UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
FACULDADE DE FISIOTERAPIA
ANA CLARA CATTETE BAINHA
EFEITO DO TEMPO DE TRATAMENTO HEMODIALÍTICO
NA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA, CAPACIDADE FUNCIONAL
E QUALIDADE DE VIDA
JUIZ DE FORA
2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
FACULDADE DE FISIOTERAPIA
ANA CLARA CATTETE BAINHA
EFEITO DO TEMPO DE TRATAMENTO HEMODIALÍTICO
NA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA, CAPACIDADE FUNCIONAL
E QUALIDADE DE VIDA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal
de Juiz de Fora, como requisito para a obtenção da
aprovação na disciplina Trabalho de Conclusão de
Curso II.
Orientador: Prof. Leandro Ferracini Cabral
Co-orientador: Prof. Maycon de Moura Reboredo
JUIZ DE FORA
2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
FACULDADE DE FISIOTERAPIA
ANA CLARA CATTETE BAINHA
EFEITO DO TEMPO DE TRATAMENTO HEMODIALÍTICO
NA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA, CAPACIDADE FUNCIONAL
E QUALIDADE DE VIDA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado
à
Faculdade
de
Fisioterapia da Universidade Federal
de Juiz de Fora, como requisito final
para obtenção do título de Graduação
em Fisioterapia.
Aprovado em: 11/7/2011
BANCA EXAMINADORA:
____________________________________
Prof. Leandro Ferracini Cabral (Orientador)
Universidade Federal de Juiz de Fora
_________________________________
Profª. Rosa Maria de Carvalho
Universidade Federal de Juiz de Fora
______________________________________
Prof. Paulo Giovanni de Albuquerque Suassuna
Universidade Federal de Juiz de Fora
Bainha, Ana Clara Cattete.
Efeito do tempo de tratamento hemodialítico na função respiratória,
capacidade funcional e qualidade de vida / Ana Clara Cattete Bainha. –
2011.
46 f. : il.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia)—
Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2011.
1. Insuficiencia Renal Crônica. 2. Diálise Renal . 3. Qualidade de
Vida. I. Título.
CDU 616.61-008.315
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à Deus pela saúde, pela tranqüilidade nos
momentos em que mais precisei, e por me fazer entender que era preciso entregar
minhas angústias em Suas mãos.
À minha mãe Ana Maria, que passou grande parte do tempo rezando pelo
meu sucesso e lutando comigo para a conclusão desta árdua etapa.
Ao meu pai Jorge, pelo apoio e paciência.
Henrique, pelo amor, carinho, amizade, suporte emocional e compreensão de
todas as lágrimas que derramei, obrigada sempre.
Aos meus verdadeiros amigos, Ana Letícia Zanardi, Clarice Sinder, Débora
Verneque, Diene Schaefer, Lílian Atalaia, Mariana Palermo, Pollyana Teixeira e
Rodrigo Almeida, que estiveram comigo todo o tempo, sempre disponíveis a me
ouvir e me ajudar de todas as formas; e com os quais pude dividir todas as
emoções.
Aos queridos, Vinicius Weiss, Érica Defilipo e Simone Carvalho, pela ajuda
sincera e abnegada.
Lílian Verado, Juliana Doro, e Amélia Deolinda, pelo carinho.
Em especial aos pacientes do Setor de Hemodiálise do HU-CAS, voluntários
para este estudo, pois sem o carinho e disponibilidade nada disto seria possível.
Ao
meu
orientador
prof.
Leandro
Ferracini,
pela
competência
e
profissionalismo.
Ao meu co-orientador Maycon Reboredo, pela atenção e confiança.
Ao Edimar Pedrosa, Erich Vidal e Bruno Valle pela inestimável ajuda.
À Natalia Fernandes e Ruiter Faria pela colaboração.
À equipe de saúde e funcionários do Setor de Hemodiálise do HU-CAS pela
importante assistência.
E a todos que contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste
trabalho, meus sinceros agradecimentos.
RESUMO
A doença renal crônica (DRC) consiste em lesão renal e, perda progressiva e
irreversível
da
função
dos
rins.
Em
seu
último
estágio
pode
ocorrer
comprometimento sistêmico do paciente e levá-lo à terapia renal substitutiva (TRS)
que engloba a hemodiálise (HD). Estes pacientes podem apresentar prejuízos na
função pulmonar (FP) e na força muscular respiratória (FMP), na capacidade
funcional (CF), na força muscular periférica (FMP) de membros superiores e na
qualidade de vida (QV). Os objetivos deste estudo foram comparar as variáveis de
FP, FMP, CF, FMP e QV de pacientes com diferentes períodos de tratamento
hemodialítico e correlacionar as variáveis avaliadas com o tempo de HD e CF. A
amostra foi composta de 12 pacientes que foram divididos em dois subgrupos por
tempo de tratamento hemodialítico. Foram realizadas as avaliações da FP e da FMR
por meio da espirometria e da manovacuometria; da CF por meio do teste de
caminhada de seis minutos (TC6M) e do teste de sentar e levantar; da FMP de
membros superiores por meio do teste de preensão palmar e; da QV por meio do
questionário SF-36.
Foi realizado o teste t ou o teste de Mann-Whitney para
comparação das variáveis entre os subgrupos, e o teste de Pearson para a
correlação (n=12) entre estas variáveis. O nível de significância foi considerado
quando p<0,05. Os resultados obtidos sugerem tendência de redução do volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e da capacidade vital forçada (CVF)
na comparação entre os subgrupos. Além disso, houve correlação das variáveis
espirométricas com os testes de CF e destes com alguns domínios de QV. Diante do
exposto, concluímos que o tempo de tratamento hemodialítico pode influenciar a
função pulmonar e a CF dos pacientes com DRC. E, que a redução da CF está
ligada à redução da QV.
Palavras-chave:
Doença
Renal
Crônica,
Hemodiálise,
Respiratória, Capacidade Física e Qualidade de Vida.
Testes
de
Função
ABSTRACT
Chronic kidney disease (CKD) consists in a renal injury with progressive and
irreversible loss of kidney function. In this last stage may occur systemic commitment
of the patient and renal replacement therapy (RRT) which includes hemodialysis
(HD). These patients may have impairments in lung function and strength (LFS), in
functional capacity (FC) and peripheral muscle strength (PMS) and quality of life
(QoL). The objectives of this study were to compare the variables of LFS, FC, PMS
and QoL of patients with different hemodialytic treatment periods and correlate these
variables with total duration of HD and FC. The sample consisted of 12 patients
divided into two subgroups by duration of hemodialysis treatment. We evaluated the
LFS by spirometry and the manovacuometry; CF by six-minute walk time (6MWT)
and sit and stand chair test; PMS of superior members by grip test and QoL by SF-36
questionnaire. Was performed t test or the Mann-Whitney test for comparison the
variables of the subgroups, and Pearson’s test for correlation (n=12) between these
variables. The differences were considered significant when p<0,05. There was a
trend of reduction in forced expiratory volume in one second (FEV1) and forced vital
capacity (FVC) in the comparison between subgroups. Moreover, spirometric
variables were associated with the FC’s tests and this with some domains of QoL.
Therefore, we conclude that duration of hemodialysis treatment may influence
pulmonary function and FC of patients with CKD. And, the reduction of FC is linked to
reduced QoL.
