abaixo da
transição esofagogástrica) o
endoscopista viu esta imagem.
Qual a sua hipótese
diagnóstica?
a) Pólipo hiperplásico de mucosa
fúndica
b) Pólipo adenomatoso de mucosa
fúndica
c) Compressão extrínseca do
estômago pelo baço
d) Compressão extrínseca do
estômago pelo pâncreas
e) Tumor estromal do estômago
Comentários
Você pode notar que há uma grande
elevação na parede gástrica, recoberta
por epitélio do estômago.
Observe como as áreas gástricas estão
muito bem visíveis ? descartando-se,
desta forma, doenças epiteliais como
pólipos.
Não é completamente errada a hipótese
de tumor estromal.
Comentários
Estes, porém, são acompanhados de alterações
epiteliais mais evidentes, inclusive de
ulcerações.
A hipótese mais provável, portanto, é de
compressão extrínseca e pela posição seria
pâncreas (parede posterior).
O baço comprimiria mais a grande curvatura.
Nota: Ultra-som confirmou tratar-se de
pseudocisto do pâncreas.
Figura 5
Esta foto foi obtida com o
endoscópio em retrovisão.
Qual sua hipótese
diagnóstica?
a) Hérnia paraesofágica
b) Divertículo de fundo gástrico
c) Migração de válvula após
cirurgia anti-refluxo
d) Úlcera perfurada de fundo
gástrico
e) Exame normal
Comentários
Caso típico de divertículo do fundo
gástrico.
Note que os divertículos desta região
costumam ser verdadeiros (apenas da
mucosa com diástase das camadas
musculares).
Os falsos divertículos, revestidos por
todas as camadas do estômago, inclusive
muscular, são raros nesta região.
Figura 6
Qual o seu diagnóstico
para estas alterações
encontradas no ângulo
esplênico?
a) Linfagectasia
b) Colite actínica
c) Colite isquêmica
d) Doença de Crohn
e) Cicatrizes de retocolite
ulcerativa inespecífica
Comentários
Esta imagem é muito interessante e pouco habitual. São
retrações cicatriciais da submucosa em caso de
retocolite ulcerativa muito grave e extensa,
assintomática há mais de 10 anos.
O diagnóstico diferencial mais importante seria com
colite actínica.
Nesta última condição, entretanto, as ?cicatrizes? da
fibrose submucosa costumam ser difusas, não deixando
qualquer padrão vascular visível.
Note como as cicatrizes são tênues e superficiais,
reveladoras da natureza superficial das lesões que lhes
deram origem.
Figura 7
Ao encontrar estas
alterações no esôfago
distal, você pensaria
em:
Monilíase
Acantose glicogênica
Xantomas
Cistos de glândulas
esofágicas A
e) Alterações de cor e
relevo que só podem ser
definidas por biópsia
a)
b)
c)
d)
Comentários
Este tipo de alteração morfológica do esôfago comporta,
basicamente, dois diagnósticos diferenciais: xantomas e
cistos de glândulas esofágicas.
Apenas a biópsia com estudo histológico pode distinguir
estas patologias. É interessante saber que,
historicamente, os cistos glandulares foram
considerados sinais de doença por refluxo.
O Consenso de Los Angeles não confirmou estes dados
clássicos da literatura.
De qualquer forma, é um campo ainda em debate entre
os endoscopistas e comportaria trabalhos prospectivos
com boa metodologia.
Figura 8
As alterações
morfológicas que você
vê nesta foto do bulbo
duodenal sugerem:
a) Mucosa normal
b) Pseudo-polipose
c) Doença celíaca glúten-
induzida
d) Metaplasia gástrica
e) Cicatriz de úlcera
Comentários
A metaplasia gástrica do duodeno é uma condição mais
comum do que pode parecer à grande parte dos
endoscopistas e, seguramente, ?subdiagnosticada?.
É claro que a confirmação diagnóstica só é possível com
exame histopatológico das biópsias.
Entretanto, a presença de alterações do relevo, como
estas que você vê, lembra muito as áreas gástricas com
seu relevo papilar, próprias da anatomia da mucosa do
estômago.
Esta metaplasia está relacionada com estados de
hipersecreção, principalmente, em pacientes
Helicobacter pylori positivos.
Figura 9
Nesta retrovisão do
hiato esofágico, você
pode identificar:
a) Esofagite por refluxo
b) Hérnia hiatal
c) Pregas gástricas
normais junto da linha
Z
d) Gastrite do epitélio
juncional
e) Edema e enantema do
esôfago terminal
Comentários
Sem dúvida há um enantema da mucosa
gástrica, na região juncional (cárdia).
Como tal, é um sinal da presença de
inflamação em epitélio do estômago e
portanto, uma gastrite. A mucosa
esofágica não é vista e, por isso, as
alternativas ?A? e ?E? estão descartadas.
Também não há alargamento do hiato que
justifique a hipótese de hérnia hiatal.
Figura 10
a) Colite
pseudomembranosa
b) RCUI + polipose
adenomatosa familiar
c) Doença de Crohn
d) RCUI + pseudopolipose
inflamatória
e) Enterite actínica
Comentários
Esta imagem corresponde a quadro de
retocolite ulcerativa grave, com grandes áreas
ulceradas e pequenas ilhas de mucosa
inflamada remanescentes entre elas, conferindo
este aspecto pseudopolipóide.
Diferentemente da polipose familiar, estas
estruturas não têm características
adenomatosas, mas são constituídas por
mucosa colônica infiltrada por processo
inflamatório.
FIM