TIPOS
DE ESTUDOS
EPIDEMIOLÓGICOS
DESENHO DO ESTUDO
Observacionais
•Relato de Casos
Descritivos •Série de casos
Não tem grupo de comparação
•Transversal
•Ecológico
•Coorte
•Caso-controle
Experimentais
•Ensaio clínico
•Ensaio de comunidade
Analíticos
DESCRITIVOS
RELATO DE CASOS
•Apenas um ou número pequeno de pacientes
•Um hospital ou serviço de saúde
•Ausência de grupo de comparação
•Descrição inicial (às vezes fundamental) de novas
doenças ou associações
RELATO DE CASOS
AIDS - JUNHO/1981
5 casos de homossexuais masculinos jovens com pneumonia por P. carinii
•Todos -infecção atual ou prévia por CMV e Candida albicans
•Dois -grande número de parceiros
•Não se conheciam
•Todos -uso de drogas inalantes, um I.V.
•Três -↓linfócitos T
CDC. MMWR 1981; 30: 250-2
ESTUDO DESCRITIVO
Não compara, apenas descreve
• Modelo 1: Analisar o perfil de fratura mandibular (ramo, corpo, côndilo,
sínfise) dos pacientes operados na Santa Casa de Limeira, pelos alunos
da pós-graduação do serviço de Cirurgia
e Traumatologia da
FOP/Unicamp. (causas x tipo de fratura)
• Modelo 2: Qual o perfil socioeconômico cultural do paciente que
procura o pronto socorro odontológico municipal da prefeitura de
Piracicaba? (dor x nível cultural x econômico)
• Modelo 3: Quais são as expectativas dos alunos de odontologia em
relação ao serviço público de saúde? (trabalhar ou não para o SUS, regime
de dedicação de 20 ou 40hs/semanais)
Pereira & Bittar, 2008
Estudos ANALITICOS
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Estudos analíticos
Pressupõem a existência de um grupo de referência, o que
permite estabelecer comparações.
Observacionais X Experimentais
•Observacionais
–O investigador observa, sem interferir
•Experimentais
–O investigador intervém
TRANSVERSAL
ESTUDO ANALITICO
OBSERVACIONAL
ESTUDO TRANSVERSAL (CROSS-SECTIONAL)
•Doença e exposição: medidas simultaneamente ou em curto período de
tempo
•População inteira ou amostra da população
•Estudo comum
•Planejamento em saúde
ESTUDO TRANSVERSAL (CROSS-SECTIONAL)
•Doença e exposição: medidas simultaneamente ou em
curto período de tempo
Modelo :
Em 100 pessoas examinadas, quantos fazem ingestão de álcool
freqüentemente e apresentam lesões de macha branca na mucosa oral.
Pereira & Bittar, 2008
A pesquisa de bronquite crônica, na cidade de Pelotas, no ano de 2000
Bronquite crônica
Sadios
Total
Fumante atual
175
475
650
Não-fumante e ex-fumante
133
1.202
1.335
Total
308
1.677
1.985
Prevalência = total de doentes / total de pessoas
Prevalência de bronquite crônica em Pelotas (2000) =
308
1985
= 15,5%
Estudos Transversais
Aplicações
•Medir a freqüência de doenças
–Prevalência de diabetes em adultos de Pelotas
•Descrever a distribuição das doenças conforme fatores de risco conhecidos
–Desnutrição infantil conforme classe social
•Medir a freqüência e características de fatores de risco conhecidos
–Prevalência de sedentarismo em crianças
Estudos Transversais
Aplicações
•Identificar novos fatores de risco
–Chimarrão e angina
•Planejar serviços e programas de saúde
–Número absoluto de pessoas atendidas pela
Odontologia em Pelotas
Faculdade
de
•Avaliar serviços e programas de saúde
–Cobertura da vacina da gripe em idosos
•Monitorar tendências temporais em doenças ou fatores de risco
–Evolução da freqüência de inatividade física em Pelotas
Estudos transversais
Vantagens:
•Medem prevalência
•Doenças comuns
•Úteis para planejamento de saúde
•Rápidos e baratos
Desvantagens:
Relação temporal entre exposição e doença
ECOLOGICOS
ESTUDO ANALITICO
OBSERVACIONAL
ESTUDO ECOLÓGICO
•Unidade de informação não é indivíduo, mas grupo (população)
•Informação sobre doença e exposição → em grupos populacionais:
escolas, cidades, países, etc.