Key words: Chronic Renal Disease, Hemodialysis, Quality of life, Pulmonary Function
Tests and Physical Capacity
LISTA DE ABREVIATURAS
bpm
batimentos por minuto
CF
capacidade funcional
CVF
capacidade vital forçada
DRC
doença renal crônica
FC
frequência cardíaca
FEF 25-75
fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da capacidade vital
HD
hemodiálise
IMC
índice de massa corporal
K/DOQI
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
KDQOL-SF
Kidney Disase and Quality of Life – Short Form
Kgf
quilogramas força
Kt/V
índice de eficiência da diálise
NKF
National Kidney Foundation
PA
pressão arterial
PAD
pressão arterial diastólica
PAS
pressão arterial sistólica
Pemax
pressão expiratória máxima
PFE
pico de fluxo expiratório
Pimax
pressão inspiratória máxima
pmp
por milhão da população
QV
qualidade de vida
TC6M
teste de caminhada de seis minutos
TCLE
termo de consentimento livre e esclarecido
TFG
taxa de filtração glomerular
TRS
terapia renal substitutiva
VEF1
volume expiratório forçado no primeiro segundo
VO2 pico
pico de consumo de oxigênio
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................... 10
1.1 DOENÇA RENAL CRÔNICA..............................................................
10
1.2 FUNÇÃO RESPIRATÓRIA NA DOENÇA RENAL CRÔNICA............
12
1.3 CAPACIDADE FÍSICA E FORÇA MUSCULAR NA DOENÇA
RENAL CRÔNICA............................................................................... 13
1.4 QUALIDADE DE VIDA NA DOENÇA RENAL CRÔNICA.................. 14
2 OBJETIVOS..........................................................................................
16
3 METODOLOGIA...................................................................................
17
3.1 AMOSTRA..........................................................................................
17
3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO.......................................
17
3.3 PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO.......................................................... 18
3.4 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA..................................... 18
3.5 AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA..................
19
3.6 AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR PERIFÉRICA DE
MEMBROS SUPERIORES E DA FORÇA MUSCULAR DE MEMBROS
INFERIORES............................................................................................
19
3.7 AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL...................................
20
3.8 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA............................................
21
3.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA..................................................................... 21
4 RESULTADOS...................................................................................... 23
5 DISCUSSÃO.........................................................................................
29
6 CONCLUSÃO.......................................................................................
32
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................
33
APÊNDICE A............................................................................................ 37
ANEXOS................................................................................................... 39
10
1
INTRODUÇÃO
1.1 DOENÇA RENAL CRÔNICA
Os rins são órgãos fundamentais para a manutenção da homeostase do corpo
humano. Entre muitas funções, eles regulam o equilíbrio ácido-básico, regulam a
pressão arterial e excretam produtos de degradação metabólica (GUYTON E HALL,
1998).
A Doença Renal Crônica (DRC) consiste em lesão renal e perda progressiva e
irreversível da função dos rins (glomerular, tubular e endócrina); e em sua fase mais
avançada os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno
ocorrendo comprometimento sistêmico do paciente (ROMÃO JR, 2004).
De acordo com o documento Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(K/DOQI) da National Kidney Foundation (NKF), em 2002, definiu-se a DRC baseada
nos seguintes critérios:
• Lesão renal durante período igual ou superior a três meses, definida por
anormalidades estruturais ou funcionais do rim, com ou sem diminuição da
Taxa de Filtração Glomerular (TFG), manifestada por anormalidades
patológicas ou marcadores de lesão renal, incluindo alterações na composição
do sangue ou da urina, ou nos exames de imagem.
• TFG < 60ml/min/1,73m2 durante período maior ou igual a 3 meses com ou sem
lesão renal.
Assim, este mesmo documento propôs a seguinte classificação para a DRC
(Tabela 1):
11
Tabela 1. Estagiamento da DRC.
___________________________________________________________________
Estágio
Descrição
2
FG (ml/min/1,73m )
___________________________________________________________________
1
Lesão renal com FG normal ou aumentada
≥ 90
2
Lesão renal com leve diminuição da FG
60-89
3
Lesão renal com moderada diminuição da FG
30-59
4
Lesão renal com acentuada diminuição da FG
15-29
5
Falência renal funcional
<15
___________________________________________________________________
DRC = Doença Renal Crônica; FG = Filtração Glomerular.
Atualmente, a DRC constitui um problema importante de saúde pública.
No Brasil, a incidência e a prevalência de falência da função renal estão aumentando,
o prognóstico é ruim e os custos do tratamento da doença são muito altos. De acordo
com o Relatório do Censo Brasileiro de Diálise de 2008 (SESSO et al., 2008), a taxa
de prevalência de tratamento dialítico em março de 2008 foi de 468 pacientes por
milhão da população (pmp), variando por região entre 236 pacientes pmp na região
norte a 593 pacientes pmp na região sudeste. O número projetado atualmente para
pacientes em tratamento dialítico e submetidos ao transplante renal no Brasil está
próximo dos 120.000, a um custo de 1,4 bilhões de reais (BASTOS et al., 2010). Além
disso, o número estimado de óbitos em 2007 foi de 13.338, correspondendo a uma
taxa de mortalidade bruta de 15,2% em relação aos pacientes em risco durante o ano.
As principais causas de óbito foram: cardiovascular (37%), cerebrovascular (10%) e
infecciosa (26%). Em março de 2008, 89,4% dos pacientes em diálise crônica faziam
tratamento por hemodiálise (HD) e 10,6% por diálise peritoneal (SESSO et al., 2008).
De acordo com o Relatório do Censo Brasileiro de Diálise de 2008 (SESSO et al.,
2008), as etiologias mais frequentes da doença renal primária foram Hipertensão
Arterial (36%) e Diabetes (26%). Além disso, as comorbidades mais freqüentes
encontradas nos pacientes em diálise foram: Insuficiência Cardíaca Congestiva
(10,4%), Insuficiência Cardíaca Obstrutiva (8,2%), Acidente Vascular Cerebral (3,7%),
Doença Vascular Periférica (5,2%), Neoplasias (1,8%) e Infecções (3,9%).
A DRC, como exposto na tabela 1, é dividida em estágios sendo o último
chamado de falência renal funcional. Segundo Riella (1996), é nesta fase que
12
predominam os sintomas e sinais de uremia (síndrome urêmica), indicando a
necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) que engloba a HD, diálise peritoneal e
o transplante renal. Com relação aos sinais e sintomas da síndrome urêmica, podem
ocorrer
manifestações
gastrintestinais,
neurológicas,
hematológicas,
cardiovasculares, dermatológicas, osteomioarticulares e pleuropulmonares. Todas
essas complicações; com destaque para a anemia, consequências fisiológicas de
uremia e doenças coexistentes; contribuem para a diminuição da capacidade desses
pacientes em realizar exercícios, a perda de massa muscular e a limitação fisiológica
para exercer outras atividades como, por exemplo, as de vida diária (PAINTER et al.,
2002; SIETSEMA et al., 2004; CHEN et al., 2010).
Além desse conjunto de alterações, a DRC também pode ocasionar
comprometimentos da função respiratória.
