Hermano Alexandre Lima Rocha
Mestre em Saúde Pública
Tópicos essenciais
Modelos de Causalidade
 Critérios de causalidade

Epidemiologia
O estudo da distribuição e dos
determinantes da ocorrência de
doenças em populações
 A intenção de estabelecer nexos
causais está no cerne da epidemiologia

Inferência

Estimar que um resultado amostral vale
para todos
Modelos de causalidade
Modelos são maneiras de pensar a
realidade e expressam nossa
imaginação sobre como o mundo deve
funcionar
 Uni ou multicausalidade?

Modelo do determinismo puro

Modelo do determinismo puro

Postula uma conexão constante, única e
perfeitamente possível de ser predita
entre dois fatores (A e B)

Modelo unicausal
Modelo do determinismo puro





Postulados:
Uma mudança em A sempre leva a uma
mudança em B (causa suficiente)
Uma mudança em B sempre é precedida
de uma mudança em A (causa necessária)
A é a única causa de B (especificidade da
causa)
B é o único efeito de A (especificidade do
efeito)
Modelo do determinismo puro

Postulados de Henle-Koch
O agente deve estar presente em todos os
casos da doença em questão (causa
necessária)
 O agente não deve ocorrer de forma
casual em outra doença (especificidade do
efeito)
 Isolado do corpo e crescido em cultura, o
agente inoculado em susceptíveis deve
causar doença (causa suficiente)

Modelo do determinismo puro

Críticas ao modelo de Henle-Koch
Existe o estado de portador
 Certos fatores podem ter múltiplos
efeitos
 Difícil crescer em cultura certos agentes
 Evidências empíricas da
multicausalidade
 Impróprio para doenças crônicas

Modelo do determinismo puro

A tríade epidemiológica
Modelos de multicausalidade
Multicausalidade: cada mecanismo causal
envolve a ação conjunta de várias causas
componentes
 Força da associação: depende da
prevalência das causas componentes
 Períodos de indução: para cada causa
componente e não é específico para a
doença
 Controle de doenças: pode se basear em
causas componentes isoladas

Critérios de causalidade
(Critérios de Hill)
Força da associação: quanto mais forte
uma associação, maior será a
possibilidade de se tratar de uma relação
causal
 Consistência ou replicação: se o mesmo
resultado é obtido em diferentes
circunstâncias, a hipótese causal seria
fortalecida

 Associações não causais podem ser
consistentes e depende do contexto do estudo

Especificidade: causa levando a um só
efeito e o efeito ter apenas uma causa
Critérios de causalidade
(Critérios de Hill)
Temporalidade: a causa deve sempre
preceder o efeito
 Gradiente biológico: curva de doseresposta
 Plausibilidade: existe plausibilidade
biológica para o efeito existir?

Critérios de causalidade
(Critérios de Hill)
Coerência: ausência de conflitos entre
os achados e o conhecimento sobre a
história natural da doença
 Evidência experimental: estudos
experimentais
 Analogia: efeitos de exposições
análogas existem?

Critérios de causalidade
(Critérios de Hill)
Coerência: ausência de conflitos entre
os achados e o conhecimento sobre a
história natural da doença
 Evidência experimental: estudos
experimentais
 Analogia: efeitos de exposições
análogas existem?

Critérios de causalidade
(Miettinen)
 Doença
= constante +
determinantes de doença +
fatores de confusão + efeitos de
modulação (interação)
Causas componentes

Rothman
Causas componentes

Confundidores
Referencial

O fundamento de toda pesquisa é o
método científico, que se baseia na
elaboração de conjecturas e a busca de
evidências empíricas que possam
contribuir para refutá-las(negá-las) ou
corroborá-las(confirmá-las).
Tópicos essenciais

Estudos observacionais
 Ecológico
 Transversal
 Coorte
 Caso-controle

Estudos de intervenção
 Ensaios comunitários
 Ensaios clínicos
TIPOS DE ESTUDOS

CLASSIFICAÇÃO:
• Estudos Observacionais
• Estudos Experimentais
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
ESTUDOS OBSERVACIONAIS

