Posição Prona e lateral esquerda reduz o
refluxo gastroesofágico em recémnascidos pré-termos
(prone and left lateral positioning
reduce gastro-oesophageal reflux
in preterm infants)
Autores: A K Ewer, M E James, J M Tobin
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F201-F205
Apresentação: Cássio R. Borges,
Luiz Fernando S. Meireles
Roberto Franklin
Thiago Lima
Professor: Dr. Paulo Roberto Margotto
www.paulomargotto.com.br
Introdução
O refluxo gastroesofágico é comum em recém-nascidos
pré-termos e pode causar apnéia, pneumonia aspirativa
e doença pulmonar crônica.
Apesar dessa associada morbidade, o efeito da posição
do corpo sobre o refluxo não tem sido adequadamente
estudada.
O grau de refluxo é dependente, em alguma extensão,
do efeito da gravidade, a qual move o conteúdo gástrico
para longe da junção gastroesofágica quando a criança
está em posição vertical.
Estas noções introduziram medidas posturais de
tratamento com assentos para crianças e elevação da
cabeceira.
Introdução
Contudo, posição vertical pode levar ao aumento da
pressão abdominal, o que piora o refluxo e este tipo de
tratamento foi abandonado.
A posição prona pode reduzir o grau de refluxo
A posição supina predispõe a maior grau de refluxo do
que a prona
Os benefícios dos cuidados sobre a inclinação são
menos claros.
O interesse da associação entre posição prona e o
aumento do risco da síndrome da morte súbita infantil
estimulou o trabalho sobre o efeito da posição lateral
sobre o grau de refluxo em bebês a termo.
Introdução
Neste grupo a posição prona e lateral esquerda foram
ambas associadas com significativa redução do refluxo
quando comparado com a posição lateral direita e
supina
O efeito da posição do corpo sobre o grau de refluxo
gastroesofágico não está claro em prematuros
Em um estudo com 35 crianças prematuras, Newell
observou que posições prona e lateral direita
apresentavam semelhantes graus de refluxo, enquanto
a posição lateral esquerda mostrou uma tendência não
significativa de maior severidade de refluxo
Contudo o estudo não foi especialmente desenhado
para mostrar este efeito e o tempo realmente gasto em
cada posição não está claro
Introdução
Tanto quanto sabemos, nenhum estudo específico
examinou o efeito da posição do corpo sobre a
gravidade do refluxo em prematuros
Este estudo foi realizado para avaliar prospectivamente
os parâmetros de gravidade do refluxo em cada uma
das três posições de cuidado comuns em prematuros no
hospital
A posição supina não foi estudada pois parece ter
inequívoca associação com maior gravidade de refluxo e
apnéia.
Métodos
O estudo foi realizado na unidade de cuidados intensivos
neonatais regional do Birmingham Women’s Hospital.
O efeito da posição do corpo sobre o refluxo
clinicamente significativo foi o interesse, então somente
bebês que apresentavam suspeita clínica de refluxo
foram incluídos
A avaliação clínica requereu uma avaliação de pH
esofagiano de 24h como rotina de investigação
Critério de inclusão:
- Prematuros (<37 semanas de gestação)
- Mais de 7 dias de vida
- Recebendo dieta enteral completa (mínimo de 150
ml/kg/dia)
Métodos
Os sintomas naqueles alocados incluíram excessiva
regurgitação de alimentos, apnéia resistente a
administração de xantinas e bradicardia (infecções
tinham sido excluídas)
Trinta crianças foram inicialmente selecionadas para o
estudo
Doze foram excluídas pelas seguintes razões:
Duas não completaram o estudo porque sua deterioração
clínica impediu a continuidade da alimentação;
- Cinco não tinham refluxo clinicamente significativo, tinham
índice de refluxo menor do que 5%;
- Em cinco crianças onde elas o cuidado não foi realizado nas
três posições por razões clínicas, ou a documentação do
tempo em cada posição foi difícil de ser calculada com
precisão.
-
Métodos
Os 18 crianças restantes compreendiam 12 meninos e 6
meninas, com uma média de idade gestacional de 28
semanas (25–32), média de peso ao nascimento de
945g (480–1750) e média de dias de vida de 27 (11-73).
Não houve diferença estatisticamente significativa entre
as idades gestacionais, peso ou dias de vida entre os
bebês incluídos e os excluídos do estudo (MannWhitney U test).