1.2 FUNÇÃO RESPIRATÓRIA NA DOENÇA RENAL CRÔNICA
No que se refere à pacientes nos estágios pré-dialíticos, existe alteração da
função respiratória, da qualidade de vida (QV) e da força da musculatura respiratória,
sugerindo que os comprometimentos apresentados devem ser abordados nos
estágios iniciais da doença (FARIA et al., 2008).
Nos pacientes sob tratamento hemodialítico, o maior ganho de peso no período
interdialítico está associado com a piora da função pulmonar. Além disso, o maior
tempo deste tratamento está associado à diminuição da força muscular respiratória
(KOVELIS et al., 2008).
No estudo de Cury et al. (2010), foi observada redução da força muscular
respiratória e da função pulmonar nos pacientes com DRC em HD se comparados à
população geral. Esses autores inferiram que a força muscular é o componente
respiratório mais afetado no indivíduo com DRC, tomando como base as correlações
encontradas entre força muscular respiratória, parâmetros de capacidade vital forçada
(CVF) e ventilação voluntária máxima.
Da mesma forma, no estudo de Karacan et al. (2006) foi revelado o status da
função pulmonar em pacientes renais crônicos em HD, em diálise peritoneal contínua
e transplantados; mostrando que fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da
capacidade vital (FEF 25-75) foi ligeiramente abaixo do normal nos pacientes em
13
diálise. A força muscular inspiratória e expiratória foram reduzidas em todos os
grupos. Além disso, os resultados da espirometria indicaram que doenças de
pequenas vias aéreas provocam aumento do volume residual e da capacidade
pulmonar total (hiperinsuflação pulmonar) em pacientes em HD e diálise peritoneal.
Para correlacionar o tempo total de tratamento hemodialítico com algumas
variáveis clínicas (função pulmonar, força muscular respiratória e QV), Schardong et
al. (2008) avaliaram 30 pacientes com DRC em tratamento de HD e observou que 13
pacientes não atingiram 80% do previsto para CVF e 15 pacientes não alcançaram
80% do previsto para o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1).
Concluíram ainda que pacientes com DRC que realizam HD apresentam diminuição
na QV, bem como alteração na função pulmonar e na força dos músculos
respiratórios. Entretanto, não foram encontradas correlações entre a QV, função
pulmonar e força muscular respiratória com o tempo total de tratamento hemodialítico.
1.3 CAPACIDADE FÍSICA E FORÇA MUSCULAR NA DOENÇA RENAL
CRÔNICA
Atualmente sabe-se que, independente do curso da doença renal, a aptidão
física diminui continuamente com a progressão da DRC. A redução da capacidade
física nesses pacientes se caracteriza pela redução da flexibilidade, distúrbios da
coordenação, diminuição da força muscular e da resistência (FUHRMANN et al.,
2004).
A diminuição da capacidade funcional (CF) pode ser atribuída à uremia, à
anemia, à fraqueza muscular, ao sedentarismo e à desnutrição, entre outros
(PAINTER, 2005).
Existem variáveis que são identificadas como fatores preditivos de mortalidade
em pacientes no estágio cinco da DRC. Estas incluem fatores laboratoriais e
antropométricos, refletindo o estado nutricional, a presença de inflamação crônica,
ônus das comorbidades e função cardiovascular (SIETSEMA et al., 2004). Além
disso, os fatores periféricos são parcialmente responsáveis pela baixa tolerância ao
exercício comumente relatada pelos pacientes em HD (HEADLEY et al., 2002; FAHAL
et al., 1997). Diesel et al. (1990) mostraram forte correlação entre os índices de força
14
muscular periférica e capacidade de exercício, porém não encontraram correlação
entre as variáveis que refletem a capacidade de transporte de oxigênio (níveis de
hemoglobina e hematócrito) e a capacidade ao exercício em pacientes com doença
renal terminal.
De acordo com a revisão sistemática de Leal et al. (2010), apesar da força de
preensão palmar ser considerada um método simples e confiável para avaliar função
muscular, e indiretamente o estado nutricional, ainda não há consenso sobre seu uso
em pacientes dialíticos. Além disso, ainda é necessário padronizar as técnicas com o
uso da preensão palmar, quanto ao posicionamento, período de avaliação e escolha
do membro superior a ser avaliado.
Vários tipos de testes podem ser utilizados para avaliar a CF. O teste de
caminhada de seis minutos (TC6M), segundo a American Thoracic Society (2002), é
um método prático, simples, de fácil administração, bem tolerado, de baixo custo,
além de ser representativo das atividades de vida diária quando comparado a outros
testes. Reboredo et al. (2007) encontraram forte correlação entre a distância obtida no
TC6M e o pico de consumo de oxigênio (VO2 pico), sugerindo o TC6M como
alternativa simples e barata para avaliação da CF de pacientes portadores de DRC
em tratamento hemodialítico.
Cury et al. (2010) avaliaram a função pulmonar e a CF, por meio do TC6M, em
pacientes com DRC em HD e pacientes pós-transplantados renais. Concluíram que a
CF apresenta valor inferior ao da população em geral; sendo que os pacientes em HD
possuem um maior comprometimento da função muscular respiratória quando
comparados aos transplantados renais.
Além das alterações físicas e fisiológicas, a QV também pode apresentar
alterações importantes nos pacientes com DRC submetidos à HD.
1.4 QUALIDADE DE VIDA NA DOENÇA RENAL CRÔNICA
Nas últimas décadas, a abordagem da QV do ser humano tem adquirido cada
vez mais importância no mundo científico. Uma definição muito utilizada para a QV é
a descrita por Calman (1984), que diz que a QV significa a diferença entre o que é
desejado na vida do indivíduo e o que é alcançado ou alcançável. Esta definição é um
15
conceito abstrato útil, porém é muito amplo para ter qualquer aplicação prática. Além
disso, aquilo que é desejado na vida por um indivíduo pode ser bem diferente do que
é importante para outro indivíduo.
Em diversas situações clínicas, é necessário mensurar o efeito da doença de
forma que pacientes e tratamentos possam ser comparados. Por esta razão, a
mensuração do bem estar e da qualidade da saúde devem ser padronizados de forma
que todos os indivíduos sejam avaliados da mesma maneira.
A QV relacionada à saúde tem grande importância clínica e avaliá-la revela
como a DRC afeta a vida dos pacientes (PERLMAN et al., 2005). Muitos estudos
(CHOW et al., 2003; GORODESTSKAYA et al., 2005; PERLMAN et al., 2005;
SCHARDONG et al., 2008; FARIA et al., 2008) apontam para uma diminuição da QV
em pacientes renais crônicos quando comparados à população geral. Neste sentido,
Perlman et al. (2005) compararam a QV de indivíduos saudáveis (grupo controle) com
a de pacientes antes e após o início do tratamento dialítico. Esses autores
confirmaram a redução da QV em pacientes com DRC e encontraram menor
comprometimento da QV em pacientes em tratamento conservador quando
comparados aos submetidos à HD.
Vários fatores como a anemia, a modalidade da diálise, a associação com
comorbidades, o diabetes melitus, a depressão e o sedentarismo, estão relacionados
com a piora da QV nestes pacientes (GORODESTSKAYA et al., 2005;
VALDERRÁBANO et al., 2001).
