PROGRAMA OLHO VIVO
Gerência-Geral de Fiscalização Regulatória
DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO
PROGRAMA OLHO VIVO
Histórico
O Programa OLHO VIVO foi criado com a perspectiva de conferir
à atividade fiscalizatória da ANS, um caráter pró-ativo e
sistemático com vistas à crescente adequação das operadoras
aos parâmetros estabelecidos pela legislação.
Iniciou no ano de 2002, quando sua execução envolveu a
aplicação de 4 módulos que tinham por objetivo contribuir com
a verificação da regularidade das operadoras e dos produtos
comercializados já que os registros provisórios foram concedidos
sem a prévia análise de tais aspectos.
Nos anos subseqüentes, novos módulos foram sendo criados,
sempre com o objetivo de contribuir com o avanço e
aprimoramento do processo regulatório.
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OBJETIVOS
 Promover a adequação aos dispositivos legais, das
condições
de
funcionamento
das
operadoras,
de
oferecimento e comercialização dos produtos e dos serviços
ofertados;
 Desencorajar as práticas infrativas ao mostrar ao mercado
que a ANS detém condições de desenvolver e aplicar, de
forma efetiva e permanente, um programa de fiscalização
pró-ativa, demonstrando capacidade de exercer, em âmbito
nacional, sua presença in loco no mercado;
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OBJETIVOS
 Orientar as operadoras quanto ao adequado cumprimento
das normas estabelecidas, reduzindo o número de processos
sancionadores motivados pela falta de conhecimento da
regulação setorial;
 Fornecer dados e informações sobre as condições de
funcionamento das operadoras e de comercialização dos
produtos e contribuir com o processo regulatório conduzido
pela ANS;
 Promover a redução de práticas infrativas e contribuir com
processo de qualificação das operadoras e dos serviços de
assistência à saúde prestados no âmbito da saúde
suplementar.
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Histórico
METODOLOGIA DE SELEÇÃO AMOSTRAL
 A metodologia de seleção amostral das operadoras utiliza
um critério de distribuição da meta estabelecida por porte
(pequenas, médias e grandes) e modalidade de atuação no
mercado (medicina de grupo, cooperativa, autogestão,
seguradora e filantrópica), com vistas a assegurar a
representatividade da amostra.
 A seleção das operadoras é realizada por meio de um
indicador de risco, calculado com base no número de
denúncias recebidas através do Disque-ANS, divido pelo
número de beneficiários.
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Problematização
A metodologia de seleção amostral
poderia ser mais eficiente?
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Histórico
MÓDULOS
No curso dos 5 anos de execução do programa foram criados 8
módulos de verificação que podiam ser aplicados em conjunto
ou
separadamente,
dependendo
do
foco
estratégico
fiscalização:
MÓDULOS
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DESCRIÇÃO
I
Aspectos Gerais da Operadora
II
Aspectos Contábeis e Econômico-Financeiros
III
Aspectos Gerais dos Produtos
IV
Aspectos Específicos dos Produtos
V
Aspectos Específicos do Segmento Odontológico
VI
Aspectos Relacionados à Contratualização
VII
Aspectos Relacionados ao Padrão TISS
VIII
Práticas de Mercado
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da
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Histórico
MÓDULO I - Aspectos Gerais da Operadora
 Cadastro de beneficiários;
 Prática de unimilitância;
 Alienação de carteira;
 Registro do responsável técnico; e
 Publicidade.
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Histórico
MÓDULO II - Aspectos Contábeis e Econômico-Financeiros
 Envio periódico à ANS e a qualidade
informações encaminhadas no DIOPS;
das
principais
 Informações de natureza cadastral da operadora;
 Escrituração contábil e adoção do Plano de Contas Padrão;
 Envio à ANS e publicação das demonstrações contábeis e do
parecer dos auditores independentes; e
 Constituição das garantias financeiras.
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Histórico
MÓDULO III - Aspectos Gerais dos Produtos
 temas relacionados ao oferecimento obrigatório do Plano
Referência, à comercialização e registro de produtos, e ao
reajuste das contraprestações pecuniárias.