•Quase sempre: dados colhidos rotineiramente (sensos, serviços de
saúde, fontes do governo)
•Ideais para exposições integrais (altitude, clima, relevo, poluição)
•Úteis para levantar hipóteses
VANTAGEM:
1-Baixo custo e rápida execução
2-dados disponíveis: SIM, SINASC, SINAN, IBGE
3- Mensuração da implantação de um novo programa de saúde ou
uma nova legislação em saúde na melhoria das condições de saúde
ESTUDO ECOLÓGICO
DURKHEIM 1897 –
SUICÍDIO
•Taxas de suicídio em diferentes países →relação com
proporção de Protestantes
•Relação também dentro do estado germânico
Durkheim E. O Suicídio, 1992 (5ª ed.)
ESTUDO ECOLÓGICO
TIPOS DE DESENHO
Desenhos de múltiplos grupos
Estudo exploratório:
I- comparação de taxas de doença entre regiões durante o mesmo período →
identificar padrões espaciais. Freqüentemente, pode conter dois tipos de problemas:
a)Regiões com poucos casos→grande variabilidade na taxa da doença
b) Regiões vizinhas tendem a ser mais semelhantes do que regiões mais
distantes
II - utilizado para prever tendências futuras da doença ou avaliar o impacto de
uma intervenção populacional
Estudo analítico:
avalia a associação entre o nível de exposição médio e a taxa de doença entre
diferentes grupos → estudo ecológico mais comum.
CONCEITOS
INCIDÊNCIA
A incidência mede o número de casos novos de uma doença, episódios ou
eventos na população dentro de um período definido de tempo (dia,
semana, mês, ano)
É um dos melhores indicadores para avaliar se uma condição está diminuindo,
aumentando ou permanecendo estável, pois indica o número de pessoas da
população que passou de um estado de não-doente para doente.
TAXA DE INCIDENCIA acumulada: numero de casos novos no período
numero de pessoas expostas no mesmo período x 10.000 hab
PREVALÊNCIA
A prevalência mede o número total de casos, episódios ou eventos existentes
em um determinado ponto no tempo.
É a relação entre o número total de casos existentes de uma determinada
doença e o número de pessoas na população, em um determinado período.
CASO-CONTROLE x COORTE
Diferença entre Estudo caso
controle e Estudo de coorte.
CASO-CONTROLE X COORTE
•Diferença fundamental: característica que identifica os indivíduos
que participarão da investigação (seleção)
•Estudos de coorte: Exposição
Estudos caso-controle: Doença
•Exemplo: exposição a R-X e risco de leucemia
-Coorte: indivíduos identificados a partir da exposição ou não a R-X
-Caso-controle: indivíduos identificados a partir de ter ou não leucemia
ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE
Estudo caso-controle
↓
Doença
Presente
(casos)
Estudo
de
coorte
Fator
Ausente
(controle)
Presente
(expostos)
a
b
Ausente
(não expostos)
c
d
→
COORTE
ESTUDO ANALITICO
OBSERVACIONAL
ESTUDOS DE COORTE
Também conhecidos como:
•estudos de incidência (incidence)
•longitudinais (longitudinal) ou
•de seguimento (follow-up).
É um tipo de estudo em que um grupo de pessoas com alguma coisa em
comum (nascimento, exposição a um agente, trabalhadores de uma indústria
etc.) é acompanhado ao longo de um período de tempo para observar-se a
ocorrência de um desfecho.