Diante do exposto e devido à carência de estudos relacionados, considera-se a
relevância de avaliar a função respiratória, a capacidade física e a QV de pacientes
com DRC; pela redução destas variáveis nesta população e também pela correlação
destas com tempo de HD. Além disso, estas informações serão de grande valia para
futuras intervenções nestes pacientes, como elaboração de protocolos de tratamento
que abordem o treinamento físico como estratégia para melhoria da capacidade física,
pulmonar e de QV nestes pacientes.
16
2
OBJETIVOS
1 – Comparar as variáveis de função respiratória, capacidade funcional, força
muscular periférica e qualidade de vida de pacientes com diferentes tempos de
tratamento hemodialítico no Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Juiz de Fora.
2 – Correlacionar as variáveis avaliadas com o tempo de hemodiálise e
capacidade funcional.
17
3
METODOLOGIA
3.1 AMOSTRA
O presente estudo é do tipo transversal e a amostra foi constituída de
pacientes portadores de DRC submetidos à HD no Serviço de Nefrologia do Hospital
Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, três vezes por semana,
totalizando 12 horas semanais. Após concordarem com o estudo todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A). O
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa – CEP-HU/CAS da UFJF, sob
o Parecer nº 015/2011(Anexo 1).
3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Foram selecionados pacientes em tratamento dialítico por no mínimo três
meses, com idade igual ou superior a 18 anos, de ambos os sexos e de todas as
raças e que assinaram o TCLE.
Os critérios de exclusão foram doenças respiratórias crônicas, doenças
crônicas do sistema musculoesquelético, déficit cognitivo, angina instável, infarto
agudo do miocárdio no mês anterior, frequência cardíaca (FC) de repouso maior que
120 batimentos por minuto (bpm), pressão arterial sistólica (PAS) maior que 180
mmHg e diastólica (PAD) superior a 100 mmHg.
18
3.3 PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO
A anamnese dos pacientes ocorreu por um mesmo avaliador, no período
intradialítico através do preenchimento de uma ficha (Anexo 2) da qual extraiu-se
idade, altura, índice de massa corporal (IMC), etiologia da DRC, hábitos de vida e
comorbidades. Os dados laboratoriais foram obtidos dos prontuários dos pacientes.
Entre estes o Kt/V é um índice utilizado para quantificar a adequação do tratamento
hemodialítico e sua eficiência.
3.4 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
A função respiratória foi avaliada no período interdialítico por meio da
espirometria forçada. Foi escolhida a manobra de CVF para mensurá-la, obtendo os
valores de CVF, VEF1, pico de fluxo expiratório (PFE) e FEF 25-75. Foi utilizado o
espirômetro Vitalograph Alpha (Vitalograph Ltd; Buckingham, Inglaterra) utilizando os
valores preditos para a população brasileira de acordo com a padronização
recomendada pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (PEREIRA,
2002).
Para realização da CVF os pacientes foram orientados a realizar alguns ciclos
basais da respiração, inspirar completa e profundamente e em seguida fazer uma
expiração máxima forçada por pelo menos seis segundos. Para a aceitação do teste,
os dois maiores valores do VEF1 e da CVF diferiram menos de 0,5 L e a diferença
entre os valores de PFE foi menor que 10% ou 0,5 L (PEREIRA, 2002).
19
3.5 AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA
A força muscular respiratória também foi avaliada no período interdialítico por
meio da manovacuometria na qual foi utilizado o manovacuômetro computadorizado
(EMG System do Brasil, Ltda., São Paulo, Brasil), modelo EMG_ECG_1. Todos os
pacientes realizaram a manobra utilizando o mesmo modelo de bocal e clipe nasal,
orientados pelo mesmo avaliador. Foram realizadas no máximo quatro manobras de
pressão inspiratória máxima (Pimax) bem como de pressão expiratória máxima
(Pemax) para que não houvesse fadiga da musculatura. Para a obtenção da Pimax o
paciente recebeu comandos verbais para realizar uma expiração completa e em
seguida uma inspiração máxima mantida no bocal. Para a Pemax o paciente inspirou
profundamente e, com as mãos nas bochechas, realizou uma expiração máxima
sustentada no bocal. Considerou-se um platô de um segundo para seleção dos
valores, a unidade mensurada foi em cmH2O e o valor selecionado foi o maior
encontrado na análise de três medidas com variação menor que 10% entre elas
(NEDER et al., 1999).
3.6 AVALIAÇÃO
DA
FORÇA
MUSCULAR
PERIFÉRICA
MEMBROS
SUPERIORES E DA FORÇA MUSCULAR DE MEMBROS INFEIRORES
A força de preensão palmar (Handgrip) foi medida no período interdialítico com
o Dinamômetro Manual JAMAR (Sammons Preston, INC. Boling Brook, IL 604404989). Todos os pacientes foram avaliados no mesmo local, por um mesmo avaliador
e numa cadeira padronizada que facilitou o posicionamento dos mesmos. Os
pacientes foram orientados a apoiar os pés no chão, recostar na cadeira e colocar o
membro superior que não possui a fístula arteriovenosa no apoio de braço da cadeira.
Assim, o antebraço se manteve a 90º e o punho em posição neutra. Além disso, os
pacientes foram orientados a não desencostar o antebraço e as costas da cadeira
durante a manobra. Foi pedido então que realizassem a preensão palmar com o
máximo de força possível no início da manobra. Foram realizadas três medições com
20
intervalo de dois minutos entre elas e escolhida a de maior valor. Os resultados foram
mensurados em quilogramas força (Kgf).
Dentre os testes avaliam força muscular de membros inferiores destaca-se a
mensuração da ação funcional de levantar-se de uma cadeira (teste de sentar e
levantar), que exige força e potência muscular de membros inferiores e tem sido
utilizada em diferentes abordagens (CAMARA et al., 2008; CSUKA E McCARTY,
1985; LUSARDI et al., 2003; ROGERS et al., 2003). Na primeira etapa os pacientes
foram posicionados numa cadeira padronizada, sendo que o encosto foi colocado
contra a parede para garantir estabilidade. Também foram orientados a apoiar os pés
no chão, manter a respiração e os membros superiores cruzados na altura do peito
para que qualquer compensação fosse eliminada. Assim, foi dado o comando para
que se levantassem e sentassem 10 vezes o mais rápido possível. Um cronômetro foi
utilizado para avaliar o tempo (em segundos) necessário para completar as 10
repetições. Na segunda etapa, partindo do mesmo posicionamento, foi solicitado aos
pacientes que repetissem o ciclo de levantar-se e sentar-se quantas vezes possível
durante um minuto. O valor predito para o tempo para realizar 10 repetições foi
calculado de acordo com a idade usando a fórmula desenvolvida por Csuka e
McCarty (1985).
3.7 AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL
A avaliação da CF foi feita no período interdialítico, por um mesmo avaliador
por meio do TC6M e do teste de sentar e levantar. No TC6M, o paciente foi orientado
a caminhar o máximo que ele conseguisse, durante seis minutos, em uma pista plana
de 18 metros, sendo registrada a distância obtida em metros. Durante o teste o
paciente pôde diminuir a intensidade, parar e descansar se necessário, mas sem
interrupção da contagem do tempo. Se ele parasse para descanso, seria motivado a
retornar o mais breve possível. Não foi permitida corrida ou marcha a meio trote. O
avaliador deu estímulos verbais a cada minuto e verificou a ocorrência de sinais e
sintomas para a interrupção do mesmo. O teste seria interrompido se o paciente
apresentasse dor torácica, dispneia intolerável, cãibras, palidez ou vertigem. Antes da
21
sua realização, o paciente permaneceu sentado por cinco minutos, para posterior
aferição da pressão arterial (PA). Caso o paciente apresentasse valores elevados de
PAS (> 180 mmHg) e/ou PAD (> 110 mmHg) o teste não seria realizado. No fim da
avaliação foram medidas a PA, FC e percepção do esforço através da escala de Borg
(Anexo 4) (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2002).
