Tabela SulAmérica Saúde
Jan/14
Índice
1.
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Instruções Gerais ................................................................................... 2
Atendimento de Urgência e Emergência .................................................... 2
Normas Gerais ....................................................................................... 2
Valoração dos Atos Cirúrgicos .................................................................. 3
Auxiliares de Cirurgia ............................................................................. 3
Condições de Internação ......................................................................... 3
Aplicação .............................................................................................. 4
2.
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Procedimentos ....................................................................................... 4
Procedimentos Gerais ............................................................................. 5
Procedimentos Específicos ....................................................................... 5
Procedimentos Clínicos ........................................................................... 7
Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos ....................................................... 8
Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos ............................................. 10
3.
3.1
3.2
3.3
Composição de Diárias e Taxas .............................................................. 17
Conceito de Diária Convencional ............................................................ 17
Diárias de Enfermaria, Apartamento, Berçário Normal de RN e Maternidade 18
Diárias de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) / Unidade de Terapia SemiIntensiva (UTSI) - Adulto e Pediátrica ..................................................... 18
3.4 Itens Não Incluídos na Composição das Diárias Convencionais ................... 19
4. Taxas Convencionais ............................................................................ 19
4.1 Taxas de Sala de Centro Cirúrgico .......................................................... 19
4.2 Taxa de Sala de Recepção do Recém-Nascido. ......................................... 20
4.3 Taxa de Sala de Recuperação Pós-Anestésico. ......................................... 20
4.4 Taxa de Sala de Pequena Cirurgia (Fora do Centro Cirúrgico). ................... 20
4.5 Taxa de Sala de Observação/Repouso (Até 6 Horas)................................. 21
4.6 Taxa de Sala de Gesso.......................................................................... 21
4.7 Taxa de Sala de Hemodinâmica. ............................................................ 21
4.8 Taxa de Sala de Endoscopia/Colonoscopia. .............................................. 21
4.9 Taxa de Sala de Quimioterapia .............................................................. 21
4.10 Taxa de Permanência Extra (Hora) ......................................................... 21
4.11 Taxas de Serviços ................................................................................ 22
4.12 Taxas de Uso de Equipamentos .............................................................. 22
4.13 Remoções ........................................................................................... 22
5. Tabela de Reembolso............................................................................ 23
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição ................................ 23
1. Instruções Gerais
As coberturas da presente Tabela estão de acordo com o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar – ANS e ocorrerão conforme segmentação e contrato
previamente negociado.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde poderá ser atualizado com
inclusões ou exclusões, o que implicará na atualização desta Tabela sem
necessidade de aviso prévio.
Esta Tabela esta dividida em capítulos e todos os procedimentos têm seus valores
fixados em US (Unidade de Serviço).
O médico atendente deverá usar código(s) de serviço(s) relacionado(s) à sua
respectiva especialidade.
Esta Tabela foi elaborada atendendo a Instrução Normativa nº 38 de 13 de
novembro de 2009 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS que dispõe
sobre a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS.
Para conhecer detalhes sobre reembolso, acesse o Saúde Online ou entre em
contato com a Central de Atendimento SulAmérica.
1.1
Atendimento de Urgência e Emergência
Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um
acréscimo de 30% em seus portes nas seguintes eventualidades:
-
No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;
Em qualquer horário aos domingos, feriados e sábados após 12 h;
Aos procedimentos médicos iniciados no período normal e concluídos no
período de urgência ou emergência aplicar-se-á o acréscimo de 30% quando
mais da metade do procedimento for realizado no horário de urgência ou
emergência.
1.2
Normas Gerais
Os valores atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pré e
pós-operatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no
hospital, até 15 (quinze) dias após o ato cirúrgico (visitas hospitalares,
curativos, retirada de pontos, intercorrências e outras). Esgotado esse
prazo, a valoração do acompanhamento passa ser regida conforme critérios
estabelecidos para as visitas hospitalares ou para as consultas em
consultório, quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial.
O acompanhamento pré-operatório será remunerado quando houver justificativa
clínica associada à solicitação do cirurgião.
2
1.3
Valoração dos Atos Cirúrgicos
Quando previamente planejada, ou quando se verificar necessário, durante o ato
cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas
estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte
da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior
valor, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos
praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto.
Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve
ser adicionado ao valor da cirurgia considerada principal, o equivalente a 70% do
valor de cada um dos demais atos praticados, desde que não haja um código
específico para o conjunto.
Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes
incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%).
Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos
diferentes, a cada uma delas será atribuído o valor de acordo com o procedimento
realizado e previsto nesta Tabela.
Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, ou seja, tempo cirúrgico,
valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas somente o ato principal.
1.4
Auxiliares de Cirurgia
A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos
corresponderá ao percentual de 30% do valor do ato praticado pelo cirurgião para
o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares, desde que
previsto na Tabela, respeitando o número de auxiliares de maior valor, quando
realizado mais de um procedimento.
A valoração dos serviços prestados pelo instrumentador cirúrgico corresponderá a
10% do valor praticado pelo cirurgião quando o procedimento previr pelo menos
um auxiliar e desde que não haja a participação deste.
1.5
Condições de Internação
Quando o paciente voluntariamente internar-se em acomodação hospitalar
superior a contratada em seu plano de saúde, a valoração do procedimento será
de acordo com a Tabela e o plano contratado. Valores acima do contratado
deverão ser complementados por negociação entre o paciente e o médico ou
entidade.
Para os planos superiores contratados, fica prevista valoração dos honorários
médicos pelo múltiplo de US do plano contratado, independente da acomodação
do paciente.
3
1.6
Aplicação
Esta Tabela não expressa qualquer divisão por especialidade médica, havendo
procedimentos mesclados em várias seções e realizados por várias especialidades.
A abrangência de atuação médica de cada especialista ou clínico deve ser definida
por contrato com a Operadora ou pelas Sociedades de Especialidade e a
Associação Médica Brasileira.
2. Procedimentos
2.1
2.1.1
Procedimentos Gerais
Consultas
Aos atendimentos realizados em pronto socorro será aplicado o que consta no
item 1 destas Instruções Gerais.
A consulta de oftalmologia padrão inclui: anamnese, refração, inspeção das
pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia
do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático.
A consulta médica compreende a anamnese, o exame físico, conclusão
diagnóstica, prognóstico e prescrição terapêutica caracterizando, assim, um ato
médico completo concluído ou não num único período de tempo.
Quando houver necessidade de exames complementares que não podem ser
executados e apreciados nesse período de tempo, este ato médico terá
continuidade e finalização quando o paciente retornar com os exames solicitados,
não devendo, portanto, neste caso, ser considerado como uma nova consulta.
Nos casos de tratamentos prolongados, quando há necessidade periódica de
reavaliação e até modificações terapêuticas, as respectivas consultas poderão ser
cobradas desde que justificadas e respeitando intervalo superior a 15 dias.
Entende-se por aconselhamento genético o ato médico de avaliação de cada caso
e condutas cabíveis, incluindo todas as consultas do paciente e núcleo familiar
para esclarecimento do diagnóstico e prognóstico.
2.1.2
Visitas
Quando os pacientes estiverem internados, os honorários médicos das áreas de
Clínica Geral e Especializada serão cobrados por dia de internação e equivalerão a
uma visita hospitalar. Será valorada de acordo com a Tabela, mais de uma
visita hospitalar nos casos comprovadamente graves, naqueles cujo paciente
exigir a presença constante ou avaliações repetidas do(s) médico(s) assistente(s),
desde que haja justificativa técnica para o fato.
Para pacientes crônicos (de qualquer especialidade) caberá para o médico
4
responsável pela assistência permanente ao paciente o equivalente a três visitas
hospitalares por semana e por paciente internado.
2.1.3
Recém-Nascido
Será obedecido o que consta no item 5 das Instruções Gerais.
Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nato deve ser
considerado individualmente.
Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia, a remuneração
será correspondente a uma visita hospitalar por dia até a alta.
Atendimento em sala de parto de recém-nascido a termo ou prematuro que
necessita de manobras de reanimação tem valorização prevista nesta Tabela.
2.1.4
Medicina Intensiva – UTI
Nos honorários indicados para o plantonista de UTI não estão incluídos: diálise,
acesso vascular para hemodiálise, implante de marca-passo e traqueostomia. Tais
procedimentos serão valorados à parte, respeitados os valores desta Tabela.
Estão incluídos nos honorários do plantonista: intubação, monitorizações clínicas
com ou sem auxílio de equipamentos, punção venosa (intracath), desfibrilação e
cardioversão.
Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por
solicitação do intensivista, serão valorados considerando os atendimentos
efetivamente realizados e registrados em prontuário.
Os honorários do intensivista não plantonista serão devidos
comprovada a sua participação e necessidade por relatório médico.
2.2
Procedimentos Específicos
2.2.1
Anestesiologia
desde
que
O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a
administração da técnica anestésica indicada, que compreende o acesso venoso,
intubação traqueal (quando indicada), instalação de controles e equipamentos
necessários à anestesia e administração de drogas, encerrando-se com a
recuperação dos parâmetros vitais, exceto nos casos que haja indicação de
seguimento em UTI.
5
Os atos anestésicos estão classificados de 0 a 7.
Porte
Anestésico
0
Anestesia Local
1
175
2
250
3
370
4
500
5
750
6
1.100
7
1.600
Valor em US
O porte anestésico "0" significa "NÃO PARTICIPAÇÃO DO ANESTESIOLOGISTA".
Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos médicos que
não tenham seus portes especialmente previstos na presente Tabela, a
remuneração deste especialista será equivalente ao estabelecido para o porte 1.
Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos
através do mesmo orifício natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da
mesma cavidade anatômica, o porte a ser atribuído ao trabalho do
anestesiologista será o que corresponder, por aquela via, ao procedimento de
maior porte, acrescido de 50% dos demais atos praticados.
Quando uma ou mais equipes realizarem durante o mesmo ato anestésico
procedimentos cirúrgicos diferentes, através de incisões distintas (exceto a
complementar do ato principal) ou por orifício natural, os valores do
anestesiologista serão de 100% para o ato de maior valor e 70% para os demais.
Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, inexistindo código
específico na presente Tabela, os atos praticados pelo anestesiologista serão
acrescidos de 70% do porte atribuído ao primeiro ato cirúrgico quando realizado
por diferentes vias de acesso e 50% do porte ao primeiro ato cirúrgico quando
realizado pela mesma incisão.
Para os procedimentos de porte 7 ou aqueles nos quais seja utilizada circulação
extracorpórea ou procedimentos de neonatologia cirúrgica, o anestesista
responsável poderá, mediante justificativa do médico assistente, solicitar a
participação de um auxiliar (também anestesista) para o qual a remuneração
prevista é de 30% dos honorários previstos para o(s) ato(s) realizado(s) pelo
anestesista principal.
Os honorários referentes à anestesiologia são exclusivamente pagos ao
anestesiologista e não devem ser pagos a qualquer outra especialidade médica.
6
Na valoração dos portes constantes desta Tabela incluem a anestesia geral,
regional ou local, bem como a assistência do anestesiologista, por indicação do
cirurgião, seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos tanto
em regime de internamento como ambulatorial.
Os valores atribuídos aos atos do anestesiologista(s) referem-se exclusivamente à
intervenção pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentes
anestésicos, analgésicos, drogas, material descartável, equipamentos, cal sodada,
oxigênio, etc., empregados na realização do ato anestésico, assim como aluguel
de equipamentos de controle e execução das anestesias.
Quando for necessária ou solicitada consulta com o anestesiologista, em
consultório, previamente à internação ou à cirurgia ambulatorial, o
anestesiologista fará jus ao valor equivalente a uma consulta médica.
Nos procedimentos terapêuticos e diagnósticos com porte anestésico associado a
procedimento sem porte anestésico, cabe a cobrança apenas do procedimento
com porte anestésico.
2.3
Procedimentos Clínicos
2.3.1
Procedimentos Clínicos Ambulatoriais
O tratamento global da paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento
psicomotor inclui a Terapia Ocupacional, o Treino da Atividade da Vida Diária e a
Terapia da Linguagem.
Os valores referentes às sessões de reabilitações e terapêuticas fisiátricas são
devidos apenas quando realizados por fisiatras ou fisioterapeutas.
A remuneração prevista para as sessões de quimioterapia já contempla a visita
hospitalar.
2.3.2
Procedimentos Clínicos Hospitalares
Acompanhamento pré-operatório será remunerado quando solicitado e justificado
pelo cirurgião principal.
Acompanhamento clínico no pós-operatório de transplante renal ou transplante
duplo rim-pâncreas, quando necessário, a valoração do ato médico corresponderá
a uma visita hospitalar diária.
Os atos médicos praticados pelo anestesiologista serão valorados pelo porte 1,
quando houver necessidade da sua participação.
7
2.4
Procedimentos Cirúrgicos e Invasicos
2.4.1
Pele e Tecido Celular Subcutâneo / Anexos
Referentes a Queimaduras:
Por unidade topográfica (UT) compreende-se segmento do corpo facilmente
delimitável, que tem uma área aproximada de 9% de superfície corpórea. No
corpo humano existe 11 (onze) UT: cabeça e pescoço - cada um dos membros
superiores - face anterior do tórax - face posterior do tórax - abdome - nádegas
(da cintura a raiz da coxa) - cada uma das coxas - cada um dos conjuntos pernas
e pés. Os genitais constituem uma UT à parte de 1% (um por cento);
Face, pescoço, mão, axila, região inguinal, joelhos, genitais, assim como as
regiões onde as lesões atingem estruturas profundas (tendões, vasos e ossos,
quando isoladas), cada um corresponde a 2 (duas) UT.
Os procedimentos que necessitem de revisões equivalem a metade do valor do
procedimento anterior. Atos cirúrgicos complementares a um novo ato.
2.4.2
Cabeça e Pescoço
Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos e
traqueostomia.
2.4.3
Sistema Musculoesquelético e Articulações
Reimplantes e revascularizações dos membros - os honorários deste item incluem
também outros procedimentos inerentes além das microanastomoses vasculares,
como as osteossínteses tenorrafias, neurorrafias e o tratamento de tegumento
cutâneo.
Nos procedimentos ortopédicos e traumatológicos já está incluída a primeira
imobilização. Em se tratando de entorses, contusões e distensões musculares, a
valoração do ato corresponderá à consulta acrescida da imobilização realizada.
Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele
corresponderá novo honorário.
Para o tratamento clínico em regime de internação, o honorário equivalerá a uma
visita hospitalar.
Revisão de coto de amputação, equivale à metade do valor atribuído ao
procedimento de amputação do mesmo segmento, com direito a 1 auxiliar.
Os procedimentos extra-articulares poderão ser associados a qualquer
procedimento ou associações de procedimentos intra-articulares desta lista para
conclusão em bom termo do ato médico cirúrgico (retirada e transposições
tendíneas, transposições osteocondrais).
8
2.4.4
Sistema Cardiocirculatório
Cirurgia Venosa
Classificação e graduação das doenças venosas (CEAP):
São indicados para tratamento cirúrgico os portadores de varizes de classificação
clínica CEAP 2, 3, 4 e 5, sendo, de acordo com o nível de comprometimento
quanto à quantidade, disseminação em membros inferiores, variação de calibre (2
a 4 mm), também são passíveis de tratamento cirúrgico as veias varicosas de
classificação clínica CEAP 1.
-
Classe
Classe
Classe
Classe
Classe
Classe
Classe
2.4.5
0
1
2
3
4
5
6
-
Não apresenta doença venosa;
Telengectasias e/ou veias reticulares (2 a 4 mm);
Veias varicosas (> 4 mm);
Classe 2 + Edema;
Classe 3 + Pigmentação, eczema e lipodermoesclerose;
Classe 4 + Úlcera varicosa cicatrizada;
Úlcera varicosa aberta.
Hemodiálise de Curta e Longa Permanência
O custo operacional inclui o uso do equipamento.
2.4.6 Hemodinâmica
–
Cardiologia
(Procedimentos Terapêuticos)
Intervencionista
As valorações correspondentes a taxa de sala, medicamentos, cateteres,
contrastes e filmes serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as
partes contratantes.
Quando realizados concomitantemente procedimentos diagnósticos, terapêuticos e
diagnósticos/terapêuticos, para fins de valoração dos atos praticados, será
observado o disposto no item 3 das Instruções Gerais.
2.4.7
Miocárdio
Nas cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea (CEC) são considerados atos
integrantes da cirurgia (inclusos ao procedimento principal), a instalação da CEC,
a drenagem pericárdica e pleural, a colocação de cateter de monitorização
intracavitário, a cardioversão elétrica, a instalação de marca-passo, a retirada de
drenos, o cateterismo vesical e a punção de veia central.
Estão exclusos a dissecção venosa para cateter central e o cateterismo de artéria
radial, observando-se o previsto nos itens 3.1 e 3.2 das Instruções Gerais.
Quando utilizado enxerto com veia ou artéria, este será considerado incluso no ato
principal da revascularização.
9
2.4.8
Sistema Genital e Reprodutor Masculino
Próstata e vesículas seminais
A biópsia prostática quando guiada por US será valorada em código específico
constante no capítulo de ultrassom.
2.4.9
Sistema Genital e Reprodutor Feminino
Partos e outros procedimentos obstétricos
Procedimentos que
instrumentador.
não
preveem
auxiliares
não
serão
valorados
para
2.4.10 Sistema Nervoso - Central e Periférico
Outros procedimentos invasivos
Bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares
Remunera-se apenas um especialista para os procedimentos, não cabendo
honorários para anestesista e neurocirurgião concomitantemente.
2.5
Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos
2.5.1
Eletrofisiológicos/Mecânicos e Funcionais
Sistema Nervoso
A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de
estímulos.
2.5.2
Endoscópicos
A consulta realizada previamente a procedimentos endoscópicos, com a finalidade
de avaliação clínica e consequentemente classificação de risco do paciente, está
incluída nos valores respectivos de cada procedimento. Porém, sempre que esta
consulta contraindicar o procedimento endoscópico, o médico endoscopista fará
jus ao valor da consulta.
Quando realizado dois ou mais exames diagnósticos por via endoscópica, cabe a
valoração pela somatória dos exames.
Nos valores dos procedimentos intervencionistas já estão incluídos os respectivos
exames diagnósticos. Quando realizados exame(s) diagnóstico(s) associado(s) a
procedimento(s) intervencionista(s) por endoscopia, a valoração destes atos
corresponderá ao procedimento ou exame de maior valor acrescido de 50%
(mesma via) de cada um dos demais desde que não haja um código específico
para o conjunto.
10
Os procedimentos realizados por videoendoscopia não terão acréscimos em seus
valores. Os valores e custos operacionais dos procedimentos endoscópicos
dependentes de RX não incluem os valores e custos operacionais da radiologia.
Os custos operacionais de endoscopia digestiva, não incluem os materiais (de uso
único ou reutilizável) e medicamentos, que deverão ser ressarcidos tomando-se
como base as listagens de preços vigentes no mercado. Os custos operacionais
referentes às Ecoendoscopias serão ajustados diretamente e de comum acordo
entre as partes.
Para pacientes internados, os valores dos procedimentos endoscópicos
intervencionistas obedecerão ao previsto no item 5 das Instruções Gerais, exceto
ao custo operacional. Os atendimentos de urgência e emergência obedecerão ao
disposto no item 2 das Instruções Gerais.
Quando houver a necessidade do concurso do anestesiologista nos atos médicos
endoscópicos diagnósticos e/ou endoscópico intervencionista, a valoração do ato
anestésico corresponderá ao porte 1.
2.5.3
Medicina Laboratorial
Hematologia laboratorial
Nos procedimentos de radioimunoensaio - IN VITRO, a valoração de custo
operacional dos exames está inclusa no mesmo, independente da técnica utilizada
para sua realização.
2.5.4
Medicina Transfusional
O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá ser suprido pelos
familiares, amigos do paciente beneficiado pela transfusão e pela comunidade em
geral. Os custos decorrentes da transfusão são referentes ao processamento,
honorários médicos e procedimentos realizados.
Por processamento entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento,
exame médico, avaliação de hematócrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do
doador, além da determinação do grupo sanguíneo ABO (provas direta e reversa)
e Rh (como Du se necessário) e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade
coletada. Faz parte do processamento o fracionamento do sangue em
componentes hemoterápicos. Foi acrescido ao processamento o valor da taxa de
bolsa plástica utilizada por hemocomponente assim como os materiais
descartáveis para aplicação.
Por procedimento entendem-se todos os exames pré-transfusionais realizados
como determinação do grupo sanguíneo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos
irregulares no sangue do receptor, prova de compatibilidade, reações sorológicas
e taxas de utilização de materiais descartáveis para coleta de amostra.
As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e pelas diferenças regionais, serão
valoradas de acordo com as necessidades, com códigos individualizados e
11
fracionados para os casos de uso de componentes hemoterápicos.
O honorário médico atribuído ao ato médico transfusional refere-se a instalação do
sangue e/ou seus componentes no paciente sob responsabilidade do médico
hemoterapeuta e o auxílio no tratamento das reações adversas que possam
ocorrer em decorrência da transfusão. Cabe um valor para cada unidade
hemoterápica aplicada ou retirada (como em sangria terapêutica ou Plasmaférese
Terapêutica Manual).
2.5.5
Anatomia Patológica e Citopatológica
Procedimentos
O exame pré-operatório restringe-se ao exame feito durante o ato cirúrgico, não
incluindo o exame dos espécimes retirados no procedimento e enviados ao
laboratório para exame em cortes de parafina; este será valorados de acordo com
os códigos pertinentes da Tabela.
O exame pré-operatório com deslocamento do patologista é usado para exames
pré-operatórios quando o patologista tiver que se deslocar de seu laboratório
externo ao hospital. O exame de todo espécime está incluso neste valor, devendo
ser reembolsado apenas uma vez o deslocamento e não por peça examinada. As
peças adicionais, quando existirem, serão valoradas nos códigos individuais,
estando às margens inclusas nestes valores. Assim como no código anterior não
estão incluídos os procedimentos posteriores realizados em cortes de parafina.
Referente aos procedimentos de coleta por punção o valor se refere a cada
órgão/região. Exemplo: Punções realizadas em diferentes quadrantes de mama ou
lobos de tireoide são consideradas punções distintas. A análise do material obtido
será valorada pela quantidade de regiões independente do número de lâminas
obtidas.
Biópsia refere-se à amostra única de tecido de órgão/lesão com finalidade
diagnóstica, acondicionada isoladamente é valorada individualmente. Múltiplos
frascos enviados separadamente são remunerados por frasco processado, desde
que discriminados serem de diferentes regiões. Múltiplos fragmentos colocados em
um mesmo frasco, mas que tenham sido obtidos de regiões topográficas ou de
lesões diferentes serão remuneradas individualmente.
O valor final do exame será obtido pelo valor do código multiplicado pelo número
de
regiões
topográficas
ou
lesões
(identificadas
pelo
procedimento
anatomopatológico, referidas na requisição médica ou informadas pelo
paciente/familiar).
Cada revisão de lâmina deverá ser descrita e valorada individualmente, seguindo
os princípios descritos para biópsias e peças cirúrgicas.
Fragmentos colhidos de mesma região topográfica de um mesmo órgão, colocados
em um mesmo frasco remunera-se cada frasco contendo as múltiplas amostras.
12
Peça cirúrgica convencional ou simples é aquela resultante de intervenções com
finalidade excisional, em geral não fragmentadas. Incluem as exéreses de cistos,
ressecções cutâneas ou retalhos (fusos) cutâneos, pólipos, linfonodo isolado.
Outros exemplos são: histerectomia simples (corpo e colo são remunerados
separadamente), ressecções de baço, apêndice cecal, corneto nasal, hemorróidas,
nódulo prostático isolado, nódulo mamário isolado, nódulo tumoral benigno,
ovário, saco herniário, segmento ósseo, testículo, tonsila, tuba uterina, vesícula
biliar, etc. Nódulos tumorais múltiplos (mamários, prostáticos, miomatosos, etc),
são remunerados de acordo com o número de espécimes enviados, desde que não
colocados em um mesmo frasco.
Peças cirúrgicas radicais ou complexas são espécimes resultantes de intervenções
com finalidade diagnóstica/terapêutica incluindo-se avaliação prognóstica através
de estadiamento. São exemplos: os produtos de cirurgias radicais, como
amputação de pênis, colectomia, conização de colo uterino, enterectomia,
esofagectomia, esvaziamento ganglionar (monobloco isolado), exenteração de
globo ocular, gastrectomia, histerectomia radical (por neoplasia), laringectomia,
mastectomia, nefrectomia, orquiectomia, pneumectomia (ou lobectomia),
prostatectomia, quadrantectomia mamária, retossigmoidectomia, segmento ósseo
com neoplasia maligna, sigmoidectomia, tireoidectomia (ou lobectomia),
vulvectomia, etc. Também estão incluídas as ressecções cutâneas ampliadas (para
melanoma ou para tumores cutâneos com mais de 3,0 cm); as ressecções de
tumores volumosos (maiores de 7,0 cm); as ressecções de órgãos
parenquimatosos, como segmentos pulmonares, hepáticos, renais, prostáticos,
etc.; a placenta (disco placentário), em caso de gemelares, cada placenta é
remunerada de forma independente.
Peças cirúrgicas adicionais são espécimes secundários de uma peça cirúrgica
complexa, enviada em monobloco, ou de um espécime de amputação, como por
exemplo, 1) Estruturas vizinhas - ligamentos, cordões, ductos, segmentos e
musculatura esquelética, epíplon, mesentério, etc, sendo cada estrutura
remunerada de forma independente; 2) Cordão umbilical e membranas de uma
placenta. As margens cirúrgicas nos espécimes estão inclusas no código do
procedimento até cinco margens.
Remunera-se grupo de linfonodos ou cadeias linfonodais (de até cinco linfonodos)
de uma peça anatômica radical (independente de ser de mesmo órgão ou de
órgãos diferentes).
2.5.6
Medicina Nuclear
Cardiovascular - in vivo
Nos procedimentos de cintilografia por esforço estão inclusos os exames em
repouso.
13
Oncologia / Infectologia - in vivo
No PET-Oncológico está incluso custo operacional, acrescidos os valores de filme e
radioinsumos.
Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos ou
documentação ambos calculados por índice atualizado pelo Colégio Brasileiro de
Radiologia e Diagnóstico por Imagem, ou listagem oficial de preços.
Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão
reembolsados separadamente de acordo com listagem de preços atualizada ou
Unidade de Radiofármaco do Colégio Brasileiro de Radiologia.
Medicamentos, guias e contrastes que não constam nesta Tabela, terá seu
reembolso efetuado à parte, de acordo com listagem de preços.
Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, a este será
atribuído porte 1.
2.5.7
Métodos Diagnósticos e Intervencionistas Por Imagem
Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade
do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1.
Para cada exame está previsto documentação ou filmes calculados por índice
atualizados pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
Medicamentos, cateteres, guias e contrastes não constam desta Tabela. O
reembolso será efetuado à parte, de acordo com listagem de preços.
ANGIOMEDULAR - previstos para seus valores a inclusão no máximo de 4 vasos
para angiomedular cervical, 6 vasos para angiomedular torácica e 6 vasos para
angiomedular tóraco-lombar.
Procedimentos múltiplos e sucessivos obedecerão ao item 3 das Instruções Gerais
e não serão valoradas as angiografias pré e pós procedimentos.
Angiografias por cateter incluem-se no máximo de 3 vasos, sendo limitadas a 3
vezes o código para o mesmo evento.
Quando realizado angiografia diagnóstica e/ou radiologia intervencionista
sucessivas, para fins de valoração dos atos médicos praticados, deve ser
observado o disposto no item 3 das Instruções Gerais.
2.5.8
Ultrassonografia
Ultrassonografia intervencionista
Os contrastes serão reembolsados à parte, de acordo com a Brasíndice ou
listagem de preços acordada.
14
Os valores referentes ao reembolso para os exames com documentação ou filme
de todos os órgãos examinados, seguem recomendação do Colégio Brasileiro de
Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade
do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1.
Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o
exame principal ou de maior valor em 100% e em 70% os demais exames
realizados, aplicando-se esta regra aos custos operacionais. Este critério não se
aplica ao valor do filme radiológico, que deverá ser remunerado integralmente.
Os procedimentos: próstata transretal inclui a próstata via abdominal (bexiga,
próstata e vesículas seminais), não sendo remunerados concomitantemente, salvo
quando justificados pelo médico solicitante e previamente autorizados. Este
critério se aplica também aos procedimentos US transvaginal que inclui US
pélvicos ginecológicos (bexiga, útero, ovário e anexo).
2.5.9
Tomografia Computadorizada
Os contrastes serão reembolsados à parte, de acordo com a Brasíndice ou
listagem de preços acordada.
Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentação seguem
recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o
exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Tabela, em
70% do valor do custo o segundo e 50% cada um dos demais exames realizados.
Este critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que deverão ser
remunerados integralmente, porém custos operacionais observarão os seguintes
percentuais: em 100% o maior, 70% o segundo e 50% os demais.
Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade
do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1.
2.5.10 Ressonância Magnética
Os contrastes paramagnéticos serão reembolsados à parte, de acordo com a
Brasíndice ou listagem de preços acordada.
Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentação seguem
recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o
exame principal ou de maior valor em 100% do previsto nesta Tabela, em 80% do
valor o segundo e 50% cada um dos demais exames realizados. Este critério não
se aplica ao valor do filme ou documentação, que deverão ser remunerados
integralmente, porém custos operacionais observarão os seguintes percentuais:
em 100% o maior, 70% o segundo e 50% os demais.
15
Para o estudo dinâmico por RM: acrescentar 50% ao valor do exame de base,
exceto para o filme.
Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade
do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1.
2.5.11 Radioterapia
Procedimentos / Técnicas de Radioterapia Externa (41202003)
Serão valorados separadamente: fontes radioativas, exames de imagem
(Fluoroscopia, Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Nuclear).
Número de aplicações deve obedecer à normatização do Colégio Brasileiro de
Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade
do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE RADIOTERAPIA - SBRT
Procedimentos
Nº a ser utilizado
Simulação
Planejamento
Sistema de Imobilização
Blocos de Colimação
Cheque-filme
1 por volume-alvo
1 por volume-alvo
1 por volume-alvo
1 para cada campo planejado
até 2 por volume-alvo
Tumores Mais Incidentes
Nº Máximo de Aplicações (Campos)
Esôfago
Próstata convencional
Próstata conformal
Mama
Colo de Útero
Corpo do Útero
Estômago
Reto
Pulmão
Cabeça e Pescoço
Linfoma de Hodgkin Supra
Linfoma de Hodgkin Infra
Linfoma não Hodgkiniano
Pele
Metástases Ósseas
Metástases Cranianas
120
140
240
120
140
140
120
120
120
165
40
40
40 por volume-alvo
30 por volume-alvo
40 por volume-alvo
50
16
Sistema Nervoso Central
Tumores Ósseos e Partes Moles
120
120
Obs.:
1- Procedimentos especiais e não convencionais necessitarão de autorização extra.
2- A Sociedade Brasileira de Radioterapia se coloca a disposição para intermediar
dúvidas.
Complementos Que Não Constam Na Lista do SBRT
Natureza
Nº Máximo de Aplicações
Hipófise
Tireoide
Meduloblastoma
Mediastino
Ovário
Testículos
Rim, Ureter, Supra-Renal
Bexiga
Leucemias (profilaxia SNC)
Leucemias (meningite leucêmica)
Metástases Ganglionares
Vagina e Vulva
Pênis
90
90
100
111
78
120
60
90
30
70
70
80
120
Aparelho Digestivo (excluindo esôfago,
estômago, reto e ânus)
Tumores Benignos
60
Nº Máximo de Aplicações
Pterígio
Mastoplastia Unilateral
Mastologia Bilateral
Outras Localizações
7
50
100
40
3. Composição de Diárias e Taxas
3.1
Conceito de Diária Convencional
Diária hospitalar é a permanência de um paciente internado por um período
indivisível de até 24 horas em uma instituição hospitalar.
A definição da hora de início/fim do período é de competência da instituição
hospitalar.
17
3.2
Diárias de Enfermaria, Apartamento, Berçário Normal
de RN e Maternidade
As diárias convencionais são compostas por:
-
Leito próprio (cama, berço);
Troca de roupa de cama/banho do paciente e acompanhante (quando em
apartamento ou enfermaria e paciente menor de 18 ou maior de 60 anos);
Cuidados e materiais de uso na higiene e desinfecção ambiental;
Preparo e administração da dieta do paciente de acordo com a prescrição
médica, exceto dietas especiais (parenterais, enterais por sonda ou por
stomias);
Cuidados de enfermagem;
Administração de medicamentos por todas as vias;
Preparo, instalação e manutenção de venoclise e/ou aparelhos;
Controle de sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência
respiratória, temperatura corporal);
Controle de diurese e drenos nas 24 horas;
Balanço hídrico: controle da quantidade e qualidade de líquidos recebidos e
eliminados nas 24 horas;
Verificação de peso;
Curativos;
Sondagens;
Aspirações, inalações e nebulizações;
Mudança de decúbito;
Locomoção interna do paciente;
Preparo do paciente para procedimentos médicos (enteroclisma, lavagem
gástrica ou retal, tricotomia ou outros procedimentos correlatos) ou para
exames subsidiários;
Cuidados e higiene pessoal do paciente (corporal, oral e íntima - banho no
leito e auxílio ao banho por aspersão);
Preparo de corpo em caso de óbito;
Acompanhamento e orientação nutricional no momento da alta;
Transporte de equipamentos (Raio X, Eletrocardiógrafo, Ultrassom ou outros
equipamentos) quando estes forem realizados no leito;
Orientação geral na alta do paciente;
Taxa administrativa, taxa de expediente ou de serviço;
Monitorização do paciente;
3.3
Diárias de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)/Unidade
de Terapia Semi-Intensiva (UTSI) - Adulto e Pediátrica
Todos os itens que compõem as diárias normais, acrescidos de:
3.3.1
-
UTI Adulto - Equipamentos:
Monitor cardíaco;
Oxímetro de pulso;
18
-
Nebulizador;
Aspirador a vácuo (exceto o de aspiração contínua);
Bomba de infusão;
Respirador;
Cardioversor/Desfibrilador;
Monitor de PA não invasivo.
3.3.2
UTI Pediátrica:
Equipamentos acima acrescidos de:
-
Incubadora (isolete);
Berço aquecido.
3.4
Itens Não
Convencionais:
-
Incluídos
na
Composição
das
Diárias
Materiais de enfermagem esterilizados e descartáveis, medicamentos, sangue,
hemoderivados e gases medicinais;
Utilização de equipamentos e instrumental cirúrgico exceto aqueles incluídos
na composição das diárias especiais que serão cobrados de acordo com a
Tabela de taxas deste documento;
Honorários médicos, exceto plantonista (paciente em enfermaria ou
apartamento);
Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento - SADT;
Fisioterapia por profissional habilitado;
Procedimentos de nutrição clínica (avaliação diária);
Dietas especiais - enterais e parenterais que em sua maioria são produtos
industrializados e pagos à parte, mediante apresentação de nota fiscal, bem
como os equipamentos e sondas especiais utilizados nestes procedimentos;
Uso de salas especiais: cirúrgicas, obstétricas, recuperação pós-anestésica,
hemodinâmica, hemodiálise;
Materiais especiais utilizados durante a cirurgia (próteses, pinos, fios, etc.);
Leites especiais.
4. Taxas Convencionais
4.1
4.1.1
Taxas de Sala de Centro Cirúrgico
Conceito:
Corresponde a efetiva utilização dos recursos humanos e instalação para a
realização de determinados procedimentos cirúrgicos.
4.1.2
-
Inclusos:
Local;
Mesa operatória;
19
-
Rouparia (campos, gorros, propés e máscaras descartáveis);
Serviços de enfermagem relacionados;
Assepsia e antissepsia (equipe e paciente/sala instrumental);
Iluminação (focos);
Controle de sinais vitais;
Instrumental/equipamentos de anestesia;
Respirador;
Monitor cardíaco;
Aspirador elétrico ou a vácuo;
Oxímetro de pulso;
Cardioversor/Desfibrilador;
Instrumental relacionado à cirurgia;
Hamper;
Taxa de instalação de oxigênio;
Locomoção do paciente;
Monitorização do paciente.
4.2
Taxa de Sala de Recepção do Recém-Nascido
Todos os itens acima acrescidos de:
- Kit mesa de reanimação de RN;
- Cuidados de higiene e limpeza de RN;
- Berço aquecido.
4.3
Taxa de Sala de Recuperação Pós-Anestésico
4.3.1
Conceito:
É o espaço destinado à recuperação das funções vitais comprometidas pela ação
dos anestésicos, excetuando-se a anestesia local. Cobrado por uso, independente
do porte da cirurgia e do tipo da anestesia.
4.3.2
-
Inclusos:
Local;
Leito;
Rouparia;
Monitorização de sinais vitais.
4.4
Taxa de Sala de Pequena Cirurgia (Fora do Centro
Cirúrgico)
-
Instalações da sala;
Rouparia da sala, da enfermagem e médicos;
Serviço enfermagem do procedimento;
20
-
Mesa principal e auxiliares;
Focos;
Instrumental cirúrgico;
Preparo do paciente (sondagens, tricotomia);
Antissepsia da sala e instrumental;
Monitorização de sinais vitais.
4.5
-
Instalações da sala;
Serviços de enfermagem.
4.6
-
Taxa de Sala de Endoscopia/Colonoscopia.
Instalações da sala;
Serviços de enfermagem;
Uso do endoscópio.
4.9
-
Taxa de Sala de Hemodinâmica
Instalações da sala;
Equipamentos referentes ao procedimento;
Serviços de enfermagem relacionados ao procedimento;
Equipamentos/Instrumental cirúrgico;
Equipamentos/Instrumental de anestesia;
Equipamentos para monitorização;
Desfibrilador/Cardioversor.
4.8
-
Taxa de Sala de Gesso
Instalações da sala;
Equipamentos/instrumental para colocação e/ou retirada de gesso;
Serviços de enfermagem do procedimento.
4.7
-
Taxa de Sala de Observação/Repouso (Até 6 Horas)
Taxa de Sala de Quimioterapia
Instalações da sala;
Preparo dos medicamentos quimioterápicos em casos ambulatoriais;
4.10
Taxa de Permanência Extra (Hora)
Aplicável quando eventualmente a alta hospitalar não puder ser concedida, ou o
paciente não se retirar da enfermaria/apartamento no período compreendido pela
21
última diária. Quantidade máxima permitida: 06 horas.
4.11
Taxas de Serviços
São as taxas referentes aos serviços prestados pela equipe de saúde, com
exceção da equipe médica.
4.12
Taxas de Uso de Equipamentos
Taxas referentes ao uso dos equipamentos necessários ao tratamento/diagnóstico
do paciente.
4.13
Remoções
O acompanhamento médico em remoções somente será devido em ambulâncias
UTI se justificado por relatório médico, respeitando cobertura contratual do plano.