ESTUDOS DE COORTE
RETROSPECTIVO X PROSPECTIVO
•Até recentemente
-Coorte = estudo prospectivo
-Caso-controle = estudo retrospectivo
•Coorte retrospectiva (histórica)
-participantes identificados segundo
características/exposição no passado
•Coorte prospectiva
-participantes identificados segundo
características/exposição atual
ESTUDOS DE COORTE
Vantagens
•Possível estudar várias doenças
•Possível estudar exposições raras
•Informação sobre exposição pouco sujeita a viéses
•Pode-se calcular incidência
Desvantagens
•Freqüentemente demoram vários anos
•Não adequados para doenças raras
•Pode-se estudar poucas exposições
•Logisticamente difíceis
•Perda de indivíduos
ESTUDOS DE COORTE
LOCAL DE MORADIA DURANTE A INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA E
INCIDÊNCIA DE ESQUIZOFRENIA
Local
No
Área rural
19.132
83
31,2
1,0
Cidades < 50.000
14.664
81
39,8
1,17
Cidades > 50.000
5.000
30
43,2
1,24
Cidades grandes
10.685
74
51,4
1,38
Lewis et al. Lancet 1992; 340: 137-40
Casos
Incidência
RR
CASO-CONTROLE
ESTUDO ANALITICO
OBSERVACIONAL
ESTUDOS CASO-CONTROLE
• Comparação entre grupo de indivíduos com a doença de interesse
com (um) grupo(s) de indivíduos sem a doença, no que se refere à
exposição (exposições) suspeita(s)
• Finalidade: quantificar fatores que ocorram com maior (ou menor)
freqüência nos casos do que nos controles
• Não fornece incidências
Parte do doente, e não da população.
Cornfield. JNCI 1951; 11: 1269-75
ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE
Estudo caso-controle
↓
Doença
Presente
(casos)
Estudo
de
coorte
Fator
Ausente
(controle)
Presente
(expostos)
a
b
Ausente
(não expostos)
c
d
→
ESTUDOS CASO-CONTROLE•
Câncer de esôfago e ingestão de álcool
Álcool/dia
Casos
com doença
Bebem pouco
Bebem muito
0-79g
80g
Total
104
96
200
Controles
Total
Sem doença
666
109
775
OR= 5,6
Breslow, Day. Statistical Methods in Cancer Research (Vol I), 1980
770
205
975
ESTUDOS CASO-CONTROLE
- APLICAÇÕES
Etiologia
• Eficácia vacinal
• Rastreamento
(Screening)
• Tratamento
ESTUDOS CASO-CONTROLE
VANTAGENS
• Possível estudar vários fatores de risco
• Possível estudar doenças raras
• Em geral não requer grande no. de indivíduos
• Relativamente rápido
• Relativamente barato
ESTUDOS CASO-CONTROLE
DESVANTAGENS
• Seleção de controles: difícil
• Não adequado para exposições raras
• Cálculo de incidência e prevalência: não possível
ESTUDOS ANALITICOS
EXPERIMENTAIS
ESTUDOS EXPERIMENTAIS
= Estudos de intervenção
•Terapêutico ou Preventivo
•Dois tipos básicos
-ensaio clínico
-ensaio de comunidade
ESTUDOS EXPERIMENTAIS
1)Comparabilidade de populações (alocação aleatória):
receber ou não a intervenção é decidido de forma aleatória.
2)Comparabilidade de tratamento (placebo):
os participantes não são capazes de distinguir se estão recebendo a
intervenção ou não.
3)Comparabilidade de avaliação (cegamento):
as pessoas que avaliam os pacientes não sabem se estes pertencem ao
grupo que está recebendo a intervenção ou não.
É sempre possível realizar um estudo
experimental para testar uma hipótese
causal? Por que?