MÓDULO IV - Aspectos Específicos dos Produtos
 Análise de contratos com sua comercialização comprovada,
com maior número de consumidores inscritos, que garanta
cobertura médico-hospitalar e ambulatorial, incluindo partos
e tratamentos, com ênfase nos planos individual/familiar e,
em segundo lugar, planos coletivos por adesão.
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Histórico
MÓDULO V - Produto Exclusivamente Odontológico
 Análise de contratos com sua comercialização comprovada,
com maior número de consumidores inscritos, de produtos
exclusivamente odontológicos.
MÓDULO VI - Contratualização
 Análise, por amostragem, de um ou mais contratos de
prestação de serviços firmados com estabelecimentos de
saúde ou profissional de saúde incluído na rede credenciada,
referenciada ou cooperada.
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Histórico
MÓDULO VII - TISS
 Criado
para
verificar
o
cumprimento
das
obrigações
relacionadas à Troca de Informações em Saúde Suplementar
- TISS junto às operadoras de planos privados de assistência
à saúde e prestadores de serviço em prol da padronização
da troca de informações em saúde suplementar.
OBS: Apesar de sua criação, nunca chegou a ser aplicado pela equipe de
fiscalização.
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Histórico
MÓDULO VIII – Práticas de Mercado
Análise de práticas identificadas no mercado que merecem um
tratamento diferenciado e imediato por parte da ANS. Os
critérios de inclusão são:
a) indícios de que a prática identificada implica meio indireto de
descumprimento da regulamentação;
b) indícios de que a prática identificada está sendo adotada por
várias operadoras e pode resultar em prejuízo ao
consumidor; ou
c) indícios de que a prática identificada, mesmo sendo de uma
única operadora, coloca em risco um número expressivo de
consumidores.
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Problematização
O formato modular continua se mostrando capaz de
garantir o alcance dos objetivos da fiscalização pró-ativa?
Nossos módulos de fiscalização se sobrepõem
aos papéis de outros setores da ANS?
Se há sobreposição de papéis, essa sobreposição é
desejável?
O Programa foi capaz de contribuir para a qualidade da
assistência à saúde prestada?
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Conclusões
Avaliação do Programa 2002 - 2007
 O critério de construção da amostra por indicador de risco
afastou a fiscalização pró-ativa de seu papel preventivo e
conduziu a um universo onde as soluções consensuais ou
punitivas não se mostravam mais eficientes;
 O formato de atuação modular confinou a ação pró-ativa à
mera verificação de cumprimento de normas regulamentares
sem que isso se traduzisse em garantia de qualidade da
assistência à saúde prestada aos consumidores
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PROPOSTA DE REFORMULAÇÃO
RN Nº 223/2010
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Fiscalização Regulatória
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EIXOS TEMÁTICOS DA PROPOSTA
 A ampliação da perspectiva de
cumprimento das normas regulatórias;
fiscalização
do
 A promoção da defesa da concorrência no setor de
saúde suplementar, tendo como enfoque a defesa do
consumidor; e
 A adoção de uma postura captadora de tendências
e indutora de mudanças nas práticas de mercado
adotadas no setor de saúde suplementar.
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EIXOS TEMÁTICOS DA PROPOSTA

A ampliação da perspectiva de fiscalização do cumprimento
das normas regulatórias consiste na superação da visão
tradicional de simples identificação de condutas infrativas que
passam a ser analisadas de forma associada às práticas
assistenciais adotadas pela operadora.
O objetivo passa a ser o de não limitar à verificação de
infrações regulatórias, mas também, e fundamentalmente,
tornar a fiscalização capaz de diagnosticar as causas que
resultam em condutas infrativas e que comprometem a
qualidade da assistência oferecida aos consumidores.
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EIXOS TEMÁTICOS DA PROPOSTA
 A inclusão da perspectiva concorrencial na fiscalização
preventiva, tendo como enfoque a defesa do consumidor,
consiste na adoção de uma postura que permita avaliar
operadoras que exerçam poder de mercado, identificando o
conjunto de opções reais que é oferecido a determinado
universos de consumidores.