22
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
10101004 CONSULTA
EM CONSULTORIO NO HORARIO NORMAL OU
10101012
PREESTABELECIDO
10101039 EM PRONTO SOCORRO
10102000 VISITAS
10102019
VISITA HOSPITALAR PACIENTE INTERNADO
10103007 RECÉM-NASCIDO
ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM
10103015
BERCARIO
ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM SALA
10103023 DE PARTO PARTO NORMAL OU OPERATORIO
DE BAIXO RISCO
ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM SALA
10103031 DE PARTO PARTO NORMAL OU OPERATORIO
DE ALTO RISCO
10104003 UTI
ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA
10104011
POR DIA E POR PACIENTE
10104020
ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA
EM UTI GERAL OU PEDIATRICA PLANTAO DE
12 HORAS POR PACIENTE
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
90
0
0
0
0
90
0
0
0
0
70
0
0
0
0
210
0
0
0
0
210
0
0
0
0
300
0
0
0
0
100
0
0
0
0
210
0
0
0
0
150
0
0
0
0
150
0
0
0
0
150
0
0
0
0
350
0
0
0
0
90
0
0
0
0
371
0
0
0
0
90
0
0
0
0
50
0
0
0
0
50
0
0
0
0
90
0
0
0
0
10105000 REMOÇÃO / ACOMPANHANTE DE PACIENTE
10105034
TRANSPORTE EXTRA HOSPITALAR
TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES 1A
HORA A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO
MEDICO ACOMPANHAMENTO MEDICO
TRANSPORTE EXTRA HOSPITALAR
TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES POR
10105042 HORA ADICIONAL ATE O RETORNO DO
MEDICO A BASE ACOMPANHAMENTO
MEDICO
ACOMPANHAMENTO MEDICO PARA
TRANSPORTE INTRA HOSPITALAR DE
10105077 PACIENTES GRAVES COM VENTILACAO
ASSISTIDA DA UTI PARA O CENTRO DE
DIAGNOSITCO
10106006 OUTROS
10106014 ACONSELHAMENTO GENETICO
ATENDIMENTO PEDIATRICO A GESTANTES
10106049
3O TRIMESTRE
JUNTA MEDICA PAGAMENTO DE
HONORARIOS MEDICOS REFERENTE A 3A
10106090
OPINIAO CONFORME RESOLUCAO CONSU NO
8
ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM
10106146
PUERICULTURA
20101007 AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS
20101015
20101023
20101074
ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL
POS TRANSPLANTE RENAL POR AVALIACAO
ANALISE DA PROPORCIONALIDADE
CINEANTROPOMETRICA
AVALIACAO NUTRICIONAL INCLUI
CONSULTA
20101082
AVALIACAO NUTRICIONAL PRE E POS
CIRURGIA BARIATRICA INCLUI CONSULTA
90
0
0
0
0
20101090
AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR
ANTROPOMETRIA INCLUI CONSULTA
90
0
0
0
0
192
0
0
0
0
70
0
0
0
0
50
0
0
0
0
20101104
20101163
20101171
AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR
BIOIMPEDANCIOMETRIA
PULSOTERAPIA POR SESSAO
REJEICAO DE ENXERTO RENAL
TRATAMENTO AMBULATORIAL AVALIACAO
CLINICA DIARIA
23
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Incidência
20101198
TESTE E ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO
SESSAO BINOCULAR
Filme
M2
50
0
0
0
0
20101201
AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE
PACIENTE PORTADOR DE MARCA PASSO OU
SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR
70
0
0
0
0
50
0
0
0
0
50
0
0
0
0
250
0
0
0
0
250
0
0
0
0
200
0
0
0
0
680
150
0
0
0
0
0
0
0
0
200
0
0
0
0
200
0
0
0
0
100
0
0
0
0
50
0
0
0
0
34
0
0
0
0
50
0
0
0
0
28
0
0
0
0
40
0
0
0
0
24
0
0
0
0
22
0
0
0
0
28
0
0
0
0
28
0
0
0
0
ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL
POS TRANSPLANTE DE CORNEA POR
AVALIACAO
ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL
20101228 POS TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA POR
AVALIACAO
20102003 MONITORIZAÇÕES
HOLTER DE 24 HORAS 2 OU MAIS CANAIS
20102011
ANALOGICO
20101210
20102020
HOLTER DE 24 HORAS
3 CANAIS
DIGITAL
MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA
PRESSAO ARTERIAL MAPA 24 HORAS
20102070 TILT TESTE
20102089 SISTEMA HOLTER 12 HORAS 1 CANAL
SISTEMA HOLTER 12 HORAS 2 OU MAIS
20102097
CANAIS
20102100 SISTEMA HOLTER 24 HORAS 1 CANAL
MONITORIZACAO ELETROCARDIOGRAFICA
20102111 PROGRAMADA COM TRANSCRICAO NAO
CONTINUA
20103000 REABILITAÇÕES - SESSÕES
20102038
20103018
20103026
20103034
20103042
20103050
20103069
20103077
20103093
20103107
20103115
20103131
20103140
20103158
20103166
20103174
20103182
20103190
20103204
20103212
20103220
ADAPTACAO E TREINAMENTO DE RECURSOS
OPTICOS PARA VISAO SUBNORMAL POR
SESSAO BINOCULAR
AMPUTACAO
COTO
AMPUTACAO
PROTETICO
AMPUTACAO
COTO
AMPUTACAO
PROTETICO
BILATERAL PREPARACAO DO
BILATERAL TREINAMENTO
UNILATERAL PREPARACAO DO
UNILATERAL TREINAMENTO
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM
PRE E POS OPERATORIO DE CONDICOES
CIRURGICAS
ATAXIAS
ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS
OPERATORIO DE PACIENTES PARA
PREVENCAO DE SEQUELAS
ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS
PARTO
ATIVIDADE REFLEXA OU APLICACAO DE
TECNICA CINESIOTERAPICA ESPECIFICA
BIOFEEDBACK COM EMG
BLOQUEIO FENOLICO ALCOOLICO OU COM
TOXINA BOTULINICA POR SEGMENTO
CORPORAL
CONFECCAO DE ORTESES EM MATERIAL
TERMO SENSIVEL POR UNIDADE
CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA
CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA
DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA
VERTEBRAL
DISFUNCAO VESICO URETRAL
DISTROFIA SIMPATICO REFLEXA
DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO
VENOSOS E LINFATICOS
DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM
AMBULATORIO
24
70
0
0
0
0
100
0
0
0
0
300
0
0
0
0
250
0
0
0
0
300
250
0
0
0
0
0
0
0
0
22
0
0
0
0
12
22
0
0
0
0
0
0
0
0
22
0
0
0
0
22
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
20103239
EXERCICIOS DE ORTOPTICA POR SESSAO
15
0
0
0
0
20103247
EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO
ASMATICO ERAC POR SESSAO COLETIVA
15
0
0
0
0
20103255
EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO
ASMATICO ERAI POR SESSAO INDIVIDUAL
30
0
0
0
0
20103263
20103271
HEMIPARESIA
HEMIPLEGIA
14
14
0
0
0
0
0
0
0
0
20103280
HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA
28
0
0
0
0
20103298
HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS
INFILTRACAO DE PONTO GATILHO POR
MUSCULO OU AGULHAMENTO SECO POR
MUSCULO
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO
MAIS DE UM NERVO COM ALTERACOES
SENSITIVAS E OU MOTORAS
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM
NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E OU
MOTORAS
MIOPATIAS
PACIENTE COM D P O C EM ATENDIMENTO
AMBULATORIAL NECESSITANDO
REEDUCACAO E REABILITACAO
RESPIRATORIA
PACIENTE EM POS OPERATORIO DE
CIRURGIA CARDIACA ATENDIDO EM
AMBULATORIO DUAS A TRES VEZES POR
SEMANA
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO
CORACAO ATENDIDO EM AMBULATORIO DE 8
A 24 SEMANAS
34
0
0
0
0
60
0
0
0
0
28
0
0
0
0
20
0
0
0
0
22
0
0
0
0
26
0
0
0
0
30
0
0
0
0
25
0
0
0
0
30
0
0
0
0
42
0
0
0
0
15
0
0
0
0
28
0
0
0
0
40
0
0
0
0
34
34
26
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
55
0
0
0
0
22
0
0
0
0
47
0
0
0
0
22
0
0
0
0
51
0
0
0
0
47
0
0
0
0
22
0
0
0
0
20103301
20103310
20103328
20103344
20103360
20103379
20103387
20103395
20103409
20103417
20103425
20103433
20103441
20103450
20103468
20103476
20103484
20103492
20103506
20103514
20103522
20103530
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO
CORACAO ATENDIDO EM AMBULATORIO ATE
8 SEMANAS DE PROGRAMA
PACIENTES COM DOENCAS NEURO MUSCULO
ESQUELETICAS COM ENVOLVIMENTO
TEGUMENTAR
PACIENTES SEM DOENCA CORONARIANA
CLINICAMENTE MANIFESTA MAS
CONSIDERADA DE ALTO RISCO ATENDIDO
EM AMBULATORIO DUAS A TRES VEZES POR
SEMANA
PARALISIA CEREBRAL
PARALISIA CEREBRAL COM DISTURBIO DE
COMUNICACAO
PARAPARESIA TETRAPARESIA
PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA
PARKINSON
PATOLOGIA NEUROLOGICA COM
DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA
DIARIA
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM
MEMBRO
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS
OU MAIS MEMBROS
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM
SEGMENTO DA COLUNA
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM
DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA
PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM
DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA
DIARIA
RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA
OU POR IMOBILIZACAO DA PATOLOGIA
VERTEBRAL
25
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
0
Porte
Anestésico
0
Filme
M2
0
28
0
0
0
0
20
0
0
0
0
REABILITACAO LABIRINTICA POR SESSAO
22
0
0
0
0
20103646
REABILITACAO PERINEAL COM BIOFEEDBACK
50
0
0
0
0
20103654
RECUPERACAO FUNCIONAL DE DISTURBIOS
CRANIO FACIAIS
35
0
0
0
0
20103662
RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA
OU POS IMOBILIZACAO GESSADA DE
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM
COMPLICACOES NEUROVASCULARES
AFETANDO UM MEMBRO
35
0
0
0
0
20103670
RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA
OU POS IMOBILIZACAO GESSADA DE
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM
COMPLICACOES NEUROVASCULARES
AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO
45
0
0
0
0
40
0
0
0
0
22
0
0
0
0
51
0
0
0
0
12
0
0
0
0
30
0
0
0
0
15
0
0
0
0
20
0
0
0
0
4
0
0
0
0
Código
US
Auxiliar
PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS
QUEIMADOS SEGUIMENTO AMBULATORIAL
PARA PREVENCAO DE SEQUELAS POR
SEGMENTO
REABILITACAO DE PACIENTE COM
ENDOPROTESE
12
20103638
20103565
20103611
20103620
20103689
20103697
20103700
20103719
20103727
Descrição do Procedimento
RETARDO DO DESENVOLVIMENTO
PSICOMOTOR
SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORACICOS E
ABDOMINAIS
SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS EM
DIFERENTES SEGMENTOS
SINUSITES
REABILITACAO CARDIACA SUPERVISIONADA
PROGRAMA DE 12 SEMANAS DUAS A TRES
SESSOES POR SEMANA POR SESSAO
20103743 EXERCICIOS DE PLEOPTICA
20104006 TERAPÊUTICA
20104014 ACTINOTERAPIA POR SESSAO
20104022
APLICACAO DE HIPOSSENSIBILIZANTE EM
CONSULTORIO AHC EXCLUSIVE O
ALERGENO PLANEJAMENTO TECNICO PARA
20104111
CATETERISMO VESICAL EM RETENCAO
URINARIA
CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL
CERUMEN REMOCAO BILATERAL
CRIOTERAPIA GRUPO DE ATE 5 LESOES
CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA
EXCETO QUEIMADOS
CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM
VASCULAR
CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA
EXCETO QUEIMADOS
DILATACAO URETRAL SESSAO
20104120
FOTOTERAPIA COM UVA PUVA
20104049
20104057
20104065
20104073
20104081
20104090
20104103
20104138
20104146
20104154
20104189
20104197
20104200
20104219
20104227
POR SESSAO
IMUNOTERAPIA ESPECIFICA 30 DIAS
PLANEJAMENTO TECNICO
IMUNOTERAPIA INESPECIFICA 30 DIAS
PLANEJAMENTO TECNICO
INSTILACAO VESICAL OU URETRAL
SESSAO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA
POR SESSAO DE 2 HORAS
SESSAO DE PSICOTERAPIA DE CASAL
SESSAO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO POR
PACIENTE
SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
SESSAO DE PSICOTERAPIA INFANTIL
26
Incidência
0
40
0
0
0
0
130
42,5
120
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
50
0
0
0
0
14
0
0
0
0
80
0
1
0
0
43
0
0
0
0
119
0
0
0
0
119
0
0
0
0
40
0
0
0
0
870
0
0
0
0
25
0
0
0
0
40
0
0
0
0
50
50
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
12
0
0
0
0
20104235
TERAPIA INALATORIA
20104243
TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES
PLANEJAMENTO E 1O DIA DE TRATAMENTO
624
0
0
0
0
20104251
TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES
POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO
36
0
0
0
0
20104260
TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO DE
MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITARIA
OU INTRATECAL POR PROCEDIMENTO
135
0
0
0
0
250
0
0
0
0
300
0
0
0
0
180
0
0
0
0
26
0
0
0
0
25
25
70
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
POR NEBULIZACAO
20104316
20104324
20104332
TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO
INTRA ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE
MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO
MINIMA DE 6 HORAS PLANEJAMENTO E 1O
DIA DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO
INTRA ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE
MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO
MINIMA DE 6 HORAS POR DIA
SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLOGICA PLANEJAMENTO E 1O
DIA DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLOGICA POR DIA
SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO
CURATIVO DE OUVIDO CADA
CURATIVOS OFTALMOLOGICOS
BOTA DE UNNA CONFECCAO
20104340
CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES
130
0
1
0
0
20104359
20104367
20104375
MASSAGEM PROSTATICA
PNEUMOPERITONIO POR SESSAO
PNEUMOTORAX ARTIFICIAL
PULSOTERAPIA POR SESSAO
AMBULATORIAL
40
200
147
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
70
0
0
0
0
20104278
20104286
20104294
20104308
20104383
20104391
TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA
POR SESSAO AMBULATORIAL
200
0
0
0
0
20105051
TERAPIA ANTINEOPLASICA ORAL PARA
TRATAMENTO DO CANCER
200
0
0
0
0
20105052
TERAPIA IMUNOBIOLOGICA SUBCUTANEA
PARA TRATAMENTO DE ARTRITE
REUMATOIDE COM DIRETRIZ DE UTILIZACAO
200
0
0
0
0
1500
0
0
0
0
101
0
0
0
0
100
0
0
0
0
50
0
0
0
0
200
0
0
0
0
70
0
0
0
0
20201001 AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS
20201010
20201028
20201036
20201044
ACOMPANHAMENTO CLINICO DE
TRANSPLANTE RENAL NO PERIODO DE
INTERNACAO DO RECEPTOR E DO DOADOR
POS OPERATORIO ATE 15 DIAS
ACOMPANHAMENTO PEROPERATORIO
ASSISTENCIA CARDIOLOGICA
PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E EM
PARTO PRIMEIRA HORA
ASSISTENCIA CARDIOLOGICA
PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E EM
PARTO HORAS SUPLEMENTARES MAXIMO
DE 4 HORAS
20201052
CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA
AVALIACAO CLINICA ELETROCARDIOGRAFICA
INDISPENSAVEL A DESFIBRILACAO
20201060
REJEICAO DE ENXERTO RENAL
TRATAMENTO INTERNADO AVALIACAO
CLINICA DIARIA POR VISITA
27
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
20201109
TRANSPLANTE DUPLO RIM PANCREAS
ACOMPANHAMENTO CLINICO POS
OPERATORIO ATE 15 DIAS
TRATAMENTO CONSERVADOR DE
TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO
HIPERTENSAO INTRACRANIANA E
HEMORRAGIA POR DIA
ASSISTENCIA CARDIOLOGICA NO POS
OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA APOS
A ALTA DA UTI
AVALIACAO CLINICA DIARIA ENTERAL
20201117
AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL
20201079
20201087
20201095
AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL E
ENTERAL
20202008 MONITORIZAÇÕES
20202016 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO
CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO POR
20202024
HORA ATE 6 HORAS EXTERNA
MONITORIZACAO HEMODINAMICA INVASIVA
20202032
POR 12 HORAS
MONITORIZACAO NEUROFISIOLOGICA INTRA
20202040
OPERATORIA
20201125
20202059
POTENCIAL EVOCADO INTRA OPERATORIO
MONITORIZACAO CIRURGICA PE IO
MONITORIZACAO DA PRESSAO
INTRACRANIANA POR DIA
20203004 REABILITAÇÕES - SESSÕES
20202067
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
3047
0
0
0
0
175
0
0
0
0
70
0
0
0
0
100
0
0
0
0
200
0
0
0
0
250
0
0
0
0
100
0
0
0
0
150
0
0
0
0
125
0
0
0
0
1573,33
0
0
0
0
214
0
0
0
0
100
0
0
0
0
20203012
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM
PACIENTE INTERNADO COM VENTILACAO
MECANICA
26
0
0
0
0
20203020
ELETROESTIMULACAO DO ASSOALHO
PELVICO E OU OUTRA TECNICA DE
EXERCICIOS PERINEAIS POR SESSAO
21
0
0
0
0
20203047
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM
DOENTE CLINICO INTERNADO
24
0
0
0
0
30
0
0
0
0
30
0
0
0
0
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO
CORACAO HOSPITALIZADO ATE 8 SEMANAS
DE PROGRAMA
PACIENTES EM POS OPERATORIO DE
20203071 CIRURGIA CARDIACA HOSPITALIZADO ATE 8
SEMANAS DE PROGRAMA
20204000 TERAPÊUTICA
20203063
20204027
CARDIOVERSAO ELETRICA DE EMERGENCIA
185
0
0
0
0
20204035
CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA
PAROXISTA EM EMERGENCIA
119
0
0
0
0
20204043
PRIAPISMO
700
0
0
0
0
20204086
TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO
INTRA ARTERIAL DE MEDICAMENTOS EM
REGIME DE APLICACAO PEROPERATORIA POR
MEIO DE CRONOINFUSOR OU PERFUSOR
EXTRA CORPOREA
300
0
0
0
0
20204159
PULSOTERAPIA POR SESSAO
70
0
0
0
0
20204167
TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA
POR SESSAO HOSPITALAR
200
0
0
0
0
1866
5333
1866
5333
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2667
0
0
0
0
2667
0
0
0
0
26020106
26020114
26020122
26020130
26020149
26020157
TRATAMENTO NAO CIRURGICO
HOSPITALAR
BRCA1 - MLPA
BRCA1 - SEQUENCIAMENTO COMPLETO
BRCA2 - MLPA
BRCA2 - SEQUENCIAMENTO COMPLETO
BRCA 1 - MUTAÇÃO FAMILIAL POR
SEQUENCIAMENTO DIRECIONADO
BRCA 1 - MUTAÇÃO FAMILIAL POR RFLP
28
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
BRCA 2 - MUTAÇÃO FAMILIAL POR
SEQUENCIAMENTO DIRECIONADO
26020173 BRCA 2- MUTAÇÃO FAMILIAL POR RFLP
26020181 BRCA1 PCR PARA 6174DELT
26020190 BRCA2 PCR PARA 185DELAG
26020203 BRCA2 PCR PARA 5382INSC
30101000 PROCEDIMENTOS
30101018 ABRASAO CIRURGICA POR SESSAO
30101026 ALOPECIA PARCIAL EXERESE E SUTURA
26020165
30101034
30101042
30101050
30101069
30101077
30101085
30101093
30101107
ALOPECIA PARCIAL
ROTACAO DE RETALHO
ALOPECIA PARCIAL ROTACAO MULTIPLA DE
RETALHOS
APENDICE PRE AURICULAR RESSECCAO
AUTONOMIZACAO DE RETALHO POR
ESTAGIO
BIOPSIA DE PELE TUMORES SUPERFICIAIS
TECIDO CELULAR SUBCUTANEO LINFONODO
SUPERFICIAL ETC
BIOPSIA DE UNHA
CALOSIDADE E OU MAL PERFURANTE
DESBASTAMENTO POR LESAO
CAUTERIZACAO QUIMICA POR GRUPO DE
ATE 5 LESOES
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
2667
0
0
0
0
2667
1333
1333
1333
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
250
300
0
1
0
1
0
0
0
0
550
1
2
0
0
800
2
3
0
0
209
1
4
0
0
120
1
1
0
0
50
0
1
0
0
74
0
1
0
0
100
0
1
0
0
120
0
1
0
0
30101115
CIRURGIA DA HIDROSADENITE POR REGIAO
300
1
3
0
0
30101123
CIRURGIA MICROGRAFICA DE MOHS
CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA POR
ESTAGIO
CORRECAO CIRURGICA DE SEQUELAS DE
ALOPECIA TRAUMATICA COM
MICROENXERTOS PILOSOS POR REGIAO
50
0
1
0
0
900
2
4
0
0
349
1
5
0
0
829
2
6
0
0
900
1
5
0
0
500
2
4
0
0
233
0
2
0
0
30101140
30101158
30101166
30101174
30101182
30101204
CORRECAO DE DEFORMIDADES NOS
MEMBROS COM UTILIZACAO DE IMPLANTES
CORRECAO DE DEFORMIDADES POR EXERESE
DE TUMORES CICATRIZES OU FERIMENTOS
COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM
RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTANEOS
POR ESTAGIO
CORRECAO DE DEFORMIDADES POR EXERESE
DE TUMORES CICATRIZES OU FERIMENTOS
COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE
TECIDO EM RETALHOS CUTANEOS POR
ESTAGIO
CRIOCIRURGIA NITROGENIO LIQUIDO DE
NEOPLASIAS CUTANEAS
30101212
CURATIVO DE QUEIMADURAS POR UNIDADE
TOPOGRAFICA UT AMBULATORIAL
42
0
1
0
0
30101220
CURATIVO DE QUEIMADURAS POR UNIDADE
TOPOGRAFICA UT HOSPITALAR
167
0
2
0
0
88
0
2
0
0
179
0
1
0
0
60
0
0
0
0
250
0
0
0
0
800
2
4
0
0
200
0
1
0
0
30101239
30101247
30101255
30101263
30101271
30101280
CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA POR
UNIDADE TOPOGRAFICA UT
CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA
DE PELE POR LESAO
CURETAGEM SIMPLES DE LESOES DE PELE
POR GRUPO DE ATE 5 LESOES
DERMOABRASAO DE LESOES CUTANEAS
DERMOLIPECTOMIA PARA CORRECAO DE
ABDOME EM AVENTAL
DESBRIDAMENTO CIRURGICO POR
UNIDADE TOPOGRAFICA UT
29
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
120
0
0
0
0
ENXERTO CARTILAGINOSO
ENXERTO COMPOSTO
ENXERTO DE MUCOSA
ENXERTO DE PELE HOMOENXERTO
INCLUSIVE
ENXERTO DE PELE MULTIPLO POR UNIDADE
TOPOGRAFICA UT
300
600
300
1
1
1
2
3
2
0
0
0
0
0
0
500
1
3
0
0
550
2
2
0
0
30101352
EPILACAO POR ELETROLISE POR SESSAO
100
0
0
0
0
30101360
ESCALPO PARCIAL
CIRURGICO
550
1
3
0
0
30101379
ESCALPO TOTAL
950
2
4
0
0
278
0
1
0
0
400
1
3
0
0
1498
2
5
0
0
429
1
2
0
0
450
1
3
0
0
429
0
0
0
0
300
1
2
0
0
100
0
0
0
0
150
0
1
0
0
70
0
0
0
0
83
0
0
0
0
550
1
3
0
0
829
1
3
0
0
550
1
3
0
0
700
1
4
0
0
950
2
4
0
0
700
2
4
0
0
500
1
3
0
0
154
0
0
0
0
367
1
2
0
0
100
0
1
0
0
100
0
0
0
0
100
0
0
0
0
Código
30101298
30101301
30101310
30101328
30101336
30101344
30101387
30101425
30101433
30101441
30101450
30101468
30101476
30101484
30101492
30101506
30101514
30101522
30101530
30101549
30101557
30101565
30101573
30101581
30101590
30101603
30101611
30101620
30101638
Descrição do Procedimento
ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E
MUCOSAS COM OU SEM CURETAGEM POR
GRUPO DE ATE 5 LESOES
TRATAMENTO
TRATAMENTO CIRURGICO
ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA POR
UNIDADE TOPOGRAFICA UT
EXERESE DE HIGROMA CISTICO
EXERESE DE HIGROMA CISTICO NO RN E
LACTENTE
EXERESE DE LESAO COM AUTO ENXERTIA
EXERESE E SUTURA DE LESOES CIRCULARES
OU NAO COM ROTACAO DE RETALHOS
CUTANEOS
EXERESE DE LESAO TUMOR DE PELE E
MUCOSAS
EXERESE DE TUMOR E ROTACAO DE
RETALHO MUSCULO CUTANEO
EXERESE DE UNHA
EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS
LESOES GRUPO DE ATE 5 LESOES
EXERESE TANGENCIAL SHAVING
POR
GRUPO DE ATE 5 LESOES
EXPANSAO TISSULAR POR SESSAO
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU
TUMORES EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS
DA REGIAO
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU
TUMORES EXERESE E EMPREGO DE
RETALHOS CUTANEOS OU MUSCULARES
CRUZADOS POR ESTAGIO
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU
TUMORES EXERESE E RETALHOS CUTANEOS
A DISTANCIA
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU
TUMORES EXERESE E ROTACAO DE
RETALHO FASCIOCUTANEO OU AXIAL
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU
TUMORES EXERESE E ROTACAO DE
RETALHOS MIOCUTANEOS
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU
TUMORES EXERESE E ROTACAO DE
RETALHOS MUSCULARES
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU
TUMORES EXERESE E ENXERTO CUTANEO
FACE BIOPSIA
FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE
ANIMAIS DESBRIDAMENTO
INCISAO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES
PURULENTAS
INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO
HEMATOMA OU PANARICIO
INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO
30
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30101646
30101662
30101670
30101689
30101697
30101700
30101719
30101735
30101743
30101751
30101760
30101778
30101786
30101794
30101808
30101816
30101824
30101832
30101840
30101867
30101875
Descrição do Procedimento
INFILTRACAO INTRALESIONAL CICATRICIAL
E HEMANGIOMAS POR SESSAO
MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL
PLASTICA EM Z OU W
RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA
APONEUROTICA
RETALHO COMPOSTO INCLUINDO
CARTILAGEM OU OSSO
RETALHO LOCAL OU REGIONAL
RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
SUBCUTANEO
RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA
TRATAMENTO CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXAO
E EXTENSAO DE MEMBROS SUPERIORES E
INFERIORES
RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO
TRATAMENTO CIRURGICO
RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR
DUPUYTREN
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU
SEM DESBRIDAMENTO
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU
SEM DESBRIDAMENTO
TRANSECCAO DE RETALHO
TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE
RETALHO
TRATAMENTO CIRURGICO DE BRIDAS
CONSTRICTIVAS
TRATAMENTO CIRURGICO DE GRANDES
HEMANGIOMAS
TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE
POR LESAO
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES
COM ENXERTO DE PELE
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES
COM RETALHOS CUTANEOS LOCAIS
30101948
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES
COM RETALHOS MIOCUTANEOS OU
MUSCULARES
TRATAMENTO DE FISTULA CUTANEA
TU PARTES MOLES EXERESE
EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA
LINFANGIOMA OU NEVUS POR GRUPO DE
ATE 5 LESOES
ABSCESSO DE UNHA DRENAGEM
TRATAMENTO CIRURGICO
CANTOPLASTIA UNGUEAL
30101956
UNHA ENXERTO
30101883
30101891
30101913
30101921
30101930
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
50
0
0
0
0
150
400
0
1
0
2
0
0
0
0
700
2
3
0
0
711
2
5
0
0
641
669
1
2
3
4
0
0
0
0
100
1
1
0
0
950
2
4
0
0
300
1
3
0
0
700
1
3
0
0
700
1
3
0
0
300
1
2
0
0
100
0
0
0
0
250
1
1
0
0
400
1
2
0
0
712
2
4
0
0
1000
2
4
0
0
100
0
0
0
0
759
1
3
0
0
759
1
4
0
0
1100
1
4
0
0
278
185
0
1
3
3
0
0
0
0
250
1
0
0
0
50
0
0
0
0
150
1
0
0
0
200
1
0
0
0
RETALHO EXPANDIDO
LÁBIOS
BIOPSIA DE LABIO
EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO
EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE
RETALHOS
EXCISAO COM RECONSTRUCAO TOTAL
EXCISAO EM CUNHA
FRENOTOMIA LABIAL
QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL
UNILATERAL POR ESTAGIO
1526
2
4
0
0
50
700
0
2
0
3
0
0
0
0
700
2
3
0
0
1100
250
200
3
1
0
5
1
1
0
0
0
0
0
0
700
1
3
0
0
30201080
RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO LABIAL
550
1
3
0
0
30201098
RECONSTRUCAO TOTAL DO LABIO
700
2
5
0
0
30201101
TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA
700
1
3
0
0
30101964
30201004
30201012
30201020
30201039
30201047
30201055
30201063
30201071
TRATAMENTO CIRURGICO
31
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30201110
Descrição do Procedimento
TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA
30201128 RECONSTRUCAO PARCIAL DO LABIO
30202000 BOCA
ALONGAMENTO CIRURGICO DO PALATO
30202019
MOLE
30202027 BIOPSIA DE BOCA
EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM
30202035 RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
LOCAIS
EXCISAO DE TUMOR DE BOCA COM
30202043
MANDIBULECTOMIA
EXERESE DE TUMOR E ENXERTO CUTANEO
30202051
OU MUCOSO
FISTULA OROFACIAL TRATAMENTO
30202060
CIRURGICO
GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL COM
30202078
OU SEM MANDIBULECTOMIA
30202086 PALATO QUEILOPLASTIA UNILATERAL
30202094 PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO
30202108
PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO
30202116
PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO
30202124
30202132
30202140
30203007
30203015
PALATOPLASTIA PARCIAL
PALATOPLASTIA TOTAL
PLASTICA DO DUCTO PAROTIDEO
LÍNGUA
FRENOTOMIA LINGUAL
TUMOR DE LINGUA TRATAMENTO
30203023
CIRURGICO
30203031 BIOPSIA DA LINGUA
30204003 GLÂNDULAS SALIVARES
30204011 BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
700
1
3
0
0
700
1
3
0
0
759
1
4
0
0
50
0
1
0
0
900
2
4
0
0
975
3
5
0
0
200
1
3
0
0
550
1
3
0
0
975
3
5
0
0
900
1000
1
1
4
5
0
0
0
0
1000
1
5
0
0
913
2
5
0
0
800
900
154
1
1
1
4
5
3
0
0
0
0
0
0
288
0
0
0
0
326
1
3
0
0
50
1
1
0
0
100
0
1
0
0
30204020
EXCISAO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR
592
1
3
0
0
30204038
EXERESE DE RANULA OU MUCOCELE
PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM
CONSERVACAO DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU
SEM RECONSTRUCAO COM RETALHOS
LOCAIS
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM
CONSERVACAO DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM
RECONSTRUCAO DO NERVO FACIAL
400
1
2
0
0
1200
3
5
0
0
975
3
5
0
0
913
2
5
0
0
1800
3
6
0
0
30204046
30204054
30204062
30204070
30204089
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO
DO NERVO FACIAL SEM RECONSTRUCAO
900
2
5
0
0
30204097
PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXERESE DE
CALCULO OU DE RANULA SALIVAR
300
1
2
0
0
700
2
3
0
0
150
0
1
0
0
300
1
4
0
0
300
200
250
300
0
0
0
1
2
1
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
80
0
1
0
0
25
0
0
0
0
100
0
0
0
0
RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA
SUBLINGUAL
30205000 FARINGE
30205018 ABSCESSO FARINGEO QUALQUER AREA
ADENO TONSILECTOMIA REVISAO
30205026
CIRURGICA
30205034 ADENO AMIGDALECTOMIA
30205042 ADENOIDECTOMIA
30205050 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS
30205069 AMIGDALECTOMIA LINGUAL
BIOPSIA DO CAVUM OROFARINGE OU
30205077
HIPOFARINGE
CAUTERIZACAO QUALQUER TECNICA POR
30205085
SESSAO
CORPO ESTRANHO DE FARINGE RETIRADA
30205093
EM CONSULTORIO
30204100
32
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
150
0
1
0
0
230
951
1
3
1
5
0
0
0
0
30205115
30205140
CORPO ESTRANHO DE FARINGE
SOB ANESTESIA GERAL
CRIPTOLISE AMIGDALIANA
FARINGOLARINGECTOMIA
30205158
FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL
1672
3
7
0
0
30205166
RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA
RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE VIA
BUCAL OU NASAL
RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM
ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR
RETALHO JUGAL
RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM
MANDIBULECTOMIA
RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE POR
MANDIBULOTOMIA
RESSECCAO DE TUMOR DE NASOFARINGE
VIA ENDOSCOPICA
991
2
5
0
0
500
2
4
0
0
711
3
6
0
0
913
3
6
0
0
1177
3
5
0
0
300
1
5
0
0
30205107
30205174
30205182
30205190
30205204
30205212
RETIRADA
US
30205239
TUMOR DE BOCA OU FARINGE
592
1
5
0
0
30205247
UVULOPALATOFARINGOPLASTIA QUALQUER
TECNICA
1500
1
5
0
0
30205271
ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA
200
0
1
0
0
300
3
5
0
0
528
528
1
1
3
2
0
0
0
0
727
1
4
0
0
641
2
4
0
0
349
1
4
0
0
396
1
0
0
0
700
900
2
2
4
4
0
0
0
0
600
2
4
0
0
660
2
4
0
0
727
1
4
0
0
594
0
3
0
0
528
1
3
0
0
462
1
2
0
0
646
1
2
0
0
250
1
2
0
0
462
1
2
0
0
198
2
4
0
0
793
1
4
0
0
660
793
1
1
4
4
0
0
0
0
759
3
7
0
0
660
2
3
0
0
RESSECCAO
RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA POR
30205280
VIDEOENDOSCOPIA
30206006 LARINGE
30206014 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA
30206022 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA
ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA
30206030
EXTERNA
CONFECCAO DE FISTULA TRAQUEO
30206049 ESOFAGICA PARA PROTESE FONATORIA COM
MIOTOMIA FARINGEA
30206065
30206103
30206120
30206138
30206170
30206200
30206219
30206227
30206235
30206243
30206251
30206260
30206278
30206294
30206308
30206316
30206324
30206359
30206367
EXERESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCOPICA
INJECAO INTRALARINGEA DE TOXINA
BOTULINICA
LARINGECTOMIA PARCIAL
LARINGECTOMIA TOTAL
LARINGOFISSURA INCLUSIVE COM
CORDECTOMIA
LARINGOTRAQUEOPLASTIA
MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOCAO
DE LESOES MALIGNAS
MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA
RESSECCAO DE LESOES BENIGNAS
MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU
TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE
MICROCIRURGIA PARA REMOCAO DE CISTO
OU LESAO INTRACORDAL
MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE
PAPILOMA
MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE
POLIPO NODULO OU GRANULOMA
MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE
PARALISIA DE PREGA VOCAL INCLUI
INJECAO DE MATERIAIS
RECONSTRUCAO PARA FONACAO APOS
LARINGECTOMIA
TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTACAO DE
ARITENOIDE
TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES
TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3
TRATAMENTO CIRURGICO DA ESTENOSE
LARINGO TRAQUEAL
TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA
LARINGEO AGUDO
33
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
30207002 TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL
REDUCAO DE FRATURA DO MALAR SEM
30207010
FIXACAO
REDUCAO DE FRATURA DO MALAR COM
30207029
FIXACAO
REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL
30207037
ACESSO FRONTAL
REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL
30207045
ACESSO CORONAL
FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO REDUCAO
30207061
INSTRUMENTAL SEM FIXACAO
FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO REDUCAO
30207070
CIRURGICA COM FIXACAO
FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA COM
30207088 CONTENCAO E BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
250
0
1
0
0
350
1
2
0
0
400
1
4
0
0
700
1
3
0
0
250
1
1
0
0
350
1
2
0
0
300
1
2
0
0
700
2
4
0
0
1400
1
5
0
0
30207096
FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA
REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA
E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
30207100
FRATURA NASO ETMOIDO ORBITO ETMOIDAL
30207118
FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA
REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA
E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
900
2
5
0
0
30207126
FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA
REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA
E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR
1100
2
5
0
0
30207134
FRATURAS ALVEOLARES FIXACAO COM
APARELHO E CONTENCAO
150
1
0
0
0
30207142
FRATURA DE MAXILA TIPO LEFORT I E II
REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO
ZIGOMATICO MAXILAR COM BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
400
2
3
0
0
30207150
FRATURA DE MAXILA TIPO LEFORT III
REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO
CRANIO MAXILAR COM BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
500
2
3
0
0
30207169
FRATURA LEFORT I FIXACAO CIRURGICA
COM SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO E
BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
700
1
4
0
0
30207177
FRATURA LEFORT II FIXACAO CIRURGICA
COM SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO E
BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
900
2
5
0
0
30207185
FRATURA LEFORT III FIXACAO CIRURGICA
COM SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO
CRANIO MAXILAR E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
900
2
5
0
0
30207193
FRATURAS MULTIPLAS DE TERCO MEDIO DA
FACE FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE
OSSEA LEVANTAMENTO CRANIO MAXILAR E
BLOQUEIO INTERMAXILAR
1100
2
5
0
0
30207207
FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA
FACE FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE
LEVANTAMENTO CRANIO MAXILAR ENXERTO
OSSEO HALO CRANIANO EVENTUAL
1400
2
6
0
0
30207215
RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO NA FACE
80
0
0
0
0
30207223
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA
DE OSSOS
80
0
0
0
0
30207231
REDUCAO DE LUXACAO DA ATM
200
1
2
0
0
34
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
900
2
5
0
0
950
2
5
0
0
500
1
3
0
0
700
1
4
0
0
700
1200
1
2
4
5
0
0
0
0
1400
2
5
0
0
2000
3
6
0
0
300
1
2
0
0
950
2
5
0
0
1450
3
6
0
0
700
1
4
0
0
2500
3
7
0
0
1400
1200
600
1400
2
2
1
2
5
5
3
5
0
0
0
0
0
0
0
0
350
1
3
0
0
550
1
5
0
0
829
1
4
0
0
829
2
5
0
0
829
2
4
0
0
1498
2
6
0
0
950
1
5
0
0
759
1
5
0
0
759
1
5
0
0
759
1
5
0
0
913
1
5
0
0
175
1
2
0
0
349
0
1
0
0
200
1
1
0
0
US
30208009 CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE
30208017
30208025
30208033
30208041
30208050
30208068
30208076
30208084
30208092
30208106
30208114
ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE
DA ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO
MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO
OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS
OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU
MALAR
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III
EXTRACRANIANA
OSTEOTOMIA CRANIO MAXILARES
COMPLEXAS
REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA
ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR COM
FIXACAO INTERMAXILAR
RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA
COM ENXERTO OSSEO
RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM
PROTESE E OU ENXERTO OSSEO
30208122
TRATAMENTO CIRURGICO DE ANQUILOSE DA
ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR
30208130
TRANSLOCACAO ETMOIDO ORBITAL PARA
TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO
MIOCUTANEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE
TECIDO POR LADO
SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE
OSTEOPLASTIAS ETMOIDO ORBITAIS
OSTEOPLASTIAS DE MANDIBULA
OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMATICO
OSTEOPLASTIAS DA ORBITA
CORRECAO CIRURGICA DE DEPRESSAO
30209056
AFUNDAMENTO DA REGIAO FRONTAL
30210003 FACE
HEMIATROFIA FACIAL CORRECAO COM
30210011
ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE
30209005
30209013
30209021
30209030
30209048
30210020
CORRECAO DE TUMORES CICATRIZES OU
FERIMENTOS COM O AUXILIO DE
EXPANSORES DE TECIDOS POR ESTAGIO
PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM O
MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORAL SEM
NEUROTIZACAO
PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM O
30210046 MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORBITAL SEM
NEUROTIZACAO
PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM O
30210054 MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORAL COM
NEUROTIZACAO
PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM O
30210062 MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORBITAL E
ORAL COM NEUROTIZACAO
RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS
30210070
SUPRA ORBITAIS E SUPRATROCLEARES
RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA
30210089
ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL
RECONSTRUCAO COM RETALHOS EM VY DE
30210097
PEDICULO SUBARTERIAL
RECONSTRUCAO COM ROTACAO DO
30210100
MUSCULO TEMPORAL
30210119 EXERESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE
EXERESE DE TUMOR BENIGNO CISTO OU
30210127
FISTULA
30211000 MANDÍBULA
30211018 BIOPSIA DE MANDIBULA
30210038
35
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Incidência
30211034
RESSECCAO DE TUMOR DE MANDIBULA COM
DESARTICULACAO DE ATM
Filme
M2
829
3
5
0
0
30211042
HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO
SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDIBULA
700
2
4
0
0
800
3
6
0
0
950
2
5
0
0
592
2
4
0
0
349
1
2
0
0
900
2
4
0
0
1200
3
5
0
0
500
2
3
0
0
550
550
1
2
3
3
0
0
0
0
500
2
3
0
0
300
200
1000
74
1110
1
1
2
0
1
1
0
5
1
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1200
3
5
0
0
700
2
4
0
0
829
1
5
0
0
550
1
3
0
0
150
0
1
0
0
550
1
3
0
0
200
0
1
0
0
1200
3
5
0
0
300
800
900
2
2
3
4
4
5
0
0
0
0
0
0
400
1
1
0
0
1300
3
5
0
0
582
1
4
0
0
900
2
4
0
0
975
2
4
0
0
700
800
700
1
2
2
4
4
4
0
0
0
0
0
0
2135
2
7
0
0
400
1
1
0
0
1000
2
5
0
0
829
2
5
0
0
30211050
MANDIBULECTOMIA TOTAL
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM
30211069 ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINOTOMIA
LATERAL
30212006 PESCOÇO
30212014 CERVICOTOMIA EXPLORADORA
DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL
30212022
PROFUNDO
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL
30212030
ESPECIFICAR O LADO
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL
30212049
AMPLIADO
ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO
30212057
ESPECIFICAR O LADO
30212065 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL
30212073 EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO
EXERESE DE TUMOR BENIGNO CISTO OU
30212081
FISTULA CERVICAL
30212090 LINFADENECTOMIA PROFUNDA
30212103 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL
30212111 NEUROBLASTOMA CERVICAL EXERESE
30212120 PUNCAO BIOPSIA DE PESCOCO
30212138 RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL
RESSECCAO DE TUMOR DE CORPO
30212146
CAROTIDEO
RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL POR
30212154
ESTAGIO
RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL COM
30212162 EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO POR
ESTAGIO
TORCICOLO CONGENITO TRATAMENTO
30212170
CIRURGICO
TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE
30212189
CERVICAL
TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM
30212197
RETALHO CUTANEO
30213002 TIROÍDE
30213010 BIOPSIA DE TIREOIDE
BOCIO MERGULHANTE EXTIRPACAO POR
30213029
ACESSO CERVICO TORACICO
30213037 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA
30213045 TIREOIDECTOMIA PARCIAL
30213053 TIREOIDECTOMIA TOTAL
30214009 PARATIREÓIDE
30214017 BIOPSIA DE PARATIREOIDE
30214025
PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA
REIMPLANTE DE PARATIREOIDE
30214033
PREVIAMENTE PRESERVADA
TRATAMENTO CIRURGICO DO
30214041
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMARIO
TRATAMENTO CIRURGICO DO
30214050
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDARIO
30215005 CRÂNIO
30215013 CRANIOPLASTIA
30215021 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
30215030 CRANIOTOMIA PARA TUMORES OSSEOS
RECONSTRUCAO CRANIANA OU
30215048
CRANIOFACIAL
30215056 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA
TRATAMENTO CIRURGICO DA
30215072
CRANIOSSINOSTOSE
TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO
30215080
CRANIO AFUNDAMENTO
36
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE
DE CRANIO
30301009 PÁLPEBRA
30301017 ABSCESSO DE PALPEBRA DRENAGEM
30301025 BIOPSIA DE PALPEBRA
30301033 BLEFARORRAFIA
30301041 CALAZIO
30301050 CANTOPLASTIA LATERAL
30301068 CANTOPLASTIA MEDIAL
30301076 COLOBOMA COM PLASTICA
CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU
30301084
ENTROPIO
DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE
30301106
UNILATERAL
EPICANTO CORRECAO CIRURGICA
30301114
UNILATERAL
30301122 EPILACAO
EPILACAO DE CILIOS DIATERMO
30301130
COAGULACAO
30215099
30301149
FISSURA PALPEBRAL
30301157
LAGOFTALMO CORRECAO CIRURGICA
PALPEBRA RECONSTRUCAO PARCIAL COM
OU SEM RESSECCAO DE TUMOR
30301165
30301173
CORRECAO CIRURGICA
PALPEBRA RECONSTRUCAO TOTAL COM OU
SEM RESSECCAO DE TUMOR POR ESTAGIO
PTOSE PALPEBRAL CORRECAO CIRURGICA
UNILATERAL
30301190 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS
30301203 RETRACAO PALPEBRAL
SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO
30301211
CORRECAO CIRURGICA
30301220 SUPERCILIO RECONSTRUCAO TOTAL
30301238 SUTURA DE PALPEBRA
30301246 TARSORRAFIA
TELECANTO CORRECAO CIRURGICA
30301254
UNILATERAL
30301262 TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO
30302005 CAVIDADE ORBITÁRIA
30302013 CORRECAO DA ENOFTALMIA
DESCOMPRESSAO DE ORBITA OU NERVO
30302021
OTICO
30302030 EXENTERACAO COM OSTEOTOMIA
30302048 EXENTERACAO DE ORBITA
30301181
30302056
EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM
CRANIOFACIAL ONCOLOGICA TEMPO FACIAL
PALPEBRA CAVIDADE ORBITARIA E OLHOS
30302064
FRATURA DE ORBITA
30302072
30302080
30302099
30302102
REDUCAO CIRURGICA
FRATURA DE ORBITA REDUCAO CIRURGICA
E ENXERTO OSSEO
IMPLANTE SECUNDARIO DE ORBITA
MICROCIRURGIA PARA TUMORES
ORBITARIOS
RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS
RECONSTRUCAO PARCIAL DE CAVIDADE
30302110
ORBITAL POR ESTAGIO
RECONSTRUCAO TOTAL DA CAVIDADE
30302129
ORBITAL POR ESTAGIO
30302137 TUMOR DE ORBITA EXERESE
30303001 CONJUNTIVA
30303010 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL
30303028 BIOPSIA DE CONJUNTIVA
30303044 INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL
30303052 PLASTICA DE CONJUNTIVA
30303060 PTERIGIO EXERESE
37
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
400
1
3
0
0
60
150
250
120
261
326
400
0
0
0
0
1
0
1
0
0
1
0
2
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
300
1
2
0
0
392
1
0
0
0
300
1
2
0
0
80
0
0
0
0
150
0
0
0
0
313
1
0
0
0
550
1
2
0
0
400
1
3
0
0
900
2
4
0
0
350
1
2
0
0
200
392
2
1
4
3
0
0
0
0
300
1
2
0
0
783
150
150
1
1
0
4
0
1
0
0
0
0
0
0
588
1
3
0
0
300
0
2
0
0
653
1
4
0
0
950
1
5
0
0
759
1000
2
2
5
5
0
0
0
0
1365
2
5
0
0
700
1
3
0
0
900
1
4
0
0
783
1
3
0
0
2563
2
7
0
0
1175
1
5
0
0
550
1
3
0
0
800
1
4
0
0
900
1
5
0
0
500
75
30
300
280
1
0
0
1
0
3
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30303079
30303087
30303109
30304008
30304016
1
0
0
Porte
Anestésico
3
1
1
Filme
M2
0
0
0
50
0
0
0
0
MONOCULAR
222,22
0
2
0
0
RETIRADA
60
0
1
0
0
592
1
3
0
0
280
0
1
0
0
550
1
3
0
0
731
1100
1
1
1
3
0
0
0
0
720
0
0
0
0
720
0
0
0
0
200
635
313
0
1
1
1
4
3
0
0
0
0
0
0
500
1
4
0
0
Descrição do Procedimento
RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO
SUTURA DE CONJUNTIVA
TUMOR DE CONJUNTIVA EXERESE
CÓRNEA
CAUTERIZACAO DE CORNEA
30304024
CERATECTOMIA SUPERFICIAL
30304032
CORPO ESTRANHO DA CORNEA
PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA
MONOCULAR
30304059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL
SUTURA DE CORNEA COM OU SEM HERNIA
30304067
DE IRIS
30304075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA
30304083 IMPLANTE DE ANEL ESTROMAL
FOTOABLACAO DE SUPERFICIE
30304091
CONVENCIONAL PRK
DELAMINACAO CORNEANA COM
30304105
FOTOABLACAO ESTROMAL LASIK
30305004 CÂMARA ANTERIOR
30305012 PARACENTESE DA CAMARA ANTERIOR
30305020 RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR
30305039 REMOCAO DE HIFEMA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA
30305047
ANTERIOR
30306000 CRISTALINO
30306019 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA
FACECTOMIA COM LENTE INTRA OCULAR
30306027
COM FACOEMULSIFICACAO
FACECTOMIA COM LENTE INTRA OCULAR SEM
30306035
FACOEMULSIFICACAO
30306043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE
30304040
30306051
FIXACAO IRIANA DE LENTE INTRA OCULAR
IMPLANTE SECUNDARIO EXPLANTE
FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA
REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA
30306078
OCULAR COM YAG LASER
30307007 CORPO VÍTREO
30307015 BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA
30307023 BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA
30307031 ENDOLASER ENDODIATERMIA
30307040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO
30307058 INFUSAO DE PERFLUOCARBONO
30306060
US
Auxiliar
550
120
280
Incidência
0
0
0
650
0
4
0
0
1125
1
5
0
0
1100
1
5
0
0
650
1
4
0
0
592
0
3
0
0
666
1
3
0
0
500
0
3
0
0
522
326
522
2000
522
1
1
1
2
1
3
2
3
7
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30307066
MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB RETINIANA
592
1
3
0
0
30307074
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS
PLANA
TROCA FLUIDO GASOSA
VITRECTOMIA A CEU ABERTO
CERATOPROTESE
VITRECTOMIA ANTERIOR
VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA
650
1
3
0
0
900
0
3
0
0
522
1
3
0
0
650
1
5
0
0
650
1450
1
2
4
5
0
0
0
0
522
1
3
0
0
200
0
0
0
0
653
0
4
0
0
250
300
0
0
1
1
0
0
0
0
400
0
2
0
0
70
0
0
0
0
30307082
30307090
30307104
30307112
30307120
30307147
TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERAPICO
COM ANTI ANGIOGENICO POR SESSAO)
30308003 ESCLERA
30308011 BIOPSIA DE ESCLERA
30308020
ENXERTO DE ESCLERA QUALQUER TECNICA
30308038 SUTURA DE ESCLERA
30308046 EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA
30309000 BULBO OCULAR
ENUCLEACAO OU EVISCERACAO COM OU SEM
30309018
IMPLANTE
30309026 INJECAO RETROBULBAR
38
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30309034
Descrição do Procedimento
RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM
LESAO DE ESTRUTURAS INTRA OCULARES
30310008 ÍRIS E CORPO
30310016 BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR
30310024 CICLOTERAPIA QUALQUER TECNICA
CIRURGIAS FISTULIZANTES
30310032
ANTIGLAUCOMATOSAS
CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES
30310040
VALVULARES
30310059
30310067
30310075
30310083
30310091
30310105
30310113
30311004
30311012
30311020
30311039
30311047
DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE
FOTOTRABECULOPLASTIA LASER
GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA
IRIDECTOMIA LASER OU CIRURGICA
IRIDOCICLECTOMIA
SINEQUIOTOMIA CIRURGICA
SINEQUIOTOMIA LASER
MÚSCULOS
BIOPSIA DE MUSCULOS
CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL
ESTRABISMO CICLO VERTICAL
TRANSPOSICAO MONOCULAR
ESTRABISMO HORIZONTAL
MONOCULAR
INJECAO DE TOXINA BOTULINICA
MONOCULAR
30312000 RETINA
APLICACAO DE PLACA RADIATIVA
30312019
EPISCLERAL
30312027 BIOPSIA DE RETINA
EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E OU
30312035
CORPO CILIAR
FOTOCOAGULACAO LASER POR SESSAO
30312043
MONOCULAR
30312051 INFUSAO DE GAS EXPANSOR
30312060 PANCRIOTERAPIA PERIFERICA
30312078 REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL
30311055
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
950
1
5
0
0
300
200
1
1
1
3
0
0
0
0
650
1
4
0
0
1044
1
4
0
0
731
1
4
0
0
400
650
300
1100
522
548
0
1
1
1
1
0
0
4
2
5
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
200
592
0
1
0
4
0
0
0
0
641
1
4
0
0
400
1
2
0
0
222,22
0
0
0
0
588
1
3
0
0
653
1
4
0
0
849
1
4
0
0
400
0
0
0
0
230
392
196
0
1
1
4
2
2
0
0
0
0
0
0
30312086
RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL
1100
2
5
0
0
30312094
30312108
30313007
30313015
30313023
RETINOPEXIA PNEUMATICA
RETINOPEXIA PROFILATICA CRIOPEXIA
VIAS LACRIMAIS
CIRURGIA DA GLANDULA LACRIMAL
DACRIOCISTECTOMIA UNILATERAL
DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM
INTUBACAO UNILATERAL
FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS
RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM
SILICONE OU OUTRO MATERIAL
SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS COM OU
SEM LAVAGEM
400
250
0
0
3
2
0
0
0
0
653
300
1
1
4
2
0
0
0
0
700
1
4
0
0
RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS
30313031
30313040
30313058
30313066
30313074
30401003 PAVILHÃO AURICULAR
30401011 BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR
EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM
30401020 CRANIOFACIAL ONCOLOGICA PAVILHAO
AURICULAR TEMPO FACIAL
EXERESE DE TUMOR COM FECHAMENTO
30401038
PRIMARIO
OUTROS DEFEITOS CONGENITOS QUE NAO A
30401046
MICROTIA
80
0
0
0
0
900
2
4
0
0
80
0
1
0
0
150
0
4
0
0
80
0
0
0
0
700
2
5
0
0
150
1
1
0
0
950
2
4
0
0
30401054
RECONSTRUCAO DE ORELHA
RETOQUES
200
1
2
0
0
30401062
RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANATOMICA
DO PAVILHAO AURICULAR POR ESTAGIO
550
2
4
0
0
39
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA UNICO
ESTAGIO
RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO
30401089 AURICULAR INCLUINDO PARTE DO OSSO
TEMPORAL
RESSECCAO SUBTOTAL OU TOTAL DE
30401097
ORELHA
TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE
30401100
AURICULAR
30402000 ORELHA EXTERNA
30402018 ASPIRACAO AURICULAR OU CURATIVO
30402026 BIOPSIA ORELHA EXTERNA
CISTO PRE AURICULAR COLOBOMA AURIS
30402034
EXERESE UNILATERAL
CORPOS ESTRANHOS POLIPOS OU BIOPSIA
30402042
EM CONSULTORIO
30401070
30402050
30402069
30402077
30402085
CORPOS ESTRANHOS POLIPOS OU BIOPSIA
EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL
ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO
CORRECAO
FURUNCULO DRENAGEM OUVIDO
PERICONDRITE DE PAVILHAO TRATAMENTO
CIRURGICO COM DESBRIDAMENTO
TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO
EXTERNO EXERESE
30403006 ORELHA MÉDIA
30402093
30403014
CAUTERIZACAO DE MEMBRANA TIMPANICA
30403030
ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA
30403049
EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL
DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
30403057
30403065
30403073
30403081
30403090
30403103
30403111
30403120
30403138
FISTULA PERILINFATICA FECHAMENTO
CIRURGICO
GLOMUS JUGULAR RESSECCAO
GLOMUS TIMPANICUS RESSECCAO
MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL
MODIFICADA
OUVIDO CONGENITO TRATAMENTO
CIRURGICO
PARACENTESE DO TIMPANO MIRINGOTOMIA
UNILATERAL EM CONSULTORIO
TIMPANO MASTOIDECTOMIA
TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA
CADEIA OSSICULAR
TIMPANOPLASTIA TIPO I MIRINGOPLASTIA
UNILATERAL
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
1450
3
5
0
0
2000
3
7
0
0
300
2
3
0
0
300
1
1
0
0
25
154
0
0
0
1
0
0
0
0
300
1
1
0
0
80
0
0
0
0
130
0
1
0
0
800
1
2
0
0
100
0
0
0
0
300
1
1
0
0
250
0
1
0
0
28
0
1
0
0
950
1
3
0
0
1100
1
4
0
0
700
1
3
0
0
1600
950
2
1
5
4
0
0
0
0
800
1
4
0
0
950
1
4
0
0
80
0
0
0
0
1100
2
5
0
0
800
1
4
0
0
600
1
3
0
0
30403146
TIMPANOTOMIA EXPLORADORA
300
0
2
0
0
30403154
TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO
UNILATERAL
300
0
1
0
0
30403162
PARACENTESE DO TIMPANO UNILATERAL EM
HOSPITAL ANEST GERAL
99
0
1
0
0
1100
2
4
0
0
1300
2
4
0
0
1300
2
5
0
0
UNILATERAL
30404002 ORELHA INTERNA
DOENCA DE MENIERE TRATAMENTO
30404010 CIRURGICO DESCOMPRESSAO DO SACO
ENDOLINFATICO OU SHUNT
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO
30404029 NERVO FACIAL DO FORAMEM ESTILO
MASTOIDEO AO GANGLIO GENICULADO
30404037
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO
NERVO FACIAL DO GANGLIO GENICULADO
AO MEATO ACUSTICO INTERNO
40
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30404045
30404053
Descrição do Procedimento
ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL
INTRATEMPORAL
EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO
NERVO FACIAL TRANSMASTOIDEO
TRANSLABIRINTICO FOSSA MEDIA
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
1300
2
5
0
0
1450
2
6
0
0
1450
2
6
0
0
28
0
1
0
0
30404061
IMPLANTE COCLEAR EXCETO A PROTESE
30404070
INJECAO DE DROGAS INTRATIMPANICAS
LABIRINTECTOMIA MEMBRANOSA OU OSSEA
SEM AUDICAO
NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA
MEDIA OU POSTERIOR
NEURECTOMIA VESTIBULAR
TRANSLABIRINTICA SEM AUDICAO
RESSECCAO DO OSSO TEMPORAL
950
1
4
0
0
1189
2
6
0
0
1100
2
4
0
0
2000
3
6
0
0
TUMOR DO NERVO ACUSTICO RESSECCAO
VIA TRANSLABIRINTICA OU FOSSA MEDIA
1450
2
6
0
0
120
0
0
0
0
209
1
2
0
0
550
100
1
0
3
0
0
0
0
0
100
0
0
0
0
30
0
0
0
0
80
0
0
0
0
120
0
1
0
0
80
0
0
0
0
700
1
3
0
0
700
1
3
0
0
950
1
4
0
0
200
0
0
0
0
100
0
0
0
0
396
1
3
0
0
700
2
5
0
0
300
1
3
0
0
669
1
5
0
0
669
1
5
0
0
250
0
2
0
0
200
0
0
0
0
600
1
2
0
0
600
1
3
0
0
400
1
2
0
0
30404088
30404096
30404100
30404126
30404134
30501008 NARIZ
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL
30501016
DRENAGEM
30501024
30501040
30501059
30501067
30501075
30501083
30501091
30501113
30501121
30501130
30501148
30501156
30501164
30501172
30501180
30501199
30501202
30501210
30501229
30501237
30501245
30501253
30501261
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL
DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL
ALONGAMENTO DE COLUMELA
BIOPSIA DE NARIZ
CORNETO INFERIOR CAUTERIZACAO
LINEAR UNILATERAL
CORNETO INFERIOR INFILTRACAO
MEDICAMENTOSA UNILATERAL
CORPOS ESTRANHOS RETIRADA EM
CONSULTORIO NARIZ
CORPOS ESTRANHOS RETIRADA SOB
ANESTESIA GERAL HOSPITAL
EPISTAXE CAUTERIZACAO QUALQUER
TECNICA
EPISTAXE CAUTERIZACAO DA ARTERIA
ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA
UNILATERAL
EPISTAXE CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS
ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA
UNILATERAL
EPISTAXE LIGADURA DAS ARTERIAS
ETMOIDAIS ACESSO TRANSORBITARIO
UNILATERAL
EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERO
POSTERIOR
EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERIOR
EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERO
POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL
EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM
CRANIOFACIAL ONCOLOGICA TEMPO FACIAL
PIRAMIDE NASAL
EXERESE DE TUMOR NASAL POR VIA
ENDOSCOPICA
FECHAMENTO DE FISTULA LIQUORICA
TRANSNASAL
FISTULA LIQUORICA TRATAMENTO
CIRURGICO ENDOSCOPICO INTRANASAL
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS REDUCAO
CIRURGICA E GESSO
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS REDUCAO
INCRUENTA E GESSO
IMPERFURACAO COANAL CORRECAO
CIRURGICA INTRANASAL
IMPERFURACAO COANAL CORRECAO
CIRURGICA TRANSPALATINA
OZENA TRATAMENTO CIRURGICO
41
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
PERFURACAO DO SEPTO NASAL CORRECAO
CIRURGICA
30501288 POLIPECTOMIA UNILATERAL
RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANATOMICA
30501296
DO NARIZ POR ESTAGIO
RECONSTRUCAO TOTAL DE NARIZ POR
30501300
ESTAGIO
RESSECCAO DE TUMORES MALIGNOS
30501318
TRANSNASAIS
30501326 RINECTOMIA PARCIAL
30501334 RINECTOMIA TOTAL
30501342 RINOPLASTIA REPARADORA
30501350 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL
SEPTOPLASTIA QUALQUER TECNICA SEM
30501369
VIDEO
SINEQUIA NASAL RESSECCAO UNILATERAL
30501377
QUALQUER TECNICA
TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA
30501385
NARINARIA
TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE
30501393
NASAL CONGENITA
30501407 TRATAMENTO CIRURGICO DO RINOFIMA
TRATAMENTO CIRURGICO REPARADOR DO
30501415
NARIZ EM SELA
TRATAMENTO DE DEFORMIDADE
30501423
TRAUMATICA NASAL
TUMOR INTRANASAL EXERESE POR
30501431
RINOTOMIA LATERAL
TUMOR INTRANASAL EXERESE POR VIA
30501440
TRANSNASAL
TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA
30501458
UNILATERAL
CORPOS ESTRANHOS RETIRADA SOB
30501474 ANESTESIA GERAL HOSPITAL NARIZ POR
VIDEOENDOSCOPIA
EPISTAXE CAUTERIZACAO DA ARTERIA
30501482 ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA
UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA
IMPERFURACAO COANAL CORRECAO
30501490 CIRURGICA INTRANASAL POR
VIDEOENDOSCOPIA
OZENA TRATAMENTO CIRURGICO POR
30501504
VIDEOENDOSCOPIA
FRATURA DE OSSO PROPRIO DE NARIZ
30501547
TRATAMENTO CONSERVADOR
30502004 SEIOS PARANASAIS
ANGIOFIBROMA RESSECCAO
30502012
TRANSMAXILAR E OU TRANSPALATINA
30502020 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL
ARTERIA MAXILAR INTERNA LIGADURA
30502039
TRANSMAXILAR
CISTO NASO ALVEOLAR E GLOBULAR
30502047
EXERESE
DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO
30502063
CANAL OPTICO
30502071 ETMOIDECTOMIA EXTERNA
30502080 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL
EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM
30502098 CRANIOFACIAL ONCOLOGICA SEIOS
TEMPO FACIAL
EXERESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS
30502101
POR VIA ENDOSCOPICA
FISTULA ORO ANTRAL TRATAMENTO
30502110
CIRURGICO
FISTULA ORONASAL TRATAMENTO
30502128
CIRURGICO
MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERACAO
30502136
DE ORBITA
30502144 MAXILECTOMIA PARCIAL
30501270
42
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
400
1
2
0
0
200
0
0
0
0
829
1
3
0
0
1000
2
4
0
0
669
1
5
0
0
300
592
800
1100
2
2
1
1
4
4
4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
400
1
2
0
0
150
0
1
0
0
550
1
3
0
0
829
1
5
0
0
550
1
3
0
0
800
1
4
0
0
759
1
2
0
0
700
1
3
0
0
349
0
3
0
0
180
0
1
0
0
130
0
2
0
0
700
1
3
0
0
600
1
2
0
0
400
1
2
0
0
150
0
0
0
0
1300
2
5
0
0
250
1
1
0
0
950
2
4
0
0
300
1
1
0
0
1100
2
4
0
0
550
300
1
1
2
1
0
0
0
0
1365
2
5
0
0
1389
1
3
0
0
550
1
3
0
0
400
1
1
0
0
1200
3
5
0
0
669
3
3
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30502152
30502160
30502179
30502187
30502195
30502209
Descrição do Procedimento
MAXILECTOMIA TOTAL
POLIPO ANTRO COANAL DE KILLIAM
EXERESE
PUNCAO MAXILAR TRANSMEATICA OU VIA
FOSSA CANINA
RESSECCAO DE TUMOR BENIGNO
SEIOS PARANASAIS BIOPSIA QUALQUER
VIA
SINUSECTOMIA MAXILAR
VIA ENDONASAL
SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO
30502217
OSTEOPLASTICO OU VIA CORONAL
SINUSECTOMIA FRONTO ETMOIDAL POR VIA
30502225
EXTERNA
SINUSECTOMIA MAXILAR VIA ORAL
30502233
CALDWELL LUC
SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR ERMIRO DE
30502241
LIMA
30502250 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL
30502268 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL
30502276 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA
ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR
30502292
VIDEOENDOSCOPIA
ARTERIA MAXILAR INTERNA LIGADURA
30502306
TRANSMAXILAR POR VIDEOENDOSCOPIA
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR
30502314
VIDEOENDOSCOPIA
SINUSECTOMIA MAXILAR VIA ENDONASAL
30502322
POR VIDEOENDOSCOPIA
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR
30502349
VIDEOENDOSCOPIA
SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR
30502357
VIDEOENDOSCOPIA
30601002 PAREDE TORÁCICA
CORRECAO DE DEFORMIDADES DA PAREDE
30601010
TORACICA
COSTECTOMIA PORTE PARA 1 ARCO COSTAL
30601029 30 DESTE PORTE PARA CADA ARCO
ADICIONAL
30601037 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL
30601045 ESTERNECTOMIA TOTAL
30601053 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA
MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES
30601070
OU DO OMENTO
30601088 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL
RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM
30601096
OU SEM PROTESE
RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM
30601100
RETALHOS CUTANEOS
3
Porte
Anestésico
6
Filme
M2
0
400
1
2
0
0
130
0
0
0
0
592
2
4
0
0
100
0
0
0
0
1389
1
3
0
0
800
1
3
0
0
700
1
3
0
0
400
1
2
0
0
500
1
3
0
0
550
400
500
1
1
1
2
2
2
0
0
0
0
0
0
250
1
3
0
0
950
0
4
0
0
300
1
1
0
0
669
1
4
0
0
550
1
2
0
0
400
1
2
0
0
1000
2
5
0
0
350
1
2
0
0
1200
1059
600
2
2
1
5
5
3
0
0
0
0
0
0
1059
2
6
0
0
735
2
4
0
0
1300
2
6
0
0
975
1
4
0
0
US
Auxiliar
913
Incidência
0
30601118
RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM
RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTANEOS
975
2
5
0
0
30601126
RECONSTRUCAO DA REGIAO ESTERNAL COM
RETALHOS MUSCULARES BILATERAIS
975
3
6
0
0
1200
2
6
0
0
441
1
2
0
0
975
1000
705
2
2
1
6
5
4
0
0
0
0
0
0
30601134
30601142
30601150
30601169
30601177
RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E
RECONSTRUCAO QUALQUER TECNICA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE
TORACICA
TORACECTOMIA
TORACOPLASTIA QUALQUER TECNICA
TORACOTOMIA COM BIOPSIA
30601185
TORACOTOMIA EXPLORADORA EXCLUIDOS
OS PROCEDIMENTOS INTRATORACICOS
900
2
4
0
0
30601193
TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS
ORTOPEDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL
900
2
5
0
0
43
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30601207
30601215
30601223
30601231
30601240
30601258
30601266
Descrição do Procedimento
TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO
ESTERNAL TRAUMATISMO
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO
GRADIL COSTAL
BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU
ESTERNO
FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU
COSTELA REDUCAO INCRUENTA
FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU
COSTELA TRATAMENTO CIRURGICO
OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO
TRATAMENTO CIRURGICO
PUNCAO BIOPSIA DE COSTELA OU ESTERNO
CORRECAO DE DEFORMIDADES DA PAREDE
30601274
TORACICA POR VIDEO
VIDEO PARA PROCEDIMENTOS SOBRE A
30601282
COLUNA VERTEBRAL
30601290 RESSUTURA DE PAREDE TORACICA
FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO
30601304
TRATAMENTO CONSERVADOR
OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO
30601312
TRATAMENTO CONSERVADOR
30602009 MAMAS
30602017 BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA
30602025 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA
CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA
30602033
MAMARIA
CORRECAO DE INVERSAO PAPILAR
30602041
UNILATERAL
30602050 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA
30602068
30602076
30602084
30602092
30602106
30602114
30602122
30602130
30602149
30602157
30602165
30602173
30602181
30602190
30602203
30602211
30602238
30602246
30602254
30602262
DRENAGEM E OU ASPIRACAO DE SEROMA
EXERESE DE LESAO DA MAMA POR
MARCACAO ESTEREOTAXICA OU ROLL
EXERESE DE MAMA SUPRA NUMERARIA
UNILATERAL
EXERESE DE NODULO
FISTULECTOMIA DE MAMA
GINECOMASTIA UNILATERAL
CORRECAO DA HIPERTROFIA MAMARIA
UNILATERAL
LINFADENECTOMIA AXILAR
MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL
MODIFICADA
MASTECTOMIA SIMPLES
MASTECTOMIA SUBCUTANEA E INCLUSAO DA
PROTESE
MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS
RECONSTRUCAO DA CONTRALATERAL
PUNCAO OU BIOPSIA PERCUTANEA DE
AGULHA FINA POR NODULO MAXIMO DE 3
NODULOS POR MAMA
QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA
AXILAR
QUADRANTECTOMIA RESSECCAO
SEGMENTAR
RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR
UNILATERAL
RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO
MUSCULAR OU MIOCUTANEO UNILATERAL
RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS
CUTANEOS REGIONAIS
RECONSTRUCAO PARCIAL DA MAMA POS
QUADRANTECTOMIA
RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E
OU EXPANSOR
44
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
367
1
2
0
0
735
2
4
0
0
200
1
0
0
0
74
0
0
0
0
300
1
3
0
0
300
1
2
0
0
130
0
0
0
0
1000
2
4
0
0
900
2
5
0
0
1100
2
5
0
0
150
0
0
0
0
150
0
0
0
0
100
38
0
0
1
0
0
0
0
0
754
2
5
0
0
300
1
1
0
0
150
0
1
0
0
63
0
0
0
0
377
1
2
0
0
250
1
1
0
0
250
603
300
1
1
1
1
3
2
0
0
0
0
0
0
300
2
5
0
0
879
2
5
0
0
950
2
5
0
0
550
1
3
0
0
975
1
4
0
0
754
1
5
0
0
80
0
2
0
0
700
1
4
0
0
250
1
2
0
0
416
1
3
0
0
1450
2
5
0
0
913
1
4
0
0
1450
2
5
0
0
1450
2
5
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30602289
30602297
30602300
30602319
Descrição do Procedimento
RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA
TORACICA LATERAL
RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA
TORACICA MEDIAL
RESSECCAO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA
MAMA UNILATERAL
RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO
DE EXPANSOR PERMANENTE
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
418
1
4
0
0
418
1
4
0
0
603
1
3
0
0
150
1
0
0
0
3
0
0
5
0
0
6
6
6
6
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
0
5
6
6
6
6
6
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
0
5
6
6
6
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30602327
1450
1
SUBSTITUICAO DE PROTESE
LINFADENECTOMIA POR INCISAO EXTRA
30602343
879
2
AXILAR
30701007 TRANSPLANTE CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSE VASCULARES)
30701015 ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO
2000
3
30701023 ANTEBRACO
1600
3
30701031 AXILAR
2000
3
30701040 COURO CABELUDO
1600
3
30701058 DELTOPEITORAL
2000
3
DIGITAIS DA FACE VOLAR E LATERO
30701066 CUBITAL DOS DEDOS MEDIO E ANULAR DA
1300
3
MAO
30701074 DIGITAL DO HALLUX
1300
2
30701082 DORSAL DO PE
1600
3
30701090 ESCAPULAR
2000
3
30701104 FEMORAL
1600
3
30701112 FOSSA POPLITEA
1600
3
30701120 INGUINO CURAL
2000
3
30701139 INTERCOSTAL
2000
3
INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS
30701147
1600
3
DEDOS DO PE
30701155 OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS
1300
2
30701163 PARAESCAPULAR
1750
3
30701171 RETROAURICULAR
1600
3
30701180 TEMPORAL
1600
3
TRANSPLANTE CUTANEO COM
30701198
1750
3
MICROANASTOMOSE
30701201
TRANSPLANTE CUTANEO SEM
MICROANASTOMOSE ILHA NEUROVASCULAR
1000
2
TRANSPLANTE MIOCUTANEO COM
1900
3
6
MICROANASTOMOSE
30702003 TRANSPLANTE MÚSCULO-CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSE VASCULARES)
30702011 GRANDE DORSAL LATISSIMUS DORSI
1900
3
6
30702020 GRANDE GLUTEO GLUTEUS MAXIMUS
1600
3
6
OUTROS TRANSPLANTES MUSCULO
30702038
1600
3
6
CUTANEOS
30702046 RETO ABDOMINAL RECTUS ABDOMINIS
2000
3
6
30702054 RETO INTERNO GRACILIS
2000
3
6
30702062 SERRATO MAIOR SERRATUS
2000
3
6
TENSOR DA FASCIA LATA TENSOR FASCIA
30702070
2000
3
6
LATA
30702089 TRAPEZIO TRAPEZIUS
1600
3
6
30703000 TRANSPLANTE MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSE VASCULARES)
30703018 BICEPS FEMORAL BICEPS FEMORIS
1600
3
6
EXTENSOR COMUM DOS DEDOS EXTENSOR
30703026
1300
2
6
DIGITORUM LONGUS
EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO
30703034
1300
2
5
EXTENSOR HALLUCIS LONGUS
FLEXOR CURTO PLANTAR FLEXOR
30703042
1600
3
6
DIGITORUM BREVIS
30703050 GRANDE DORSAL LATISSIMUS DORSI
2000
3
6
30703069 GRANDE PEITORAL PECTORALIS MAJOR
2000
3
6
MUSCULO PEDIO EXTENSOR DIGITORUM
30703077
1300
2
5
BREVIS
30701210
45
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
30703085
OS MUSCULOS LATISSIMUS DORSI GRACILIS
RECTUS FEMORIS TENSOR FASCIA LATA
FLEXOR DIGITORUM BREVIS QUANDO
TRANSPLANTADOS COM SUA INERVACAO E
PRATICADA A MICRONEURORRAFIA COM
FINALIDADE DE RESTAURAR FUNCAO E
SENSIBILIDADE SERAO CONSIDERADOS
RETALHOS NEU
200
0
1
0
0
30703093
1300
2
5
0
OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES
PRIMEIRO RADIAL EXTERNO EXTENSOR
30703107
1300
2
5
0
CARPI RADIALIS LONGUS
30703115 RETO ANTERIOR RECTUS FEMORIS
1600
3
6
0
30703123 RETO INTERNO GRACILIS
1600
3
6
0
30703131 SARTORIO SARTORIUS
1600
3
6
0
30703140 SEMIMEMBRANOSO SEMIMEBRANOSUS
1600
3
6
0
30703158 SEMITENDINOSO SEMITENDINOSUS
1600
3
6
0
30703166 SERRATO MAIOR SERRATUS
2000
3
6
0
30703174 SUPINADOR LONGO BRACHIORADIALIS
1300
2
5
0
TENSOR DA FASCIA LATA TENSOR FASCIA
30703182
2000
3
6
0
LATA
TRANSPLANTE ÓSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTE OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS
30704006
VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSE VASCULARES)
30704014 COSTELA
2000
3
6
0
30704022 ILIACO
2000
3
6
0
30704030 OSTEOCUTANEO DE ILIACO
2000
3
6
0
30704049 OSTEOCUTANEOS DE COSTELA
2000
3
6
0
30704057 OSTEOMUSCULOCUTANEO DE COSTELA
2000
3
6
0
OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E
30704065
1900
3
6
0
OSTEOMUSCULOCUTANEOS
30704073 PERONIO OU FIBULA
2000
3
6
0
TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO
30704081
1900
1
6
0
MICROANASTOMOSE
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS
30705002
PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS
MUSCULARES COMBINADOS ISOLADOS E
30705010
2000
3
7
0
ASSOCIADOS ENTRE SI LIGADOS POR UM
UNICO PEDICULO
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS
CUTANEOS COMBINADOS ISOLADOS E
30705029
2000
3
7
0
ASSOCIADOS ENTRE SI LIGADOS POR UM
UNICO PEDICULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS UM
CUTANEO COMBINADO A UM MUSCULAR
30705037 ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI
2000
3
7
0
LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO
VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS UM
CUTANEO COMBINADO A RETALHO
30705045 OSTEOMUSCULAR ISOLADOS E ASSOCIADOS
2200
3
7
0
ENTRE SI LIGADOS POR UM UNICO
PEDICULO VASCULAR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30705053
AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON
1500
3
7
0
0
30705061
AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS
ISOLADOS ENTRE SI E ASSOCIADOS
MEDIANTE UM UNICO PEDICULO VASCULAR
COMUNS AOS RETALHOS
2000
3
7
0
0
30705070
AUTOTRANSPLANTE DE TRES RETALHOS UM
CUTANEO SEPARADO COMBINADO A OUTROS
DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E
ASSOCIADOS LIGADOS POR UM UNICO
PEDICULO VASCULAR
2400
3
7
0
0
30705100
REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO
MEMBRO SUPERIOR COM RESSECCAO
SEGMENTAR
2000
3
7
0
0
46
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
30706009 REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO
30706017 NIVEL MEDIO PROXIMAL DA PERNA ATE A
2500
COXA
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PE
30706025
2500