3.8 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA
Para a avaliação da QV foi utilizado o questionário SF-36 (Anexo 3). A
entrevista para a aplicação do questionário foi realizada no período intradialítico e por
um mesmo avaliador que leu em voz alta as questões para os pacientes e marcou as
alternativas.
O questionário SF-36 é composto por 36 itens que avaliam as seguintes
dimensões: capacidade funcional (desempenho das atividades diárias, como
capacidade de cuidar de si, caminhar e subir escadas), aspectos físicos (impacto da
saúde física no desempenho das atividades diárias e ou profissionais), dor (nível de
dor e sua interferência no desempenho das atividades diárias e ou profissionais),
estado geral de saúde (percepção subjetiva do estado geral de saúde), vitalidade
(percepção subjetiva do estado de saúde), aspectos sociais (reflexo da condição de
saúde física e emocional nas atividades sociais), aspectos emocionais (impacto das
condições emocionais no desempenho das atividades diárias e/ou profissionais) e
saúde mental (escala de humor e bem estar). Para cada uma das oito dimensões
obtém-se um escore com valores de zero (mais comprometido) a 100 (nenhum
comprometimento) (CICONELLI et al., 1999).
3.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram avaliados para normalidade com o teste de KolmogorovSmirnov com correção de Lilliefors e para igualdade de variâncias com o teste de
22
mediana de Levene. De acordo com o resultado do teste de normalidade, foi realizado
o teste t ou o teste de Mann-Whitney para comparação das variáveis dos subgrupos.
O coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado para avaliar a associação entre
variáveis. O programa SigmaStat (versão 3.11, Systat Software, Inc., San Jose, CA,
EUA) foi utilizado para análise estatística e as diferenças foram consideradas
significativas quando p<0,05.
23
3
RESULTADOS
De um total de 17 pacientes recrutados no Setor de HD, cinco foram excluídos
por não completarem as avaliações. Desta forma, a amostra do estudo foi composta
por 12 pacientes adultos com DRC submetidos ao tratamento hemodialítico. Estes
foram divididos por tempo de tratamento de HD em dois subgrupos distintos. O
subgrupo A (n= 7) foi caracterizado pelo tempo de tratamento hemodialítico entre três
meses a seis anos, enquanto o subgrupo B (n= 5) por tempo superior a seis anos de
tratamento. Os subgrupos analisados apresentaram características demográficas e
clínicas semelhantes com exceção do tempo de HD (Tabela 2). Os dados
laboratoriais dos subgrupos avaliados também apresentaram resultados similares
(Tabela 3).
Não houve diferença significativa entre os resultados dos dois subgrupos em
relação à qualidade de vida, força muscular respiratória, força de preensão palmar,
teste de sentar e levantar e distância percorrida no TC6M (Tabela 4). O subgrupo B
apresentou tendência de redução do VEF1 em porcentagem do predito em relação ao
subgrupo A (p = 0,056). Além disso, o número de pacientes com alterações
significativas na espirometria (moderada a grave) foi maior no subgrupo B. Foi
observado que dos sete pacientes do subgrupo A, dois não apresentaram distúrbio
ventilatório, três apresentaram distúrbio restritivo leve, um teve distúrbio obstrutivo
leve e um apresentou distúrbio combinado. Entre os cinco pacientes do subgrupo B,
quatro apresentaram distúrbio restritivo (dois classificados como leve, um moderado e
um grave) e um apresentou distúrbio obstrutivo leve.
A correlação do tempo de hemodiálise com as outras variáveis está
representada na Tabela 5. Houve correlação negativa estatisticamente significativa do
tempo em tratamento hemodialítico com a CVF e com o VEF1. Na Tabela 6 está
expressa a correlação da distância percorrida no TC6M com outras variáveis. Houve
correlação estatisticamente significativa da distância percorrida no TC6M com a CVF,
com a primeira etapa do teste de sentar e levantar, com a força de preensão palmar e
com os domínios aspectos físicos, vitalidade, aspectos emocionais e saúde mental do
SF-36.
24
Foi observada correlação estatisticamente significativa da primeira etapa do
teste de sentar e levantar com CVF (ρ= -0,675; p= 0,016), VEF1 (ρ= -0,617; p= 0,032),
domínios de qualidade de vida, CF (ρ= -0,685; p= 0,014), vitalidade (ρ= -0,747; p=
0,005) e aspectos emocionais (ρ= -0,742; p= 0,005). Além disso, a força de preensão
palmar correlacionou-se com os domínios vitalidade (ρ= 0,605; p= 0,037), aspectos
emocionais (ρ= 0,761; p= 0,004) e saúde mental (ρ= 0,588; p= 0,044).
Tabela 2 – Características demográficas e clínicas dos pacientes
Características
Total
Subgrupo A
Subgrupo B
(subgrupos A e B)
(n= 7)
(n=5)
51,08 ± 15,72
52,29 ± 18,48
49,4 ± 12,7
6/6
4/3
2/3
IMC
24,2 ± 5,02
24,7 ± 5,23
23,4 ± 5,2
Tempo de HD (anos)
5,72 ± 4,66
2,26 ± 1,22*
10,57 ± 2,66*
Kt/V
1,51 ± 0,19
1,51 ± 0,22
1,50 ± 0,19
Glomerulonefrite Crônica
4 (33,33%)
1 (14,28%)
3 (60%)
Nefropatia Diabética
2 (16,66%)
2 (28,57%)
0 (0%)
Amiloidose Renal
2 (16,66%)
2 (28,57%)
0 (0%)
Outras
4 (33,33%)
2 (28,57%)
2 (40%)
12 (100%)
7 (100%)
5 (100%)
3 (25%)
3 (42,85%)
0 (0%)
(n= 12)
Idade
Sexo (masculino/feminino)
Etiologia da DRC, pacientes (%)
Comorbidades, pacientes (%)
Hipertensão Arterial
Diabetes Melitus
Sistêmica
Nota: Valores expressos em média e desvio padrão. * representa p<0,05 IMC= índice de massa
corporal. Kt/V = índice de eficácia da diálise, DRC= doença renal crônica
25
Tabela 3 – Diferenças entre os grupos referentes aos dados laboratoriais
Dados Laboratoriais
Total
Subgrupo A
Subgrupo B
(subgrupos A e B)
(n=7)
(n=5)
(n=12)
Hemoglobina
10,94 ± 1,46
10,59 ± 1,19
11,41 ± 1,80
Hematócrito
33,38 ± 4,65
32,21 ± 3,89
35,02 ± 5,58
Ferro
78,83 ± 7,91
73,85 ± 41,57
85,80 ± 7,91
611,18 ± 391,04
533,31 ±
720,18 ± 474,77
Ferritina
336,29
Creatinina
12,69 ± 4,11
11,79 ± 3,42
13,94 ± 5,06
Fósforo
5,94 ± 2,24
6,46 ± 2,55
5,20 ± 1,70
Potássio
5,13 ± 0,44
5,27 ± 0,44
4,94 ± 0,40
Cálcio
8,95 ± 0,62
8,95 ± 0,77
8,94 ± 0,39
Ácido Úrico
4,92 ± 1,04
4,54 ± 1,07
5,44 ± 0,82
PCR
1,12 ± 0,25
1,07 ± 0,25
1,17 ± 0,28
PTH
671,83 ± 510,41
860,90 ±
407,14 ± 528,34
437,54
Colesterol
165,00 ± 33,60
159,14 ± 21,35
173,20 ± 47,72
Nota: valores expressos em média e desvio padrão. PCR= proteína C-Reativa. PTH=
paratormônio.
