ポルトガル語版
記入例
❶
❷
❸
❹
❺
❻
❼
【この申出書に添付して提出するもの】
① 被保険者およびその被扶養者の方に交付されている全ての被保険者証の添付が必要です。また、高齢受給者証、限度額適用認定証等の交付を受けている場合は、それらも併せて添付してください。
被保険者証等を滅失した場合は、資格喪失申出書の摘要欄に添付できない方の氏名、生年月日、および理由を記入してください。
※ 被保険者の資格喪失とともに被扶養者でなくなる場合は、被扶養者（異動）屈の提出は不要です。
② 資格喪失日を確認するために、再就職等で新たに取得した被保険者証等の写しの添付をお願いしています。適正に資格記録を把握するため、ご協力の程お願いいたします。
【留意事項】
① 資格喪失した月の保険料は必要ありません。すでに保険料を納付していただいている場合は、後日、当協会都道府県支部より「還付請求書」をお送りいたしますので、還付請求してください。ただし、資格取得した
月と資格喪失した月が同じ月の場合は、1 カ月分の保険料が必要となりますので、保険料の還付はありません。
② 被保険者が亡くなられた場合には、この申出書を提出する必要はありません。被保険者証等は埋葬料（費）の請求をされる際に添付して返却してください。
[Documentos a serem anexados e entregues junto com este Pedido]
(1) É necessário anexar todas as Carteiras de Segurado emitidas para o segurado e seus dependentes. Deve anexar também a Carteira de Beneficiário de Idosos (Korei Jukyushasho) e Certificado de Aplicação do Limite
(Gendogaku Tekiyo Ninteisho) , no caso de terem sido emitidos.
No caso de ter perdido a Carteira de Segurado ou similares, deverá escrever no espaço para anotações do Pedido da Perda de Qualificação, o nome, a data de nascimento e o motivo da perda.
* Não é preciso apresentar a Notificação de (mudança) Dependentes, ao deixar de ser dependente por perda de qualificação do segurado.
(2) Por favor, anexe a fotocópia da Carteira de Segurado, etc. readquirido com o reemprego, etc., para podermos confirmar a data da perda de qualificação. Pedimos a vossa colaboração para que possamos ficar a par
corretamente sobre os registros de qualificação."
[Considerações]
(1) Não é preciso pagar a taxa de seguro referente ao mês que perdeu a qualificação. No caso de ter pagado a citada taxa, esta Associação enviar-lhe-á a Fatura para Reembolso, portanto solicite a devolução por favor.
Entretanto, precisará pagar a taxa de seguro referente a 1 mês se o mês da aquisição e o mês da perda da qualificação forem o mesmo. Neste caso não há reembolso da taxa de seguro.
(2) No caso de falecimento do segurado, não precisará apresentar este Pedido. Faça a devolução da Carteira de Segurado, etc. na ocasião de solicitar o Pagamento do Auxílio-Funeral (despesa do funeral)
(Maiso-ryo/Maiso-hi)."
注意事項
1．申請書は日本語で記入して下さい。
2．日本語以外で記入した場合は、翻訳者の氏名押印住所が記載された翻訳文の添付が必要です。
3．本人以外の方が記入した場合は、押印が必要です。
健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書
Segurado Contínuo Facultativo - Pedido da Perda de Qualificação
届書コード
2 3 2 0
被保険者欄 Campo para segurado
1
2
被保険者の生年月日
Data de nascimento do segurado
3
被保険者の氏名
Nome do segurado
左づめ
左づめ
被保険者証の記号および番号
Código e número da Carteira de Segurado
−
5
0
0
0
0
0
年
ano
昭和・平成
Showa/ Heisei
月
mês
日
dia
（フリガナ）
Furigana
（氏） Sobrenome
㊞
Carimbo
（名） Nome do segurado
郵便番号
Código de
Endereçamento
Postal
被保険者の住所
Endereço do segurado
4
Observação:
1. Preencher o formulário de requerimento em japonês.
2. No caso de ter preenchido em outro idioma que não seja o japonês, será necessário anexar a sua tradução contendo o nome, endereço e carimbo do tradutor.
3. Quando o formulário não for preenchido pelo próprio requerente, será necessário carimbá-lo.
電話
Telefone
−
（
(
）
)
都道府県
To-do-fu-ken (província)
下記の事由に該当するため、次のとおり申出します。
Faço o pedido como segue, por enquadrar no motivo abaixo.
資格喪失年月日
Data em que perdeu a qualificação
年
ano
平成
Heisei
月
mês
日
dia
ア 健康保険または船員保険の被保険者資格を取得したため
(a) Por adquirir a qualificação de segurado do Seguro de Saúde ou Seguro de Marinheiros
（l） 再取得後の健康保険または船員保険の被保険者証の記号番号
Código e número da Carteira de Segurado do Seguro de Saúde ou Seguro de Marinheiros após a reaquisição
（
資格喪失の事由
Motivo da perda de qualificação
ア、イのいずれかを「○」で囲み、再取
得後の被保険者証の記号番号等を記
入してください。
Circule (a) ou (b) e escreva o código e
número da Carteira de Segurado que
tenha readquirido.
5
）
（2） 適用事業所または船舶所有者の名称および所在地
Nome e endereço da empresa ou companhia de navegação.
名称 Nome
（
所在地 Endereço
（
）
）
（3） 資格取得年月日（平成
年
Data de aquisição da qualificação (Heisei ano.........mês.......dia........)"
月
日）
イ 後期高齢者医療制度（長寿医療制度）の被保険者となったため
(b) Por se tornar segurado do Sistema de Saúde para Idosos acima de 75 anos ( Sistema de Saúde de Longevidade) (Koki Koreisha Iryou
Seido, Choju Iryo Seido)
（l） 後期高齢者医療の被保険者証の被保険者番号
Número de segurado da Carteira do Koki Koreisha Iryo
（
）
（2） 都道府県後期高齢者医療広域連合の名称
Nome da asssociação da província do sistema de saúde para idosos acima de 75 anos (Koki Koreisha Iryo Koiki Rengo)
名称 Nome（
後期高齢者医療広域連合）
Koki Koreisha Iryo Koiki Rengo
（3） 資格取得年月日（平成
年
Data de aquisição da qualificação (Heisei ano.........mês.......dia........)"
月
日）
摘要欄
6
社会保険労務士の提出代行者名記載欄
7
受付日付印
Carimbo da data de recepção
㊞
※協会使用欄
決裁
登録
被保険者番号
審査
0
0
被扶養者番号
被扶養者番号
被扶養者番号
被保険者証回収欄
添付・返不能・滅失
添付・返不能・滅失
添付・返不能・滅失
添付・返不能・滅失
全国健康保険協会
Associação do Seguro de Saúde do Japão (Zenkoku Kenko Hoken Kyokai)