Caso Clínico: Refluxo gastroesofágico
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF
Bruno Reis, Leonardo Acácio e Felippe Milanez
Coordenação: Luciana Sugai/Sueli Falcão
www.paulomargotto.com.br
13/02/2008

Identificação: SCTDP, 1 mês e 15 dias, peso 5
kg
Natural e residente de Ceilândia

QP: “Convulsões desde os 10 primeiros dias de
vida”

HDA: Mãe refere que criança iniciou episódios de
vômitos de conteúdo lácteo e regurgitações freqüentes
não relacionados a alimentação. Sugava bem seio
materno. No 10º dia de vida começou a apresentar
episódios de hipertonia e desvio conjugado do olhar,
seguidos de apnéia, cianose e hipotonia com duração de
1 minuto. Apresentou 5 episódios com intervalos de 5 a
10 dias entre eles durante o período. Todas as crises
convulsivas são precedidas de náuseas e vômitos.
Procurou atendimento médico sendo liberado após
24hs de observação. Como mantinha vômitos por 2
episódios ao dia e crises convulsivas periódicas voltou a
procurar atendimento onde realizou Rx de crânio, que
evidenciou microcalcificações difusas.
Durante internação manteve episódios de vômitos e
crises convulsivas predominantemente durante período
noturno (não presenciadas pela equipe médica).
Revisão de sistemas: NDN
 Antecedentes:
-Mãe G3-P3-A0. Teve diagnóstico de
toxoplasmose durante o 6º mês de gestação
(IgG pos para toxo no final do 3ºtrim.). Fez uso
regular de espiromicina. Teve vários episódios
de ITU, e, apresentou perda de líquido e
ameaça de aborto.
-Nascido a termo, de parto cesáreo com 2925g,
tendo feito aspiração de mecônio. Apgar 8-9.
Recebeu alta no 3º dia de vida.
-Pais não consangüíneos.
-Tia materna e primo materno têm convulsões.
-Alimentação: Leite Materno Exclusivo.


Exame Físico:
Bom estado geral, consciente, ativo, afebril,
eupneico, corado, hidratado, anictérico,
acianótico.
Ap. Resp.: MVF sem ruídos adventícios. (FR:
52irpm)
Ap. Card.: BNF, RCR2T, sem sopros. (FC:
132bpm)
Abdome: semi-globoso, flácido, RHA+, indolor a
palpação, sem tumorações palpadas. Fígado a 2
cm do RCD. Baço impalpável.
Extremidades: Sem edemas. Perfusão
preservada.
SNC: Fontanela anterior normotensa,
desenvolvimento adequado para a idade. Ativo e
reativo.
10/01/08

Com 1,5 mês e 5kg foi internado na DIP
do HRAS para investigação.

Iniciou fenobarbital (3,2mg/kg/dia) +
sulfadiazina + pirimetamina + ácido
folínico
13/01/08

Outra crise convulsiva à noite relatada
pela mãe, com cianose de lábios e
extremidade de membros e desvio do
olhar. Sonolência em seguida.
14/01/08

Fundoscopia mostrou papila, mácula, polo
posterior e periferia sem alterações e sem
sinais de toxoplasmose

Outra crise convulsiva à noite (+/- 15 seg)
17/01/08

Mãe queixa-se de irritação e inquietação
da criança. Não consegue sugar bem seio
materno.

Iniciado ranitidina + domperidona
(Prova terapêutica)
20/01/08
Mãe observou 3 episódios de convulsões
(23hs-02hs-05:30hs) com duração de
segundos. Criança irritada após as crises.
23/01/08

Resultado de EEG: normal

Nova sorologia para Toxo: IgM = 0,047
IgG = 4,9
24/01/08
 Suspensa medicação para Toxo
28/01/08
 Transferida da DIP para Ala-B agora com
diagnóstico de paroxismo a/e, DRGE e
epilepsia benigna.

Em uso de fenobarbital, domperidona e
ranitidina
01/02/08
EED evidenciou RGE
 Suspenso fenobarbital

02/02/08

Alta hospitalar após 24hs sem
“convulsões”.
DRGE
Pediatria HRAS/2008
ESCS/FEPECS
Bruno Reis, Leonardo Acácio e Felippe
Milanez
Refluxo gastroesofágico
Conceito:
fluxo retrógrado e
repetido para o esôfago.
É comum em crianças e
geralmente tem evolução
benigna.
Caracterizado por regurgitações.

Uma das principais causas de consultas
pediátricas aos gastroenterologistas.
Outras causas recorrentes são dor
abdominal e constipação intestinal.

Tem geralmente boa evolução sem afetar
o crescimento e o desenvolvimento da
criança.

No entanto nem sempre ele apresenta
este tipo de evolução...