Coleta de informações a partir da realidade (o
investigador
não
tem
controle
sobre
as
intervenções a que os participantes estão
expostos);

Menor controle das condições de estudo;

Maior
possibilidade
de
aferição/medição, análise.
viés
–
confusão,
ESTUDOS OBSERVACIONAIS

Ecológico

Transversal

Coorte

Caso-controle
Estudos Ecológicos

Unidade de informação não é indivíduo,
mas grupo;

Informação sobre doença e exposição
⇒grupos
populacionais:
escolas,
cidades, países, etc.
Estudos Ecológicos

Quase
sempre
dados
colhidos
rotineiramente

Áreas geográficas comparadas quanto à
exposição e doença

Também utilizado comparando exposição
e doença em tempos diferentes
Estudos Ecológicos
Estudos de Corte Transversal

Exposição e desfecho: avaliados simultaneamente ou em
curto período de tempo

Não há seguimento

Úteis para avaliação de necessidades e planejamento

Contribuição limitada para o estudo de associações causais
entre exposição e desfechos

Cálculo de prevalência
Estudos de Corte Transversal

Vantagens:
 Em geral, simples, rápidos e de baixo custo
 Pouca dependência da memória do
entrevistado
 Não há seguimento
Estudos de Corte Transversal

Desvantagens:
 Não permitem estabelecer relação temporal
entre exposição e efeito
 Doentes com evolução rápida, cura ou morte
 Pouco úteis se o evento é raro
 Participação baixa > viés de seleção
Estudos de Corte Transversal
Estudos De Coorte

Registro dos dados a partir da Exposição
para posterior aferição do desfecho;

Prospectivos ou retrospectivos;

Seguimento;

Incidência (casos novos)
Estudos De Coorte

Vantagens:
 É possível estudar várias doenças
 Temporalidade
 É possível estudar exposições raras
 Se prospectivo, informação sobre exposição
pouco sujeita a vícios
 Pode-se calcular incidência
Estudos De Coorte

Desvantagens:
 Podem demorar vários anos;
 Não são adequados para doenças raras;
 Pode-se estudar poucas exposições;
 Logisticamente difíceis;
 Perda de indivíduos.
Estudos De Coorte
Estudos De Caso-controle

Registro dos dados a partir da doença
ou desfecho clínico para posterior
aferição da(s) exposição(ões);

Quase sempre informação
eventos do passado;

Não é possível calcular incidência.
sobre
Estudos De Caso-controle

Vantagens:
 Possível estudar vários fatores de risco
 Possível estudar doenças raras
 Em geral não requer grande no. de
indivíduos
 Relativamente rápido
 Relativamente barato
Estudos De Caso-controle

Desvantagens:
 Seleção de controles: difícil
 Não adequado para exposições raras
 Informação sobre exposição mais sujeita a vícios
 Cálculo de incidência: não é possível
 Dificuldade p/ determinar sequencia dos eventos
Estudos De Caso-controle
Ensaios Clínicos

“Experimento” com pessoas doentes
(terapêutico) ou sadias (prevenção);

Tipo de estudo epidemiológico menos
sujeito a viés;

Paradigma ("gold standard") dos
estudos epidemiológicos.
Ensaios Clínicos

Evidência fornecida por ensaio clínico
controlado: em geral maior peso que
outros tipos de estudo na avaliação de
causalidade.
Ensaios Clínicos

Atualmente
novos
modalidades
medicamentos,
terapêuticas,
técnicas
cirúrgicas, testes diagnósticos, testes de
"screening", vacinas: quase obrigatória
avaliação
por
ensaios
controlados e aleatorizados
clínicos
Ensaios Comunitários

“Experimento” com comunidades;

Eminentemente profilático.

Nada tem tanto poder para expandir a
mente como a habilidade de investigar
sistematicamente
e
verdadeiramente
tudo que esteja sob observação na vida.

Marcos Aurelius – AD 121 - 180
Obrigado!

Dúvidas?

[email protected]