ATE O TERCO MEDIO DA PERNA
30706033
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR DO
NIVEL MEDIO DO ANTEBRACO ATE O OMBRO
2500
30707005 TRANSPLANTES DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO
TRANSPLANTE ARTICULAR DE
30707013
1800
METATARSOFALANGICA PARA A MAO
TRANSPLANTE DE 2O PODODACTILO PARA
30707021
2000
MAO
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
3
6
0
0
3
6
0
0
3
6
0
0
3
6
0
0
3
6
0
0
30707030
TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO
2000
3
6
0
0
30707048
TRANSPLANTE DO 2O PODODACTILO PARA O
POLEGAR
2000
3
6
0
0
30707056
TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR
2000
3
6
0
0
2000
3
6
0
0
200
80
0
0
0
0
0
0
0
0
180
1
1
0
0
120
0
0
0
0
1
1
0
0
1
2
0
0
1
3
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
4
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
TRANSPLANTE DE DOIS PODODACTILOS
30707064
PARA A MAO
30709008 TRAÇÃO
30709016 INSTALACAO DE HALO CRANIANO
30709024 TRACAO CUTANEA
30709032
TRACAO TRANSESQUELETICA POR MEMBRO
30710006 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE
30710014
FIOS OU PINOS METALICOS TRANSOSSEOS
FIOS PINOS PARAFUSOS OU HASTES
30710022
250
METALICAS INTRA OSSEAS
30710030 PLACAS
300
PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS
30710049
600
ARTICULACOES
30710057 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS
154
30711002 IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS - TALAS GESSADAS
IMOBILIZACOES NAO GESSADAS QUALQUER
30711010
25
SEGMENTO
30711029 MEMBRO INFERIOR
50
30711037 MEMBRO SUPERIOR
30
30712009 APARELHOS GESSADOS
30712017 AXILO PALMAR OU PENDENTE
60
30712025 BOTA COM OU SEM SALTO
60
30712033 COLAR
40
30712041 COLETE
80
30712050 CRURO PODALICO
80
30712068 DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET
80
30712076 HALO GESSO
250
30712084 INGUINO MALEOLAR
60
30712092 LUVA
40
30712106 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE
200
30712114 PELVIPODALICO
200
30712122 SPICA GESSADA
150
30712130 TIPO VELPEAU
100
30712149 TORACO BRAQUIAL
150
30713005 OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES
30713021 BIOPSIA OSSEA
150
BIOPSIAS PERCUTANEA SINOVIAL OU DE
30713030
334
TECIDOS MOLES
30713048 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES
800
MANIPULACAO ARTICULAR SOB ANESTESIA
30713064
200
GERAL
30713072 RETIRADA DE ENXERTO OSSEO
400
30713137
PUNCAO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU
TERAPEUTICA INFILTRACAO ORIENTADA
OU NAO POR METODO DE IMAGEM
60
47
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
30713145
PUNCAO EXTRA ARTICULAR DIAGNOSTICA
OU TERAPEUTICA INFILTRACAO
AGULHAMENTO SECO ORIENTADA OU NAO
POR METODO DE IMAGEM
56
0
0
0
0
350
1
2
0
0
300
1
2
0
0
350
1
2
0
0
300
1
1
0
0
1300
2
5
0
0
1500
2
5
0
0
600
2
2
0
0
200
1
0
0
0
1247
2
7
0
0
1200
2
4
0
0
ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU
SEM BIOPSIA SINOVIAL
30714001 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
CORPO ESTRANHO INTRA ARTICULAR
30714010
TRATAMENTO CIRURGICO
CORPO ESTRANHO INTRA OSSEO
30714028
TRATAMENTO CIRURGICO
CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR
30714036
TRATAMENTO CIRURGICO
30715008 COLUNA VERTEBRAL
ARTRODESE DA COLUNA C
30715016
INSTRUMENTACAO POR SEGMENTO
ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU
30715024 POSTERO LATERAL TRATAMENTO
CIRURGICO
30715032 BIOPSIA DA COLUNA
30713153
30715040
30715059
30715067
30715075
30715083
30715091
30715105
30715113
30715121
30715130
30715148
30715156
30715164
30715172
30715180
30715199
30715202
30715210
30715229
30715237
30715245
30715253
30715261
30715270
30715288
30715296
BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA
CIRURGIA DE COLUNA POR VIA
ENDOSCOPICA
CORDOTOMIA MIELOTOMIA
COSTELA CERVICAL TRATAMENTO
CIRURGICO
DERIVACAO LOMBAR EXTERNA
DESCOMPRESSAO MEDULAR E OU CAUDA
EQUINA
DORSO CURVO ESCOLIOSE GIBA COSTAL
TRATAMENTO CIRURGICO
ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO
CIRURGICO
FRATURA DE COLUNA SEM GESSO
TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DO COCCIX
REDUCAO INCRUENTA
FRATURA DO COCCIX TRATAMENTO
CIRURGICO
FRATURA E OU LUXACAO DE COLUNA
VERTEBRAL REDUCAO INCRUENTA
FRATURAS OU FRATURA LUXACAO DE
COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO
HEMIVERTEBRA RESSECCAO VIA ANTERIOR
OU POSTERIOR TRATAMENTO CIRURGICO
HERNIA DE DISCO TORACO LOMBAR
TRATAMENTO CIRURGICO
LAMINECTOMIA POR SEGMENTO
ARACNOIDITE ABSCESSO EPIDURAL
MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA
INTRADURAIS
OSTEOMIELITE DE COLUNA TRATAMENTO
CIRURGICO
OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL
TRATAMENTO CIRURGICO
OUTRAS AFECCOES DA COLUNA
TRATAMENTO INCRUENTO
PSEUDARTROSE DE COLUNA TRATAMENTO
CIRURGICO
PUNCAO LIQUORICA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
TRATAMENTO CIRURGICO
RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE
TRATAMENTO CIRURGICO
SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL
TRACAO CERVICAL TRANSESQUELETICA
48
700
2
3
0
0
1000
1
3
0
0
1200
2
4
0
0
1500
2
6
0
0
1500
2
5
0
0
180
0
0
0
0
250
0
0
0
0
250
1
2
0
0
500
1
2
0
0
1500
2
5
0
0
1000
2
4
0
0
1200
2
5
0
0
1200
2
4
0
0
1200
2
4
0
0
1000
2
4
0
0
1300
2
5
0
0
300
0
0
0
0
1000
2
4
0
0
74
0
0
0
0
900
2
4
0
0
600
2
2
0
0
2563
669
2
0
6
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30715300
30715318
30715326
Descrição do Procedimento
TRATAMENTO CIRURGICO DA CIFOSE
INFANTIL
TRATAMENTO CIRURGICO DA LESAO
TRAUMATICA RAQUIMEDULAR
TRATAMENTO CIRURGICO DAS
MALFORMACOES CRANIOVERTEBRAIS
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
1365
2
7
0
0
1400
2
4
0
0
1200
2
5
0
0
30715334
TRATAMENTO CIRURGICO DO DISRAFISMO
800
1
4
0
0
30715342
TRATAMENTO CONSERVADOR DO
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR POR DIA
137
0
0
0
0
30715350
TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS
LESOES INTRAMEDULARES TUMOR
MALFORMACOES ARTERIOVENOSAS
SIRINGOMIELIA PARASITOSES
1200
2
6
0
0
30715369
TRATAMENTO MICROCIRURGICO DO CANAL
VERTEBRAL ESTREITO POR SEGMENTO
2135
2
6
0
0
2
5
0
0
2
5
0
0
0
0
0
0
1
5
0
0
2
3
0
0
2
4
0
0
1
2
0
0
1
1
0
0
2
5
0
0
2
3
0
0
1
2
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
2
3
0
0
800
2
3
0
0
400
1
2
0
0
700
2
3
0
0
400
1
2
0
0
1426
2
5
0
0
475
1
2
0
0
200
0
0
0
0
700
2
3
0
0
300
0
1
0
0
TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO
COM SUBSTITUICAO COM OU SEM
30715385
1300
INSTRUMENTACAO TRATAMENTO
CIRURGICO
HERNIA DE DISCO CERVICAL TRATAMENTO
30715393
1000
CIRURGICO
FRATURA DE COLUNA COM GESSO
30715407
300
TRATAMENTO CONSERVADOR
30715423 RADICULTOMIA
1000
30717000 ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
ARTRODESE AO NIVEL DO OMBRO
30717019
700
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM
30717027
1500
IMPLANTE TRATAMENTO CIRURGICO
ARTROTOMIA GLENOUMERAL TRATAMENTO
30717035
350
CIRURGICO
BIOPSIA CIRURGICA DA CINTURA
30717043
300
ESCAPULAR
DEFORMIDADE DOENCA SPRENGEL
30717051
1300
TRATAMENTO CIRURGICO
DESARTICULACAO AO NIVEL DO OMBRO
30717060
800
TRATAMENTO CIRURGICO
ESCAPULA EM RESSALTO TRATAMENTO
30717078
246
CIRURGICO
FRATURA DE CLAVICULA OU ESCAPULA
30717086
200
TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS E OU LUXACOES E OU AVULSOES
30717094
250
REDUCAO INCRUENTA
FRATURAS E OU LUXACOES E OU AVULSOES
30717108
500
TRATAMENTO CIRURGICO
30717116
30717124
30717132
30717140
LUXACOES CRONICAS INVETERADAS E
RECIDIVANTES TRATAMENTO CIRURGICO
OSTEOMIELITE AO NIVEL DA CINTURA
ESCAPULAR TRATAMENTO CIRURGICO
PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS DA
CINTURA ESCAPULAR TRATAMENTO
CIRURGICO
RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DE
CLAVICULA TRATAMENTO CIRURGICO
30717159
REVISAO CIRURGICA DE PROTESE DE OMBRO
30717167
TRANSFERENCIAS MUSCULARES AO NIVEL
DO OMBRO TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR
TRATAMENTO CONSERVADOR
30718007 BRAÇO
AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO
30718015
TRATAMENTO CIRURGICO
30718023 BIOPSIA CIRURGICA DO UMERO
30717175
49
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30718031
30718040
30718058
30718066
30718074
Descrição do Procedimento
FIXADOR EXTERNO DINAMICO COM OU SEM
ALONGAMENTO TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA INCLUINDO DESCOLAMENTO
EPIFISARIO REDUCAO INCRUENTA
FRATURA INCLUINDO DESCOLAMENTO
EPIFISARIO TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA DE UMERO TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURAS E PSEUDARTROSES FIXADOR
EXTERNO TRATAMENTO CIRURGICO
OSTEOMIELITE DE UMERO TRATAMENTO
CIRURGICO
PSEUDARTROSES OSTEOTOMIAS
30718090 ALONGAMENTOS ENCURTAMENTOS
TRATAMENTO CIRURGICO
OSTEOMIELITE DE UMERO TRATAMENTO
30718104
INCRUENTO
30719003 COTOVELO
30719011 ARTRODESE TRATAMENTO CIRURGICO
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE
30719020
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE
30719038
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTROTOMIA DE COTOVELO TRATAMENTO
30719046
CIRURGICO
30719054 BIOPSIA CIRURGICA DE COTOVELO
DESARTICULACAO AO NIVEL DO COTOVELO
30719062
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA DE COTOVELO TRATAMENTO
30719070
CONSERVADOR
FRATURAS PSEUDARTROSES ARTROSES
30719089 COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS E OU LUXACOES REDUCAO
30719097
INCRUENTA
FRATURAS E OU LUXACOES TRATAMENTO
30719100
CIRURGICO
LESOES LIGAMENTARES REDUCAO
30719119
INCRUENTA
TENDINITES SINOVITES E ARTRITES
30719127
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTRODIASTASE TRATAMENTO CIRURGICO
30719135
COM FIXADOR EXTERNO
30720001 ANTEBRAÇO
ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO
30720010
ANTEBRACO
ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO
30720028 COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO
TRATAMENTO CIRURGICO
AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO
30720036
TRATAMENTO CIRURGICO
30720044 BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO
CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN
30720052
TRATAMENTO CIRURGICO
30718082
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
950
2
3
0
0
300
0
1
0
0
800
2
3
0
0
200
0
0
0
0
950
2
4
0
0
700
2
2
0
0
800
2
3
0
0
200
0
0
0
0
700
2
3
0
0
1500
2
4
0
0
475
1
2
0
0
300
1
1
0
0
300
0
1
0
0
700
2
3
0
0
200
0
0
0
0
871
2
4
0
0
300
0
1
0
0
600
1
2
0
0
121
0
1
0
0
230
1
2
0
0
350
1
2
0
0
700
1
3
0
0
824
2
4
0
0
600
2
2
0
0
250
1
1
0
0
1100
2
4
0
0
30720060
CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE
ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO
349
2
4
0
0
30720079
ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS
DO ANTEBRACO COM OSTEOSSINTESE
TRATAMENTO CIRURGICO
650
2
2
0
0
200
0
0
0
0
600
2
2
0
0
30720087
30720095
FRATURA DO ANTEBRACO TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURA E OU LUXACOES INCLUINDO
DESCOLAMENTO EPIFISARIO COTOVELO
PUNHO TRATAMENTO CIRURGICO
50
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
30720109
FRATURA E OU LUXACOES INCLUINDO
DESCOLAMENTO EPIFISARIO REDUCAO
INCRUENTA
300
0
1
0
0
30720117
FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE
ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO
700
2
3
0
0
600
2
2
0
0
900
2
4
0
0
400
1
2
0
0
250
1
1
0
0
400
1
2
0
0
500
2
2
0
0
1000
2
4
0
0
1000
2
3
0
0
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO
TRATAMENTO CIRURGICO
PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS
30720133
TRATAMENTO CIRURGICO
RESSECCAO DA CABECA DO RADIO E OU DA
30720141 EXTREMIDADE DISTAL ULNA TRATAMENTO
CIRURGICO
RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO
30720150
RADIO TRATAMENTO CIRURGICO
SINOSTOSE RADIO ULNAR TRATAMENTO
30720168
CIRURGICO
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM
30720176
FIXADOR EXTERNO
30721008 PUNHO
AGENESIA DE RADIO CENTRALIZACAO DA
30721016
ULNA NO CARPO
ALONGAMENTO DO RADIO ULNA
30721024
TRATAMENTO CIRURGICO
30720125
30721032
ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO
550
1
3
0
0
30721040
ARTRODESE
700
1
3
0
0
30721059
ARTRODESE RADIO CARPICA OU DO PUNHO
550
1
3
0
0
30721067
ARTROPLASTIA DO PUNHO COM IMPLANTE
TRATAMENTO CIRURGICO
1500
2
5
0
0
30721075
ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO COM
IMPLANTE TRATAMENTO CIRURGICO
1200
1
3
0
0
30721083
ARTROTOMIA
300
1
1
0
0
30721091
BIOPSIA CIRURGICA DE PUNHO
300
1
1
0
0
270
1
1
0
0
500
1
2
0
0
600
2
2
0
0
200
0
0
0
0
350
1
2
0
0
300
1
1
0
0
349
1
2
0
0
250
0
0
0
0
300
0
2
0
0
350
1
2
0
0
REDUCAO INCRUENTA
200
1
1
0
0
TRATAMENTO CIRURGICO
500
1
3
0
0
300
1
1
0
0
700
1
3
0
0
400
1
2
0
0
850
2
3
0
0
30721105
30721113
30721121
30721130
30721148
FIXADOR EXTERNO
TRATAMENTO CIRURGICO
COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO
REVISAO
DESARTICULACAO DO PUNHO TRATAMENTO
CIRURGICO
ENCURTAMENTO RADIO ULNAR
FRATURA E OU LUXACAO DE PUNHO
TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DE OSSO DO CARPO REDUCAO
CIRURGICA
30721156
FRATURA DO CARPO
30721164
FRATURAS
30721172
30721180
30721199
FIXADOR EXTERNO
FRATURA E OU LUXACAO DE CARPO
TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS E OU LUXACOES DO PUNHO
REDUCAO INCRUENTA
FRATURAS E OU LUXACOES DO PUNHO
TRATAMENTO CIRURGICO
30721202
LUXACAO DO CARPO
30721210
PSEUDARTROSES
30721229
30721237
30721245
30721253
REDUCAO INCRUENTA
RESSECCAO DE OSSO DO CARPO
TRATAMENTO CIRURGICO
REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO
SINOVECTOMIA DE PUNHO TRATAMENTO
CIRURGICO
TRANSPOSICAO DO RADIO PARA ULNA
51
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
30722004 MÃO
ABSCESSO DE MAO E DEDOS
TENOSSINOVITES ESPACOS PALMARES
30722012
DORSAIS E COMISSURAIS TRATAMENTO
CIRURGICO
ABSCESSOS DE DEDO DRENAGEM
30722039
TRATAMENTO CIRURGICO
ALONGAMENTO TRANSPORTE OSSEO COM
30722047
FIXADOR EXTERNO
30722055 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MAO
30722063
30722071
30722080
30722098
30722101
30722110
30722128
30722136
30722144
30722152
30722160
30722179
30722209
30722217
30722225
30722233
30722241
30722250
30722268
30722276
30722284
30722292
30722306
AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS
TRATAMENTO CIRURGICO
AMPUTACAO DE DEDO CADA TRATAMENTO
CIRURGICO
AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA
AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA COM
TRANSPOSICAO DE DEDO
APONEVROSE PALMAR RESSECCAO
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTRODESE INTERFALANGEANA
METACARPOFALANGEANA TRATAMENTO
CIRURGICO
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO MF E
IF MULTIPLA
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO MF
OU IF
ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA
METACARPOFALANGEANA TRATAMENTO
CIRURGICO
ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO
TRATAMENTO CIRURGICO
BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO
BRIDAS CONGENITAS TRATAMENTO
CIRURGICO
CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OU IF
CAPSULECTOMIAS UNICA MF E IF
CENTRALIZACAO DA ULNA TRATAMENTO DA
MAO TORTA RADIAL
CONTRATURA ISQUEMICA DE MAO
TRATAMENTO CIRURGICO
COTO DE AMPUTACAO DIGITAL
REVISAO
DEDO COLO DE CISNE TRATAMENTO
CIRURGICO
DEDO EM BOTOEIRA TRATAMENTO
CIRURGICO
DEDO EM GATILHO CAPSULOTOMIA
FASCIOTOMIA TRATAMENTO CIRURGICO
DEDO EM MARTELO
CIRURGICO
DEDO EM MARTELO
CONSERVADOR
TRATAMENTO
TRATAMENTO
ENXERTO OSSEO PERDA DE SUBSTANCIA
TRATAMENTO CIRURGICO
30722322
EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO DE
MAO
FALANGIZACAO
30722330
FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MAO
30722314
30722349
30722357
30722365
FRATURA DE FALANGES TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURA DE BENNETT REDUCAO
INCRUENTA
FRATURA DE BENNETT TRATAMENTO
CIRURGICO
52
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
300
1
1
0
0
250
1
1
0
0
279
1
2
0
0
300
1
2
0
0
350
1
2
0
0
250
1
1
0
0
300
1
2
0
0
800
1
4
0
0
700
1
3
0
0
280
1
1
0
0
1000
1
4
0
0
600
1
3
0
0
600
1
3
0
0
200
1
1
0
0
250
1
1
0
0
500
1
3
0
0
300
300
1
1
1
1
0
0
0
0
1000
2
4
0
0
850
2
3
0
0
170
1
1
0
0
500
2
2
0
0
500
2
2
0
0
200
1
1
0
0
350
1
2
0
0
200
0
0
0
0
800
2
3
0
0
200
1
1
0
0
550
1
3
0
0
258
1
1
0
0
100
0
0
0
0
250
1
0
0
0
250
1
2
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
FRATURA DE OSSO DA MAO TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURA DE METACARPIANO TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURA ARTRODESE COM FIXADOR
EXTERNO
56
0
0
0
0
120
0
0
0
0
175
1
3
0
0
30722403
FRATURAS DE FALANGES OU
METACARPIANOS REDUCAO INCRUENTA
150
1
0
0
0
30722411
FRATURAS DE FALANGES OU
METACARPIANOS TRATAMENTO CIRURGICO
C FIXACAO
250
1
1
0
0
30722420
FRATURAS E OU LUXACOES DE FALANGES
INTERFALANGEANAS REDUCAO INCRUENTA
100
0
0
0
0
30722438
FRATURAS E OU LUXACOES DE FALANGES
INTERFALANGEANAS TRATAMENTO
CIRURGICO
450
1
2
0
0
30722446
FRATURAS E OU LUXACOES DE
METACARPIANOS REDUCAO INCRUENTA
74
0
0
0
0
900
2
3
0
0
250
1
1
0
0
400
1
2
0
0
349
1
1
0
0
250
0
1
0
0
300
1
1
0
0
300
1
1
0
0
30722373
30722381
30722390
30722454
30722462
30722470
30722489
30722497
30722500
30722519
GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO
TRATAMENTO CIRURGICO
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO
REPARACAO CIRURGICA
LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO
REPARACAO CIRURGICA
LIGAMENTOPLASTIA COM ANCORA
LUXACAO METACARPOFALANGEANA
REDUCAO INCRUENTA
LUXACAO METACARPOFALANGEANA
TRATAMENTO CIRURGICO
OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO
TRATAMENTO CIRURGICO
30722527
OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E
METACARPEANA COM FIXACAO EXTERNA
300
1
3
0
0
30722535
OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E
METACARPEANA COM USO DE MINIPARAFUSO
300
1
3
0
0
300
1
2
0
0
100
0
0
0
0
1200
2
5
0
0
450
1
2
0
0
100
0
1
0
0
900
2
3
0
0
700
2
3
0
0
500
1
3
0
0
600
1
3
0
0
829
1
3
0
0
300
1
0
0
0
900
1
3
0
0
2000
3
6
0
0
30722551
PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO REPARACAO
TRATAMENTO CIRURGICO
PLASTICA UNGUEAL
30722560
POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL
30722543
30722578
30722586
30722594
30722608
30722616
30722624
30722632
30722640
POLIDACTILIA ARTICULADA TRATAMENTO
CIRURGICO
POLIDACTILIA NAO ARTICULADA
TRATAMENTO CIRURGICO
PROTESE IMPLANTE PARA OSSOS DO
CARPO
PSEUDARTROSE COM PERDA DE
SUBSTANCIAS DE METACARPIANO E
FALANGES
PSEUDARTROSE DO ESCAFOIDE
TRATAMENTO CIRURGICO
PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MAO
TRATAMENTO CIRURGICO
RECONSTRUCAO DA FALANGE COM RETALHO
HOMODIGITAL
RECONSTRUCAO DE LEITO UNGUEAL
30722659
RECONSTRUCAO DO POLEGAR COM RETALHO
ILHADO OSTEOCUTANEO ANTEBRAQUIAL
30722667
REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO POR
CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO
SERA ADICIONADO O PORTE 3B
53
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
2500
3
6
0
0
2000
3
6
0
0
829
1
3
0
0
350
1
1
0
0
250
1
1
0
0
550
1
2
0
0
300
1
2
0
0
600
1
3
0
0
1300
3
6
0
0
150
0
0
0
0
300
1
1
0
0
SEQUESTRECTOMIAS
SINDACTILIA DE 2 DIGITOS TRATAMENTO
CIRURGICO
SINDACTILIA MULTIPLA TRATAMENTO
CIRURGICO
300
1
2
0
0
550
2
3
0
0
800
2
4
0
0
30722810
SINOVECTOMIA DA MAO 1 ARTICULACAO
250
1
1
0
0
30722829
SINOVECTOMIA DA MAO MULTIPLAS
TRANSPOSICAO DE DEDO TRATAMENTO
CIRURGICO
600
1
3
0
0
1300
2
4
0
0
829
1
3
0
0
759
1
3
0
0
300
1
3
0
0
975
1
3
0
0
150
0
0
0
0
300
1
1
0
0
1200
2
4
0
0
300
0
0
0
0
1030
2
4
0
0
700
2
3
0
0
350
1
1
0
0
600
1
3
0
0
Código
30722675
30722683
30722691
30722705
30722713
30722721
30722730
30722748
30722756
30722764
30722772
30722780
30722799
30722802
30722845
30722853
Descrição do Procedimento
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NIVEL
TRANSMETACARPIANO ATE O TERCO DISTAL
DO ANTEBRACO
REIMPLANTE DO POLEGAR
REPARACOES CUTANEAS COM RETALHO
ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO
RESSECCAO 1A FILEIRA DOS OSSOS DO
CARPO
RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL
RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE UM
DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO
TRATAMENTO CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM
COMPROMETIMENTO TENDINOSO
TRATAMENTO CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM
LESAO TENDINEA TRATAMENTO CIRURGICO
REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU
OUTRO DEDO POR CADA DEDO ADICIONAL
REVASCULARIZADO SERA ADICIONADO O
PORTE 3B
ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO
REDUCAO INCRUENTA
ROTURAS TENDINO LIGAMENTARES DA MAO
MAIS QUE 1 TRATAMENTO CIRURGICO
TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA
MULTIPLA E OU COMPLEXA
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA
MULTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR
POR ESTAGIO
TRATAMENTO DA DOENCA DE KIEMBUCK
30722870
COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO
TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO
ESCAFOIDE COM TRANSPLANTE OSSEO
30722888
VASCULARIZADO E FIXACAO COM MICRO
PARAFUSO
ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO
30722900
TRATAMENTO CONSERVADOR
30723000 CINTURA PÉLVICA
30722861
30723019
30723027
30723035
30723043
30723051
30723060
30723078
BIOPSIA CIRURGICA DE CINTURA PELVICA
DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA DA CINTURA PELVICA
TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA LUXACAO COM FIXADOR EXTERNO
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS E OU LUXACOES DO ANEL
PELVICO COM UMA OU MAIS ABORDAGENS
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS E OU LUXACOES DO ANEL
PELVICO REDUCAO INCRUENTA
OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE
TRATAMENTO CIRURGICO
54
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
30723086
OSTEOTOMIAS ARTRODESES
TRATAMENTO CIRURGICO
900
2
4
0
0
30723094
FRATURA DE PELVE SEM APARELHO PELVE
PODALICO TRATAMENTO CONSERVADOR
180
0
0
0
0
30723108
FRATURA E OU LUXACAO DE ANEL PELVICO
TRATAMENTO CONSERVADOR
300
0
0
0
0
30723116
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE
TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
300
0
0
0
0
30723124
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE
TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO
180
0
0
0
0
700
2
4
0
0
669
1
4
0
0
1300
2
5
0
0
800
2
4
0
0
2200
3
6
0
0
713
2
4
0
0
30724007 ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL
ARTRITE SEPTICA TRATAMENTO
30724015
CIRURGICO
30724023
30724031
30724040
30724058
30724066
ARTRODESE FRATURA DE ACETABULO
LIGAMENTOTAXIA COM FIXADOR EXTERNO
ARTRODESE COXO FEMORAL EM GERAL
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTRODIASTASE DE QUADRIL
ARTROPLASTIA QUALQUER TECNICA OU
VERSAO DE QUADRIL TRATAMENTO
CIRURGICO
ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA
RETIRADA DOS COMPONENTES
TRATAMENTO CIRURGICO
30724074
ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DO QUADRIL
GIRDLESTONE TRATAMENTO CIRURGICO
475
2
3
0
0
30724082
ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL TIPO
THOMPSON OU QUALQUER TECNICA
TRATAMENTO CIRURGICO
1200
2
5
0
0
30724090
ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA
INCISAO E DRENAGEM DE ARTRITE SEPTICA
SEM RETIRADA DE COMPONENTE
TRATAMENTO CIRURGICO
475
1
3
0
0
400
2
2
0
0
400
1
2
0
0
1200
2
4
0
0
30724104
30724112
30724120
ARTROTOMIA COXO FEMORAL TRATAMENTO
CIRURGICO
BIOPSIA CIRURGICA COXO FEMORAL
DESARTICULACAO COXO FEMORAL
TRATAMENTO CIRURGICO
30724139
EPIFISIODESE C ABAIXAMENTO DO GRANDE
TROCANTER TRATAMENTO CIRURGICO
554
1
3
0
0
30724147
EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FEMUR
FIXACAO IN SITU TRATAMENTO
CIRURGICO
554
1
3
0
0
30724155
FRATURA DE ACETABULO COM UMA OU MAIS
ABORDAGENS TRATAMENTO CIRURGICO
1600
2
4
0
0
300
1
2
0
0
500
1
2
0
0
1300
2
4
0
0
1600
2
5
0
0
1000
2
4
0
0
700
1
2
0
0
30724163
30724171
30724180
30724198
30724201
30724210
FRATURA DE ACETABULO REDUCAO
INCRUENTA
FRATURA E OU LUXACAO E OU AVULSAO
COXO FEMORAL REDUCAO INCRUENTA
FRATURA E OU LUXACAO E OU AVULSAO
COXO FEMORAL TRATAMENTO CIRURGICO
LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL
REDUCAO CIRURGICA E OSTEOTOMIA
TRATAMENTO CIRURGICO
LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL
REDUCAO CIRURGICA SIMPLES
TRATAMENTO CIRURGICO
LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL
REDUCAO INCRUENTA COM OU SEM
TENOTOMIA DE ADUTORES
55
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
30724228
OSTEOTOMIA
30724236
OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO COLO OU
REGIAO TROCANTERIANA SUGIOKA MARTIN
BOMBELLI ETC TRATAMENTO CIRURGICO
30724244
30724252
30724260
30724279
30724287
FIXADOR EXTERNO
OSTEOTOMIAS SUPRA ACETABULARES
CHIARI PEMBERTON DIAL ETC
TRATAMENTO CIRURGICO
PUNCAO BIOPSIA COXO FEMORAL
ARTROCENTESE
RECONSTRUCAO DE QUADRIL COM FIXADOR
EXTERNO
REVISAO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL
COM RETIRADA DE COMPONENTES E
IMPLANTE DE PROTESE
TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR
POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO
ASSOCIADA A NECROSE MICROCIRURGICA
DA CABECA FEMORAL TRATAMENTO
CIRURGICO
2
Porte
Anestésico
4
Filme
M2
0
1030
2
5
0
0
950
2
5
0
0
81
1
1
0
0
592
2
4
0
0
1059
2
5
0
0
900
2
4
0
0
669
2
4
0
0
1200
2
4
0
0
750
2
3
0
0
400
1
1
0
0
US
Auxiliar
1300
Incidência
0
30725003 COXA / FÊMUR
30725011
30725020
30725038
30725046
ALONGAMENTO TRANSPORTE OSSEO
PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO
ALONGAMENTO DE FEMUR TRATAMENTO
CIRURGICO
AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA
TRATAMENTO CIRURGICO
BIOPSIA CIRURGICA DE FEMUR
30725054
CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE
FEMUR COM FIXADOR EXTERNO
669
2
4
0
0
30725062
DESCOLAMENTO EPIFISARIO TRAUMATICO
OU NAO REDUCAO INCRUENTA
238
0
1
0
0
30725070
DESCOLAMENTO EPIFISARIO TRAUMATICO
OU NAO TRATAMENTO CIRURGICO
1000
2
4
0
0
750
2
3
0
0
400
1
2
0
0
300
0
0
0
0
500
1
2
0
0
1200
2
5
0
0
887
2
4
0
0
900
2
4
0
0
1200
2
4
0
0
641
2
4
0
0
30725089
30725097
30725100
ENCURTAMENTO DE FEMUR TRATAMENTO
CIRURGICO
EPIFISIODESE POR SEGMENTO
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA DE FEMUR TRATAMENTO
CONSERVADOR COM GESSO
30725119
FRATURAS DE FEMUR
REDUCAO INCRUENTA
30725127
FRATURAS DE FEMUR
CIRURGICO
TRATAMENTO
30725135
FRATURAS PSEUDARTROSES CORRECAO
DE DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS COM
FIXADOR EXTERNO DINAMICO
TRATAMENTO CIRURGICO
30725143
30725151
30725160
OSTEOMIELITE DE FEMUR TRATAMENTO
CIRURGICO
PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS
TRATAMENTO CIRURGICO
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM
FIXADOR EXTERNO
30725178
FEMUR DESLOCAMENTO EPIFISARIO DE
EXTREMIDADES SUPERIOR TRATAMENTO
CONSERVADOR COM GESSO
238
0
1
0
0
30725186
FEMUR DESLOCAMENTO EPIFISARIO DE
EXTREMIDADES SUPERIOR TRATAMENTO
CONSERVADOR SEM GESSO
238
0
1
0
0
56
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30725194
Descrição do Procedimento
FRATURA DE EXTREMIDADE SUPERIOR DO
FEMUR OU CAVIDADE COTILOIDE
TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL
TRATAMENTO CONSERVADOR
30726000 JOELHO
30725208
30726018
30726026
30726034
ARTRITE SEPTICA
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTRODESE DE JOELHO TRATAMENTO
CIRURGICO
ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM
IMPLANTES TRATAMENTO CIRURGICO
30726042
ARTROTOMIA
30726050
BIOPSIA CIRURGICA DE JOELHO
DESARTICULACAO DE JOELHO TRATAMENTO
CIRURGICO
EPIFISITES E TENDINITES TRATAMENTO
CIRURGICO
FRATURA DE JOELHO TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURA E OU LUXACAO DE PATELA
INCLUSIVE OSTEOCONDRAL REDUCAO
INCRUENTA
FRATURA E OU LUXACAO DE PATELA
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS E OU LUXACOES AO NIVEL DO
JOELHO REDUCAO INCRUENTA
FRATURAS E OU LUXACOES AO NIVEL DO
JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO
30726069
30726077
30726085
30726093
30726107
30726115
30726123
30726131
30726140
30726158
30726166
30726174
30726182
30726190
30726204
30726212
30726220
30726239
30726247
30726255
30726263
TRATAMENTO CIRURGICO
LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL
ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E
MENISCO TRATAMENTO CIRURGICO
LESOES AGUDAS E OU LUXACOES DE
MENISCOS 1 OU AMBOS TRATAMENTO
CIRURGICO
LESOES COMPLEXAS DE JOELHO FRATURA
COM LESAO LIGAMENTAR E MENISCAL
TRATAMENTO CIRURGICO
LESOES INTRINSECAS DE JOELHO LESOES
CONDRAIS OSTEOCONDRITE DISSECANTE
PLICA PATOLOGICA CORPOS LIVRES
ARTROFITOSE
TRATAMENTO CIRURGICO
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS
TRATAMENTO INCRUENTO
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS
TRATAMENTO CIRURGICO
LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS
CRONICAS TRATAMENTO CIRURGICO
LIBERACAO LATERAL E FACECTOMIAS
TRATAMENTO CIRURGICO
MENISCORRAFIA
TRATAMENTO CIRURGICO
OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO JOELHO
TRATAMENTO CIRURGICO
REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR
TRATAMENTO CIRURGICO
RECONSTRUCOES LIGAMENTARES DO PIVOT
CENTRAL TRATAMENTO CIRURGICO
REVISOES DE ARTROPLASTIA TOTAL
TRATAMENTO CIRURGICO
REVISOES DE REALINHAMENTOS DO
APARELHO EXTENSOR TRATAMENTO
CIRURGICO
57
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
300
0
0
0
0
300
0
0
0
0
450
1
2
0
0
950
2
4
0
0
1800
3
5
0
0
350
1
2
0
0
350
1
2
0
0
800
2
3
0
0
456
1
3
0
0
250
0
0
0
0
246
0
1
0
0
500
1
3
0
0
300
1
1
0
0
1000
2
3
0
0
1000
2
3
0
0
500
1
4
0
0
1400
2
5
0
0
450
1
2
0
0
250
1
0
0
0
500
1
3
0
0
713
2
3
0
0
456
1
3
0
0
500
1
3
0
0
634
2
3
0
0
554
1
3
0
0
792
2
3
0
0
875
2
5
0
0
713
2
3
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
30726271
REVISOES DE RECONSTRUCOES INTRA
ARTICULARES TRATAMENTO CIRURGICO
713
2
3
0
0
30726280
TOALETE CIRURGICA CORRECAO DE
JOELHO FLEXO TRATAMENTO CIRURGICO
650
1
2
0
0
456
1
3
0
0
641
1
3
0
0
300
1
1
0
0
592
2
4
0
0
1109
2
4
0
0
1300
2
4
0
0
750
2
3
0
0
300
1
1
0
0
TRANSPLANTES HOMOLOGOS AO NIVEL DO
JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO
TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACOES
30726301 ARTRODESE CONTRATURAS COM FIXADOR
EXTERNO
30726310 BOLSA PRE PATELAR RESSECCAO
30727006 PERNA
30726298
30727014
30727022
30727030
30727049
ALONGAMENTO TRANSPORTE OSSEO
PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO
ALONGAMENTO COM FIXADOR DINAMICO
TRATAMENTO CIRURGICO
ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA
TRATAMENTO CIRURGICO
AMPUTACAO DE PERNA TRATAMENTO
CIRURGICO
30727057
BIOPSIA CIRURGICA DE TIBIA OU FIBULA
30727065
CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE
TIBIA COM FIXADOR EXTERNO
1109
2
4
0
0
30727073
CORRECAO DE DEFORMIDADES CONGENITAS
NA PERNA COM FIXADOR EXTERNO
711
2
4
0
0
800
2
3
0
0
400
1
2
0
0
515
1
3
0
0
121
0
0
0
0
850
2
4
0
0
500
0
3
0
0
800
2
2
0
0
800
2
3
0
0
1300
2
4
0
0
349
2
4
0
0
250
0
0
0
0
600
2
2
0
0
317
1
2
0
0
711
2
3
0
0
700
2
3
0
0
1600
3
5
0
0
ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA
TRATAMENTO CIRURGICO
EPIFISIODESE DE TIBIA FIBULA
30727090
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS DE FIBULA INCLUI O
30727111 DESCOLAMENTO EPIFISARIO TRATAMENTO
CIRURGICO
FRATURAS DE FIBULA INCLUI
30727120 DESCOLAMENTO EPIFISARIO REDUCAO
INCRUENTA
FRATURAS DE TIBIA ASSOCIADA OU NAO A
30727138 FIBULA INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS DE TIBIA E FIBULA INCLUI
30727146 DESCOLAMENTO EPIFISARIO REDUCAO
INCRUENTA
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA
30727154
TRATAMENTO CIRURGICO
OSTEOTOMIAS E OU PSEUDARTROSES
30727162
TRATAMENTO CIRURGICO
TRANSPOSICAO DE FIBULA TIBIA
30727170
TRATAMENTO CIRURGICO
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DE
30727189
TIBIA COM FIXADOR EXTERNO
FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA
30727197
TRATAMENTO CONSERVADOR
30728002 TORNOZELO
AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO
30728010
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTRITE OU OSTEOARTRITE TRATAMENTO
30728029
CIRURGICO
30727081
30728037
30728045
30728053
ARTRODESE COM OU SEM ALONGAMENTO
SIMULTANEO COM FIXADOR EXTERNO
ARTRODESE AO NIVEL DO TORNOZELO
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTROPLASTIA DE TORNOZELO COM
IMPLANTE TRATAMENTO CIRURGICO
58
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30728061
30728070
30728088
30728096
30728100
30728118
Descrição do Procedimento
ARTRORRISE DO TORNOZELO TRATAMENTO
CIRURGICO
ARTROTOMIA DE TORNOZELO TRATAMENTO
CIRURGICO
BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO
FRATURA DE TORNOZELO TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURAS PSEUDARTROSES ARTROSES
COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS E OU LUXACOES AO NIVEL DO
TORNOZELO REDUCAO INCRUENTA
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
400
1
2
0
0
300
1
1
0
0
300
1
1
0
0
200
0
0
0
0
669
2
4
0
0
350
1
1
0
0
30728126
FRATURAS E OU LUXACOES AO NIVEL DO
TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO
600
2
3
0
0
30728134
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL
DO TORNOZELO TRATAMENTO INCRUENTO
246
1
1
0
0
30728142
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL
DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO
400
1
2
0
0
30728150
LESOES LIGAMENTARES CRONICAS AO NIVEL
DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO
634
1
3
0
0
475
1
3
0
0
673
2
3
0
0
600
1
2
0
0
250
1
1
0
0
350
1
2
0
0
500
2
2
0
0
350
1
2
0
0
250
1
1
0
0
792
1
4
0
0
349
2
3
0
0
317
1
2
0
0
80
0
0
0
0
OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO
TRATAMENTO CIRURGICO
PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS
30728177
TRATAMENTO CIRURGICO
30729009 PÉ
AMPUTACAO AO NIVEL DO PE TRATAMENTO
30729017
CIRURGICO
AMPUTACAO DESARTICULACAO DE
30729025 PODODACTILOS POR SEGMENTO
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO
30729033 PE INCLUI OSTEOMIELITE TRATAMENTO
CIRURGICO
ARTRODESE DE TARSO E OU MEDIO PE
30729041
TRATAMENTO CIRURGICO
30728169
30729050
30729068
30729084
30729092
30729106
30729114
ARTRODESE METATARSO FALANGICA OU
INTERFALANGICA TRATAMENTO CIRURGICO
BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE
CORRECAO DE DEFORMIDADES DO PE COM
FIXADOR EXTERNO DINAMICO
TRATAMENTO CIRURGICO
CORRECAO DE PE TORTO CONGENITO COM
FIXADOR EXTERNO
DEFORMIDADE DOS DEDOS TRATAMENTO
CIRURGICO
EXERESE UNGUEAL
30729122
FASCIOTOMIA OU RESSECCAO DE FASCIA
PLANTAR TRATAMENTO CIRURGICO
250
1
2
0
0
30729130
FRATURA DE OSSO DO PE
CONSERVADOR
150
0
0
0
0
30729149
FRATURA E OU LUXACOES DO PE EXCETO
ANTEPE REDUCAO INCRUENTA
88
1
0
0
0
30729157
FRATURA E OU LUXACOES DO PE EXCETO
ANTEPE TRATAMENTO CIRURGICO
350
1
1
0
0
250
0
1
0
0
300
1
1
0
0
500
1
2
0
0
30729165
30729173
30729181
TRATAMENTO
FRATURAS E OU LUXACOES DO ANTEPE
REDUCAO INCRUENTA
FRATURAS E OU LUXACOES DO ANTEPE
TRATAMENTO CIRURGICO
HALLUX VALGUS UM PE TRATAMENTO
CIRURGICO
59
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
30729190
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO
E MEDIO PE TRATAMENTO CIRURGICO
400
1
2
0
0
383
1
3
0
0
321
1
2
0
0
850
2
4
0
0
1000
2