Das 18 crianças estudadas, 10 foram alimentadas com
leite materno ordenhado, 3 com leite materno fortificado,
3 com fórmula para prematuros (Cow and Gate
Nutriprem), 3 com combinação de leite fortificado com
Nutriprem, 1 com fórmula para termo (Cow and Gate
Premium), 1 com Pregestimil (Bristol-Myers).
Métodos
Todos foram alimentados com sonda nasogástrica em
intervalos que variaram de 1 a 3 horas.
14 receberam alimento de hora em hora, 1 recebeu de
duas em duas horas e 3 de três em três horas.
Onze das crianças do estudo, estavam recebendo
drogas que afetavam o grau de refluxo: 7 estavam
recebendo cafeína, duas estavam recebendo cisaprida e
duas estavam recebendo ambas as drogas.
Estas drogas foram continuadas durante o período do
estudo de acordo com a nossa prática clínica. Isto não
afetou o resultado do estudo pois cada criança foi o seu
próprio controle.
Métodos
Monitorização do pH inferior do esôfago:
-
Foi feita por um período acima de 24 horas
-
A posição do esfíncter inferior foi estimada pela distância do
ombro até a ponta do umbigo, sendo o cateter passado por via
nasal e deixado a 7/8 desta distância
A posição do eletrodo foi checada por um Raio-x de tórax e
considerada satisfatória quando 1cm acima do diafragma.
Os eletrodos foram calibrados antes e após cada medida
No início do estudo cada bebê foi randomizado através de
sorteio para as seqüências possíveis de combinações das três
posições.
Eles foram sucessivamente nutridos em cada posição por
cerca de 8 horas.
As posições não foram alteradas perto do período da
alimentação e as enfermeiras tinham anotações sobre os
eventos significativos como mudanças de posição e
manipulação.
-
-
Métodos
Os bebês permaneceram no estudo se cumpriram os
seguintes critérios:
- Índice de refluxo de 5% ou mais (nossa experiência
clínica sugere que os sintomas podem ocorrer nesse
nível)
- Técnica de estudo correta
- Diário com anotações dos cuidados e da correta rotação
com a ordem prescrita de posições
- O consentimento informado dos pais foi obtido dentro de
cada caso e o protocolo foi aprovado pelo comitê local
de ética em pesquisa.
Métodos
ANÁLISE DOS DADOS:
Os dados foram analisados usando o programa de
computador EsopHogram computer software package
(Gastrosoft Inc., Ltd médico de Synectics, Sweden)
Foram analisados o número de episódios de refluxo,
número de episódios longos (>5 min.), duração do mais
longo, em cada uma das posições para avaliar o efeito
delas sobre a gravidade do refluxo
Um episódio de refluxo foi definido como um pH
esofágico <4,0 por um período de 15 segundos ou mais
O Índice de Refluxo (IR) foi definido como a
porcentagem do tempo de estudo durante o qual o pH
esofágico foi <4,0
O estudo conteve um fator de tratamento (posição)
Métodos
ANÁLISE DOS DADOS:
Os parâmetros de refluxo em cada uma das posições
foram analisados através da análise de covariança
(ANCOVA)
O tempo real que a criança permaneceu em cada
posição foi analisada como a covariada no ANCOVA
para saber como o tempo gasto em cada posição pode
afetar os parâmetros de refluxo
A análise conteve adicionalmente outras duas fontes de
variação: entre bebês e entre os períodos de 8 horas
dentro dos dias
Todas as análises estatísticas foram realizadas usando
o programa Minitab for Windows statistical software.
Resultados
Os parâmetros medianos de refluxo para os 18 bebês
sobre as 24h de período do estudo são mostrados na
TABELA 01.
Resultados
A Tabela 2 mostra os parâmetros de refluxo para cada
uma das três posições.
Não houve diferença significativa nos tempos médios
que os bebês permaneceram em cada posição
Resultados
• Para o Índice de Refluxo, o efeito da posição foi altamente
significativo (p<0,001)
• O Índice de Refluxo na posição prona foi
significativamente menor do que a lateral esquerda, e
ambas foram significativamente menores do que a posição
lateral direita
• Para o número de episódios de refluxo, o efeito da posição
foi outra vez altamente significativo (p<0,001), sendo que a
posição prona foi menor do que a lateral esquerda e ambas
menores do que a lateral direita novamente
• Nº de episódios > 5 minutos e duração do episódios mais
longo: o efeito da posição foi significativo (p=0,002 e
p<0,001, respectivamente). Ambas, prona e esquerda foram
menores do que a direita. (figura 01)
Resultados
Figura 01 – Dados sobre
os Índices de refluxo
para cada posição de
cuidado ( a linha
horizontal indica o valor
mediano)
Discussão
Este estudo mostra o efeito da posição do corpo na
gravidade do refluxo gastroesofágico.