O objetivo passa a ser o de possibilitar a identificação de
condutas atentatórias ao princípio da livre concorrência e de
tentar aferir em que medida o consumidor efetivamente pode
exercer sua liberdade de escolha.
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EIXOS TEMÁTICOS DA PROPOSTA
 A adoção de uma postura captadora de tendências e
indutora de mudanças nas práticas de mercado adotadas no
setor de saúde suplementar consiste, na verdade, na
revitalização da tônica dos objetivos originais do Programa Olho
Vivo, que é a prevenção de disfunções no setor de saúde
suplementar.
O objetivo passa a ser o de garantir a obtenção de dados que
gerem informações que contribuam com o aprimoramento da
ação regulatória, tanto no âmbito da regulamentação quanto
no âmbito da ação fiscalizatória, identificando as falhas que
permitem e contribuem para prática de condutas infrativas.
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DIRETRIZES DA REFORMULAÇÃO
1) Redefinição dos critérios de construção da amostra.
2) Revisão da metodologia baseada em módulos
fechados e dos procedimentos de execução da
fiscalização pró-ativa.
3) Revisão do modelo de gestão das operações de
fiscalização.
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1) REDEFINIÇÃO DA AMOSTRA
 Metodologia anterior: obtida pelo número de denúncias
recebidas pelo Disque-ANS no ano anterior, às quais se atribuíam
pesos distintos em função do segmento de atuação da operadora.
A pontuação obtida era dividida pelo número de beneficiários,
chegando-se a um quociente denominado de indicador de risco.
Crítica: a fórmula que resulta em indicador de risco trabalha com
insumos reativos, não se prestando a conduzir a ação fiscalizatória a
um caráter pró-ativo. Em razão disso, em muitos casos, o produto da
fiscalização ficou limitado à fundamentação de uma ação interventiva
de competência da DIOPE, em relação a qual não se tinha ou tem
qualquer gerência.
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CRITÉRIOS DA AMOSTRA NA RN Nº 223/2010
Perspectiva de monitoramento do mercado
1. Atuação sobre as operadoras de maior porte no setor – SIB
– art. 8º da RN 223/2010;
2. Atuação sobre as líderes de cada mercado relevante –
Estudo CEDEPLAR/UFMG + SIB – art. 9º da RN 223/2010
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2) REDEFINIÇÃO DOS MÓDULOS
 Abandono do paradigma de análise da regularidade formal
dos produtos e do cumprimento de regras contábeis;
 Adoção do paradigma da visão integral que permitam aferir
a qualidade da assistência prestada, baseado nos direitos
dos consumidores;

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Integração dos aspectos econômico-financeiros com os
aspectos assistenciais.
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FOCO DA FISCALIZAÇÃO NA RN Nº 223/2010
Os módulos antes aplicados na execução da fiscalização próativa inspiraram a construção de roteiros de trabalho préestabelecidos que deverão ser observados pelos fiscais,
conferindo maior transparência e segurança jurídica à ação
de fiscalização:
1. Roteiro Econômico-Financeiro – Anexo V da RN 223/2010
2. Roteiro Técnico-Assistencial – Anexos VI e VII da RN
223/2010
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3) REDEFINIÇÃO DO MODELO DE GESTÃO
Ficou evidenciada a impossibilidade de ampliação da fiscalização próativa dentro do modelo de gestão onde a GGFIR tinha atuação isolada
dos Núcleos da ANS.
Uma reformulação indicava a necessidade de se implementar um
modelo no qual a execução do Programa OLHO VIVO fosse capaz de
promover a integração das áreas de forma a intensificar a presença da
fiscalização pró-ativa em todo o território nacional.
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MODELO DE GESTÃO INCORPORADO PELA RN 223/2010
GESTÃO COMPARTILHADA
 Planejamento e Coordenação: DIRETORIA ADJUNTA –
art. 7º da RN 223/2010
 Execução: GGFIR + NURAF – arts. 8º e 9º da RN
223/2010
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•GESTÃO COMPARTILHADA
 Planejamento e Coordenação: DIRETORIA ADJUNTA –
art. 7º da RN 223/2010
 Execução: GGFIR + NURAF – arts. 8º e 9º da RN
223/2010
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