NÃO
PROBLEMAS ÉTICOS
ENSAIO CLÍNICO
ESTUDO ANALITICO
EXPERIMENTAL
DESFECHO
ENSAIO CLÍNICO
Intervenção
experimental
População de
pacientes com a
condição de
interesse
Melhora
Não Melhora
Amostra
Melhora
Intervenção de
controle
Não Melhora
ENSAIO DE COMUNIDADE
ESTUDO ANALITICO
EXPERIMENTAL
ENSAIO DE COMUNIDADE
•Intervenções a nível de comunidade (escola, bairro, cidade, país)
Exs.: campanhas para prevenção de AIDS (preservativo, troca de seringa),
fluoretação da água para prevenção de cárie, inseticida no controle de vetor
Estudo para avaliar impacto de programa de intervenção (lavar face) para
tracoma
Seis vilas na Tanzânia aleatorizadas (crianças 1-7 anos) para antibiótico tópico
X antibiótico tópico + campanha educacional para lavar a face:
após 12 meses OR de tracoma severo nas crianças das vilas onde ocorreu
intervenção →0,62 (IC 95% 0,47-0 ,72)
Westet al.Lancet1995; 345: 155-8
POPULAÇÃO X AMOSTRA
População-alvo:
•
•
•
Especifica as características da população-alvo: adultos ou crianças.
pessoas de zona urbana ou rural, população vulnerável
pessoas da comunidade, de hospitais ou da rede ambulatorial, etc..)
A escolha da população-alvo está diretamente ligada ao tema
central do projeto.
Importante verificar se:
Sexo, faixa etária, instrução, são fatores que podem causar
viés na análise dos dados.
CASUÍSTICA
• A população alvo, também chamada população estudada. Uma
população é um conjunto de pessoas, objetos, acontecimentos ou
fenômenos com pelo menos uma característica comum.
• Amostra: Uma amostra é um subconjunto de indivíduos da
população alvo.
Para que as generalizações sejam válidas, as características da
amostra devem ser as mesmas da população.
CASUÍSTICA (amostra) : no projeto
Explicar como chegou ao numero que será estudado:
•
Amostra
•
Um levantamento epidemiológico será realizado em crianças de 12 anos matriculadas em
escolas públicas de Santa Maria – RS . Todos os dados serão coletados na própria escola, em
ambiente adequado.
•
De acordo com a OMS (WHO, 1997), para municípios de mais de 50.000 habitantes é
necessário que haja um número de 20 pontos de coleta de dados.
•
Assim, foram selecionadas 20 escolas estaduais do município, de acordo com a técnica de
sorteio ponderado considerando o porte (número de alunos) que representam no contexto do
município (WHO, 1997; PERES; PERES, 2006).
•
Todas as escolas selecionadas só participarão do estudo após autorização do diretor(a) para
realização do exame.
•
Previamente, obteve-se consentimento da Secretaria Estadual de Educação do Estado do Rio
Grande do Sul para realização do levantamento em cada uma das 20 escolas selecionadas.
Nem sempre é possível estudar populações inteiras, e por isso deve-se
calcular o tamanho do grupo (amostra) a ser estudado.
Exemplos:
• Amostra de conveniência
(indivíduos incluídos na pesquisa em
determinado período).
• Ex: TODOS os indivíduos que forem agendados para consulta entre .... e....
de 2013. (não tem numero mínimo uma vez que são TODOS)!
No projeto “n” deve ser informado segundo estimativa a partir de algum dado
real (fluxo de pacientes/mês).
• Nas pesquisas com estudos qualitativos,
Deve ser informando que o número de entrevistas (por exemplo) serão
feitas até que haja ‘saturação dos dados’.
CALCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA
Vários fatores podem interferir no cálculo da amostra:
frequencia do evento, população finita ou infinita, etc...
Conselho:
• Procure ajuda de um estatístico!!!!
• MUITO OBRIGADA PELA ATENÇÃO