26
Tabela 4 – Resultados da comparação entre os grupos
Variáveis
Total
Subgrupo A
Subgrupo B
(subgrupos A e B)
(n=7)
(n=5)
(n=12)
Espirometria
CVF (% pred)
76,57 ± 21,28
84,83 ± 15,16
65,01 ± 24,69
VEF1 (% pred)
75,50 ± 17,91
83,67 ± 13,87
64,05 ± 17,69
VEF1/CVF
81,91 ± 12,01
80,28 ± 9,03
84,2 ± 16,23
FEF 25-75 (% pred)
72,52 ± 36,76
73,24 ± 40,53
71,52 ± 36,76
PFE (% pred)
47,33 ± 18,28
44,81 ± 20,77
50,85 ± 15,65
Pimax (% pred)
94,61 ± 38,56
82,72 ± 19,73
111,25 ± 53,97
Pemax (% pred)
95,61 ± 30,95
104,36 ± 30,48
95,61 ± 30,95
62,40 ± 12,52
66,87 ± 10,74
56,15 ± 13,19
10 repetições/tempo (% pred)
49,09 ± 9,29
51,42 ± 10,4
45,83 ± 7,25
N° de repetições em 60 s
21,66 ± 4,55
21 ± 5,35
22,6 ± 3,50
Força de preensão palmar (Kgf)
31,66 ± 10,57
33,14 ± 9,00
29,60 ± 13,29
Capacidade Funcional
68,66 ± 21,28
67 ± 27,13
71 ± 11,40
Aspectos Físicos
43,75 ± 40,06
50 ± 40,82
35 ± 41,83
Dor
57,75 ± 29,16
62,85 ± 28,09
50,6 ± 32,33
51 ± 20,18
45,28 ± 20,83
59 ± 18,23
Vitalidade
55,83 ± 22,34
58,57 ± 24,95
52 ± 20,18
Aspectos Sociais
60,41 ± 30,07
51,78 ± 30,12
72,5 ± 28,50
Aspectos Emocionais
49,91 ± 48,18
52,28 ± 50,36
46,6 ± 50,57
Saúde Mental
68,66 ± 24,58
66,85 ± 25,89
71,2 ± 25,36
Manovacuometria
TC6M (% pred)
Teste Sentar e Levantar
Domínios do SF-36
Estado Geral de Saúde
Nota: valores expressos em média e desvio padrão. (% pred) = porcentagem do predito. Kgf=
quilogramas força. Pimax= pressão inspiratória máxima. Pemax= pressão expiratória máxima.
N°= número. s= segundos. TC6M= teste de caminhada de seis minutos. CVF= capacidade vital
forçada. VEF1= volume expiratório forçado no primeiro segundo. FEF 25-75= fluxo expiratório
forçado em 25% a 75% da CVF. PFE= pico de fluxo expiratório.
27
Tabela 5 – Correlação do tempo de hemodiálise com outras variáveis
Tempo de Hemodiálise (n= 12)
ρ = -0,507
p= 0,092
CVF (% pred)
ρ = -0,618
p= 0,032*
VEF1 (% pred)
ρ = -0,675
p= 0,016*
VEF1/CVF (% pred)
ρ = 0,296
p= 0,350
FEF 25-75 (% pred)
ρ = 0,008
p= 0,978
PFE (% pred)
ρ = -0,115
p= 0,698
Pimax (% pred)
ρ = 0,551
p= 0,0631
Pemax (% pred)
ρ = - 0,271
p= 0,394
ρ = 0,267
p= 0,401
N° de repetições em 60 s
ρ = 0,136
p= 0,674
Força de preensão palmar
ρ = -0,358
p= 0,253
Capacidade Funcional
ρ = 0,073
p= 0,821
Aspectos Físicos
ρ = -0,251
p= 0,432
Dor
ρ = -0,210
p= 0,512
Estado Geral de Saúde
ρ = 0,304
p= 0,336
Vitalidade
ρ = -0,226
p= 0,480
Aspectos Sociais
ρ = 0,197
p= 0,539
Aspectos Emocionais
ρ = -0,184
p= 0,568
Saúde Mental
ρ = -0,100
p= 0,757
TC6M (% pred)
Espirometria
Manovacuometria
Teste Sentar e Levantar
10 repetições/tempo (%
pred)
(Kgf)
Domínios do SF-36
Nota: valores expressos em média e desvio padrão. (% pred) = porcentagem do predito.
Kgf= quilogramas força * representa p<0,05. Pimax= pressão inspiratória máxima. Pemax=
pressão expiratória máxima. N°= número. s= segundos. TC6M= teste de caminhada de
seis minutos. CVF= capacidade vital forçada. VEF1= volume expiratório forçado no
primeiro segundo. FEF 25-75= fluxo expiratório forçado em 25% a 75% da CVF. PFE=
pico de fluxo expiratório.
28
Tabela 6 – Correlação da distância percorrida no TC6M com outras variáveis
Distância percorrida no TC6M (n=12)
Tempo de hemodiálise
ρ = -0,507
p= 0,092
CVF (% pred)
ρ = 0,601
p= 0,038*
VEF1 (% pred)
ρ = 0,552
p= 0,062
VEF1/CVF (% pred)
ρ = -0,463
p= 0,129
FEF 25-75 (% pred)
ρ = 0,115
p= 0,721
PFE (% pred)
ρ = 0,045
p= 0,888
Pimax (% pred)
ρ = -0,480
p= 0,114
Pemax (% pred)
ρ = 0,220
p= 0,493
ρ = -0,832
p= 0,0007*
N° de repetições em 60 s
ρ = 0,545
p= 0,066
Força de preensão palmar
ρ = 0,600
p= 0,039*
Capacidade Funcional
ρ = 0,573
p= 0,051
Aspectos Físicos
ρ = 0,616
p= 0,032*
Dor
ρ = 0,521
p= 0,082
Estado Geral de Saúde
ρ = 0,183
p= 0,569
Vitalidade
ρ = 0,777
p= 0,003*
Aspectos Sociais
ρ = 0,409
p= 0,186
Aspectos Emocionais
ρ = 0,805
p= 0,001*
Saúde Mental
ρ = 0,573
p= 0,005*
Espirometria
Manovacuometria
Teste Sentar e Levantar
10 repetições/tempo (%
pred)
(Kgf)
Domínios do SF-36
Nota: valores expressos em média e desvio padrão. (% pred) = porcentagem do predito.
Kgf= quilogramas força * representa p<0,05. Pimax= pressão inspiratória máxima.