4
0
0
350
1
1
0
0
550
1
2
0
0
200
1
1
0
0
396
1
2
0
0
30729203
30729211
30729220
30729238
30729246
30729254
30729262
30729270
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS
METATARSOS FALANGES TRATAMENTO
CIRURGICO
OSTEOTOMIAS FRATURAS COM FIXADOR
EXTERNO
PE PLANO PE CAVO COALISAO TARSAL
TRATAMENTO CIRURGICO
PE TORTO CONGENITO UM PE
TRATAMENTO CIRURGICO
RESSECCAO DE OSSO DO PE TRATAMENTO
CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS
ROTURA DO TENDAO DE AQUILES
TRATAMENTO INCRUENTO
ROTURA DO TENDAO DE AQUILES
TRATAMENTO CIRURGICO
30729289
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA
COMPLEXA E OU MULTIPLA
800
2
3
0
0
30729297
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA
SIMPLES
550
1
3
0
0
30729300
TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO
700
1
3
0
0
30729319
TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO
NIVEL DO PE
800
1
3
0
0
30729327
TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA
MULTIPLA E OU COMPLEXA
300
1
2
0
0
150
0
1
0
0
829
1
3
0
0
350
250
1
1
2
1
0
0
0
0
250
1
1
0
0
250
175
350
317
500
500
500
300
400
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
3
3
3
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
246
0
1
0
0
246
0
1
0
0
200
1
1
0
0
200
1
1
0
0
250
1
1
0
0
300
1
1
0
0
350
1
2
0
0
317
1
3
0
0
TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA
SIMPLES
TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL
30729343
PERFURANTE PLANTAR
30730007 MÚSCULOS E FACIAIS
30730015 ALONGAMENTO
30730023 BIOPSIA DE MUSCULO
DESBRIDAMENTO CIRURGICO DE FERIDAS
30730031
OU EXTREMIDADES
30730040 DESINSERCAO OU MIOTOMIA
30730058 DISSECCAO MUSCULAR
30730066 DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS
30730074 FASCIOTOMIA
30730082 FASCIOTOMIA POR COMPARTIMENTO
30730090 FASCIOTOMIAS DESCOMPRESSIVAS
30730104 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO
30730112 MIORRAFIAS
30730155 TRANSPOSICAO MUSCULAR
LESAO LIGAMENTAR AGUDA TRATAMENTO
30730163
CONSERVADOR
LESOES MUSCULO TENDINOSAS
30730171
TRATAMENTO INCRUENTO
30731003 TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA
30731011
TRATAMENTO CIRURGICO
BIOPSIAS CIRURGICAS DE TENDOES BURSAS
30731020
E SINOVIAS
30729335
30731038
BURSECTOMIA
30731046
CISTO SINOVIAL
30731054
ENCURTAMENTO DE TENDAO
CIRURGICO
30731062
SINOVECTOMIA
30731070
TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO
800
1
3
0
0
30731089
TENODESE
500
1
2
0
0
TRATAMENTO CIRURGICO
TRATAMENTO CIRURGICO
TRATAMENTO
TRATAMENTO CIRURGICO
60
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30731097
30731100
30731119
30731127
30731135
30731143
30731151
Descrição do Procedimento
1
Porte
Anestésico
3
Filme
M2
0
350
1
2
0
0
550
2
3
0
0
550
1
4
0
0
550
1
3
0
0
1000
1
3
0
0
700
1
2
0
0
US
Auxiliar
TENOLISE NO TUNEL OSTEO FIBROSO
TENOLISE TENDONESE TRATAMENTO
CIRURGICO
TENOPLASTIA ENXERTO DE TENDAO
TRATAMENTO CIRURGICO
TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRAS
REGIOES
700
TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES
TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO
MAIS DE 2 DIGITOS
TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO ATE
2 DIGITOS
Incidência
0
30731160
TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES
300
1
2
0
0
30731178
TENOSSINOVECTOMIA DE MAO OU PUNHO
300
1
2
0
0
30731186
TENOSSINOVITES ESTENOSANTES
TRATAMENTO CIRURGICO
180
1
1
0
0
30731194
TENOSSINOVITES INFECCIOSAS
250
1
1
0
0
250
1
1
0
0
800
2
4
0
0
500
2
2
0
0
400
1
1
0
0
350
1
2
0
0
200
0
0
0
0
1247
3
4
0
0
669
2
2
0
0
DRENAGEM
30731208
TENOTOMIA
TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO
30731216
TRATAMENTO CIRURGICO
30731224 TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO
TUMORES DE TENDAO OU SINOVIAL
30731232
TRATAMENTO CIRURGICO
ALONGAMENTO DE TENDOES TRATAMENTO
30731240
CRUENTO
ROTURA DE TENDAO DE AQUILES
30731259
TRATAMENTO CONSERVADOR
30732000 OSSOS
CURETAGEM OU RESSECCAO EM BLOCO DE
30732018 TUMOR COM RECONSTRUCAO E ENXERTO
VASCULARIZADO
30732026 ENXERTO OSSEO
RESSECCAO DA LESAO COM CIMENTACAO E
30732034
OSTEOSINTESE
30732042 REVISAO DE ENDOPROTESE
TUMOR OSSEO RESSECCAO COM
30732085
SUBSTITUICAO
30732093
30732107
30732115
30732123
30732131
30733006
30733014
30733022
30733030
30733049
30733057
30733065
30733073
30733081
30733090
TUMOR OSSEO RESSECCAO E ARTRODESE
759
2
4
0
0
1498
1
5
0
0
1800
3
5
0
0
1030
2
4
0
0
2
2
1
1
4
4
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
4
3
0
0
0
0
1
3
0
0
913
1
4
0
0
600
600
1
1
4
4
0
0
0
0
1000
1
4
0
0
1000
1
4
0
0
913
1
4
0
0
1030
TUMOR OSSEO RESSECCAO E CIMENTO
1300
TUMOR OSSEO RESSECCAO E ENXERTO
317
TUMOR OSSEO RESSECCAO SEGMENTAR
400
TUMOR OSSEO RESSECCAO SIMPLES
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE JOELHO
913
SINOVECTOMIA TOTAL
913
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE
600
CORPOS LIVRES
OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO
RESSECCAO E OU PLASTIA
MENISCECTOMIA UM MENISCO
REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO
RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU
REFORCO DO LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR OU POSTERIOR
FRATURA COM REDUCAO E OU
ESTABILIZACAO DA SUPERFICIE ARTICULAR
UM COMPARTIMENTO
TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTROFIBROSE
61
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30733103
Descrição do Procedimento
INSTABILIDADE FEMORO PATELAR RELEASE
LATERAL DA PATELA RETENCIONAMENTO
REFORCO OU RECONSTRUCAO DO
LIGAMENTO PATELO FEMORAL MEDIAL
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
913
1
4
0
0
4
3
0
0
0
0
3
0
0
1
4
0
0
2
3
0
0
1
4
0
0
1
1
1
1
1
1
2
1
4
3
4
4
4
3
3
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
4
0
0
1
1
4
4
0
0
0
0
1
3
0
0
1
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
3
0
0
4
0
0
3
0
0
4
0
0
4
0
0
4
0
0
5
0
0
4
0
0
3
0
0
30734002 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE TORNOZALO
30734010 SINOVECTOMIA TOTAL
600
1
30734029 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
400
1
CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE
30734037
675
1
CORPOS LIVRES
30734045
OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO
RESSECCAO E OU PLASTIA ENXERTIA
913
RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU
600
REFORCO DE LIGAMENTO
FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO DE
30734061
913
CADA SUPERFICIE
30735009 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE OMBRO
30735017 SINOVECTOMIA TOTAL
400
30735025 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
317
30735033 ACROMIOPLASTIA
500
30735041 LESAO LABRAL
913
30735050 LUXACAO GLENO UMERAL
913
30735068 RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR
700
30735076 INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL
850
30735084 RESSECCAO LATERAL DA CLAVICULA
913
30734053
30735092
500
TENOTOMIA DA PORCAO LONGA DO BICEPS
30736005 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COTOVELO
30736013 SINOVECTOMIA TOTAL
600
30736021 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
913
CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE
30736030
913
CORPOS LIVRES
30736048
OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO
RESSECCAO E OU PLASTIA ENXERTIA
913
RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU
913
2
3
REFORCO DE LIGAMENTO
FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO
30736064
913
1
4
PARA CADA SUPERFICIE
30737001 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO
30737010 SINOVECTOMIA TOTAL
600
1
4
30737028 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
600
1
3
CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE
30737036
500
1
3
CORPOS LIVRES
30736056
30737044
OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO
RESSECCAO E OU PLASTIA ENXERTIA
500
1
RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU
600
1
REFORCO DE LIGAMENTO OU REPARO DE
CARTILAGEM TRIANGULAR
FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO DE
30737060
600
1
CADA SUPERFICIE
30737079 TUNEL DO CARPO DESCOMPRESSAO
750
2
30738008 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL
30738016 SINOVECTOMIA TOTAL
913
1
SINOVECTOMIA PARCIAL E OU REMOCAO DE
30738024
913
1
CORPOS LIVRES
DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU
30738032 LIGAMENTO REDONDO COM OU SEM
913
1
CONDROPLASTIA
TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO
30738040
1500
1
ACETABULAR
30738059 CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL
1500
1
30801001 TRAQUÉIA
COLOCACAO DE ORTOSE TRAQUEAL
TRAQUEOBRONQUICA OU BRONQUICA POR
30801010
500
1
VIA ENDOSCOPICA TUBO DE SILICONE OU
METALICO
30737052
62
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
1764
2
5
0
0
367
1
2
0
0
200
0
0
0
0
30801044
COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU
TRAQUEOBRONQUICA QUALQUER VIA
FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEO
CUTANEA
PUNCAO TRAQUEAL
30801052
RESSECCAO CARINAL TRAQUEOBRONQUICA
1837
2
6
0
0
30801060
30801079
30801087
30801095
RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL
TRAQUEOPLASTIA QUALQUER VIA
TRAQUEORRAFIA QUALQUER VIA
TRAQUEOSTOMIA
1498
1100
514
400
2
2
1
1
6
5
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
30801109
TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE
ORTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA
POR VIA CERVICAL
588
1
3
0
0
TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL
PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA
TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO
CIRURGICO
400
258
2
1
5
5
0
0
0
0
330
1
3
0
0
30801150
TROCA DE PROTESE TRAQUEO ESOFAGICA
175
1
4
0
0
30801168
RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL POR
VIDEOTORACOSCOPIA
1498
2
6
0
0
30801176
TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
514
1
2
0
0
400
1
2
0
0
1365
661
2
2
6
4
0
0
0
0
1102
1
4
0
0
1365
2
6
0
0
661
2
4
0
0
1000
2
4
0
0
1400
2
6
0
0
1300
2
6
0
0
1500
3
6
0
0
700
1
3
0
0
977
2
6
0
0
30801028
30801036
30801117
30801133
30801141
TRAQUEOSTOMIA COM RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO
30802008 BRÔNQUIOS
30802016 BRONCOPLASTIA E OU ARTERIOPLASTIA
30802024 BRONCOTOMIA E OU BRONCORRAFIA
COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO POR
30802032
TORACOTOMIA
BRONCOPLASTIA E OU ARTERIOPLASTIA POR
30802040
VIDEOTORACOSCOPIA
BRONCOTOMIA E OU BRONCORRAFIA POR
30802059
VIDEOTORACOSCOPIA
30803004 PULMÃO
30803012 BULECTOMIA UNILATERAL
CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME
30803020 PULMONAR UNILATERAL QUALQUER
TECNICA
CISTO PULMONAR CONGENITO
30803039
TRATAMENTO CIRURGICO
CORRECAO DE FISTULA BRONCO PLEURAL
30803047
QUALQUER TECNICA
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE
30803055
PULMONAR
30803063 EMBOLECTOMIA PULMONAR
30801184
30803071
LOBECTOMIA POR MALFORMACAO PULMONAR
1300
2
6
0
0
30803080
LOBECTOMIA PULMONAR
METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL
QUALQUER TECNICA
PNEUMONECTOMIA
PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO
PNEUMORRAFIA
PNEUMOSTOMIA CAVERNOSTOMIA COM
COSTECTOMIA E ESTOMA CUTANEO
CAVITARIO
950
2
4
0
0
1177
2
5
0
0
1100
1300
661
2
2
1
5
6
4
0
0
0
0
0
0
1177
1
3
0
0
4630
2
4
0
0
1100
3047
2
2
5
6
0
0
0
0
1000
1
4
0
0
1450
1
6
0
0
30803098
30803101
30803110
30803128
30803136
30803144
30803152
30803160
30803179
30803187
POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS
POR TORACOTOMIA BRAQUITERAPIA
SEGMENTECTOMIA QUALQUER TECNICA
TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
BULECTOMIA UNILATERAL POR
VIDEOTORACOSCOPIA
CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME
PULMONAR UNILATERAL POR
VIDEOTORACOSCOPIA
63
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
1500
1
6
0
0
588
1
3
0
0
1450
1
6
0
0
1177
2
5
0
0
1100
1
5
0
0
300
1
1
0
0
200
0
0
0
0
900
900
500
600
514
150
2
1
1
1
1
0
4
4
3
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
110
0
0
0
0
900
1
4
0
0
132
0
0
0
0
TENDA PLEURAL
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL
FECHADA
TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA
INTRAPLEURAL
DESCORTICACAO PULMONAR POR
VIDEOTORACOSCOPIA
592
1
5
0
0
600
1
3
0
0
404
1
3
0
0
900
1
4
0
0
30804167
PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
900
1
4
0
0
30804175
30804183
PLEURODESE POR VIDEO
PLEUROSCOPIA POR VIDEO
RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA
LOCALIZADO POR VIDEO
TENDA PLEURAL POR VIDEO
200
1000
0
1
4
3
0
0
0
0
900
1
4
0
0
592
1
5
0
0
1029
2
5
0
0
735
1
4
0
0
147
1
0
0
0
400
1
2
0
0
950
2
5
0
0
1029
2
5
0
0
955
2
4
0
0
975
500
2
1
6
3
0
0
0
0
900
1
5
0
0
882
1
5
0
0
Código
Descrição do Procedimento
30803195
CORRECAO DE FISTULA BRONCO PLEURAL
POR VIDEOTORACOSCOPIA
30803209
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE
PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
LOBECTOMIA PULMONAR POR
VIDEOTORACOSCOPIA
METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL
30803225
POR VIDEOTORACOSCOPIA
SEGMENTECTOMIA POR
30803233
VIDEOTORACOSCOPIA
BIOPSIA TRANSCUTANEA DE PULMAO POR
30803241
AGULHA
30804000 PLEURA
BIOPSIA PERCUTANEA DE PLEURA POR
30804019
AGULHA
30804027 DESCORTICACAO PULMONAR
30804035 PLEURECTOMIA
30804043 PLEURODESE QUALQUER TECNICA
30804051 PLEUROSCOPIA
30804060 PLEUROSTOMIA ABERTA
30804086 PUNCAO PLEURAL
REPLECAO DE CAVIDADE PLEURAL COM
30804094 SOLUCAO DE ANTIBIOTICO PARA
TRATAMENTO DE EMPIEMA
RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA
30804108
LOCALIZADO
30803217
30804116
30804124
30804132
30804140
30804159
30804191
30804205
30804213
RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO
COLOCADO EM OUTRO SERVICO
TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA
INTRAPLEURAL POR VIDEO
30805007 MEDIASTINO
30805015 RESSECCAO DE BOCIO INTRATORACICO
30805023
30805031
30805040
30805074
30805082
30805090
30805104
30805112
30805120
BIOPSIA DE LINFONODOS PRE ESCALENICOS
OU DO CONFLUENTE VENOSO
BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO
QUALQUER VIA
CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU
ESOFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO
LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS POR
TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE
HEMOPTISE
LIGADURA DO DUCTO TORACICO QUALQUER
VIA
LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL
MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL
MEDIASTINOTOMIA VIA PARAESTERNAL
TRANSESTERNAL CERVICAL
MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA
POSTERIOR
64
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30805139
30805147
30805155
30805163
30805171
30805180
30805198
Descrição do Procedimento
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO
PERICARDICA QUALQUER TECNICA
RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO
TIMECTOMIA QUALQUER VIA
TRATAMENTO DA MEDIASTINITE QUALQUER
VIA
VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA POR
TORACOTOMIA
BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR
VIDEO
CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU
ESOFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO POR
VIDEO
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
1177
1
6
0
0
1200
800
2
2
6
5
0
0
0
0
700
1
4
0
0
955
2
4
0
0
500
1
3
0
0
950
2
5
0
0
30805201
LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS PARA
CONTROLE DE HEMOPTISE POR VIDEO
1029
1
5
0
0
30805210
LIGADURA DE DUCTO TORACICO POR VIDEO
955
2
4
0
0
30805228
LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO
975
2
6
0
0
1000
1
3
0
0
882
1
5
0
0
1177
1
6
0
0
1200
2
6
0
0
1100
2
5
0
0
700
1
4
0
0
514
2
4
0
0
801
2
4
0
0
1100
2
5
0
0
700
2
6
0
0
700
2
3
0
0
1750
2
6
0
0
1450
2
5
0
0
1450
2
5
0
0
1500
2
6
0
0
1500
2
6
0
0
2000
3
6
0
0
2472
3
7
0
0
30805279
MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL POR
VIDEO
MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA
POSTERIOR POR VIDEO
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO
PERICARDICA POR VIDEO
RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR
VIDEO
TIMECTOMIA POR VIDEO
30805287
TRATAMENTO DA MEDIASTINITE POR VIDEO
30805236
30805244
30805252
30805260
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO
30805295
MEDIASTINO
30806003 DIAFRAGMA
ABSCESSO SUBFRENICO TRATAMENTO
30806011
CIRURGICO
EVENTRACAO DIAFRAGMATICA
30806020
TRATAMENTO CIRURGICO
HERNIA DIAFRAGMATICA TRATAMENTO
30806038
CIRURGICO QUALQUER TECNICA
HERNIA DIAFRAGMATICA TRATAMENTO
30806054
CIRURGICO POR VIDEO
30901006 DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS
AMPLIACAO ANEL VALVAR GRANDES VASOS
30901014
ATRIO VENTRICULO
CANAL ARTERIAL PERSISTENTE CORRECAO
30901022
CIRURGICA
COARCTACAO DA AORTA CORRECAO
30901030
CIRURGICA
CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA
30901049
PULMONAR
CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO
30901057
INTERATRIAL
CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO
30901065
INTERVENTRICULAR
CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA
30901073
CIRURGIA VALVAR
30901081
CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA
REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO
2733
3
7
0
0
30901090
REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO
COM ANASTOMOSE DIRETA RETALHO TUBO
1348
3
6
0
0
1348
3
6
0
0
1685
3
6
0
0
1348
3
6
0
0
RESSECCAO INFUNDIBULO SEPTO
MEMBRANAS BANDAS
30901111 TRANSPOSICOES VASOS CAMARAS
30902002 VALVOPLASTIA
30902010 AMPLIACAO DO ANEL VALVAR
30901103
65
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
30902029
30902037
30902045
30902053
30903009
30903017
30903025
CIRURGIA MULTIVALVAR
COMISSUROTOMIA VALVAR
PLASTIA VALVAR
TROCA VALVAR
CORONARIOPATIAS
ANEURISMECTOMIA DE VE
REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO
REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO
30903033
CIRURGIA VALVAR
30903041 VENTRICULECTOMIA PARCIAL
30904005 MARCA-PASSO
30904013
30904021
30904064
30904080
30904099
30904102
30904110
30904129
30904137
30904145
30904153
CARDIO ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA
CETE TERAPEUTICA OU DIAGNOSTICA
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO
PLACAS E ELETRODOS
IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDIACO
ARTIFICIAL MULTISSITIO
INSTALACAO DE MARCA PASSO
EPIMIOCARDIO TEMPORARIO
IMPLANTE DE MARCA PASSO TEMPORARIO A
BEIRA DO LEITO
REMOCAO DE CABO ELETRODO DE
MARCAPASSO E OU CARDIO DESFIBRILADOR
IMPLANTAVEL COM AUXILIO DE DILATADOR
MECANICO LASER OU RADIOFREQUENCIA
RETIRADA DO SISTEMA NAO APLICAVEL NA
TROCA DO GERADOR
TROCA DE GERADOR
IMPLANTE DE MARCA PASSO MONOCAMERAL
GERADOR ELETRODO ATRIAL OU
VENTRICULAR
IMPLANTE DE MARCA PASSO BICAMERAL
GERADOR ELETRODO ATRIAL E
VENTRICULAR
REMOCAO DE CABO ELETRODO DE
MARCAPASSO E OU CARDIO DESFIBRILADOR
IMPLANTAVEL COM AUXILIO DE DILATADOR
MECANICO LASER OU RADIOFREQUENCIA
30905001 OUTROS PROCEDIMENTOS
30905010 COLOCACAO DE BALAO INTRA AORTICO
3
2
3
3
Porte
Anestésico
7
6
6
6
Filme
M2
0
0
0
0
1500
1500
3
3
6
6
0
0
0
0
2500
3
7
0
0
2733
3
7
0
0
214
0
0
0
0
1348
2
3
0
0
913
0
0
0
0
202
1
3
0
0
250
0
0
0
0
800
1
3
0
0
337
1
0
0
0
800
1
3
0
0
800
1
0
0
0
900
1
3
0
0
800
1
3
0
0
950
1
4
0
0
US
Auxiliar
1500
1500
2000
1500
Incidência
0
0
0
0
30905028
COLOCACAO DE STENT NA AORTA SEM CEC
1244
2
5
0
0
30905036
INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO
EXTRACORPOREA CONVENCIONAL
539
2
6
0
0
977
3
7
0
0
1500
800
3
0
6
0
0
0
0
0
1600
3
7
0
0
2500
4
7
0
0
2500
3
6
0
0
1600
3
6
0
0
1000
3
5
0
0
1000
2
5
0
0
800
1
4
0
0
3047
4
7
0
0
INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO
EXTRACORPOREA EM CRIANCAS DE BAIXO
PESO 10 KG
30905052 DERIVACAO CAVO ATRIAL
30905060 PERFUSIONISTA
30906008 CIRURGIA ARTERIAL
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA
30906016
RENAL
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA
30906024
RENAL
ANEURISMA DE AORTA TORACICA
30906032
CORRECAO CIRURGICA
30906040 ANEURISMA DE ARTERIAS VISCERAIS
30905044
30906059
30906067
30906075
30906083
ANEURISMA DE AXILAR FEMORAL POPLITEA
ANEURISMA DE CAROTIDA SUBCLAVIA
ILIACA
ANEURISMAS OUTROS
ANEURISMAS TORACICOS OU TORACO
ABDOMINAIS CORRECAO CIRURGICA
66
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30906113
30906121
30906130
30906148
30906156
30906164
30906172
30906180
30906199
30906202
30906210
30906229
30906237
30906245
30906253
30906261
30906270
30906288
30906296
30906300
30906318
30906326
30906334
30906342
30906350
Descrição do Procedimento
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL
TRANSOPERATORIA POR ARTERIA
ARTERIA HIPOGASTRICA UNILATERAL
QUALQUER TECNICA
ARTERIA MESENTERICA INFERIOR
QUALQUER TECNICA
ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR
QUALQUER TECNICA
ARTERIA RENAL BILATERAL
REVASCULARIZACAO
CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL PARA
PAM
CORRECAO DAS DISSECCOES DA AORTA
ENDARTERECTOMIA AORTO ILIACA
ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA CADA
SEGMENTO ARTERIAL TRATADO
ENDARTERECTOMIA ILIACO FEMORAL
LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS
PONTE AORTO BIFEMORAL
PONTE AORTO BIILIACA
PONTE AORTO FEMORAL UNILATERAL
PONTE AORTO ILIACA UNILATERAL
PONTE AXILO BIFEMORAL
PONTE AXILO FEMORAL
PONTE DISTAL
PONTE FEMORO POPLITEA PROXIMAL
PONTE FEMORO FEMORAL CRUZADA
PONTE FEMORO FEMORAL IPSILATERAL
PONTE SUBCLAVIO BIFEMORAL
PONTE SUBCLAVIO FEMORAL
PONTES AORTO CERVICAIS OU
ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA
AORTICOS
PONTES TRANSCERVICAIS
QUALQUER TIPO
PREPARO DE VEIA AUTOLOGA PARA
REMENDOS VASCULARES
ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA
30906385
PROFUNDOPLASTIA
30906393 REOPERACAO DE AORTA ABDOMINAL
RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM
30906407
POSICAO NAO AORTICA
REVASCULARIZACAO AORTO FEMORAL
30906415
UNILATERAL
REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO
30906423
SUPERIOR
TRATAMENTO CIRURGICO DA ISQUEMIA
30906431
CEREBRAL
TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME
30906440
VERTEBRO BASILAR
TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMOR
30906458
CAROTIDEO
30906466 TRONCO CELIACO QUALQUER TECNICA
30907004 CIRURGIA VENOSA
CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM
30907012
PONTES EM CAVIDADES
CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM
30907020
PONTES NOS MEMBROS
CURA CIRURGICA DA IMPOTENCIA COEUNDI
30907039
VENOSA
CURA CIRURGICA DE HIPERTENSAO PORTAL
30907047
QUALQUER TIPO
ESCLEROTERAPIA DE VEIAS POR SESSAO
30907063
SEM INSUMOS
FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS POR
30907071
GRUPO
30907080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA
INTERRUPCAO CIRURGICA VEIA CAVA
30907098
INFERIOR
30906377
67
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
950
1
4
0
0
1300
3
5
0
0
1100
3
5
0
0
1450
3
5
0
0
2078
3
6
0
0
150
0
1
0
0
3047
1600
2
3
7
5
0
0
0
0
1450
2
5
0
0
1100
800
1600
2161
950
950
1100
950
1100
1100
950
913
975
975
3
2
3
3
2
3
3
2
3
2
2
3
3
3
5
4
6
6
4
5
5
5
5
5
4
5
7
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2000
3
5
0
0
1450
2
5
0
0
175
1
4
0
0
950
2
4
0
0
1600
3
6
0
0
1500
3
6
0
0
975
3
5
0
0
950
2
4
0
0
2135
2
6
0
0
1662
3
5
0
0
800
2
4
0
0
1450
3
5
0
0
950
2
3
0
0
1365
3
5
0
0
1300
2
5
0
0
1450
3
5
0
0
40
0
0
0
0
100
0
0
0
0
800
1
4
0
0
950
2
4
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30907101
30907110
30907128
30907136
30907144
30907152
Descrição do Procedimento
TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES COM
LIPODERMATOESCLEROSE OU ULCERA UM
MEMBRO
TROMBECTOMIA VENOSA
VALVULOPLASTIA OU INTERPOSICAO DE
SEGMENTO VALVULADO VENOSO
VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO DE
DOIS MEMBROS
VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO DE UM
MEMBRO
VARIZES RESSECCAO DE COLATERAIS COM
ANESTESIA LOCAL EM CONSULTORIO
AMBULATORIO POR GRUPO DE ATE 3 VASOS
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
600
1
3
0
0
950
2
3
0
0
1365
3
4
0
0
950
2
5
0
0
550
1
3
0
0
400
0
1
0
0
7
0
0
30908000 FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS
FISTULA AORTO CAVA RENO CAVA OU ILIO
30908019
2500
3
ILIACA
30908027
30908035
30908043
30908051
30908060
30908078
30908086
30908094
FISTULA ARTERIOVENOSA
COM ENXERTO
FISTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU
CEFALICA EXTRACRANIANA
FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA
REINTERVENCAO
FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA
CIRURGIA RADICAL
FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA PARA
REDUCAO DE FLUXO
FISTULA ARTERIOVENOSA DIRETA
FISTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES
VASOS INTRATORACICOS
FISTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS
800
2
4
0
0
1450
2
6
0
0
800
2
4
0
0
2500
3
7
0
0
1450
2
6
0
0
400
1
2
0
0
2500
3
7
0
0
800
2
4
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
7
0
0
3
6
0
0
4
7
0
0
3
7
0
0
3
6
0
0
3
7
0
0
4
7
0
0
1
4
0
0
3
5
0
0
TROMBOEMBOLECTOMIA DE FISTULA
30908108
355,56
ARTERIOVENOSA
30909007 HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA
30909023 HEMODIALISE CONTINUA 12H
300
30909031 HEMODIALISE CRONICA POR SESSAO
200
HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS
SESSAO HEMODIALISE HEMOFILTRACAO
30909139 HEMODIAFILTRACAO ISOLADA
300
PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSAO ATE 4
HORAS OU FRACAO
HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS
SESSAO HEMODIALISE HEMOFILTRACAO
30909147 HEMODIAFILTRACAO ISOLADA
300
PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSAO ATE
12 HORAS
30910005 CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE
30910013 AORTA ABDOMINAL ABAIXO DA ARTERIA
1672
RENAL
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS
30910021
1059
OUTROS
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE
30910030 AORTA ABDOMINAL ACIMA DA ARTERIA
1672
RENAL
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE
30910048
1059
ARTERIAS VISCERAIS
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE
30910056
1059
AXILAR FEMORAL POPLITEA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE
30910064
1059
CAROTIDA SUBCLAVIA ILIACA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS
30910072
3047
TORACICOS OU TORACO ABDOMINAIS
EMBOLECTOMIA OU TROMBO
30910080
800
EMBOLECTOMIA ARTERIAL
EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS DE
30910099
913
OUTROS SEGMENTOS
68
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30910102
30910110
30910129
Descrição do Procedimento
EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS
TORACICOS E ABDOMINAIS
LESOES VASCULARES CERVICAIS E CERVICO
TORACICAS
LESOES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR
OU SUPERIOR UNILATERAL
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
1365
3
7
0
0
950
2
5
0
0
800
2
4
0
0
30910137
LESOES VASCULARES INTRA ABDOMINAIS
1500
2
6
0
0
30910145
LESOES VASCULARES TRAUMATICAS
INTRATORACICAS
2500
4
7
0
0
30911001 HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS)
30911028
AVALIACAO FISIOLOGICA DA GRAVIDADE DE
OBSTRUCOES CATETER OU GUIA
30911036
BIOPSIA ENDOMIOCARDICA
30911044
CATETERISMO CARDIACO D E OU E COM OU
SEM CINECORONARIOGRAFIA
CINEANGIOGRAFIA COM AVALIACAO DE
REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU
TESTE DE SOBRECARGA HEMODINANICA
355,56
1
3
0
0
279
1
3
0
0
1000
1
4
0
0
842
1
4
0
0
279
1
4
0
0
592
1
4
0
0
800
1
4
0
0
279
1
4
0
0
674
1
4
0
0
592
1
3
0
0
592
1
4
0
0
30911133
ESTUDO HEMODINAMICO DE CARDIOPATIAS
CONGENITAS E OU VALVOPATIAS COM OU
SEM CINECORONARIOGRAFIA OU
OXIMETRIA
279
1
5
0
0
30911141
ESTUDO ULTRA SONOGRAFICO
INTRAVASCULAR
640
1
4
0
0
30911150
MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E
FOCOS ECTOPICOS POR ELETROFISIOLOGIA
INTRACAVITARIA COM PROVAS
600
1
3
0
0
30911052
30911060
30911079
30911087
30911095
30911109
30911117
30911125
CATETERISMO CARDIACO D E OU E COM
ESTUDO CINEANGIOGRAFICO E DE
REVASCULARIZACAO CIRURGICA DO
MIOCARDIO
CATETERISMO CARDIACO DIREITO COM
ESTUDO ANGIOGRAFICO DA ARTERIA
PULMONAR
CATETERISMO CARDIACO E E OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
VENTRICULOGRAFIA
CATETERISMO CARDIACO E E OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA
VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO
ANGIOGRAFICO DA AORTA E OU RAMOS
TORACO ABDOMINAIS E OU MEMBROS
CATETERISMO E E ESTUDO
CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E OU SEUS
RAMOS
CATETERIZACAO CARDIACA E POR VIA
TRANSEPTAL
ESTUDO ELETROFISIOLOGICO
MAPEAMENTO ELETRO ELETRONICO
TRIDIMENSIONAL DO SISTEMA DE
CONDUCAO COM OU SEM ACAO
FARMACOLOGICA
ESTUDO HEMODINAMICO DAS
CARDIOPATIAS CONGENITAS
ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS MENOS
CIA CIV PCA CO AO ESTENOSE AORTICA E
PULMONAR ISOLADAS
30912008 HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS TERAPÉUTICOS)
30912016
ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO
POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA
600
69
2
5
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30912024
30912032
30912040
30912059
30912067
30912075
30912083
30912091
30912105
30912113
30912121
30912130
Descrição do Procedimento
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA
OU RAMOS OU DA ARTERIA PULMONAR E
RAMOS POR VASO
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
DE MULTIPLOS VASOS COM IMPLANTE DE
STENT
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
POR BALAO 1 VASO
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALAO
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LAMINA
EMBOLOTERAPIA
COLOCACAO DE CATETER INTRACAVITARIO
PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA
IMPLANTE DE PROTESE INTRAVASCULAR NA
AORTA PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM
ANGIOPLASTIA
IMPLANTE DE STENT CORONARIO COM OU
SEM ANGIOPLASTIA POR BALAO
CONCOMITANTE 1 VASO
INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE
ENZIMAS TROMBOLITICAS
OCLUSAO PERCUTANEA DE SHUNTS
INTRACARDIACOS
OCLUSAO PERCUTANEA DE FISTULA E OU
CONEXOES SISTEMICO PULMONARES
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
876
1
4
0
0
1011
2
4
0
0
876
2
3
0
0
279
539
1450
1
1
2
4
4
5
0
0
0
0
0
0
202
1
3
0
0
1177
1
3
0
0
1011
2
4
0
0
818
0
0
0
0
1365
2
4
0
0
1059
1
3
0
0
30912148
OCLUSAO PERCUTANEA DO CANAL ARTERIAL
1450
2
4
0
0
30912156
PUNCAO SACO PERICARDICO COM
INTRODUCAO DE CATETER MULTIPOLAR NO
ESPACO PERICARDICO
250
1
0
0
0
30912164
PUNCAO TRANSEPTAL COM INTRODUCAO DE
CATETER MULTIPOLAR NAS CAMARAS
ESQUERDAS E OU VEIAS PULMONARES
300
1
3
0
0
30912180
RECANALIZACAO ARTERIAL NO IAM
ANGIOPLASTIA PRIMARIA COM IMPLANTE
DE STENT COM OU SEM SUPORTE
CIRCULATORIO BALAO INTRA ORTICO
1177
2
6
0
0
1011
2
4
0
0
1301
0
2
0
0
2733
2
3
0
0
1177
2
3
0
0
1177
2
3
0
0
708
2
4
0
0
842
1
3
0
0
150
0
1
0
0
88
0
0
0
0
977
2
5
0
0
RECANALIZACAO MECANICA DO IAM
ANGIOPLASTIA PRIMARIA COM BALAO
RETIRADA PERCUTANEA DE CORPOS
30912210
ESTRANHOS VASCULARES
TRATAMENTO PERCUTANEO DO ANEURISMA
30912237
DISSECCAO DA AORTA
VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA
30912245
ARTERIAL OU VENOSA
VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA
30912253
TRANSEPTAL
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
30912261 DE BIFURCACAO E DE TRONCO COM
IMPLANTE DE STENT
PROCEDIMENTO TERAPEUTICO NAS
30912288 CARDIOPATIAS CONGENITAS EXCETO
ATRIOSSEPTOSTOMIA
30913004 ACESSOS VASCULARES
30912199
30913012
30913020
30913047
IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL
POR PUNCAO PARA NPP QT HEMODEPURACAO
OU PARA INFUSAO DE SOROS DROGAS
INSTALACAO DE CATETER PARA
MONITORIZACAO HEMODINAMICA A BEIRA
DO LEITO SUAN GANZ
INSTALACAO DE CIRCUITO PARA
ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA
PROLONGADA TORACOTOMIA
70
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
30913055
30913071
30913080
Descrição do Procedimento
MANUTENCAO DE CIRCUITO PARA
ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA
PROLONGADA PERIODO DE 6 HORAS
DISSECCAO DE VASO UMBILICAL COM
COLOCACAO DE CATETER
DISSECCAO DE VEIA EM RN OU LACTENTE
DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO
CATETER VENOSO
IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE
30913101 LONGA PERMANENCIA PARA NPP QT OU PARA
HEMODEPURACAO
RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE
30913128 LONGA PERMANENCIA PARA NPP QT OU PARA
HEMODEPURACAO
CONFECCAO DE FISTULA AV PARA
30913144
HEMODIALISE
RETIRADA DESATIVACAO DE FISTULA AV
30913152
PARA HEMODIALISE
30914000 CIRURGIA LINFÁTICA
30914019 ANASTOMOSE LINFOVENOSA
DOENCA DE HODGKIN ESTADIAMENTO
30914027
CIRURGICO
30913098
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
337
0
0
0
0
150
1
1
0
0
400
1
3
0
0
150
1
1
0
0
500
1
1
0
0
500
0
0
0
0
800
1
3
0
0
800
0
2
0
0
800
2
4
0
0
800
1
4
0
0
800
1
4
0
0
30914043
LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA
30914051
30914060
30914078
30914086
30914094
30914108
30914116
30914124
30914132
LINFADENECTOMIA CERVICAL
LINFADENECTOMIA PELVICA
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
LINFANGIOPLASTIA
LINFEDEMA RESSECCAO TOTAL
LINFEDEMA GENITAL RESSECCAO
MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE
PUNCAO BIOPSIA GANGLIONAR
LINFEDEMA RESSECCAO PARCIAL
200
1284
1450
800
950
800
738
50
650
1
2
2
2
2
2
1
0
1
4
4
6
4
5
4
4
1
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30914140
LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA
2657
1
5
0
0
3395
1
7
0
0
1476
1
5
0
0
900
800
250
3
2
0
5
4
2
0
0
0
0
0
0
1300
2
4
0
0
800
2
4
0
0
1177
1
5
0
0
977
2
6
0
0
800
2733
1
2
5
7
0
0
0
0
1500
2
4
0
0
1500
3
4
0
0
1450
2
6
0
0
950
2
4
0
0
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
30914159
LAPAROSCOPICA
MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE
30914167
LINFOCELE
30915007 PERICÁRDIO
30915015 CORRECAO CIRURGICA DAS ARRITMIAS
30915023 DRENAGEM DO PERICARDIO
30915031 PERICARDIOCENTESE
30915040
PERICARDIOTOMIA
PERICARDIECTOMIA
30915058
DRENAGEM DO PERICARDIO POR VIDEO
PERICARDIOTOMIA PERICARDIECTOMIA
30915066
POR VIDEO
30916003 HIPOTERMIA
HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM
30916011
PARADA CIRCULATORIA TOTAL
30917000 MIOCÁRDIO
30917018 BIOPSIA DO MIOCARDIO
30917026 CARDIOMIOPLASTIA
CARDIOTOMIA FERIMENTO CORPO
30917034
ESTRANHO EXPLORACAO
30917042
RETIRADA DE TUMORES INTRACARDIACOS
31001009 ESÔFAGO
ATRESIA DE ESOFAGO COM FISTULA
31001017
TRAQUEAL TRATAMENTO CIRURGICO
31001025
ATRESIA DE ESOFAGO SEM FISTULA DUPLA
ESTOMIA TRATAMENTO CIRURGICO
31001033
AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
2038
2
7
0
0
31001041
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM
TORACOTOMIA
1450
2
6
0
0
71
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
31001050
ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA
1300
2
6
0
0
31001068
31001076
ESOFAGOPLASTIA COLOPLASTIA
ESOFAGOPLASTIA GASTROPLASTIA
ESTENOSE DE ESOFAGO TRATAMENTO
CIRURGICO VIA TORACICA
FARINGO LARINGO ESOFAGECTOMIA TOTAL
COM OU SEM TORACOTOMIA
FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA
TRATAMENTO CIRURGICO VIA CERVICAL
1019
1019
2
2
5
5
0
0
0
0
1335
3
6
0
0
2038
2
7
0
0
950
2
5
0
0
1543
2
6
0
0
1019
2
6
0
0
2000
3
7
0
0
1500
2
6
0
0
1100
2
5
0
0
800
2
4
0
0
550
800
950
550
2
2
2
1
3
3
5
2
0
0
0
0
0
0
0
0
950
2
5
0
0
550
1
3
0
0
1450
2
5
0
0
800
2
5
0
0
2000
3
7
0
0
1500
3
7
0
0
975
2
6
0
0
1450
2
6
0
0
1019
2
6
0
0
1100
2
5
0
0
31001084
31001092
31001106
31001114
31001149
31001157
31001165
31001173
31001181
31001190
31001203
31001211
31001220
31001238
31001246
31001254
FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA
TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA
REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO
ESOFAGO GASTRICA
RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL E OU
TORACICO E TRANSPLANTE COM
MICROCIRURGIA
SUBSTITUICAO ESOFAGICA COLON OU
TUBO GASTRICO
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES
ESOFAGICAS
TRATAMENTO CIRURGICO CONSERVADOR DO
MEGAESOFAGO
TUNELIZACAO ESOFAGICA
ESOFAGORRAFIA CERVICAL
ESOFAGORRAFIA TORACICA
ESOFAGOSTOMIA
TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO
ESOFAGICO
TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO
FARINGOESOFAGICO
ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM
LINFADENECTOMIA COM OU SEM
TORACOTOMIA
31001262
REFLUXO GASTROESOFAGICO TRATAMENTO
CIRURGICO HERNIA DE HIATO
31001270
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E
TORACICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR
DE INTESTINO
31001289
31001297
31001300
31001319
31001327
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU
TORACICO COM TRANSPLANTE DE
INTESTINO
DISSECCAO DO ESOFAGO TORACICO
QUALQUER TECNICA
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM
TORACOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO
ESOFAGO GASTRICA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES
ESOFAGICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31001335
TRATAMENTO CIRURGICO CONSERVADOR DO
MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
800
2
4
0
0
31001343
ESOFAGORRAFIA TORACICA POR
VIDEOTORACOSCOPIA
950
2
5
0
0
31001351
TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO
ESOFAGICO POR VIDEOTORACOSCOPIA
550
1
3
0
0
1068
2
4
0
0
760
2
5
0
0
REFLUXO GASTROESOFAGICO TRATAMENTO
CIRURGICO HERNIA DE HIATO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
31002005 ESTÔMAGO
31002013 COLOCACAO DE BANDA GASTRICA
31001360
72
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Incidência
31002021
CONVERSAO DE ANASTOMOSE
GASTROJEJUNAL QUALQUER TECNICA
Filme
M2
800
2
4
0
0
31002030
DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA
1300
2
4
0
0
31002048
DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA
1300
2
6
0
0
31002056
GASTROSTOMIA CONFECCAO
400
1
3
0
0
31002064
GASTRECTOMIA PARCIAL COM
LINFADENECTOMIA
900
2
4
0
0
31002072
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
800
2
4
0
0
31002080
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
800
2
4
0
0
1358
2
6
0
0
1290
2
6
0
0
Código
FECHAMENTO
31002129
31002137
31002145
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM
RECONSTRUCAO JEJUNAL COM
TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM
RECONSTRUCAO JEJUNAL SEM
TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM
LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL
GASTROENTEROANASTOMOSE
GASTRORRAFIA
31002153
31002099
31002102
31002110
900
2
6
0
0
1300
550
400
2
1
1
5
3
3
0
0
0
0
0
0
GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES
1291
2
4
0
0
31002161
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU
LESAO ISOLADA
356
1
4
0
0
31002170
GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE
550
1
3
0
0
712
2
4
0
0
550
1
3
0
0
1437
2
6
0
0
978
2
5
0
0
800
2
3
0
0
883
1
5
0
0
800
2
4
0
0
760
2
5
0
0
800
2
4
0
0
900
2
4
0
0
800
2
4
0
0
800
2
4
0
0
900
2
6
0
0
1300
2
5
0
0
550
1
3
0
0
31002188
31002196
31002218
31002242
31002250
31002269
31002277
31002285
31002293
31002307
31002315
31002323
31002331
31002340
31002358
MEMBRANA ANTRAL TRATAMENTO
CIRURGICO
PILOROPLASTIA
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA
QUALQUER TECNICA
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES
GASTRICAS
VAGOTOMIA COM OPERACAO DE DRENAGEM
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU
SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA
OPERACAO DE DRENAGEM
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA
GASTRICA PROXIMAL
COLOCACAO DE BANDA GASTRICA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
CONVERSAO DE ANASTOMOSE
GASTROJEJUNAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM
LINFADENECTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM
LINFADENECTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTROENTEROANASTOMOSE POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
31002366
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU
LESAO ISOLADA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
356
1
4
0
0
31002374
PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
550
1
3
0
0
73
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU
SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA
31002404
OPERACAO DE DRENAGEM POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA
31002412 GASTRICA PROXIMAL POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
31003001 INTESTINOS
AMPUTACAO ABDOMINO PERINEAL DO RETO
31003010
COMPLETA
31002390
31003028
31003036
31003044
31003052
31003060
31003079
31003087
31003095
31003109
31003117
31003125
31003133
31003141
31003150
AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA
ANOMALIA ANORRETAL CORRECAO VIA
SAGITAL POSTERIOR
ANOMALIA ANORRETAL TRATAMENTO
CIRURGICO VIA ABDOMINO PERINEAL
ANOMALIA ANORRETAL TRATAMENTO
CIRURGICO VIA PERINEAL
ANORRETOMIOMECTOMIA
APENDICECTOMIA
APPLE PEEL TRATAMENTO CIRURGICO
ATRESIA DE COLON TRATAMENTO
CIRURGICO
ATRESIA DE DUODENO TRATAMENTO
CIRURGICO
ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL
TRATAMENTO CIRURGICO
ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL TRATAMENTO
CIRURGICO
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO QUALQUER
TECNICA
CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR
CISTO MESENTERICO TRATAMENTO
CIRURGICO
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
1087
2
6
0
0
800
2
3
0
0
800
2
4
0
0
1450
2
5
0
0
800
2
2
0
0
1603
2
5
0
0
1300
2
5
0
0
800
2
4
0
0
360
440
1202
1
1
2
2
3
3
0
0
0
0
0
0
950
2
4
0
0
700
1
4
0
0
700
1
4
0
0
800
1
4
0
0
1800
3
6
0
0
1223
2
6
0
0
712
1
4
0
0
31003168
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA
975
2
6
0
0
31003176
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA
800
2
4
0
0
1450
2
5
0
0
950
100
550
652
2
0
1
1
5
0
3
4
0
0
0
0
0
0
0
0
550
1
3
0
0
180
0
0
0
0
600
1
4
0
0
900
2
4
0
0
846
2
4
0
0
700
2
3
0
0
1200
2
5
0
0
550
2
3
0
0
550
2
3
0
0
400
1
4
0
0
1300
3
4
0
0
1800
200
3
0
6
0
0
0
0
0
550
1
3
0
0
31003192
31003206
31003214
31003230
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO RETO
ANASTOMOSE
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA
COLOCACAO DE SONDA ENTERAL
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
COLOTOMIA E COLORRAFIA
31003249
DISTORCAO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA
31003184
31003257
31003265
31003273
31003281
31003290
31003303
31003311
31003320
31003338
31003346
31003354
31003362
31003370
DISTORCAO DE VOLVO POR VIA
ENDOSCOPICA
DIVERTICULO DE MECKEL EXERESE
DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO
TRATAMENTO CIRURGICO
ENTERECTOMIA SEGMENTAR
ENTERO ANASTOMOSE QUALQUER
SEGMENTO
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE
TRATAMENTO CIRURGICO
ENTEROPEXIA QUALQUER SEGMENTO
ENTEROTOMIA E OU ENTERORRAFIA DE
QUALQUER SEGMENTO POR SUTURA OU
RESSECCAO
ESPORAO RETAL RESSECCAO
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU
POSTERIOR
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL
FECALOMA REMOCAO MANUAL
FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU
ENTEROSTOMIA
74
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Filme
M2
0
31003389
FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL
550
1
Porte
Anestésico
3
31003397
ILEO MECONIAL
950
2
4
0
0
31003427
INVAGINACAO INTESTINAL
650
2
5
0
0
550
1
3
0
0
700
1
4
0
0
1300
2
5
0
0
1157
2
4
0
0
623
1
4
0
0
979
1
4
0
0
550
1
3
0
0
Código
Descrição do Procedimento
TRATAMENTO CIRURGICO
RESSECCAO
31003508
INVAGINACAO INTESTINAL SEM RESSECCAO
TRATAMENTO CIRURGICO
MA ROTACAO INTESTINAL TRATAMENTO
CIRURGICO
MEGACOLON CONGENITO TRATAMENTO
CIRURGICO
MEMBRANA DUODENAL TRATAMENTO
CIRURGICO
PANCREAS ANULAR TRATAMENTO
CIRURGICO
PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO
TRATAMENTO CIRURGICO
PILOROMIOTOMIA
31003516
PROCIDENCIA DO RETO
31003524
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM
RESERVATORIO ILEAL
31003435
31003451
31003460
31003478
31003486
31003494
31003532
REDUCAO MANUAL
US
Auxiliar
Incidência
0
130
0
0
0
0
1300
2
5
0
0
2445
3
6
0
0
31003540
RESSECCAO TOTAL DE INTESTINO DELGADO
700
2
4
0
0
31003559
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
TUMOR ANORRETAL RESSECCAO ENDO
ANAL
950
2
4
0
0
300
1
1
0
0
31003567
31003575
AMPUTACAO ABDOMINO PERINEAL DO RETO
COMPLETA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1450
2
5
0
0
31003583
APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
440
1
3
0
0
1800
2
6
0
0
712
1
4
0
0
975
2
6
0
0
913
2
5
0
0
1450
2
5
0
0
950
2
5
0
0
550
1
3
0
0
600
1
4
0
0
846
2
4
0
0
700
2
3
0
0
550
2
3
0
0
975
2
5
0
0
1800
3
6
0
0
550
1
3
0
0
1300
2
5
0
0
700
1
4
0
0
31003591
31003605
31003613
31003621
31003630
31003648
31003656
31003664
31003672
31003680
31003699
31003702
31003710
31003729
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
CISTO MESENTERICO TRATAMENTO
CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO RETO
ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
DISTORCAO DE VOLVO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
DIVERTICULO DE MECKEL EXERESE POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERO ANASTOMOSE QUALQUE SEGMENTO
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTEROPEXIA QUALQUER SEGMENTO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU
POSTEIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
31003737
MEGACOLON CONGENITO TRATAMENTO
CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003745
PANCREAS ANULAR TRATAMENTO
CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
75
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
31003753
PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO
TRATAMENTO CIRURGICO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
979
1
4
0
0
31003761
PILOROMIOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
550
1
3
0
0
2445
2
6
0
0
1300
2
5
0
0
950
2
4
0
0
180
300
180
150
250
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
0
0
0
0
550
1
1
0
0
300
1
1
0
0
300
1
1
0
0
250
1
1
0
0
550
1
3
0
0
400
592
300
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
592
1
1
0
0
445
1
2
0
0
100
0
0
0
0
100
0
0
0
0
400
1
1
0
0
400
1
2
0
0
180
250
427
0
0
1
0
1
2
0
0
0
0
0
0
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM
RESERVATORIO ILEAL POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR
31003788
VIDEOLAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR
31003796
VIDEOLAPAROSCOPIA
31004008 ÂNUS
31004016 ABSCESSO ANORRETAL DRENAGEM
31004024 ABSCESSO ISQUIO RETAL DRENAGEM
31004032 CERCLAGEM ANAL
31004040 CORPO ESTRANHO DO RETO RETIRADA
31004059 CRIPTECTOMIA UNICA OU MULTIPLA
DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO
31004067
ANUS E OU DO RETO
ESFINCTEROPLASTIA ANAL QUALQUER
31004075
TECNICA
ESTENOSE ANAL TRATAMENTO CIRURGICO
31004083
QUALQUER TECNICA
31004091 EXCISAO DE PLICOMA
FISSURECTOMIA COM OU SEM
31004105
ESFINCTEROTOMIA
FISTULA RETO VAGINAL E FISTULA ANAL EM
31004113 FERRADURA TRATAMENTO CIRURGICO VIA
PERINEAL
31004121 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
31004130 FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA
31004148 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
FISTULECTOMIA ANORRETAL COM
31004156
ABAIXAMENTO MUCOSO
31004164 FISTULECTOMIA PERINEAL
HEMORROIDAS LIGADURA ELASTICA POR
31004180
SESSAO
HEMORROIDAS TRATAMENTO
31004199
ESCLEROSANTE POR SESSAO
31003770
31004202
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA
COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
31004229
31004237
31004245
LACERACAO ANORRETAL TRATAMENTO
CIRURGICO POR VIA PERINEAL
LESAO ANAL ELETROCAUTERIZACAO
PAPILECTOMIA UNICA OU MULTIPLA
POLIPO RETAL RESSECCAO ENDOANAL
31004253
PROLAPSO RETAL
ESCLEROSE POR SESSAO
356
1
2
0
0
31004261
PROLAPSO RETAL
TRATAMENTO CIRURGICO
400
1
3
0
0
31004270
RECONSTITUICAO DE ESFINCTER ANAL POR
PLASTICA MUSCULAR QUALQUER TECNICA
1300
2
5
0
0
1177
1
6
0
0
175
1
2
0
0
150
0
0
0
0
TRATAMENTO CIRURGICO
250
1
1
0
0
31004334 ESFINCTEROTOMIA
31005004 FÍGADOS E VIAS BILIARES
ABSCESSO HEPATICO DRENAGEM
31005012
CIRURGICA
ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE
31005020
TUMOR HEPATICO
ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA
31005039
HEPATICA
400
1
2
0
0
550
1
3
0
0
622,22
1
3
0
0
2445
3
6
0
0
31004210
31004288
31004318
RECONSTRUCAO TOTAL ANOPERINEAL
TRATAMENTO CIRURGICO DE RETOCELE
COLPOPERINEOPLASTIA POSTEIOR
TROMBOSE HEMORROIDARIA EXERESE
31004326
PRURIDO ANAL
31004300
76
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
31005047
31005063
31005071
31005080
31005098
Descrição do Procedimento
ATRESIA DE VIAS BILIARES TRATAMENTO
CIRURGICO
BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA
BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL
LAPAROTOMIA PARA IMPLANTACAO
CIRURGICA DE CATETER ARTERIAL VISCERAL
PARA QUIMIOTERAPIA
CISTO DE COLEDOCO TRATAMENTO
CIRURGICO
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
1450
2
6
0
0
170
180
0
0
3
0
0
0
0
0
700
2
3
0
0
1300
0
5
0
0
31005101
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA
800
2
4
0
0
31005110
COLECISTECTOMIA COM FISTULA
BILIODIGESTIVA
800
2
4
0
0
31005128
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA
550
2
3
0
0
31005136
31005144
COLECISTOJEJUNOSTOMIA
COLECISTOSTOMIA
COLEDOCO OU HEPATICO JEJUNOSTOMIA
QUALQUER TECNICA
COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA
COLEDOCO DUODENOSTOMIA
950
550
2
1
5
3
0
0
0
0
950
2
5
0
0
1100
800
2
2
5
4
0
0
0
0
800
2
4
0
0
196
2671
1
3
4
6
0
0
0
0
1291
2
6
0
0
1157
2
5
0
0
700
800
2
2
3
3
0
0
0
0
800
2
4
0
0
258
0
3
0
0
550
1
4
0
0
1386
2
6
0
0
1800
1800
950
2
3
2
5
6
4
0
0
0
0
0
0
349
0
0
0
0
1281
0
0
0
0
1426
2
6
0
0
800
2
5
0
0
2445
3
6
0
0
2038
3
5
0
0
1000
869
2
2
5
6
0
0
0
0
2445
3
6
0
0
2000
3
6
0
0
31005152
31005160
31005179
31005187
31005195
31005209
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA
SEM COLECISTECTOMIA
31005233
31005241
COLEDOCOSCOPIA INTRA OPERATORIA
DERIVACAO PORTO SISTEMICA
DESCONEXAO AZIGOS PORTAL COM
ESPLENECTOMIA
DESCONEXAO AZIGOS PORTAL SEM
ESPLENECTOMIA
DESVASCULARIZACAO HEPATICA
DRENAGEM BILIAR TRANS HEPATICA
31005250
ENUCLEACAO DE METASTASES HEPATICAS
31005217
31005225
31005268
31005276
31005284
31005292
31005306
31005314
31005322
31005330
31005357
31005365
31005373
31005381
31005390
31005403
31005420
31005438
ENUCLEACAO DE METASTASES POR
METASTASE
HEPATORRAFIA
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESAO DE
ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES
LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA
LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA
PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL
PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE
ABSCESSOS
RADIOABLACAO TERMOABLACAO DE
TUMORES HEPATICOS
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM
HEPATECTOMIA
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM
HEPATECTOMIA
RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA
VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA
RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA
VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA
SEGMENTECTOMIA HEPATICA
SEQUESTRECTOMIA HEPATICA
TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE
CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES
TRISSEGMENTECTOMIAS
31005446
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA
COM COLECISTECTOMIA
800
2
4
0
0
31005454
ABSCESSO HEPATICO DRENAGEM
CIRURGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
550
1
3
0
0
31005462
ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE
TUMOR HEPATICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
622,22
1
5
0
0
77
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
31005470
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
800
2
4
0
0
31005489
COLECISTECTOMIA COM FISTULA
BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
800
2
4
0
0
31005497
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
550
2
3
0
0
950
2
5
0
0
550
1
3
0
0
31005500
31005519
COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTOSTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
31005527
COLEDOCO OU HEPATICO JEJUNOSTOMIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
800
2
4
0
0
31005535
COLEDOCO DUODENOSTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
800
2
4
0
0
31005543
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA
COM COLECISTECTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
800
2
4
0
0
31005551
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA
SEM COLECISTECTOMIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
800
2
4
0
0
31005560
DESCONEXAO AZIGOS PORTAL COM
ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1291
2
6
0
0
31005578
DESCONEXAO AZIGOS PORTAL SEM
ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1157
2
5
0
0
258
2
5
0
0
1386
2
6
0
0
550
1
4
0
0
1800
3
6
0
0
1800
3
6
0
0
349
0
0
0
0
31005586
31005594
31005608
31005616
31005624
31005632
ENUCLEACAO DE METASTASE HEPATICAS
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESAO DE
ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
HEPATORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE
ABCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31005659
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM
HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1426
2
6
0
0
31005667
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM
HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
800
2
5
0
0
250
1
5
0
0
250
0
3
0
0
250
0
0
0
0
BIOPSIA HEPATICA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA
31005683
ACIMA DE 3 FRAGMENTOS
BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL ACIMA
31005691
DE 3 FRAGMENTOS
31006000 PÂNCREAS
31005675
31006019
BIOPSIA DE PANCREAS POR LAPAROTOMIA
747
1
5
0
0
31006027
BIOPSIA DE PANCREAS POR PUNCAO
DIRIGIDA
815
1
3
0
0
31006035
ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS
747
2
5
0
0
31006043
HIPOGLICEMIA TRATAMENTO CIRURGICO
PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL
1500
2
6
0
0
31006051
PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM
PRESERVACAO DO BACO
1200
2
5
0
0
78
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
31006060
31006078
31006086
31006094
31006108
31006116
31006124
Descrição do Procedimento
PANCREATECTOMIA PARCIAL OU
SEQUESTRECTOMIA
PANCREATO DUODENECTOMIA COM
LINFADENECTOMIA
PANCREATO ENTEROSTOMIA
PANCREATORRAFIA
PSEUDOCISTO PANCREAS DRENAGEM
EXTERNA QUALQUER TECNICA
PSEUDOCISTO PANCREAS DRENAGEM
INTERNA QUALQUER TECNICA
CISTO PANCREATICO
CISTOJEJUNOANASTOMOSE TRATAMENTO
CIRURGICO
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
800
2
4
0
0
1450
3
6
0
0
800
550
2
2
3
3
0
0
0
0
1157
1
3
0
0
979
2
4
0
0
759
2
3
0
0
31006132
CISTO PANCREATICO GASTROANASTOMOSE
TRATAMENTO CIRURGICO
759
2
3
0
0
31006159
BIOPSIA DE PANCREAS POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
747
1
5
0
0
31006167
ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
747
1
5
0
0
592
2
3
0
0
759
2
3
0
0
150
700
700
550
1
1
2
1
1
3
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
1059
1
3
0
0
669
1
3
0
0
550
1
3
0
0
300
0
0
0
0
600
0
0
0
0
1800
0
0
0
0
230
0
0
0
0
408
400
230
400
1
0
0
0
3
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
592
1
3
0
0
480
0
0
0
0
490
1
2
0
0
120
0
0
0
0
400
1
2
0
0
400
1
2
0
0
700
1
4
0
0
700
1
4
0
0
400
550
550
1
1
1
2
2
3
0
0
0
0
0
0
PSEUDOCISTO PANCREAS DRENAGEM
EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PSEUDOCISTO PANCREAS DRENAGEM
31006183
INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31007007 BAÇO
31007015 BIOPSIA ESPLENICA
31007023 ESPLENECTOMIA PARCIAL
31007031 ESPLENECTOMIA TOTAL
31007040 ESPLENORRAFIA
ESPLENECTOMIA PARCIAL POR
31007058
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESPLENECTOMIA TOTAL POR
31007066
VIDEOLAPAROSCOPIA
31006175
31007074
ESPLENORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31008003 PERITÔNIO
DIALISE PERITONEAL INTERMITENTE
31008011
AGUDO OU CRONICO POR SESSAO
31008020
DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL
CONTINUA CAPD 9 DIAS TREINAMENTO
31008054
31008062
31008070
31008097
DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL
CONTINUA CAPD POR MES PACIENTE
DIALISE PERITONEAL AUTOMATICA APD
TRATAMENTO AGUDO OU CRONICO
EPIPLOPLASTIA
IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL
INSTALACAO DE CATETER TENCKHOFF
RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF
31008100
EPIPLOPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31008038
31008046
DIALISE PERITONEAL AUTOMATICA POR MES
31008119
AGUDO OU CRONICO
31009000 ABDOME, PAREDE E CAVIDADE
ABSCESSO PERINEAL DRENAGEM
31009018
CIRURGICA
31009026 BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL
CISTO SACRO COCCIGEO TRATAMENTO
31009042
CIRURGICO
DIASTASE DOS RETOS ABDOMINAIS
31009050
TRATAMENTO CIRURGICO
HERNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU
31009069
LACTENTE
HERNIORRAFIA COM RESSECCAO
31009077
INTESTINAL ESTRANGULADA
31009085 HERNIORRAFIA CRURAL UNILATERAL
31009093 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA
31009107 HERNIORRAFIA INCISIONAL
79
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
1
Porte
Anestésico
2
Filme
M2
0
400
1
3
0
0
550
550
1
1
3
3
0
0
0
0
550
1
3
0
0
550
1
2
0
0
550
1
3
0
0
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
31009115
HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL
HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU
LACTENTE
HERNIORRAFIA LOMBAR
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL
ENCARCERADA
HERNIORRAFIA UMBILICAL
LAPAROTOMIA EXPLORADORA OU PARA
BIOPSIA OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO
OU PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM
VIGENCIA DE OCLUSAO
400
31009123
31009131
31009140
31009158
31009166
31009174
Incidência
0
31009204
NEUROBLASTOMA ABDOMINAL
1200
2
5
0
0
31009220
ONFALOCELE GASTROSQUISE EM 1 TEMPO
OU PRIMEIRO TEMPO OU PROTESE
TRATAMENTO CIRURGICO
1100
2
5
0
0
31009239
ONFALOCELE GASTROSQUISE SEGUNDO
TEMPO TRATAMENTO CIRURGICO
950
1
3
0
0
31009247
PARACENTESE ABDOMINAL
120
0
0
0
0
31009255
RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL
COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO
2000
2
5
0
0
550
1
2
0
0
400
1
2
0
0
31009263
31009271
EXERESE
REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS INCLUI
HERNIORRAFIA MUSCULAR
RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE
URACO
31009280
RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU
RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTERICO
550
1
2
0
0
31009298
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL POR
DEISCENCIA TOTAL OU EVISCERACAO
550
1
3
0
0
950
2
4
0
0
700
1
4
0
0
500
1
5
0
0
550
1
3
0
0
700
1
3
0
0
400
1
2
0
0
400
1
2
0
0
31009301
31009310
31009336
31009344
31009352
TERATOMA SACRO COCCIGEO EXERESE
HERNIORRAFIA COM RESSECCAO
INTESTINAL ESTRANGULADA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL POR
VIDEO
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
LAPAROTOMIA EXPLORADA OU PARA BIOPSIA
OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO OU PARA
LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE
OCLUSAO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANCA
UNILATERAL
31101003 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL
ABSCESSO RENAL OU PERI RENAL
31101011
DRENAGEM CIRURGICA
ABSCESSO RENAL OU PERI RENAL
31101020
DRENAGEM PERCUTANEA
31101038 ADRENALECTOMIA UNILATERAL
ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CEU
31101046
ABERTO
ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL
31101054
TRANSLUMINAL
31101062 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL
31101070 BIOPSIA RENAL CIRURGICA UNILATERAL
CISTO RENAL ESCLEROTERAPIA
31101089
PERCUTANEA POR CISTO
31009360
31101097
31101100
31101119
ENDOPIELOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL
ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL
TRATAMENTO CIRURGICO
FISTULA PIELO CUTANEA TRATAMENTO
CIRURGICO
80
236
1
4
0
0
1000
3
5
0
0
1329
2
5
0
0
1329
1
4
0
0
2584
300
2
1
7
2
0
0
0
0
177
0
0
0
0
1292
2
5
0
0
950
2
4
0
0
700
2
3
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
31101127
31101135
31101151
31101160
31101178
31101186
31101194
31101208
Descrição do Procedimento
LOMBOTOMIA EXPLORADORA
MARSUPIALIZACAO DE CISTOS RENAIS
UNILATERAL
NEFRECTOMIA PARCIAL COM
URETERECTOMIA
NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL
NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL
EXTRACORPOREA
NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL
NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL
NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA
UNILATERAL
1
Porte
Anestésico
3
Filme
M2
0
550
1
3
0
0
950
2
5
0
0
950
2
4
0
0
2214
3
5
0
0
1417
800
2
2
5
4
0
0
0
0
1200
2
5
0
0
US
Auxiliar
550
Incidência
0
31101216
NEFROLITOTOMIA ANATROFICA UNILATERAL
1100
2
5
0
0
31101224
NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL
1845
1
5
0
0
31101232
700
1
4
0
0
1200
0
4
0
0
400
0
4
0
0
2214
1
6
0
0
31101283
31101291
NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA 1A
SESSAO
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
REAPLICACOES ATE 3 MESES
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA
UNILATERAL MEC E H OU US
NEFROPEXIA UNILATERAL
NEFRORRAFIA TRAUMA UNILATERAL
550
700
1
1
3
4
0
0
0
0
31101305
NEFROSTOMIA A CEU ABERTO UNILATERAL
550
1
3
0
0
31101313
NEFROSTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL
300
0
1
0
0
31101321
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO
VESICAL UNILATERAL
1200
2
5
0
0
31101330
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA
ANATROFICA UNILATERAL
1100
2
5
0
0
950
2
4
0
0
700
950
550
2
2
1
3
3
3
0
0
0
0
0
0
31101240
31101259
31101275
31101356
31101364
31101372
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA
SIMPLES UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA UNILATERAL
PIELOPLASTIA
PIELOSTOMIA UNILATERAL
31101380
PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL
800
2
3
0
0
31101399
PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA
DIAGNOSTICO DE REJEICAO ATO MEDICO
200
0
0
0
0
200
0
1
0
0
1300
2
5
0
0
800
1157
2
2
4
4
0
0
0
0
800
2
4
0
0
31101348
31101402
31101410
31101429
31101437
31101445
PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA
REVASCULARIZACAO RENAL QUALQUER
TECNICA
SINFISIOTOMIA RIM EM FERRADURA
TRANSURETERO ANASTOMOSE
TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELO
INTESTINAL
31101453
TUMOR RENAL
ENUCLEACAO UNILATERAL
800
2
4
0
0
31101461
TUMOR WILMS
TRATAMENTO CIRURGICO
1200
2
6
0
0
1100
2
5
0
0
1200
2
7
0
0
550
1
3
0
0
300
1
2
0
0
31101470
31101488
31101496
31101500
TUMORES RETRO PERITONEAIS MALIGNOS
UNILATERAIS EXERESE
ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA
UNILATERAL
MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE
CISTO RENAL UNILATERAL
BIOPSIA RENAL LAPAROSCOPICA
UNILATERAL
31101518
NEFROPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL
550
1
3
0
0
31101526
PIELOPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL
950
2
3
0
0
31101534
PIELOLITOTOMIA LAPAROSCOPICA
UNILATERAL
700
2
3
0
0
81
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
31101542
Descrição do Procedimento
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO
VESICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL
NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA
UNILATERAL
NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA
31101569
UNILATERAL
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA
31101577
UNILATERAL A LASER
NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR
31101585
VIDEOLAPAROSCOPIA
CISTO DE SUPRA RENAL TRATAMENTO
31101593
CIRURGICO
31102000 URETER
31101550
31102018
31102026
31102034
31102042
31102050
31102069
31102077
31102085
31102093
31102107
31102115
31102123
31102131
31102174
31102182
31102204
31102220
31102239
31102247
31102255
31102263
BIOPSIA CIRURGICA DE URETER UNILATERAL
BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETER
UNILATERAL
CATETERISMO URETERAL UNILATERAL
COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J
UNILATERAL
COLOCACAO CISTOSCOPICA DE DUPLO J
UNILATERAL
COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J
UNILATERAL
COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J
UNILATERAL
DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL
DUPLICACAO PIELOURETERAL TRATAMENTO
CIRURGICO
FISTULA URETERO CUTANEA UNILATERAL
TRATAMENTO CIRURGICO
FISTULA URETERO INTESTINAL UNILATERAL
TRATAMENTO CIRURGICO
FISTULA URETERO VAGINAL UNILATERAL
TRATAMENTO CIRURGICO
MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL
REIMPLANTE URETEROINTESTINAL UNI OU
BILATERAL
REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU
INTRAVESICAL UNILATERAL
REIMPLANTE URETERO VESICAL UNILATERAL
VIA COMBINADA
RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE
URETER UNILATERAL
TRANSURETEROSTOMIA
URETERECTOMIA UNILATERAL
URETEROCELE UNILATERAL RESSECCAO A
CEU ABERTO
URETEROCELES TRATAMENTO
ENDOSCOPICO
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
1200
2
5
0
0
800
2
6
0
0
950
2
4
0
0
2214
1
6
0
0
800
2
4
0
0
700
2
6
0
0
300
1
1
0
0
300
0
1
0
0
130
0
0
0
0
554
1
3
0
0
738
1
3
0
0
1033
1
4
0
0
960
1
4
0
0
250
0
1
0
0
1200
2
5
0
0
550
1
3
0
0
800
2
3
0
0
700
2
3
0
0
300
0
1
0
0
997
2
4
0
0
846
1
4
0
0
913
2
5
0
0
700
1
3
0
0
1300
700
1
1
4
2
0
0
0
0
300
1
3
0
0
300
0
2
0
0
31102271
URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL
950
2
4
0
0
31102280
URETEROILEOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL
950
2
4
0
0
31102298
31102301
URETEROLISE UNILATERAL
URETEROLITOTOMIA UNILATERAL
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA 1A
SESSAO
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
REAPLICACOES ATE 3 MESES
URETEROPLASTIA UNILATERAL
URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL
UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA
UNILATERAL
620
700
1
1
4
3
0
0
0
0
1100
0
5
0
0
400
0
4
0
0
950
1661
2
1
4
5
0
0
0
0
2200
2
5
0
0
2030
1
6
0
0
31102310
31102328
31102344
31102352
31102360
31102379
82
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
31102409
URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL
1033
2
5
0
0
31102417
URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL
1033
2
5
0
0
31102425
URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL
URETEROTOMIA INTERNA PERCUTANEA
UNILATERAL
550
1
3
0
0
1292
1
4
0
0
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA
FLEXIVEL UNILATERAL
1181
1
4
0
0
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA
RIGIDA UNILATERAL
URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA
URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL
URETEROLITOTOMIA LAPAROSCOPICA
UNILATERAL
300
1
4
0
0
1100
950
2
2
5
4
0
0
0
0
700
1
5
0
0
URETEROLISE LAPAROSCOPICA UNILATERAL
1476
1
5
0
0
950
2
4
0
0
950
2
5
0
0
1329
2
5
0
0
664
2
4
0
0
997
2
5
0
0
2030
1
6
0
0
950
2
4
0
0
2200
1
5
0
0
1157
709
2
2
5
3
0
0
0
0
300
0
1
0
0
300
0
2
0
0
300
0
3
0
0
700
1
5
0
0
1600
2
6
0
0
1100
400
2
1
4
2
0
0
0
0
850
0
4
0
0
700
1
2
0
0
886
1
4
0
0
1107
1
4
0
0
550
400
300
2
1
1
2
2
5
0
0
0
0
0
0
712
1
3
0
0
31102433
31102441
31102450
31102468
31102476
31102492
31102506
31102514
31102522
31102530
URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCOPICA
UNILATERAL
URETEROPLASTIA LAPAROSCOPICA
UNILATERAL
CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO
VESICO URETERAL UNILATERAL
REIMPLANTE URETERO VESICAL
LAPAROSCOPICO UNILATERAL
REIMPLANTE URETEROINTESTINAL
31102557
LAPAROSCOPICO UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA
31102565
UNILATERAL A LASER
URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA
31102573
UNILATERAL
URETEROLITOTRIPSIA
31102581
TRANSURETEROSCOPICA
31103006 BEXIGA
31103014 AMPLIACAO VESICAL
31103022 BEXIGA PSOICA
BIOPSIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA INCLUI
31103030
CISTOSCOPIA
31103049 BIOPSIA VESICAL A CEU ABERTO
CALCULO VESICAL EXTRACAO
31103057
ENDOSCOPICA
31103065 CISTECTOMIA PARCIAL
CISTECTOMIA RADICAL INCLUI PROSTATA
31103073
OU UTERO
31103081 CISTECTOMIA TOTAL
31103090 CISTOLITOTOMIA
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA 1A
31103103
SESSAO
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
31103111
REAPLICACOES ATE 3 MESES
CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA U S E H E
31103138
C
CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL U S E H
31103146
EC
31103154 CISTOPLASTIA REDUTORA
31103162 CISTORRAFIA TRAUMA
31103170 CISTOSTOMIA CIRURGICA
CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO
31103189
ENDOSCOPICO
31102549
31103197
CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER
150
0
0
0
0
31103200
COLO DE DIVERTICULO
ENDOSCOPICA
550
1
2
0
0
31103219
COLO VESICAL
700
1
3
0
0
31103227
CORPO ESTRANHO
300
1
1
0
0
RESSECCAO
RESSECCAO ENDOSCOPICA
EXTRACAO CIRURGICA
83
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
31103243
CORPO ESTRANHO EXTRACAO
ENDOSCOPICA
DIVERTICULECTOMIA VESICAL
31103251
ENTEROCISTOPLASTIA AMPLIACAO VESICAL
31103235
31103260
31103278
31103286
31103294
31103308
31103316
31103324
31103332
31103340
EXTROFIA EM CLOACA TRATAMENTO
CIRURGICO
EXTROFIA VESICAL TRATAMENTO
CIRURGICO
FISTULA VESICO CUTANEA TRATAMENTO
CIRURGICO
FISTULA VESICO ENTERICA TRATAMENTO
CIRURGICO
FISTULA VESICO RETAL TRATAMENTO
CIRURGICO
FISTULA VESICO UTERINA TRATAMENTO
CIRURGICO
FISTULA VESICO VAGINAL TRATAMENTO
CIRURGICO
INCONTINENCIA URINARIA SLING VAGINAL
OU ABDOMINAL
INCONTINENCIA URINARIA SUSPENSAO
ENDOSCOPICA DE COLO
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
300
0
2
0
0
550
1
3
0
0
1300
2
5
0
0
2000
2
6
0
0
1300
2
5
0
0
550
1
2
0
0
950
2
4
0
0
1100
2
4
0
0
700
1
4
0
0
800
2
4
0
0
923
1
5
0
0
738
1
4
0
0
31103359
INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO
CIRURGICO SUPRA PUBICO
950
2
4
0
0
31103367
INCONTINENCIA URINARIA
ENDOSCOPICO INJECAO
620
1
4
0
0
31103375
INCONTINENCIA URINARIA COM