Examinando todos os parâmetros de refluxo observa-se
uma tendência óbvia dos menores valores nos cuidados
feitos na posição prona aos valores maiores na posição
lateral direita
Conseqüentemente, a maioria dos refluxos ácidos
ocorreu na posição lateral direita, com a posição
esquerda mostrando redução significativa de todos os
parâmetros de refluxo quando comparado com a direita
Certamente a posição esquerda foi tão eficaz como a
prona em reduzir o comprimento do refluxo mais longo.
Discussão
Este efeito é similar ao observado em bebês a termo,
onde o benefício principal para a posição era a redução
na duração dos episódios de refluxo
Estes achados não haviam sido demonstrados antes em
prematuros
Os resultados não foram invalidados nos bebês que
receberam medicações que afetavam o refluxo
Pois cada um foi o seu próprio controle e a mesma
associação foi demonstrada nestes.
Os bebês permaneceram fora da posição prescrita
somente por breves períodos durante o estudo.
O que contrasta com com o Term infante study, onde
muitos dados foram perdidos durante o tempo fora das
posições do estudo
Discussão
Foi observado uma gravidade maior do refluxo nos
prematuros comparados aos bebês do estudo à termo
(mediana de índice de refluxo de 14% versus 10%)
Está claro o dramático benefício do posicionamento do
bebê sobre o refluxo, o efeito é visto em todos os
parâmetros de refluxo
O Refluxo gastroesofágico pode ser um problema
sério para os prematuros.
É uma causa importante da apnéia neste grupo e pode
contribuir à doença crônica do pulmão por aspirações
recorrentes
Discussão
Os sintomas do refluxo também podem impedir ou
atrasar a alimentação enteral bem sucedida e por sua
vez podem ter efeitos adversos no crescimento e
desenvolvimento neuropsicomotor subseqüente
Recentemente procinético cisaprida foi usado com
sucesso para tratar refluxo em prematuros.
Entretanto preocupação sobre o prolongamento do
intervalo QTc e arritmias cardíacas, principalmente em <
3 meses, levaram a descontinuidade de seu uso nestes
pacientes
Discussão
A identificação de um tratamento não farmacológico que
reduz a gravidade do refluxo gastroesofágico neste
grupo, tem implicações importantes para os cuidados
com esses bebês.
Além disso, o efeito benéfico da posição lateral
esquerda é extremamente útil, como os cuidados
contínuos na posição prona podem levar as
deformidades posturais e dormir na posição prona está
associado a maior risco de morte súbita
O efeito protetor sobre o refluxo das posições lateral
esquerda e prona parecem estar relacionadas à
configuração anatômica do estômago e junção
gastroesofágica.
Discussão
Trabalho prévio mostrou que o mecanismo de refluxo
dos prematuros podem ser conseqüência do
relaxamento impróprio do esfíncter esofágico inferior e
peristalse imatura do esôfago
O efeito da posição do corpo sobre o esvaziamento
gástrico do prematuro, que pode influenciar o refluxo, é
incerto
Uma observação interessante neste estudo foi o efeito
das drogas na gravidade do refluxo. Os parâmetros
médios do refluxo dos bebês que receberam cisaprida
eram os mais baixos no grupo de estudo (embora
somente 2 usaram)
Discussão
Inversamente, drogas como a cafeína são conhecidas
por estimular a secreção ácida e relaxar o esfíncter
esofágico inferior. Os bebês que estavam recebendo
cafeína tiveram os maiores parâmetros de refluxo
O uso de drogas como a cafeína devem ser suspensas
em prematuros com apnéia resistente com refluxo
demonstrável
A posição lateral esquerda também pode ser adotada
além da prona, alternando entres as duas, para os
prematuros com refluxo, quando estes estiverem em
cuidados hospitalares
Discussão
Nossos dados sugerem que uma redução no índice de
refluxo na ordem de pelo menos um terço pode ser
conseguida se evitarmos posicioná-los na posição lateral
direita
Esses dados também são importantes para orientar os
pais quanto a posição do bebês fora do hospital. Estes
agora podem evitar a posição prona, mas têm ainda o
benefício clínico significativo da posição lateral esquerda
Consultem:
Controvérsias no manuseio do refluxo
gastroesofageano no pré-termo
Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto
Obrigado!!!