Pemax= pressão expiratória máxima. N°= número. s= segundos. TC6M= teste de
caminhada de seis minutos. CVF= capacidade vital forçada. VEF1= volume expiratório
forçado no primeiro segundo. FEF 25-75= fluxo expiratório forçado em 25% a 75% da
CVF. PFE= pico de fluxo expiratório.
29
4
DISCUSSÃO
Este estudo demonstrou tendência à redução do VEF1 em pacientes com maior
tempo de HD e correlação negativa entre o tempo de HD e as varáveis de função
pulmonar (CVF e VEF1). Apesar de excluir pacientes com doença respiratória
diagnosticada, não possível eliminar pacientes tabagistas e ex-tabagistas. Sendo o
tabagismo um fator que influencia na função pulmonar, foi quantificada a carga
tabágica dos dois subgrupos. Verificou-se que o subgrupo B apresentou menor carga
tabágica em relação ao subgrupo A (subgrupo A: três pacientes nunca fumaram, um
paciente apresentava carga tabágica de 15 anos-maço e três pacientes 30 anosmaço/ subgrupo B: quatro pacientes nunca fumaram e um apresentava carga
tabágica menor que cinco anos-maço). Entretanto, o subgrupo B foi o que apresentou
pior função pulmonar em relação ao subgrupo A, sugerindo que o tempo em
tratamento hemodialítico foi determinante para piora da função pulmonar do subgrupo
B. Além disso, foi observado que os subgrupos apresentaram semelhança em relação
às características clínicas e dados laboratoriais. Desta forma, estas características
não devem ter influenciado os resultados obtidos.
Atualmente sabe-se que pacientes com DRC e submetidos ao tratamento
hemodialítico apresentam diminuição da força muscular respiratória e da função
pulmonar com o passar dos anos quando comparados à população em geral
(KOVELIS et al., 2008; CURY et al., 2010). No presente estudo, encontramos relação
entre o tempo de HD e a função pulmonar (CVF e VEF1) sendo que estas duas
variáveis se associaram com a primeira etapa do teste de sentar e levantar (tempo
gasto para realizar 10 repetições). Ou seja, quanto maior a força muscular de
membros inferiores melhor a função pulmonar destes pacientes. Em relação à força
muscular respiratória, nosso estudo não encontrou diferença entre Pimax e Pemax
nos dois subgrupos avaliados, nem correlação entre estas variáveis e o tempo de HD.
Estes resultados corroboram aqueles demonstrados por Schardong et al. (2008) que
avaliaram as pressões respiratórias utilizando um manovacuômetro digital. Portanto, a
força muscular respiratória encontra-se diminuída neste pacientes, mas não se
relaciona com o tempo de HD. Este fato pode estar relacionado ao comprometimento
30
muscular prévio apresentado pelos pacientes (KARACAN et al., 2006; BARK et al.,
1988).
Neste estudo, a distância percorrida no TC6M se correlacionou com a força de
preensão palmar, com o tempo gasto para realizar 10 repetições no teste de sentar e
levantar, com a função pulmonar (CVF) e com domínios aspectos físicos, vitalidade,
aspectos emocionais e saúde mental do questionário SF-36. Isto significa que quanto
maior a distância percorrida no TC6M, maior sua força de preensão palmar, maior a
força muscular de membros inferiores, melhor sua função pulmonar e maior sua
pontuação no SF-36 demonstrando melhor QV. Em contrapartida, não foram
encontrados trabalhos que correlacionassem CF com estas variáveis em pacientes
com DRC. Nos resultados apresentados a CF não foi diferente entre os subgrupos A
e B. No subgrupo A, somente dois dos sete pacientes praticavam atividade física
regular por, pelo menos, 30 minutos, e no subgrupo B, dois dos cinco pacientes
atingiram esse critério de atividade física. Os demais pacientes eram sedentários. A
redução do nível de atividade física é um dos fatores que ocasionam redução da CF,
demonstrada pela diminuição dos valores da distância percorrida no TC6M para
aproximadamente 60% do predito com impacto na QV do paciente.
Em relação à força muscular de membros inferiores, também sabemos que se
encontra reduzida em pacientes com DRC e que os fatores periféricos são
parcialmente responsáveis pela baixa tolerância ao exercício comumente relatada
pelos pacientes em HD (HEADLEY et al., 2002; FAHAL et al., 1997; DIESEL et al.,
1990). Nossos resultados mostraram que não houve diferença significativa quando
comparamos o teste de sentar e levantar, em ambas as etapas, entre os dois
subgrupos de tratamento hemodialítico. Por outro lado, podemos constatar que os
resultados do teste de sentar e levantar e do TC6M nos dois subgrupos foram abaixo
de 70% do predito, sugerindo redução da força muscular de membros inferiores e da
CF nos pacientes. Além disso, houve ótima correlação negativa do tempo gasto para
realizar 10 repetições com a distância percorrida no TC6M, ou seja, quanto maior sua
CF menor o tempo gasto para realizar as 10 repetições. Isto sugere que o teste de
sentar e levantar também pode ser indicador da capacidade física dos indivíduos com
DRC.
Um parâmetro ainda pouco estudado na DRC é a força de preensão palmar.
Sendo assim, tornamo-nos limitados em confrontar nossos achados com os de outros
pesquisadores. Nossos resultados mostraram que não houve diferença entre os
31
diferentes tempos de HD e a força de preensão palmar; e não encontramos
correlação desta com o tempo total de HD.
Sabe-se que pacientes portadores de DRC apresentam redução da QV e da
CF quando comparados à uma população saudável (FARIA et al., 2008;
SCHARDONG et al., 2008; PERLMAN et al., 2005; GORODESTSKAYA et al., 2005 e
CHOW et al., 2003). Neste sentido, Perlman et al. (2005) avaliaram a QV de
pacientes em diferentes estágios da DRC através do SF-36, e seus resultados
mostraram que houve redução da QV nesses pacientes em relação aos saudáveis.
Além disso, os pacientes em tratamento conservador da DRC apresentaram menor
comprometimento da QV que os pacientes submetidos à HD. Schardong et al. (2008)
encontraram redução da QV em uma amostra de 30 pacientes renais crônicos sob
tratamento hemodialítico utilizando o questionário Kidney Disase and Quality of Life –
Short Form (KDQOL-SF) que apresenta 43 questões sobre DRC além das já
apresentadas no SF-36. Em nosso estudo, não houve diferença significativa da QV na
comparação
entre
dois
subgrupos
com
tempos
diferentes
de
tratamento
hemodialítico. Da mesma forma, Schardong et al. (2008) não encontraram correlação
da duração total do tratamento hemodialítico com a QV dos pacientes com DRC.
Este foi um estudo piloto cuja principal limitação foi o número reduzido de
pacientes. Apesar da divisão dos subgrupos pelo tempo de HD (três meses a 6 anos
vs. acima de 6 anos), a distribuição dos paciente nos subgrupos foi heterogênea. No
subgrupo A, o paciente com maior tempo de HD apresentava 4,17 anos de
tratamento. Neste subgrupo, cinco pacientes apresentavam menos de 3 anos de HD,
e no subgrupo B, o paciente com menor tempo de diálise apresentou 8,17 anos de
tratamento.
Finalmente, podemos propor que abordagens precoces em pacientes com
DRC submetidos à HD, provavelmente, podem evitar alterações de funcionalidade e
de QV.