O refluxo quando patológico pode cursar
com:
-
Déficit de crescimento
Irritabilidade (choros incoercíveis)
Dor abdominal
Hemorragias digestivas
Pneumonias de repetição
Broncoespasmo
Complicações otorrinolaringológicas
-
-
Epidemiologia

Apesar de predominar no sexo masculino
a diferença entre os sexos não tem
significância estatística.

Estima-se que das crianças com este
problema, apenas 2% necessitam
investigação e apenas 0,4% de cirurgia.
Classificação do RGE
Fisiológico: Mais comum nos 1ºs meses de
vida. (Até os seis meses de idade).
- Em crianças maiores e adultos pode
ocorrer no período pós-prandial por
relaxamento do EEI.
- Não há repercussões clínicas significantes.
- Há remissão espontânea na maioria dos
casos até 1 a 2 anos de idade.

Classificação do RGE

-
Patológico: Suspeita-se de DRGE quando
os vômitos e regurgitações não melhoram
após os 6 meses de vida.
Não há resposta a medidas posturais e
dietéticas
Há repercussões clínicas como parada do
crescimento ou sinais e sintomas
sugestivos de esofagite.
Classificação do RGE

Oculto: Manifestações respiratórias,
otorrinolaringológicas ou sugestivas de
esofagite (irritabilidade, choros
incoercíveis) ocorrem na ausência de
vômitos e regurgitações.
Classificação do RGE

Primário: Resultado da disfunção da
junção esofagogástrica.

Secundário: Associado a condições
específicas como estenose congênita do
esôfago, distúrbios da deglutição, úlcera
gástrica, alergia alimentar, atresia de
esôfago etc
Fisiopatologia

Barreira anti-refluxo: Esfíncter esofágico
inferior (EEI), ângulo de His, o ligamento
freno-esofágico, o diafragma crural e a
roseta gástrica.

Disfunção em qualquer dessas estruturas
podem levar ao RGE.
Quadro clínico

-

-
Sinais e sintomas específicos:
Vômitos
Regurgitação
Eructação
Ruminação
Relacionados a esofagite:
Dor
Anemia
Sangramentos
Quadro clínico


-
-
Respiratórios:
Pneumonias de repetição
Broncoespasmo
Otorrinolaringológicas:
Laringites
Otites
Sinusites etc
Quadro clínico

Síndrome de Sandifer:
Associação da esofagite, anemia e postura
típica da cabeça em resposta ao refluxo.
Mais presente em crianças pequenas.
Diagnóstico

Radiografia de esôfago, estômago e
dudodeno (REED) – Mais utilizado.
- Sensibilidade de 50 a 65%
- 10 a 15% de resultados falso negativos
- Outros procedimentos não são tão
sensíveis e específicos.
Diagnóstico







Manometria
Cintilografia
USG do esôfago
Endoscopia digestiva alta e biópsia (esofagite)
Monitoração do pH
Teste de Bernstein
Impedanciometria intraluminal
Diagnóstico diferencial
Obstruções do trato digestivo alto
 Alergias alimentares (proteína do leite de
vaca)
 Doenças infecciosas
 Úlcera péptica
 Doenças neurológicas etc

Tratamento

Medidas dietéticas:
Espessamento do leite

Medidas posturais:
Cabeceira elevada (30º)
Postura ereta no período pós-prandial
Tratamento medicamentoso
Reservado ao refluxo patológico
 Procinéticos (domperidona e
metoclopramida)
 Redutores da acidez gástrica (antiácidos)
 Antagonistas dos receptores H2 da
histamina (ranitidina, fomitidina e
cimetidina)
 Bloqueadores dos canais de H
(omeprazol)
Tratamento cirúrgico

Técnica de Nissen

Videolaparoscopia

Reservado aos pacientes sem resposta ao
tratamento clínico ou com condições
ameaçadoras a vida.
Consultem também:
Controvérsias no manuseio do
refluxo gastroesofageano no prétermo
Autor(es): Cleide Suguihara
(EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto
Consultem também:
Influência dos decúbitos dorsal e
ventral na monitorização do pH
esofágico em recém-nascidos de
muito baixo peso
Autor(es): Mezzacappa
MAMS et al. Apresentação:
Francisco Pedro G. de S.
Ximenes, Germano Adelino
Gallo, Paulo R. Margotto
Posição Prona e lateral esquerda
reduz o refluxo gastroesofágico
em recém-nascidos pré-termos
Autor(es): A K Ewer et al.
Apresentação: Cássio R.
Borges, Luiz Fernando S.
Meireles, Roberto Franklin,
Thiago Lima e Paulo R.
Margotto
Efeito do omeprazol no refluxo
gastroesofágico ácido e acidez gástrica em
recém-nascidos prematuros com refluxo
ácido patológico
Autor(es): Omari TI et al.
Apresentação: Andréia Reis Pereira,
Eliones Dantas Pinto e Paulo R.
Margotto
Obrigado!
Ponta JK, Brasília, DF