32
5 CONCLUSÃO
Neste estudo piloto, o tempo de tratamento hemodialítico está relacionado à
piora da função pulmonar que por sua vez se associou à capacidade funcional. A
redução da CF pode gerar redução da qualidade de vida dos pacientes. Sugere-se
que os fatores que desencadeiam estas alterações sejam abordados na fase inicial do
tratamento hemodialítico.
33
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37
APÊNDICE A
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP HU/UFJF
JUIZ DE FORA – MG – BRASIL
NOME DO SERVIÇO DO PESQUISADOR: SERVIÇO DE FISIOTERAPIA – HU/CAS/UFJF.
PESQUISADOR RESPONSÁVEL: LEANDRO FERRACINI CABRAL
ENDEREÇO: RUA FRANCISCO VAZ DE MAGALHÃES N.358/301 - CASCATINHA
CEP: 36.033 –340 JUIZ DE FORA/ MG.
FONE: (32) 8808-1253.
E-MAIL: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O Sr. (a) está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa
“Avaliação da função respiratória, capacidade funcional e qualidade de vida de pacientes em
hemodiálise” realizada pelos Professores Leandro Ferracini Cabral e Maycon de Moura
Reboredo e a pela aluna Ana Clara Cattete Bainha – Graduanda em Fisioterapia pela UFJF .
Neste estudo, pretendemos avaliar a função respiratória, a capacidade de andar
durante 6 minutos num corredor (capacidade funcional), a força muscular e a qualidade de
vida.
O motivo que nos leva a esse estudo o fato de que os portadores da Doença Renal
Crônica apresentam alteração na função respiratória, na capacidade funcional, na qualidade
de vida e na força muscular. Entretanto, os efeitos da hemodiálise nestes parâmetros
precisam ser melhor compreendidos.
Para realização destas avaliações, adotaremos os seguintes procedimentos:
1) Realização da Prova de Função Pulmonar, que consiste em puxar e soltar o ar através de
um aparelho que tem um bocal e estará ligado a um computador.
2) Realização da manobra de Ventilação Voluntária Máxima (VVM), que consiste em puxar e
soltar o ar, o mais rápido e profundamente possível, através de um bocal.
3) Realização da Manovacuometria, que consiste em puxar e soltar o ar com toda a força
através de um bocal. Assim, vamos avaliar a força da musculatura respiratória.
4) Realização de um exercício de caminhada ao longo de um corredor plano durante seis
minutos. Durante a realização desta etapa, você poderá parar para descansar quando for
necessário. Durante o teste, a freqüência cardíaca e a pressão arterial serão medidas.
5) Avaliação da força muscular do braço e da perna: você terá que contrair o máximo possível
os músculos solicitados.
6) Responder a um questionário de qualidade de vida que tem 36 questões.
1- RISCOS E BENEFÍCIOS:
A realização de exercício representa o único fator de risco para os participantes desta pesquisa.
Durante a realização do teste para avaliação da capacidade funcional, os pacientes poderão apresentar
falta de ar e cansaço, porém, estes sintomas são transitórios e revertidos logo após a interrupção do
exercício. Esta pesquisa apresenta poucos riscos aos indivíduos. Se você tiver algum problema de saúde
em decorrência deste estudo, receberá atendimento imediato no local da avaliação sob responsabilidade
38
dos pesquisadores e o custo deste tratamento será inteiramente proporcionado pelo Hospital
Universitário da UFJF.
2- RESSARCIMENTO:
Para participar deste estudo, você não terá nenhum custo nem receberá qualquer vantagem
financeira. Você será esclarecido (a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para
participar ou recusar-se a participar. Poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação a
qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer
penalidade ou modificação na forma em que é atendido pelas pesquisadoras.
Os pesquisadores irão tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo.
Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o material que
indique sua participação não será liberado sem a sua permissão.
O(A) Sr.(a) não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será
arquivada pelo pesquisador responsável, no Centro de Atenção à Saúde (CAS/HU/UFJF) e a outra será
fornecida a você.
Eu, ____________________________________________, portador do documento de
Identidade ____________________ fui informado (a) dos objetivos do estudo “Avaliação da
função respiratória, capacidade funcional e qualidade de vida de pacientes em hemodiálise”,
de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento
poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de participar se assim o
desejar.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de
consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer as minhas
dúvidas.
Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 20__.
Nome
Assinatura participante
Data
Nome
Assinatura pesquisador
Data
Nome
Assinatura testemunha
Data
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar
CEP – COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA
CEP 36036-900
Fone: (32) 3229-3788
39
ANEXO 1
40
41
ANEXO 2
Ficha de Avaliação
Pesquisa: título do projeto
Avaliador(a):
Paciente:
Idade:
Cor:
Altura:
Peso seco:
IMC:
Data da Avaliação:
Data de Nascimento:
1)Etiologia da DRC:
a)Glomerulonefrite b)HAS
c)Diabetes tipo 1
e)Nefrite Intersticial f)Rins Policísticos
d)Diabetes tipo 2
g)Uropatia Obstrutiva
Outras: _______________________________________________.
2)Dados Gerais:
a)Tabagista? N S Há quanto tempo?_____ Maços/dia _____
b)Etilista? N S Há quanto tempo?_______ Frequência _______________.
c)Atividade Física? N S Há quanto tempo?______ Qual?_______ Frequência____
d)Você se considera uma pessoa estressada? N S
e)Medicamentos em uso: ________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________.
2)Diagnóstico de Distúrbio Respiratório:
a)DPOC b)Enfisema Pulmonar
f)Tuberculose
c)Asma
d)Pneumonia e)Bronquite Crônica
g)Embolia Pulmonar h)Nenhum diagnóstico
Outros:______________________________.
3)Diagnóstico de Doença Cardíaca:
a)IAM
b)Aterosclerose c)Arritmias
d)IC e)HVE f)Valvulopatias
g)Nenhum diagnóstico
4)Comorbidades:
a)DM
b)HAS
c)HVE
d)DAC
e)IC
5)Internações e Cirurgias:
a)Número de internações: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b)Número de Cirurgias: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
42
Qual(ais)?___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________.
c)Já foi transplantado? S N
6)Tempo de Hemodiálise:_______________________________________________.
a)EPO:
b)Ferro:
c)Hemoglobina:
d)KTV:
e)Acesso: Fístula MS ( ) Fístula MI ( ) Cateter ( )
7)Sintomas freqüentes durante as sessões de hemodiálise:
a)Cãibras
b)Hipotensão Arterial c)Hipoxemia d)Arritmias Cardíacas
e)Reações Alérgicas
f)Mal estar g)Hemólise
i)Reações Pirogênicas j)Angina k)Nenhum
8)Exames Clínicos:
Sangue
a)Uréia:
b)Creatinina:
c)Bicarbonato:
d)Sódio:
e)Potássio:
f)Ácido Úrico:
g)Cálcio:
h)Fósforo:
i)Ferritina(trimestral mais próximo):
j)IST(trimestral mais próximo):
k)PTH(trimestral mais próximo):
l)CT(trimestral mais próximo):
m)HDL(trimestral mais próximo):
n)LDL(trimestral mais próximo):
o)PCR(trimestral mais próximo):
h)Complicações da Coagulação
43
ANEXO 3
44
45
46
ANEXO 4
Escala de Borg Modificada (Dispnéia)