COLPOPLASTIA ANTERIOR TRATAMENTO
CIRURGICO COM OU SEM USO DE PROTESE
592
2
4
0
0
31103383
POLIPOS VESICAIS
550
1
3
0
0
550
1
2
0
0
100
0
0
0
0
1107
2
5
0
0
80
0
1
0
0
923
1
4
0
0
950
1
4
0
0
800
592
2214
1300
2214
1
0
3
2
3
4
2
7
5
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
950
1
4
0
0
700
1
3
0
0
1300
2
5
0
0
1300
2
5
0
0
TRATAMENTO
RESSECCAO CIRURGICA
31103405
POLIPOS VESICAIS RESSECCAO
ENDOSCOPICA
PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL
31103413
REIMPLANTE URETERO VESICAL A BOARI
31103391
31103561
31103570
RETENCAO POR COAGULO ASPIRACAO
VESICAL
TUMOR VESICAL FOTOCOAGULACAO A
LASER
TUMOR VESICAL RESSECCAO
ENDOSCOPICA
VESICOSTOMIA CUTANEA
RETIRADA ENDOSCOPICA DE DUPLO J
NEOBEXIGA CUTANEA CONTINENTE
NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE
NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE
CORRECAO LAPAROSCOPICA DE
INCONTINENCIA URINARIA
CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA
CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA
INCLUI PROSTATA OU UTERO
NEOBEXIGA LAPAROSCOPICA
DIVERTICULECTOMIA VESICAL
LAPAROSCOPICA
CISTOLITOTRIPSIA A LASER
COLO VESICAL RESSECCAO CIRURGICA
31103588
TUMOR VESICAL RESSECCAO A CEU ABERTO
31103430
31103448
31103456
31103464
31103472
31103480
31103499
31103502
31103510
31103529
31103537
31103545
31103553
31104002 URETRA
ABSCESSO PERIURETRAL TRATAMENTO
31104010
CIRURGICO
31104029 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETRA
CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO
31104037
CIRURGICA
84
550
1
3
0
0
2000
700
1
1
3
3
0
0
0
0
700
1
3
0
0
120
0
1
0
0
300
0
1
0
0
300
1
2
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
31104045
31104053
31104061
31104070
31104088
31104096
31104100
31104118
31104126
31104134
31104142
31104150
31104169
31104177
31104185
31104193
31104207
31104215
31104223
31104231
31104240
31104258
31104266
Descrição do Procedimento
CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO
ENDOSCOPICA
DIVERTICULO URETRAL TRATAMENTO
CIRURGICO
ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA
ESFINCTEROTOMIA
FISTULA URETRO CUTANEA CORRECAO
CIRURGICA
FISTULA URETRO RETAL CORRECAO
CIRURGICA
FISTULA URETRO VAGINAL CORRECAO
CIRURGICA
INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA
TRATAMENTO CIRURGICO EXCLUI IMPLANTE
DE ESFINCTER ARTIFICIAL
INJECOES PERIURETRAIS INCLUINDO
URETROCISTOCOPIA POR TRATAMENTO
MEATOPLASTIA RETALHO CUTANEO
MEATOTOMIA URETRAL
NEOURETRA PROXIMAL
CISTOURETROPLASTIA
RESSECCAO DE CARUNCULA
RESSECCAO DE VALVULA URETRAL
POSTERIOR
TUMOR URETRAL EXCISAO
URETROPLASTIA ANTERIOR
URETROPLASTIA POSTERIOR
URETROSTOMIA
URETROTOMIA INTERNA
URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE
ENDOURETRAL
URETRECTOMIA TOTAL
RESSECCAO DE CORDA DA URETRA
URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE
CALCULO OU CORPO ESTRANHO
INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA
SLING
INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA
31104282
ESFINCTER ARTIFICIAL
31201008 PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS
31201024 ABSCESSO DE PROSTATA DRENAGEM
31104274
31201032
BIOPSIA PROSTATICA
ATE 8 FRAGMENTOS
31201113
31201121
BIOPSIA PROSTATICA MAIS DE 8
FRAGMENTOS
ELETROVAPORIZACAO DE PROSTATA
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA
EVACUACAO E IRRIGACAO
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA
REVISAO ENDOSCOPICA
HIPERTROFIA PROSTATICA IMPLANTE DE
PROTESE
HIPERTROFIA PROSTATICA TRATAMENTO
POR DILATACAO
PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL
PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO
31201130
RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA
31201040
31201059
31201067
31201075
31201091
31201105
PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL
LAPAROSCOPICA
EXERESE LAPAROSCOPICA DE CISTO DE
31201156
VESICULA SEMINAL UNILATERAL
31202004 ESCROTO
31202012 BIOPSIA ESCROTAL
31202020 DRENAGEM DE ABSCESSO
ELEFANTIASE PENO ESCROTAL
31202039
TRATAMENTO CIRURGICO
31202047 EXERESE DE CISTO ESCROTAL
31201148
85
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
300
0
1
0
0
400
1
2
0
0
300
400
1
1
2
2
0
0
0
0
550
1
2
0
0
1100
1
4
0
0
800
1
4
0
0
950
1
4
0
0
175
1
3
0
0
300
120
1
0
2
1
0
0
0
0
1100
2
4
0
0
150
0
1
0
0
700
1
3
0
0
700
700
950
300
400
1
1
2
1
1
3
2
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
443
1
3
0
0
443
300
1
1
3
1
0
0
0
0
300
1
1
0
0
2311
1
5
0
0
2311
1
5
0
0
550
1
2
0
0
300
0
1
0
0
175
0
2
0
0
1107
1
5
0
0
487
1
4
0
0
709
1
4
0
0
295
1
3
0
0
177
1
3
0
0
1450
950
2
2
6
4
0
0
0
0
1100
1
5
0
0
1450
2
6
0
0
250
1
5
0
0
80
150
0
0
0
0
0
0
0
0
550
2
4
0
0
150
0
1
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
31202055
31202063
31202071
Descrição do Procedimento
2
4
0
0
400
1
2
0
0
1600
150
3
1
6
1
0
0
0
0
490
1
3
0
0
250
1
2
0
0
150
1
2
0
0
550
300
100
700
1
1
0
1
3
2
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
700
1
3
0
0
1000
2
5
0
0
300
1
2
0
0
550
1
3
0
0
300
1
4
0
0
738
1
4
0
0
120
120
400
700
0
0
1
1
1
0
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0
1107
1
5
0
0
250
1
1
0
0
300
1
1
0
0
300
1
1
0
0
200
1
1
0
0
700
1
5
0
0
700
150
0
1
0
1
0
0
0
0
550
700
100
1
1
0
2
4
0
0
0
0
0
0
0
700
1
3
0
0
900
RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL
ESCROTO AGUDO
EXPLORACAO CIRURGICA
31203060
31203078
31203086
31203094
31203108
TORCAO DE TESTICULO
31203051
900
PLASTICA ESCROTAL
RECONSTRUCAO DA BOLSA ESCROTAL COM
RETALHO INGUINAL PEDICULADO POR
ESTAGIO
HIDROCELE UNILATERAL CORRECAO
CIRURGICA
IMPLANTE DE PROTESE TESTICULAR
UNILATERAL
ORQUIDOPEXIA UNILATERAL
ORQUIECTOMIA UNILATERAL
PUNCAO DA VAGINAL
REPARACAO PLASTICA TRAUMA
31203043
Filme
M2
0
Auxiliar
31203000 TESTÍCULO
31203019 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO
31203027 BIOPSIA UNILATERAL DE TESTICULO
31203035
1
Porte
Anestésico
3
US
CURA CIRURGICA
31203116
TUMOR DE TESTICULO RESSECCAO
VARICOCELE UNILATERAL CORRECAO
31203124
CIRURGICA
ORQUIDOPEXIA LAPAROSCOPICA
31203132
UNILATERAL
ORQUIECTOMIA INTRA ABDOMINAL
31203140
LAPAROSCOPICA UNILATERAL
CORRECAO LAPAROSCOPICA DE VARICOCELE
31203159
UNILATERAL
31204007 EPIDÍDIMO
31204015 BIOPSIA DE EPIDIDIMO
31204023 DRENAGEM DE ABSCESSO
31204031 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL
31204040 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL
EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL
31204058
MICROCIRURGICA
31204066 EXERESE DE CISTO UNILATERAL
31205003 CORDÃO ESPERMÁTICO
31205011 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL
EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE
31205020
UNILATERAL
31205046 VASECTOMIA UNILATERAL
VASO VASOSTOMIA MICROCIRURGICA
31205054 UNILATERAL RECANALIZACAO DOS DUCTOS
DEFERENTES
31205070 CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA
31205089 VASOSTOMIA
31206000 PÊNIS
31206018 AMPUTACAO PARCIAL
31206026 AMPUTACAO TOTAL
31206034 BIOPSIA PENIANA
DOENCA DE PEYRONIE TRATAMENTO
31206042
CIRURGICO
Incidência
0
31206050
ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS
120
0
0
0
0
31206069
EMASCULACAO
950
2
3
0
0
31206077
EPISPADIA
700
2
4
0
0
950
2
4
0
0
550
1
3
0
0
300
1
3
0
0
900
1
4
0
0
700
1
4
0
0
31206085
31206093
31206107
31206115
31206123
RECONSTRUCAO POR ETAPA
EPISPADIA COM INCONTINENCIA
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA DE PENIS TRATAMENTO
CIRURGICO
HIPOSPADIA POR ESTAGIO
HIPOSPADIA DISTAL TRATAMENTO EM 1
TEMPO
HIPOSPADIA PROXIMAL TRATAMENTO EM 1
TEMPO
86
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
31206140
31206158
31206166
Descrição do Procedimento
IMPLANTE DE PROTESE SEMI RIGIDA EXCLUI
PROTESES INFLAVEIS
NEOFALOPLASTIA POR ESTAGIO
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL
PEDICULADO COM RECONSTRUCAO URETRAL
POR ESTAGIO
31206182
PARAFIMOSE REDUCAO MANUAL OU
CIRURGICA
PENIS CURVO CONGENITO
31206190
PLASTICA
31206174
RETALHO CUTANEO A DISTANCIA
31206204
31206212
31206220
31206239
PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO
PLASTICA DO FREIO BALANO PREPUCIAL
POSTECTOMIA
PRIAPISMO TRATAMENTO CIRURGICO
RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO
31206247
PLASTICA TOTAL
31206255 REIMPLANTE DO PENIS
31206263 REVASCULARIZACAO PENIANA
31301002 VULVA
31301010 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL
31301029 BIOPSIA DE VULVA
CAUTERIZACAO QUIMICA OU
ELETROCAUTERIZACAO OU
31301037
CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VULVA
POR GRUPO DE ATE 5 LESOES
31301045 CLITORECTOMIA PARCIAL OU TOTAL
31301053 CLITOROPLASTIA
31301061 EXCISAO RADICAL LOCAL DA VULVA
31301070 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE
EXERESE DE LESAO DA VULVA E OU DO
31301088
PERINEO POR GRUPO DE ATE 5 LESOES
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS
31301096
CORRECAO CIRURGICA
INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE
31301100
BARTHOLIN OU SKENE
MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE
31301118
BARTHOLIN
31301126 VULVECTOMIA AMPLIADA
31301134 VULVECTOMIA SIMPLES
31302009 VAGINA
31302017 BIOPSIA DE VAGINA
31302025 COLPECTOMIA
31302033 COLPOCLEISE LEFORT
31302041 COLPOPLASTIA ANTERIOR
COLPOPLASTIA POSTERIOR COM
31302050
PERINEORRAFIA
31302068
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA
INCLUINDO RESSECCAO DE SEPTO OU
RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL
31302076
31302084
COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE
EXERESE DE CISTO VAGINAL
EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO COM
31302092
ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO
FISTULA GINECOLOGICA TRATAMENTO
31302106
CIRURGICO
31302114 HIMENOTOMIA
NEOVAGINA COLON DELGADO TUBO DE
31302122
PELE
CAUTERIZACAO QUIMICA OU
ELETROCAUTERIZACAO OU
31302130
CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VAGINA
POR GRUPO DE ATE 5 LESOES
31303005 ÚTERO
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
700
1
4
0
0
950
2
4
0
0
829
2
5
0
0
154
0
2
0
0
846
1
4
0
0
800
1
4
0
0
550
120
250
700
1
1
1
1
2
1
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0
1500
2
6
0
0
1500
1400
3
2
6
6
0
0
0
0
200
100
1
0
1
0
0
0
0
0
74
0
0
0
0
250
700
759
150
1
1
2
1
1
4
4
1
0
0
0
0
0
0
0
0
150
0
0
0
0
150
1
1
0
0
100
0
0
0
0
150
1
1
0
0
1450
550
2
2
4
3
0
0
0
0
100
800
300
400
0
2
2
2
0
3
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
400
2
2
0
0
400
2
3
0
0
250
150
2
1
1
1
0
0
0
0
150
1
1
0
0
800
2
4
0
0
150
0
1
0
0
712
2
5
0
0
74
0
0
0
0
31303013
ASPIRACAO MANUAL INTRA UTERINA AMIU
209
0
2
0
0
31303021
BIOPSIA DO COLO UTERINO
120
0
0
0
0
87
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
31303030
31303056
31303064
31303072
31303080
31303102
31303110
31303129
31303137
31303145
31303153
31303161
31303170
31303188
31303196
Descrição do Procedimento
BIOPSIA DO ENDOMETRIO
CURETAGEM GINECOLOGICA SEMIOTICA E
OU TERAPEUTICA COM OU SEM DILATACAO
DE COLO UTERINO
DILATACAO DO COLO UTERINO
EXCISAO DE POLIPO CERVICAL
HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM
ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL
QUALQUER VIA
HISTERECTOMIA TOTAL QUALQUER VIA
HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA
QUALQUER VIA NAO INCLUI A
LINFADENECTOMIA PELVICA
HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA
UNI OU BILATERAL QUALQUER VIA
METROPLASTIA STRASSMANN OU OUTRA
TECNICA
MIOMECTOMIA UTERINA
TRAQUELECTOMIA AMPUTACAO CONIZACAO
COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA
FREQUENCIA CAF
TRAQUELECTOMIA RADICAL
HISTEROSCOPIA CIRURGICA P BIOPSIA
DIRIGIDA LISE DE SINEQUIAS RETIRADA DE
CORPO ESTRANHO
HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCOPIO
PARA MIOMECTOMIA POLIPECTOMIA
METROPLASTIA ENDOMETRECTOMIA E
RESSECCAO DE SINEQUIAS
CAUTERIZACAO QUIMICA OU
ELETROCAUTERIZACAO OU
CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DE COLO
UTERINO POR SESSAO
0
Porte
Anestésico
0
Filme
M2
0
200
1
1
0
0
150
121
0
1
1
1
0
0
0
0
913
2
3
0
0
800
2
4
0
0
1450
3
5
0
0
950
2
4
0
0
711
2
3
0
0
550
2
3
0
0
300
2
2
0
0
1177
1
3
0
0
300
1
3
0
0
400
0
4
0
0
100
0
0
0
0
US
Auxiliar
120
Incidência
0
31303200
HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCOPICA
COM OU SEM ANEXECTOMIA UNI OU
BILATERAL VIA ALTA
700
2
3
0
0
31303218
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA
800
2
4
0
0
31303226
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA
AMPLIADA
1450
3
5
0
0
31303234
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA
COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL
950
2
4
0
0
31303242
METROPLASTIA LAPAROSCOPICA
711
2
4
0
0
31303250
MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCOPICA
550
2
4
0
0
150
0
1
0
0
800
2
4
0
0
150
0
1
0
0
200
200
700
0
0
2
2
2
3
0
0
0
0
0
0
500
500
1
1
3
3
0
0
0
0
950
1
4
0
0
500
500
1
1
3
3
0
0
0
0
500
1
5
0
0
950
1
4
0
0
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA UTERINO
31303269
DIU NAO HORMONAL
31303285 HISTERECTOMIA PUERPERAL
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA UTERINO
31303293
DIU HORMONAL
31303307 RETIRADA DE DIU POR HISTEROSCOPIA
31303315 CURETAGEM UTERINA POS PARTO
31303323 HISTERECTOMIA POS PARTO
31304001 TUBAS
31304010 LAQUEADURA TUBARIA
31304028 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL
RECANALIZACAO TUBARIA QUALQUER
31304036 TECNICA UNI OU BILATERAL COM
MICROSCOPIO OU LUPA
31304044 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL
31304052 LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA
NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL
31304060
LAPAROSCOPICA
RECANALIZACAO TUBARIA LAPAROSCOPICA
31304079
UNI OU BILATERAL
88
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL
LAPAROSCOPICA
31305008 OVÁRIOS
OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU
31305016
OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL
31305024 TRANSLOCACAO DE OVARIOS
OOFORECTOMIA LAPAROSCOPICA UNI OU
31305032 BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU
BILATERAL
31306004 PERÍNEO
31306012 CORRECAO DE DEFEITO LATERAL
31306020 CORRECAO DE ENTEROCELE
CORRECAO DE ROTURA PERINEAL DE III
GRAU COM LESAO DO ESFINCTER E
31306039
RECONSTITUICAO POR PLASTICA
QUALQUER TECNICA
PERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA E OU
31306047
EPISIOTOMIA E OU EPISIORRAFIA
RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS
31306055
MIOCUTANEOS
RESSECCAO DE TUMOR DO SEPTO RETO
31306063
VAGINAL
31306071 SEIO UROGENITAL PLASTICA
31306080 RETRACAO CICATRICIAL PERINEAL
31307000 CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS
31307019 CANCER DE OVARIO DEBULKING
31304087
31307027
31307035
31307043
31307051
31307060
31307078
31307086
31307094
31307108
31307116
31307124
31307132
CIRURGIA VIA ALTA OU BAIXA DO
PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL FIXACAO
SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO
ESPINHOSO QUALQUER TECNICA
CULDOPLASTIA MAC CALL MOSCHOWICZ
ETC
ENDOMETRIOSE PERITONIAL TRATAMENTO
CIRURGICO
EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE
MEMBRANAS ANTIADERENTES
LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA COM OU SEM
BIOPSIA INCLUI A CROMOTUBAGEM
LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS COM
OU SEM RESSECCAO DE CISTOS
PERITONIAIS OU SALPINGOLISE
LIGADURA DE VEIA OVARIANA
LIGAMENTOPEXIA PELVICA
NEURECTOMIA PRE SACRAL OU DO NERVO
GENITO FEMORAL
OMENTECTOMIA
RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE
ABDOMINAL PELVICA
RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES
PELVICAS
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
850
1
4
0
0
500
1
3
0
0
500
1
3
0
0
500
1
3
0
0
913
913
2
2
3
3
0
0
0
0
700
2
2
0
0
300
1
1
0
0
829
1
4
0
0
913
2
3
0
0
712
550
2
2
4
3
0
0
0
0
1553
2
4
0
0
300
2
3
0
0
913
2
3
0
0
641
2
3
0
0
408
1
3
0
0
250
1
2
0
0
349
1
4
0
0
300
550
1
1
3
3
0
0
0
0
300
1
2
0
0
592
1
3
0
0
669
1
2
0
0
500
1
3
0
0
550
1
3
0
0
1553
2
5
0
0
31307140
SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO SACROS
31307159
CANCER DE OVARIO DEBULKING
LAPAROSCOPICA
31307167
CIRURGIA LAPAROSCOPICA DO PROLAPSO DE
CUPULA VAGINAL FIXACAO SACRAL OU NO
LIGAMENTO SACRO ESPINHOSO
300
2
2
0
0
31307175
CULDOPLASTIA LAPAROSCOPICA MAC CALL
MOSCHOWICZ ETC
913
2
3
0
0
31307183
ENDOMETRIOSE PERITONEAL TRATAMENTO
CIRURGICO VIA LAPAROSCOPICA
507
1
3
0
0
31307191
EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE
MEMBRANAS ANTIADERENTES VIA
LAPAROSCOPICA
592
1
3
0
0
89
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
31307205
31307213
31307221
Descrição do Procedimento
LIBERACAO LAPAROSCOPICA DE
ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM
RESSECCAO DE CISTOS PERITONEAIS OU
SALPINGOLISE
LIGADURA DE VEIA OVARIANA
LAPAROSCOPICA
LIGAMENTOPEXIA PELVICA LAPAROSCOPICA
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
507
1
4
0
0
507
1
5
0
0
550
1
3
0
0
1
3
0
0
1
4
0
0
1
3
0
0
1
3
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
2
0
0
1
2
0
0
1
0
0
1
5
2
6
3
0
0
0
0
0
0
0
0
1
3
0
0
250
0
3
0
0
700
2
3
0
0
1000
0
5
0
0
250
0
3
0
0
300
1
1
0
0
500
0
3
0
0
700
1
3
0
0
700
2
3
0
0
950
2
4
0
0
900
1
3
0
0
1059
2
5
0
0
2563
1
7
0
0
1180
1
5
0
0
1000
2
5
0
0
1708
2
6
0
0
1500
2
6
0
0
31307248
592
OMENTECTOMIA LAPAROSCOPICA
RESSECCAO LAPAROSCOPICA DE TUMOR DE
31307256
669
PAREDE ABDOMINAL
RESSECCAO OU LIGADURA LAPAROSCOPICA
31307264
500
DE VARIZES PELVICAS
SECCAO LAPAROSCOPICA DE LIGAMENTOS
31307272
550
UTERO SACROS
31308007 INFERTILIDADE
31309003 PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS
31309011 AMNIORREDUCAO OU AMNIOINFUSAO
100
ASPIRACAO MANUAL INTRA UTERINA AMIU
31309020
209
POS ABORTAMENTO
ASSISTENCIA AO TRABALHO DE PARTO POR
HORA ATE O LIMITE DE 6 HORAS NAO
SERA PAGA SE O PARTO OCORRER NA
31309038 PRIMEIRA HORA APOS O INICIO DA
154
ASSISTENCIA APOS A PRIMEIRA HORA ALEM
DA ASSISTENCIA REMUNERA SE O PARTO
VIA BAIXA OU CESARIANA
CERCLAGEM DO COLO UTERINO QUALQUER
31309046
250
TECNICA
31309054 CESARIANA FETO UNICO OU MULTIPLO
1000
31309062 CURETAGEM POS ABORTAMENTO
200
31309070 DERIVACOES EM CIRURGIA FETAL
1000
31309089 GRAVIDEZ ECTOPICA CIRURGIA
700
INDUCAO E ASSISTENCIA AO ABORTO E
31309097
258
FETO MORTO RETIDO
31309100
INVERSAO UTERINA AGUDA
REDUCAO
MANUAL SOMENTE QUANDO O PARTO
OCORRER ANTES DA ADMISSAO HOSPITALAR
INVERSAO UTERINA TRATAMENTO
CIRURGICO
31309127 PARTO VIA VAGINAL
PARTO MULTIPLO CADA UM SUBSEQUENTE
31309135
AO INICIAL
REVISAO OBSTETRICA DE PARTO OCORRIDO
FORA DO HOSPITAL INCLUI EXAME
31309151
DEQUITACAO E SUTURA DE LACERACOES ATE
DE 2O GRAU
31309178 VERSAO CEFALICA EXTERNA
GRAVIDEZ ECTOPICA CIRURGIA
31309186
LAPAROSCOPICA
INVERSAO UTERINA TRATAMENTO
31309194
CIRURGICO LAPAROSCOPICO
31309208 CESARIANA COM HISTERECTOMIA
31401007 ENCÉFALO
31401015 BIOPSIA ESTEREOTAXICA DE ENCEFALO
CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA
31401023
UNILATERAL
CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA
31401031
ENDOSCOPICA
CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO
31401040
ESTRANHO
31401058 DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA
DRENAGEM ESTEREOTAXICA CISTOS
31401066
HEMATOMAS OU ABSCESSOS
31309119
31401074
HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER METODO
INCLUI A CIRURGIA DE ACESSO QUANDO
REALIZADA PELO NEUROCIRURGIAO
90
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
31401082
31401090
31401104
31401112
31401120
Descrição do Procedimento
IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO
IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL
PROFUNDO
IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU
MEDULAR
IMPLANTE ESTEREOTAXICO DE CATETER
PARA BRAQUITERAPIA
IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA
INFUSAO DE FARMACOS
1
Porte
Anestésico
5
Filme
M2
0
1300
1
4
0
0
2563
2
6
0
0
2990
2
6
0
0
1708
2
5
0
0
US
Auxiliar
2990
Incidência
0
31401139
LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE CORPO
ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOCAO
1281
2
5
0
0
31401147
LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE LESOES
INTRACRANIANAS COM REMOCAO
1281
1
5
0
0
31401155
MICROCIRURGIA PARA TUMORES
INTRACRANIANOS
2000
2
6
0
0
31401163
MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL
1247
2
6
0
0
31401171
MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA
2500
2
6
0
0
100
0
0
0
0
800
2
4
0
0
175
0
1
0
0
1000
2
5
0
0
500
1800
1
2
3
4
0
0
0
0
1400
2
5
0
0
700
2
4
0
0
1200
2
6
0
0
1200
2
5
0
0
1000
2
5
0
0
1000
2
5
0
0
669
0
4
0
0
400
1
4
0
0
1967
2
5
0
0
900
2
4
0
0
1177
2
6
0
0
427
1
3
0
0
683
1
4
0
0
1800
2
6
0
0
2500
2
7
0
0
60
0
0
0
0
300
0
1
0
0
PUNCAO SUBDURAL OU VENTRICULAR
TRANSFONTANELA
31401201 RESSECCAO DE MUCOCELE FRONTAL
REVISAO DE SISTEMA DE
31401228
NEUROESTIMULACAO
SISTEMA DE DERIVACAO VENTRICULAR
31401236
INTERNA COM VALVULAS OU REVISOES
31401244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA
31401252 TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA
TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA
31401260
LIQUORICA
TRATAMENTO CIRURGICO DA
31401279
MENINGOENCEFALOCELE
TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES
31401287
CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DO ABSCESSO
31401295
ENCEFALICO
TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA
31401309
INTRACRANIANO
TRATAMENTO PRE NATAL DAS
31401333
HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS
ACESSO ENDOSCOPICO AO TRATAMENTO
31401341 CIRURGICO DOS TUMORES DA REGIAO
SELAR
IMPLANTACAO DE HALO PARA
31401350
RADIOCIRURGIA
CRANIECTOMIA PARA TUMORES
31401368
CEREBELARES
CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM
31401376
BIOPSIA
TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO
31401384
TRATAMENTO CIRURGICO
TREPANACAO PARA PROPEDEUTICA
31401392
NEUROCIRURGICA
TUMORES EXTRACRANIANOS TRATAMENTO
31401406
CIRURGICO
31402003 MEDULA
CORDOTOMIA MIELOTOMIAS POR
31402011
RADIOFREQUENCIA
31401198
31402020
LESAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA
MEDULAR DREZ POR RADIOFREQUENCIA
31402038
TAMPAO SANGUINEO PERIDURAL PARA
TRATAMENTO DE CEFALEIA APOS PUNCAO
NAO INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALEIA
31403000 NERVOS PERIFÉRICOS
31403018 BIOPSIA DE NERVO
91
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
1
Porte
Anestésico
2
Filme
M2
0
800
1
4
0
0
1300
2
4
0
0
1450
2
6
0
0
1450
2
6
0
0
1600
3
6
0
0
1300
2
5
0
0
1600
3
5
0
0
850
2
5
0
0
850
1
3
0
0
500
1
3
0
0
200
1
1
0
0
854
1
2
0
0
800
1
3
0
0
2990
2
4
0
0
2000
3
7
0
0
1700
3
5
0
0
800
0
4
0
0
1000
0
4
0
0
900
700
900
1
1
2
4
3
4
0
0
0
0
0
0
1200
2
5
0
0
1000
2
4
0
0
NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS
550
1
3
0
0
NEUROTRIPSIA CADA EXTREMIDADE
REPOSICAO DE FARMACO S EM BOMBAS
IMPLANTADAS
RESSECCAO DE NEUROMA
REVISAO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA
INFUSAO DE FARMACOS
RIZOTOMIA PERCUTANEA POR SEGMENTO
QUALQUER METODO
SIMPATECTOMIA
TRANSPOSICAO DE NERVO
TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS
NEUROPATIAS COMPRESSIVAS TUMORAL
INFLAMATORIO ETC
400
1
2
0
0
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
31403026
175
31403271
BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO
DENERVACAO PERCUTANEA DE FACETA
ARTICULAR POR SEGMENTO
ENXERTO DE NERVO
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR
PEDICULADO 1O ESTAGIO
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR
PEDICULADO 2O ESTAGIO
ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO
VASCULARIZADO
ENXERTO INTERFASCICULAR
ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS
NERVOS
EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS
PERIFERICOS COM ENXERTO
INTERFASCICULAR
EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS
PERIFERICOS
EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO
NEUROLISE EXTERNA
EXTIRPACAO DE NEUROMA
IMPLANTE DE GERADOR PARA
NEUROESTIMULACAO
LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO
OSSEA
LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURAS
PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU
MOVIMENTO ANORMAL
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A
EXPLORACAO NEUROLISE E ENXERTOS
INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS
LESOES
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM
EXPLORACAO E NEUROLISE
MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU
INTRAFASCICULAR DE UM NERVO
MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU
INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAIS
NERVOS
MICRONEUROLISE MULTIPLAS
MICRONEUROLISE UNICA
MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO
MICRONEURORRAFIA MULTIPLA PLEXO
NERVOSO
MICRONEURORRAFIA UNICA
31403280
31403298
31403034
31403042
31403050
31403069
31403077
31403085
31403093
31403107
31403115
31403123
31403131
31403140
31403158
31403166
31403174
31403182
31403204
31403212
31403220
31403239
31403255
31403263
31403301
31403310
31403328
31403336
31403344
31403352
31403360
Incidência
0
28
0
3
0
0
200
1
3
0
0
349
0
3
0
0
1177
1
4
0
0
700
300
2
1
4
2
0
0
0
0
1500
2
5
0
0
31403379
SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
700
1
4
0
0
31403387
NEUROTOMIA
400
2
2
0
0
1800
2
6
0
0
800
1
4
0
0
31404006 NERVOS CRANIANOS
DESCOMPRESSAO VASCULAR DE NERVOS
31404014
CRANIANOS
31404022
NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO
92
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
31405002 SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO
31405010
AUTONOMO
LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
31405029
QUALQUER METODO
TRATAMENTO DA SINDROME DO
31405037
DESFILADEIRO CERVICO TORACICO
31501001 CÓRNEA
31501010 TRANSPLANTE DE CORNEA
31501028 RETIRADA PARA TRANSPLANTE
31502008 CARDÍACO
31502016 TRANSPLANTE CARDIACO DOADOR
31502024 TRANSPLANTE CARDIACO RECEPTOR
31503004 CARDIOPUMONAR
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
349
1
2
0
0
854
1
2
0
0
800
2
4
0
0
1450
1011
2
0
4
3
0
0
0
0
1011
3500
2
3
3
7
0
0
0
0
31503012
TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR DOADOR
3233
3
7
0
0
31503020
TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR RECEPTOR
3500
3
7
0
0
2645
3
7
0
0
3527
3
7
0
0
2800
3
7
0
0
2000
1100
3
2
7
5
0
0
0
0
1100
2
5
0
0
31504000 PULMONAR
31504019 TRANSPLANTE PULMONAR DOADOR
TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL
31504027
RECEPTOR
31505007 HEPÁTICO
31505015 TRANSPLANTE HEPATICO RECEPTOR
31506003 RENAL
31506011 TRANSPLANTE RENAL RECEPTOR
31506038 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO
NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA EM DOADOR
31506046
VIVO
31507000 PANCREÁTICO
31507018
TRANSPLANTE PANCREATICO RECEPTOR
2800
3
7
0
0
31507026
31601006
31601014
31602002
TRANSPLANTE PANCREATICO DOADOR
ACUPUNTURA
ACUPUNTURA POR SESSAO
BLOQUEIOS
ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE
ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR
CATETER PERIDURAL
2645
2
5
0
0
80
0
0
0
0
175
0
1
0
0
31602029
31602037
ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA
REALIZACAO DE BLOQUEIO NEUROLITICO
500
0
4
0
0
31602045
BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS
CRANIANOS
250
0
2
0
0
31602053
BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXO CELIACO
250
0
2
0
0
370
0
2
0
0
250
0
2
0
0
175
0
2
0
0
175
0
2
0
0
383
0
4
0
0
175
0
1
0
0
0
3
0
0
31602061
31602070
31602088
31602096
31602100
31602118
BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO
LOMBAR
BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO
BLOQUEIO DE ARTICULACAO TEMPORO
MANDIBULAR
BLOQUEIO DE GANGLIO ESTRELADO COM
ANESTESICO LOCAL
BLOQUEIO DE GANGLIO ESTRELADO COM
NEUROLITICO
BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO
31602126
BLOQUEIO FACETARIO PARA ESPINHOSO
258
31602134
BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS
CRANIANOS OU CERVICO TORACICO
500
0
4
0
0
31602142
BLOQUEIO NEUROLITICO DO PLEXO CELIACO
SIMPATICO LOMBAR OU TORACICO
500
0
4
0
0
500
0
4
0
0
250
0
2
0
0
121
0
1
0
0
31602150
31602169
31602177
BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL OU
SUBARACNOIDEO
BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO
COM CORTICOIDE
BLOQUEIO SIMPATICO POR VIA VENOSA
93
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
31602185
ESTIMULACAO ELETRICA TRANSCUTANEA
100
0
0
0
0
31602207
INSTALACAO DE BOMBA DE INFUSAO PARA
ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRONICA
POR QUALQUER VIA
370
0
3
0
0
31602223
PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU
SUBARACNOIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA
250
0
2
0
0
175
0
0
0
0
175
0
0
0
0
750
0
0
0
0
250
0
0
0
0
250
0
0
0
0
370
0
0
0
0
175
0
0
0
0
300
0
2
0
0
ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA
DIAGNOSTICA
ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA
31602240
INTERVENCIONISTA
ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLOGICOS
31602258
DE ANGIORRADIOLOGIA
ANESTESIA PARA EXAMES DE
31602266
ULTRASSONOGRAFIA
ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA
31602274
COMPUTADORIZADA
ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONANCIA
31602282
MAGNETICA
ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE
31602290
RADIOTERAPIA
BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXOS
31602339 NERVOSOS LOMBOSSACRO BRAQUIAL
CERVICAL PARA TRATAMENTO DE DOR
40101002 ECG - TE
31602231
40101010
ECG CONVENCIONAL DE ATE 12 DERIVACOES
45
0
0
0
0
40101029
ECG DE ALTA RESOLUCAO
74
0
0
0
0
40101037
TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO
INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL
218
0
0
0
0
40101045
TESTE ERGOMETRICO CONVENCIONAL 3 OU
MAIS DERIVACOES SIMULTANEAS INCLUI
ECG BASAL CONVENCIONAL
180
0
0
0
0
40101053
VARIABILIDADE DA FREQUENCIA CARDIACA
45
0
0
0
0
510
0
0
0
0
500
0
0
0
0
469
0
0
0
0
448
0
0
0
0
513
0
0
0
0
500
0
0
0
0
490
0
0
0
0
500
0
0
0
0
493
0
0
0
0
512
0
0
0
0
165
100
0
0
0
0
0
0
0
0
ERGOESPIROMETRIA OU TESTE
CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO COMPLETO
40101061 ESPIROMETRIA FORCADA CONSUMO DE O2
PRODUCAO DE CO2 E DERIVADOS ECG
OXIMETRIA
40102009 TUBO DIGESTIVO
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA
40102025
ANORRETAL
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA
40102033 ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK 1A
SESSAO
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA
40102041 ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK DEMAIS
SESSOES
MANOMETRIA ESOFAGICA
40102050 COMPUTADORIZADA COM TESTE
PROVOCATIVO
MANOMETRIA ESOFAGICA
40102068 COMPUTADORIZADA SEM TESTE
PROVOCATIVO
MANOMETRIA ESOFAGICA PARA
40102076 LOCALIZACAO DOS ESFINCTERES PRE PH
METRIA
PH METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA
40102084
COM UM CANAL
PH METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA
40102092
COM DOIS CANAIS
PH METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA
40102106
COM TRES CANAIS
40103005 SISTEMA NERVOSO
40103013 ANALISE COMPUTADORIZADA DA VOZ
40103048 AUDIOMETRIA TIPO VON BEKESY
94
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
250
0
0
0
0
250
0
0
0
0
60
0
0
0
0
120
0
0
0
0
30
0
0
0
0
30
0
0
0
0
100
0
0
0
0
94
0
0
0
0
30
170
0
0
0
0
0
0
0
0
256
0
0
0
0
550
0
0
0
0
240
0
0
0
0
240
0
0
0
0
150
150
300
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
365
0
0
0
0
139
0
0
0
0
491
0
0
0
0
40103315
40103323
ELETROGLOTOGRAFIA
ELETRONEUROMIOGRAFIA VELOCIDADE DE
CONDUCAO TESTES DE ESTIMULOS PARA
PARALISIA FACIAL
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS
600
600
0
0
0
0
0
0
0
0
40103331
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII
810
0
0
0
0
197
0
0
0
0
465
0
0
0
0
Código
40103056
40103064
40103072
40103080
40103099
40103102
40103110
40103137
40103161
40103170
40103188
40103196
40103200
40103234
40103242
40103250
40103269
40103277
40103285
40103307
40103340
40103358
Descrição do Procedimento
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE ESTADO
ESTAVEL
AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL PEA
BERA
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES
DE DISCRIMINACAO
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL
CONDICIONADA QUALQUER TECNICA PEEP
SHOW
AUDIOMETRIA VOCAL PESQUISA DE LIMIAR
DE DISCRIMINACAO
AUDIOMETRIA VOCAL PESQUISA DE LIMIAR
DE INTELIGIBILIDADE
AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM
COMPETITIVA SSI SSW
CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA
MONOCULAR
DECAY DO REFLEXO ESTAPEDICO
EEG DE ROTINA
EEG INTRA OPERATORIO PARA
MONITORIZACAO CIRURGICA EEG IO POR
HORA DE MONITORIZACAO
EEGQ QUANTITATIVO MAPEAMENTO
CEREBRAL
ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL TERAPIA
INTENSIVA MORTE ENCEFALICA EEG
PROLONGADO ATE 2 HORAS
ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGILIA E SONO
ESPONTANEO OU INDUZIDO
ELETRO OCULOGRAFIA MONOCULAR
ELETRO RETINOGRAFIA MONOCULAR
ELETROCOCLEOGRAFIA ECOCHG
ELETROCORTICOGRAFIA INTRA OPERATORIA
ECOG POR HORA DE MONITORIZACAO
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO
COMPLEMENTAR
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO
ESPECIAL
40103366
ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL
811,56
0
0
0
0
40103374
EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO
INVOLUNTARIO TESTE DINAMICO DE
ESCRITA ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES
134
0
0
0
0
200
0
0
0
0
219
0
0
0
0
165
30
0
0
0
0
0
0
0
0
40103404
40103412
EMG PARA MONITORACAO DE
QUIMODENERVACAO POR SESSAO
EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA
UNICA
ESPECTROGRAFIA VOCAL
GUSTOMETRIA
40103420
IMITANCIOMETRIA DE ALTA FREQUENCIA
87
0
0
0
0
40103439
40103447
IMPEDANCIOMETRIA
METODO DE PROETZ POR SESSAO
OTOEMISSOES ACUSTICAS PRODUTO DE
DISTORCAO
OTOEMISSOES EVOCADAS TRANSIENTES
PESQUISA DE PARES CRANIANOS
RELACIONADOS COM O VIII PAR
60
20
0
0
0
0
0
0
0
0
103
0
0
0
0
99
0
0
0
0
80
0
0
0
0
40103382
40103390
40103455
40103463
40103480
95
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40103498
40103501
40103510
40103528
40103536
40103544
40103560
40103579
40103587
40103595
40103609
Descrição do Procedimento
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO
CEREBRAL PEA TC
PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO
POLIGRAFIA DE RECEM NASCIDO MAIOR OU
IGUAL 2 HORAS PG RN
POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA PSG
INCLUI POLISSONOGRAMAS
POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE
INTEIRA
POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP
NASAL
POTENCIAL EVOCADO P300
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MEDIA
LATENCIA PEA ML BILATERAL
POTENCIAL SOMATO SENSITIVO PARA
LOCALIZACAO FUNCIONAL DA AREA CENTRAL
MONITORIZACAO POR HORA ATE 3 HORAS
POTENCIAL EVOCADO GENITO CORTICAL
PEGC
POTENCIAL EVOCADO MOTOR PEM
BILATERAL
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
250
0
0
0
0
30
0
0
0
0
365
0
0
0
0
750
0
0
0
0
1084,44
0
0
0
0
1020
0
0
0
0
350
0
0
0
0
250
0
0
0
0
500
0
0
0
0
250
0
0
0
0
219
0
0
0
0
40103617
POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO
MEMBROS INFERIORES PESS
500
0
0
0
0
40103625
POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO
MEMBROS SUPERIORES PESS
500
0
0
0
0
200
60
250
132
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
179
0
0
0
0
292
0
0
0
0
218
0
0
0
0
40103633
40103641
40103650
40103668
40103722
40103730
40103749
POTENCIAL EVOCADO VISUAL PEV
PROVAS DE FUNCAO TUBARIA
REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR
RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA
TESTE DE FISTULA PERILINFATICA COM
ELETRONISTAGMOGRAFIA
TESTE DE LATENCIAS MULTIPLAS DE SONO
TLMS DIURNO POS PSG
VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
40103757
VIDEO ELETRENCEFALOGRAFIA CONTINUA
NAO INVASIVA 12 HORAS VIDEO EEG NT
730
0
0
0
0
40103803
AVALIACAO DA FUNCAO AUDITIVA CENTRAL
839
0
0
0
0
40103811
ELETRODIAGNOSTICO
30
0
0
0
0
40103820
PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINETICO
30
0
0
0
0
30
30
30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
500
0
0
0
0
500
0
0
0
0
129
0
0
0
0
40
0
0
0
0
45
0
0
0
0
472
0
0
0
0
61
0
0
0
0
40103838
40103846
40103854
PROVA DE DOERFLER STEWART
PROVA DE STENGER
TESTE DE FOWLER
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
40103889
INFANTIL DE 3 A 7 ANOS
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL A
40103897
PARTIR DOS 7 ANOS E ADULTO
40104001 EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES
AVALIACAO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA
40104010 COMPUTADORIZADA ISOCINETICA POR
ARTICULACAO
40104028 CRONAXIMETRIA
CURVA I T MEDIDA DE LATENCIA DE
40104036
NERVO PERIFERICO
40104125
SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIACAO
DO MOVIMENTO QUE INCLUI VIDEO
ACOPLADO A PLATAFORMA DA FORCA E
ELETROMIOGRAFIA
40105008 FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
DETERMINACAO DAS PRESSOES
40105016
RESPIRATORIAS MAXIMAS
96
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40105024
40105032
40105040
40105059
40105067
40105075
40105083
40105091
40105105
Descrição do Procedimento
DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES
POR DILUICAO DE GASES
DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES
POR PLETISMOGRAFIA
MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE
CARBONO
MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO
MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO
DE FLUXO EXPIRATORIO
PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA
OU ESPIROMETRIA
RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR
OSCILOMETRIA
RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR
PLETISMOGRAFIA
ESPIROGRAFIA SIMPLES CAPACIDADE VITAL
LENTA
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
270
0
0
0
0
270
0
0
0
0
70
0
0
0
0
7
0
0
0
0
61
0
0
0
0
270
0
0
0
0
204
0
0
0
0
204
0
0
0
0
45
0
0
0
0
40105113
REGULACAO VENTILATORIA 1 MEDIDA DE
VENTILACAO E DO PADRAO VENTILATORIO
61
0
0
0
0
40105121
REGULACAO VENTILATORIA 2
DETERMINACAO DA PRESSAO DE OCLUSAO
61
0
0
0
0
92
0
0
0
0
22
30
0
0
0
0
0
0
0
0
400
0
0
0
0
302
0
0
0
0
120
0
0
0
0
540
0
0
0
0
500
0
0
0
0
500
300
300
240
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
270
1
0
0
0
500
200
250
200
200
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
258
0
0
0
0
248
0
0
0
0
262
0
0
0
0
120
0
0
0
0
329
0
0
0
0
297
0
0
0
0
231
0
0
0
0
132
0
0
0
0
279
150
0
0
0
0
0
0
0
0
REGULACAO VENTILATORIA 3 RESPOSTA A
HIPOXIA E HIPERCAPNIA
40201007 ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
40201015 AMNIOSCOPIA
40201023 ANUSCOPIA INTERNA E EXTERNA
BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA
40201031
TRANSBRONQUICA
40105130
40201058
40201066
40201074
40201082
40201090
40201104
40201112
40201120
40201139
40201147
40201155
40201163
40201171
40201180
40201198
40201201
40201210
40201228
40201236
40201244
40201252
40201260
40201279
40201287
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU
LAVADO BRONQUICO BILATERAL
CISTOSCOPIA E OU URETROSCOPIA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA
COLONOSCOPIA INCLUI A
RETOSSIGMOIDOSCOPIA
COLONOSCOPIA COM MAGNIFICACAO
ECOENDOSCOPIA ALTA
ECOENDOSCOPIA BAIXA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM
MAGNIFICACAO
ENTEROSCOPIA
HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
LAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA
VIDEO ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO
PALATINO COM OTICA FLEXIVEL
VIDEO ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO
PALATINO COM OTICA RIGIDA
VIDEO ENDOSCOPIA NASO SINUSAL COM
OTICA FLEXIVEL
VIDEO ENDOSCOPIA NASO SINUSAL COM
OTICA RIGIDA
VIDEO LARINGO ESTROBOSCOPIA COM
ENDOSCOPIO FLEXIVEL
VIDEO LARINGO ESTROBOSCOPIA COM
ENDOSCOPIO RIGIDO
VIDEO FARINGO LARINGOSCOPIA COM
ENDOSCOPIO FLEXIVEL
VIDEO FARINGO LARINGOSCOPIA COM
ENDOSCOPIO RIGIDO
URETEROSCOPIA FLEXIVEL UNILATERAL
URETEROSCOPIA RIGIDA UNILATERAL
97
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40201309
Descrição do Procedimento
AVALIACAO ENDOSCOPICA DA DEGLUTICAO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM
40201333
CROMOSCOPIA
40202003 ENDOSCOPIA INTERVENSIONISTA
ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA
40202011
ENDOSCOPICA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA
40202038
E OU CITOLOGIA
40202046 BIOPSIAS POR LAPAROSCOPIA
BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA
40202054 TRANSBRONQUICA COM ACOMPANHAMENTO
RADIOSCOPICO
40202062 CECOSTOMIA
CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCACAO DE
40202070
PROTESE OU DRENO
COLAGEM DE FISTULA POR VIA
40202089
ENDOSCOPICA
COLOCACAO DE CANULA SOB ORIENTACAO
40202097
ENDOSCOPICA
COLOCACAO DE CATETER PARA
40202100
BRAQUITERAPIA ENDOBRONQUICA
COLOCACAO DE PROTESE COLEDOCIANA POR
40202119
VIA ENDOSCOPICA
COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU
40202127
BRONQUICA
COLONOSCOPIA COM MAGNIFICACAO E
40202135
TATUAGEM
DESCOMPRESSAO COLONICA POR
40202143
COLONOSCOPIA
DESOBSTRUCAO BRONQUICA COM LASER OU
40202151
ELETROCAUTERIO
DESOBSTRUCAO BRONQUICA POR
40202160
BRONCOASPIRACAO
DILATACAO DE ESTENOSE LARINGO
40202178
TRAQUEO BRONQUICA
DILATACAO INSTRUMENTAL DO ESOFAGO
40202186
ESTOMAGO OU DUODENO
DILATACAO INSTRUMENTAL E INJECAO DE
40202194 SUBSTANCIA MEDICAMENTOSA POR
ENDOSCOPIA
40202208 DIVERTICULOTOMIA
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
300
0
0
0
0
270
0
0
0
0
669
0
0
0
0
270
1
0
0
0
180
1
0
0
0
300
0
0
0
0
500
0
0
0
0
1200
2
0
0
0
897
0
0
0
0
363
0
0
0
0
363
0
0
0
0
1300
1
0
0
0
514
0
0
0
0
500
0
0
0
0
400
0
0
0
0
514
0
0
0
0
302
0
0
0
0
150
0
0
0
0
230
0
0
0
0
303
0
0
0
0
580
1
0
0
0
40202216
DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA
380
1
0
0
0
40202240
ECOENDOSCOPIA COM PUNCAO POR AGULHA
300
0
0
0
0
280
1
0
0
0
580
580
1
1
0
0
0
0
0
0
200
0
0
0
0
40202259
40202267
40202283
40202291
ESCLEROSE DE VARIZES DE ESOFAGO
ESTOMAGO OU DUODENO
ESTENOSTOMIA ENDOSCOPICA
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA
HEMOSTASIA MECANICA DO ESOFAGO
ESTOMAGO OU DUODENO
40202305
HEMOSTASIA TERMICA POR ENDOSCOPIA
200
0
0
0
0
40202313
HEMOSTASIAS DE COLON
INJECAO DE SUBSTANCIA MEDICAMENTOSA
POR ENDOSCOPIA
INTRODUCAO DE PROTESE NO ESOFAGO
JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICA
200
0
0
0
0
303
0
0
0
0
580
1200
1
1
0
0
0
0
0
0
250
0
0
0
0
180
0
0
0
0
200
0
0
0
0
40202330
40202348
40202356
40202364
40202372
40202399
LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA
EXERESE DE POLIPO NODULO PAPILOMA
LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO DE LARINGE FARINGE TUBO
FLEXIVEL
LARINGOSCOPIA TRAQUEOSCOPIA COM
EXERESE DE POLIPO NODULO PAPILOMA
98
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40202410
40202429
40202437
40202445
40202453
40202470
40202488
40202496
40202500
40202518
40202526
40202534
Descrição do Procedimento
LARINGOSCOPIA TRAQUEOSCOPIA COM
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO TUBO
RIGIDO
LARINGOSCOPIA TRAQUEOSCOPIA PARA
DIAGNOSTICO E BIOPSIA TUBO RIGIDO
LARINGOSCOPIA TRAQUEOSCOPIA PARA
DIAGNOSTICO E BIOPSIA COM APARELHO
FLEXIVEL
LARINGOSCOPIA TRAQUEOSCOPIA PARA
INTUBACAO ORO OU NASOTRAQUEAL
LIGADURA ELASTICA DO ESOFAGO
ESTOMAGO OU DUODENO
MUCOSECTOMIA
NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA
DIGNOSTICO E OU BIOPSIA
PAPILOTOMIA BIOPSIA E OU CITOLOGIA
BILIAR E PANCREATICA
PAPILOTOMIA E DILATACAO BILIAR OU
PANCREATICA
PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA PARA
RETIRADA DE CALCULOS COLEDOCIANOS OU
DRENAGEM BILIAR
PAPILOTOMIA DILATACAO E COLOCACAO DE
PROTESE OU DRENO BILIAR OU
PANCREATICO
PASSAGEM DE SONDA NASO ENTERAL
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
200
0
0
0
0
150
0
0
0
0
120
0
0
0
0
363
0
0
0
0
500
0
0
0
0
480
0
0
0
0
74
0
0
0
0
945,47
0
0
0
0
945,47
1
0
0
0
1000
1
0
0
0
1100
1
0
0
0
340
0
0
0
0
40202542
POLIPECTOMIA DE COLON INDEPENDENTE
DO NUMERO DE POLIPOS
600
1
0
0
0
40202550
POLIPECTOMIA DO ESOFAGO ESTOMAGO OU
DUODENO INDEPENDENTE DO NUMERO DE
POLIPOS
480
1
0
0
0
40202569
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON
300
0
0
0
0
330
1
0
0
0
200
0
0
0
0
280
0
0
0
0
150
0
0
0
0
280
0
0
0
0
40202577
40202585
40202593
40202607
40202615
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO
ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO
BRONQUIO OU BRONQUICO
RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR
BRONCOSCOPIA
TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESOFAGO E
ESTOMAGO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA
E TESTE DE UREASE PESQUISA
HELICOBACTER PYLORI
40202623
TRAQUEOSTOMIA POR PUNCAO PERCUTANEA
660
0
0
0
0
40202631
TRATAMENTO ENDOSCOPICO DE HEMOPTISE
514
0
0
0
0
40202640
URETROTOMIA ENDOSCOPICA
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E OU
CITOLOGIA
COLONOSCOPIA COM DILATACAO
SEGMENTAR
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM
POLIPECTOMIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM
BIOPSIA E OU CITOLOGIA
COLONOSCOPIA COM ESTENOSTOMIA
COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM
BIOPSIA E OU CITOLOGIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM
POLIPECTOMIA
267
0
0
0
0
550
0
0
0
0
500
0
0
0
0
391
0
0
0
0
200
0
0
0
0
500
500
0
0
0
0
0
0
0
0
150
0
0
0
0
600
0
0
0
0
270
1
0
0
0
40202666
40202674
40202682
40202690
40202704
40202712
40202720
40202739
40202747
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM
CROMOSCOPIA E BIOPSIA E OU CITOLOGIA
99
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
40202755
COLONOSCOPIA COM TRATAMENTO DE
FISTULA
500
0
0
0
0
40202763
LARINGOSCOPIA TRAQUEOSCOPIA COM
LASER PARA EXERESE DE PAPILOMA TUMOR
350
0
0
0
0
480
1
0
0
0
67
0
0
0
0
20
85,27
0
0
0
0
0
0
0
0
20
0
0
0
0
10
0
0
0
0
14
0
0
0
0
60
0
0
0
0
30
30
56
30
30
30
14
80
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
RETIRADA DE BALAO INTRAGASTRICO POR
VIA ENDOSCOPICA
40301001 BIOQUÍMICA
3 METIL HISTIDINA PESQUISA E OU
40301010
DOSAGEM NO SORO
40301028 5 NUCLEOTIDASE
40301036 ACETAMINOFEN
40202771
40301044
ACETILCOLINESTERASE EM ERITROCITOS
40301095
40301109
40301117
40301125
40301133
40301141
40301150
40301168
40301184
ACETONA PESQUISA E OU DOSAGEM NO
SORO
ACIDO ASCORBICO VITAMINA C
ACIDO FOLICO PESQUISA E OU DOSAGEM
NOS ERITROCITOS
ACIDO GLIOXILICO
ACIDO LACTICO LACTATO
ACIDO OROTICO
ACIDO OXALICO
ACIDO PIRUVICO
ACIDO SIALICO
ACIDO URICO
ACIDO VALPROICO
ACIDOS GRAXOS LIVRES
40301192
ACIDOS ORGANICOS PERFIL QUANTITATIVO
556
0
0
0
0
40301206
ACILCARNITINAS PERFIL QUALITATIVO
390
0
0
0
0
40301214
ACILCARNITINAS PERFIL QUANTITATIVO
390
0
0
0
0
40301222
40301230
66
27
0
0
0
0
0
0
0
0
40
0
0
0
0
40
40
0
0
0
0
0
0
0
0
150
0
0
0
0
14
0
0
0
0
30
0
0
0
0
150
100
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
70
0
0
0
0
369
70
0
0
0
0
0
0
0
0
70
0
0
0
0
40301389
ALBUMINA
ALDOLASE
ALFA 1 ANTITRIPSINA PESQUISA E OU
DOSAGEM NO SORO
ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA
ALFA 2 MACROGLOBULINA
ALUMINIO PESQUISA E OU DOSAGEM NO
SORO
AMILASE
AMINOACIDOS FRACIONAMENTO E
QUANTIFICACAO
AMIODARONA
AMITRIPTILINA NORTRIPTILINA CADA
AMONIA
ANTIBIOTICOS PESQUISA E OU DOSAGEM NO
SORO CADA
APOLIPOPROTEINA A APO A
APOLIPOPROTEINA B APO B
BARBITURICOS ANTIDEPRESSIVOS
TRICICLICOS CADA
BETA GLICURONIDASE
17
0
0
0
0
40301397
BILIRRUBINAS DIRETA INDIRETA E TOTAL
15
0
0
0
0
40301400
40301419
40301427
40301435
40301460
40301478
40301486
40301494
40301508
40301516
40301524
40301532
40301540
CALCIO
CALCIO IONICO
CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO
CARBAMAZEPINA
CAROTENO
CERULOPLASMINA
CICLOSPORINA METHOTREXATE CADA
CLEARANCE DE ACIDO URICO
CLEARANCE DE CREATININA
CLEARANCE DE FOSFATO
CLEARANCE DE UREIA
CLEARANCE OSMOLAR
CLOMIPRAMINA
14
20
14
100
20
40
200
25
25
25
25
20
92
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40301052
40301060
40301087
40301249
40301257
40301265
40301273
40301281
40301290
40301303
40301311
40301320
40301346
40301354
40301362
40301370
100
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40301559
40301567
40301575
40301583
40301591
40301605
40301621
40301630
40301648
40301656
40301664
40301672
40301680
Descrição do Procedimento
CLORO
COBRE
COCAINA PESQUISA E OU DOSAGEM
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
COLESTEROL TOTAL
CREATINA
CREATININA
CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL CK
CREATINO FOSFOQUINASE FRACAO MB
MASSA
CREATINO FOSFOQUINASE FRACAO MB
ATIVIDADE
CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS PERFIL
QUALITATITIVO
CURVA GLICEMICA 4 DOSAGENS VIA ORAL
OU ENDOVENOSA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
Anestésico
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Filme
M2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
0
0
0
0
67
0
0
0
0
67
0
0
0
0
50
0
0
0
0
US
Auxiliar
14
20
100
25
30
14
20
14
50
Incidência
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40301699
DESIDROGENASE ALFA HIDROXIBUTIRICA
27
0
0
0
0
40301702
40301710
40301729
DESIDROGENASE
DESIDROGENASE
DESIDROGENASE
DESIDROGENASE
FRACIONADAS
27
27
30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
55
0
0
0
0
67
0
0
0
0
70
40
40
40
167
60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40301737
GLUTAMICA
ISOCITRICA
LACTICA
LACTICA ISOENZIMAS
40301745
BENZODIAZEPINICOS E SIMILARES CADA
40301753
40301761
40301770
40301788
40301796
40301800
DIGITOXINA OU DIGOXINA
ELETROFORESE DE PROTEINAS
ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS
ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS
ENOLASE
ETOSSUXIMIDA
40301818
FENILALANINA PESQUISA E OU DOSAGEM
50
0
0
0
0
40301826
40301834
40301842
40301850
40301869
40301877
40301885
80
80
18
20
22
18
18
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
55
0
0
0
0
329
0
0
0
0
40301915
40301923
40301931
FENITOINA
FENOBARBITAL
FERRO SERICO
FORMALDEIDO
FOSFATASE ACIDA FRACAO PROSTATICA
FOSFATASE ACIDA TOTAL
FOSFATASE ALCALINA
FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO
DE ISOENZIMAS
FOSFATASE ALCALINA FRACAO OSSEA
ELISA
FOSFATASE ALCALINA TERMO ESTAVEL
FOSFOLIPIDIOS
FOSFORO
20
15
14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40301940
FOSFORO PROVA DE REABSORCAO TUBULAR
20
0
0
0
0
40301958
FRUTOSAMINAS PROTEINAS GLICOSILADAS
45
0
0
0
0
40301966
40301974
FRUTOSE
GALACTOSE
14
40
0
0
0
0
0
0
0
0
40301982
GALACTOSE 1 FOSFATOURIDIL
TRANSFERASE PESQUISA E OU DOSAGEM
96
0
0
0
0
20
40301893
40301907
40301990
0
0
0
0
67
0
0
0
0
271,185185
0
0
0
0
20
0
0
0
0
40302040
GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE
GASOMETRIA PH PCO2 SA O2 EXCESSO
BASE
GASOMETRIA HB HT NA K CL CA
GLICOSE LACTATO QUANDO EFETUADO NO
GASOMETRO
GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM
DEXTROSOL OU GLICOSE
GLICOSE
14
0
0
0
0
40302059
GLICOSE 6 FOSFATO DEIDROGENASE G6FD
30
0
0
0
0
40302067
HAPTOGLOBINA
40
0
0
0
0
40302016
40302024
40302032
101
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Filme
M2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40302075
40302083
40302091
40302105
40302113
40302121
40302130
40302148
40302156
40302164
40302172
40302180
40302199
40302202
40302229
40302237
40302245
40302253
40302261
40302270
HEMOGLOBINA GLICADA A1 TOTAL
HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE
HEXOSAMINIDASE A
HIDROXIPROLINA
HOMOCISTEINA
IMIPRAMINA DESIPRAMINA
AMILASE OU ALFA AMILASE ISOENZIMAS
ISOMERASE FOSFOHEXOSE
ISONIAZIDA
LACTOSE TESTE DE TOLERANCIA
LEUCINO AMINOPEPTIDASE
LIDOCAINA
LIPASE
LIPASE LIPOPROTEICA
LITIO
MAGNESIO
MIOGLOBINA PESQUISA E OU DOSAGEM
NITROGENIO AMONIACAL
NITROGENIO TOTAL
OSMOLALIDADE
45
20
139
40
223
92
132
27
70
80
20
92
15
15
15
16
58
20
27
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
Anestésico
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40302288
OXCARBAZEPINA PESQUISA E OU DOSAGEM
144
0
0
0
0
40302296
40302300
40302318
40302326
40302334
40302342
40302350
40302377
PIRUVATO QUINASE
PORFIRINAS QUANTITATIVAS CADA
POTASSIO
PRE ALBUMINA
PRIMIDONA
PROCAINAMIDA
PROPANOLOL
PROTEINAS TOTAIS
27
18
14
66
60
10
92
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40302385
PROTEINAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA
15
0
0
0
0
40302393
40302407
40302415
40302423
40302431
60
14
80
14
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
18
0
0
0
0
150
100
60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
75
0
0
0
0
39
0
0
0
0
14
0
0
0
0
14
0
0
0
0
40302520
40302539
40302547
40302555
40302563
40302571
40302580
40302598
40302601
40302628
40302636
40302644
40302652
40302660
QUINIDINA
RESERVA ALCALINA BICARBONATO
SACAROSE TESTE DE TOLERANCIA
SODIO
SUCCINIL ACETONA
SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA DE
ACETILACAO
TACROLIMUS
TALIO PESQUISA E OU DOSAGEM
TEOFILINA
TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU
HIPOGLICEMIANTES ORAIS ATE 6
DOSAGENS
TIROSINA
TRANSAMINASE OXALACETICA AMINO
TRANSFERASE ASPARTATO
TRANSAMINASE PIRUVICA AMINO
TRANSFERASE DE ALANINA
TRANSFERRINA
TRIAZOLAM
TRIGLICERIDEOS
TRIMIPRAMINA
TRIPSINA IMUNO REATIVA IRT
TROPONINA
UREIA
UROBILINOGENIO
VITAMINA A PESQUISA E OU DOSAGEM
XILOSE TESTE DE ABSORCAO A
LIPIDIOS TOTAIS
MALTOSE TESTE DE TOLERANCIA
MUCOPOLISSACARIDOSE PESQUISA
MUCOPROTEINAS
40
67
20
70
58
76
14
10
71
40
10
80
20
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40302679
OCITOCINASE PESQUISA E OU DOSAGEM
30
0
0
0
0
40302695
COLESTEROL VLDL
TESTE ORAL DE TOLERANCIA A GLICOSE
DOSAGENS
40
0
0
0
0
102
0
0
0
0
Código
40302440
40302458
40302466
40302474
40302482
40302490
40302504
40302512
40302709
Descrição do Procedimento
2
102
US
Auxiliar
Incidência
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40302717
40302725
40302733
40302741
40302750
Descrição do Procedimento
ELETROFORESE DE PROTEINAS DE ALTA
RESOLUCAO
IMUNOFIXACAO CADA FRACAO
HEMOGLOBINA GLICADA FRACAO A1C
LAMOTRIGINA
PERFIL LIPIDICO LIPIDOGRAMA LIPIDIOS
TOTAIS COLESTEROL TRIGLICERIDIOS E
ELETROFORESE LIPOPROTEINAS
40302768
40302776
PAPP A
PEPTIDEO NATRIURETICO BNP PROBNP
VITAMINA D 25 HIDROXI PESQUISA E OU
40302830 DOSAGEM VITAMINA D3 PESQUISA E OU
DOSAGEM
40302881 ACIDO MICOFENOLICO DOSAGEM SORO
40302890 ACIDOS GRAXOS CADEIA LONGA
40302903 ACIDOS GRAXOS CADEIA MUITO LONGA
40302946 BILIRRUBINA TRANSCUTANEA LABO
40302970 CLEARANCE DE AGUA LIVRE
40303004 COPROLOGIA
40303012 ALFA 1 ANTITRIPSINA FEZES
40303020 ANAL SWAB PESQUISA DE OXIURUS
40303039
40303047
40303055
40303063
40303071
40303080
40303098
40303101
40303110
COPROLOGICO FUNCIONAL CARACTERES PH
DIGESTIBILIDADE AMONIA ACIDOS
ORGANICOS E INTERPRETACAO
EOSINOFILOS PESQUISA NAS FEZES
GORDURA FECAL DOSAGEM
HEMATOXILINA FERRICA PESQUISA DE
PROTOZOARIOS
IDENTIFICACAO DE HELMINTOS EXAME DE
FRAGMENTOS
LARVAS FEZES PESQUISA
LEUCOCITOS E HEMACIAS PESQUISA NAS
FEZES
LEVEDURAS PESQUISA
PARASITOLOGICO
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
40
0
0
0
0
10
45
150
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
70
0
0
0
0
65
100
0
0
0
0
0
0
0
0
165
0
0
0
0
70
150
500
15
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
60
10
0
0
0
0
0
0
0
0
33
0
0
0
0
10
20
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
10
0
0
0
0
10
0
0
0
0
10
0
0
0
0
10
14
0
0
0
0
0
0
0
0
40303128
PARASITOLOGICO COLHEITA MULTIPLA COM
FORNECIMENTO DO LIQUIDO CONSERVANTE
15
0
0
0
0
40303136
SANGUE OCULTO PESQUISA
10
0
0
0
0
40303144
SHISTOSSOMA PESQUISA OVOS EM
FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL
25
0
0
0
0
10
0
0
0
0
14
0
0
0
0
20
0
0
0
0
14
10
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
67
40
0
0
0
0
0
0
0
0
93
0
0
0
0
40
0
0
0
0
40
0
0
0
0
40
0
0
0
0
100
0
0
0
0
60
0
0
0
0
40303152
SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES
TRIPSINA PROVA DE DIGESTAO DA
40303160
GELATINA
ESTEATOCRITO TRIAGEM PARA GORDURA
40303179
FECAL
40303187 ESTERCOBILINOGENIO FECAL DOSAGEM
40303195 GORDURA FECAL PESQUISA DE
40303225 NITROGENIO FECAL DOSAGEM
40304000 HEMATOLOGIA LABORATORIAL
40304019 ANTICOAGULANTE LUPICO PESQUISA
40304027 ANTICORPO ANTI A E B
ANTICORPOS ANTIPLAQUETARIOS
40304035
CITOMETRIA DE FLUXO
40304043 ANTICORPOS IRREGULARES
40304051
40304060
40304078
40304086
ANTICORPOS IRREGULARES PESQUISA MEIO
SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE E 37O E
TESTE INDIRETO DE COOMBS
ANTITROMBINA III DOSAGEM
ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGENIO
TPA
CD
ANTIGENO DE DIF CELULAR CADA
DETERMINACAO
103
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
40304094
CITOQUIMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA
ESTERASE FOSFATASE LEUCOCITARIA PAS
PEROXIDASE OU SB ETC CADA
60
0
0
0
0
40304108
COOMBS DIRETO
20
0
0
0
0
40304116
ENZIMAS ERITROCITARIAS
ADENILATOQUINASE DESIDROGENASE
LACTICA FOSFOFRUCTOQUINASE
FOSFOGLICERATO QUINASE GLICERALDEIDO
3 FOSFATO DESIDROGENASE GLICOSE
FOSFATO ISOMERASE GLICOSE 6 FOSFATO
DESIDROGENASE GLUTATION PEROXIDASE
GLUTATION
27
0
0
0
0
FALCIZACAO TESTE DE
FATOR 4 PLAQUETARIO DOSAGENS
FATOR II DOSAGEM
FATOR IX DOSAGEM
FATOR V DOSAGEM
FATOR VIII DOSAGEM
FATOR VIII DOSAGEM DO ANTIGENO VON
WILLEBRAND
FATOR VIII DOSAGEM DO INIBIDOR
FATOR X DOSAGEM
FATOR XI DOSAGEM
FATOR XII DOSAGEM
FATOR XIII PESQUISA
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH HR ANTI
RHO D ANTI RH C ANTI RH E
10
53
30
40
30
40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
53
0
0
0
0
53
40
40
40
40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
67
0
0
0
0
40304264
FIBRINOGENIO TESTE FUNCIONAL DOSAGEM
20
0
0
0
0
40304272
40304280
14
10
0
0
0
0
0
0
0
0
13
0
0
0
0
40304302
40304310
40304329
40304337
40304345
FILARIA PESQUISA
GRUPO ABO CLASSIFICACAO REVERSA
GRUPO SANGUINEO ABO E FATOR RHO
INCLUI DU
HAM TESTE DE HEMOLISE ACIDA
HEINZ CORPUSCULOS PESQUISA
HEMACIAS FETAIS PESQUISA
HEMATOCRITO DETERMINACAO DO
HEMOGLOBINA DOSAGEM
20
10
14
10
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40304353
HEMOGLOBINA ELETROFORESE OU HPLC
27
0
0
0
0
40304361
HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE
PLAQUETAS OU FRACOES ERITROGRAMA
LEUCOGRAMA PLAQUETAS
30
0
0
0
0
10
0
0
0
0
40304132
40304140
40304159
40304167
40304175
40304183
40304191
40304205
40304213
40304221
40304230
40304248
40304256
40304299
40304370
10
0
0
0
0
40304396
40304400
40304418
HEMOSSEDIMENTACAO VHS
HEMOSSIDERINA SIDEROCITOS SANGUE
OU URINA
HEPARINA DOSAGEM
INIBIDOR DO TPA PAI
LEUCOCITOS CONTAGEM
53
100
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40304434
META HEMOGLOBINA DETERMINACAO DA
30
0
0
0
0
66
0
0
0
0
27
14
0
0
0
0
0
0
0
0
33
0
0
0
0
50
0
0
0
0
125
125
0
0
0
0
0
0
0
0
60
0
0
0
0
10
14
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40304388
40304450
40304469
40304477
40304485
40304493
40304507
40304515
40304523
40304531
40304540
40304558
PLAQUETAS TESTE DE AGREGACAO POR
AGENTE AGREGANTE CADA
PLASMINOGENIO DOSAGEM
PLASMODIO PESQUISA
MEDULA OSSEA ASPIRACAO PARA
MIELOGRAMA OU MICROBIOLOGICO
PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA
QUALITATIVO
PROTEINA C
PROTEINA S TESTE FUNCIONAL
PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIVRE
ZINCO
PROVA DO LACO
RESISTENCIA GLOBULAR CURVA DE
RETICULOCITOS CONTAGEM
104
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40304566
Descrição do Procedimento
0
Porte
Anestésico
0
Filme
M2
0
67
0
0
0
0
10
15
20
20
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15
0
0
0
0
14
93
0
0
0
0
0
0
0
0
150
0
0
0
0
US
Auxiliar
10
Incidência
0
40304647
40304655
RETRACAO DO COAGULO
RISTOCETINA CO FATOR TESTE FUNCIONAL
DOSAGEM
TEMPO DE COAGULACAO
TEMPO DE PROTROMBINA
TEMPO DE REPTILASE
TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY
TEMPO DE TROMBINA
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
ATIVADA
TRIPANOSSOMA PESQUISA
TROMBOELASTOGRAMA
40304671
ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE MPO
40304680
FATOR VII
40
0
0
0
0
40304698
FATOR XIII DOSAGEM TESTE FUNCIONAL
40
0
0
0
0
40304701
IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENCA
RESIDUAL MINIMA
628,35
0
0
0
0
40304710
IMUNOFENOTIPAGEM PARA
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA
170
0
0
0
0
40304728
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS
AGUDAS OU SINDROME MIELODISPLASICA
1083
0
0
0
0
583
0
0
0
0
53
0
0
0
0
296,39
0
0
0
0
50
0
0
0
0
125
14
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
27
0
0
0
0
60
0
0
0
0
10
0
0
0
0
40304574
40304582
40304590
40304604
40304612
40304620
40304639
40304736
40304752
40304760
40304779
40304787
40304795
40304809
40304817
40304825
40304833
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NAO
HODGKIN SINDROME LINFOPROLIFERATIVA
CRONICA
INIBIDOR DO FATOR IX DOSAGEM
INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA
TRIAGEM
PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA
QUANTITATIVO
PROTEINA S LIVRE DOSAGEM
CELULAS LE
CONSUMO DE PROTROMBINA
ENZIMAS ERITROCITARIAS RASTREIO PARA
DEFICIENCIA
ESPLENOGRAMA CITOLOGIA
HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS
C PESQUISA E OU DOSAGEM
40304841
HEMOGLOBINA SOLUBILIDADE HBS E HBD
10
0
0
0
0
40304850
HEMOGLOBINOPATIA TRIAGEM EL HB
HEMOGLOB FETAL RETICULOCITOS CORPOS
DE H T FALCIZACAO HEMACIAS RESIST
OSMOTICA TERMO ESTABILIDADE
83
0
0
0
0
40304868
ESTREPTOZIMA
50
0
0
0
0
40304876
SULFO HEMOGLOBINA DETERMINACAO DA
14
0
0
0
0
40304884
40304892
40304906
40304914
COOMBS INDIRETO
MIELOGRAMA
DIMERO D
TEMPO DE SANGRAMENTO DUKE
30
60
207
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40304922
COAGULOGRAMA TS TC PROVA DO LACO
RETRACAO DO COAGULO CONTAGEM DE
PLAQUETAS TEMPO DE PROTOMBINA TEMPO
DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO
35
0
0
0
0
40304930
BACO EXAME DE ESFREGACO DE ASPIRADO
60
0
0
0
0
50
0
0
0
0
53
0
0
0
0
564
0
0
0
0
165
0
0
0
0
LINFONODO EXAME DE ESFREGACO DE
40304949
ASPIRADO
40304957 ADENOGRAMA INCLUI HEMOGRAMA
ALFA TALASSEMIA ANAL MOLECULAR
40304973
SANGUE
40305007 ENDOCLINOLOGIA LABORATORIAL
40305015 125 DIHIDROXI VITAMINA D
105
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
0
0
Porte
Anestésico
0
0
Filme
M2
0
0
53
0
0
0
0
35
0
0
0
0
27
138
0
0
0
0
0
0
0
0
33
0
0
0
0
92
50
100
360
300
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
566
0
0
0
0
70
0
0
0
0
313
0
0
0
0
US
Auxiliar
17 CETOGENICOS 17 CGS
17 CETOGENICOS CROMATOGRAFIA
17 CETOSTEROIDES 17 CTS
CROMATOGRAFIA
32
53
40305074
17 CETOSTEROIDES RELACAO ALFA BETA
40305082
40305090
40305295
17 CETOSTEROIDES TOTAIS 17 CTS
17 HIDROXIPREGNENOLONA
ACIDO 5 HIDROXI INDOL ACETICO DOSAGEM
NA URINA
ACIDO HOMO VANILICO
AMP CICLICO
CORTISOL LIVRE
CURVA GLICEMICA 6 DOSAGENS
CURVA INSULINICA 6 DOSAGENS
DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA
OU DE ESTROGENIO
ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA
ECA
ERITROPOIETINA
40305341
GAD AB ANTIDESCARBOXILASE DO ACIDO
40305368
GLUCAGON DOSAGEM
40305384
40305040
40305058
40305066
40305112
40305120
40305163
40305210
40305228
40305236
40305279
40305287
Descrição do Procedimento
Incidência
0
0
51
0
0
0
0
132
0
0
0
0
HORMONIO ANTIDIURETICO VASOPRESSINA
80
0
0
0
0
40305406
IGF BP3 PROTEINA LIGADORA DOS FATORES
DE CRESCIMENTO INSULIN LIKE
167
0
0
0
0
40305449
N TELOPEPTIDEO
228
0
0
0
0
40305465
PARATORMONIO
200
0
0
0
0
40305503
40305511
PREGNANDIOL
PREGNANTRIOL
33
33
0
0
0
0
0
0
0
0
40305546
PROVA DO LH RH DOSAGEM DO FSH SEM
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CADA
65
0
0
0
0
40305554
PROVA DO LH RH DOSAGEM DO LH SEM
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CADA
65
0
0
0
0
40305562
PROVA DO TRH HPR DOSAGEM DO HPR SEM
FORNECIMENTO DO MATERIAL CADA
65
0
0
0
0
40305570
PROVA DO TRH TSH DOSAGEM DO TSH SEM
FORNECIMENTO DO MATERIAL CADA
85
0
0
0
0
40305589
PROVA PARA DIABETE INSIPIDO RESTRICAO
HIDRICA NACL 3 VASOPRESSINA
67
0
0
0
0
40305597
ESTROGENIOS TOTAIS FENOLESTEROIDES
40
0
0
0
0
40305600
IODO PROTEICO PBI
20
0
0
0
0
40305619
LACTOGENICO PLACENTARIO HORMONIO
125
0
0
0
0
40305627
PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA T3 T4
INDICES E TSH
250
0
0
0
0
40305635
SOMATOTROFICO CORIONICO HCS OU PHL
125
0
0
0
0
40305740
11 DESOXICORTICOSTERONA
75
0
0
0
0
40305759
HORMONIO GONODOTROFICO CORIONICO
QUALITATIVO HCG BETA HCG
65
0
0
0
0
40305767
HORMONIO GONODOTROFICO CORIONICO
QUANTITATIVO HCG BETA HCG
65
0
0
0
0
40305775
MACROPROLACTINA
85
0
0
0
0
40305783
17 HIDROXICORTICOSTEROIDES 17 OHS
27
0
0
0
0
37
0
0
0
0
PTH OU FRACAO CADA
40306003 IMUNOLOGIA
40306011 ADENOVIRUS IGG
106
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40306020
40306046
40306054
40306062
40306070
40306089
40306097
40306100
40306119
40306127
40306135
40306143
40306151
40306160
40306194
40306208
40306259
40306267
40306275
40306283
40306291
40306305
40306313
40306330
40306348
40306356
40306364
40306372
40306380
40306399
40306402
40306410
40306429
40306437
40306445
40306453
Descrição do Procedimento
ADENOVIRUS IGM
ANTICANDIDA IGG E IGM CADA
ANTI ACTINA
ANTI DNA
ANTI JO1
ANTI LA SSB
ANTI LKM 1
ANTI RNP
ANTI RO SSA
ANTI SM
ANTICARDIOLIPINA IGA
ANTICARDIOLIPINA IGG
ANTICARDIOLIPINA IGM
ANTICENTROMERO
ANTICORPO ANTIVIRUS DA HEPATITE E
TOTAL
ANTICORPOS ANTI ILHOTA DE LANGHERANS
ANTICORPOS ANTIENDOMISIO IGG IGM IGA
CADA
ANTICORPOS NATURAIS ISOAGLUTININAS
PESQUISAS
ANTICORPOS NATURAIS ISOAGLUTININAS
TITULAGEM
ANTICORTEX SUPRA RENAL
ANTIESCLERODERMA SCL 70
ANTIGLIADINA GLUTEN IGA
ANTIGLIADINA GLUTEN IGG
ANTIMEMBRANA BASAL
ANTIMICROSSOMAL
ANTIMITOCONDRIA
ANTIMITOCONDRIA M2
ANTIMUSCULO CARDIACO
ANTIMUSCULO ESTRIADO
ANTIMUSCULO LISO
ANTINEUTROFILOS ANCA C
ANTINEUTROFILOS ANCA P
ANTIPARIETAL
ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA
ASLO
ASPERGILUS REACAO SOROLOGICA
40306461
AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE
CITOMEGALIA RUBELOA EB E OUTROS CADA
40306470
BETA 2 MICROGLOBULINA
40306488
BIOTINIDASE ATIVIDADE DA QUALITATIVO
40306496
40306500
40306518
40306526
40306534
40306542
40306550
40306569
40306577
40306593
40306607
40306615
40306623
40306631
40306640
40306658
40306666
40306674
40306682
40306690
40306704
40306712
BLASTOMICOSE REACAO SOROLOGICA
BRUCELA IGG
BRUCELA IGM
BRUCELA PROVA RAPIDA
C1Q
C3 PROATIVADOR
C3A FATOR B
CA 50
CA 242
CAXUMBA IGG
CAXUMBA IGM
CHAGAS IGG
CHAGAS IGM
CHLAMYDIA IGG
CHLAMYDIA IGM
CISTICERCOSE AC
CITOMEGALOVIRUS IGG
CITOMEGALOVIRUS IGM
CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOXINA A
COMPLEMENTO C2
COMPLEMENTO C3
COMPLEMENTO C4
107
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
Anestésico
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Filme
M2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
132
0
0
0
0
70
0
0
0
0
598
0
0
0
0
40
0
0
0
0
70
0
0
0
0
70
60
60
60
88
105
40
75
40
40
40
42
42
40
83
58
80
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
86
0
0
0
0
300
0
0
0
0
29
0
0
0
0
27
10
20
10
67
42
42
200
200
50
50
22
22
45
45
22
67
85
117
42
50
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
US
Auxiliar
50
67
67
40
75
40
33
40
40
40
70
70
70
67
Incidência
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
0
0
Porte
Anestésico
0
0
Filme
M2
0
0
50
0
0
0
0
14
0
0
0
0
150
0
0
0
0
106
0
0
0
0
100
320
0
0
0
0
0
0
0
0
27
0
0
0
0
14
53
14
30
58
67
100
70
40
40
40
100
120
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
0
0
0
0
80
0
0
0
0
60
60
0
0
0
0
0
0
0
0
60
0
0
0
0
70
0
0
0
0
150
150
150
100
100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
138
0
0
0
0
80
67
80
80
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
27
0
0
0
0
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
40306739
40306747
COMPLEMENTO CH 100
COMPLEMENTO CH 50
CRIO AGLUTININA GLOBULINA DOSAGEM
CADA
CRIO AGLUTININA GLOBULINA PESQUISA
CADA
CROSS MATCH PROVA CRUZADA DE
HISTOCOMPATIBILIDADE PARA
TRANSPLANTE RENAL
CULTURA OU ESTIMULACAO DOS
LINFOCITOS IN VITRO POR CONCANAVALINA
PHA OU POKWEED
DENGUE IGG E IGM CADA
ECHOVIRUS PAINEL SOROLOGIA PARA
EQUINOCOCOSE HIDATIDOSE REACAO
SOROLOGICA
EQUINOCOCOSE IDR
ESPOROTRICOSE REACAO SOROLOGICA
ESPOROTRIQUINA IDR
FATOR ANTINUCLEO FAN
FATOR REUMATOIDE QUANTITATIVO
FILARIA SOROLOGIA
GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA
GIARDIA REACAO SOROLOGICA
HELICOBACTER PYLORI IGA
HELICOBACTER PYLORI IGG
HELICOBACTER PYLORI IGM
HEPATITE A HAV IGG
HEPATITE A HAV IGM
HEPATITE B HBCAC IGG ANTI CORE IGG
OU ACOREG
HEPATITE B HBCAC IGM ANTI CORE IGM
OU ACOREM
HEPATITE B HBEAC ANTI HBE
HEPATITE B HBEAG ANTIGENO E
HEPATITE B HBSAC ANTI ANTIGENO DE
SUPERFICIE
HEPATITE B HBSAG AU ANTIGENO
AUSTRALIA
HEPATITE C ANTI HCV
HEPATITE C ANTI HCV IGM
HEPATITE C IMUNOBLOT
HEPATITE DELTA ANTICORPO IGG
HEPATITE DELTA ANTICORPO IGM
HEPATITE DELTA ANTIGENO PESQUISA E OU
DOSAGEM
HERPES SIMPLES IGG
HERPES SIMPLES IGM
HERPES ZOSTER IGG
HERPES ZOSTER IGM
40
40
40306755
40306763
40306771
40306780
40306798
40306801
40306810
40306828
40306836
40306844
40306852
40306860
40306879
40306887
40306895
40306909
40306917
40306925
40306933
40306941
40306950
40306968
40306976
40306984
40306992
40307018
40307026
40307034
40307042
40307050
40307069
40307077
40307085
40307093
40307107
40307115
Incidência
0
0
40307123
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA
INTRADERMO REACAO IDER CANDIDINA
CAXUMBA ESTREPTOQUINASE DORNASE PPD
TRICOFITINA VIRUS VACINAL OUTRO S
CADA
40307140
40307158
40307166
HISTONA
HISTOPLASMOSE REACAO SOROLOGICA
HIV ANTIGENO P24
70
27
100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40307174
HIV1 OU HIV2 PESQUISA DE ANTICORPOS
150
0
0
0
0
150
0
0
0
0
67
792
0
0
0
0
0
0
0
0
125
0
0
0
0
50
121
0
0
0
0
0
0
0
0
40307182
40307190
40307204
40307212
40307220
40307239
HIV1 HIV2 DETERMINACAO CONJUNTA
PESQUISA DE ANTICORPOS
HLA DR
HLA DRDQ
HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO
CADA
IGA
IGA NA SALIVA
108
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40307247
40307255
40307263
40307271
40307280
40307298
40307301
40307310
40307336
40307344
40307352
40307360
40307379
40307387
40307395
40307409
40307417
40307425
Descrição do Procedimento
IGD
IGE GRUPO ESPECIFICO CADA
IGE POR ALERGENO CADA CADA
IGE TOTAL
IGG
IGG SUBCLASSES 1234 CADA
IGM
IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES
IMUNOELETROFORESE ESTUDO DA
GAMOPATIA
INIBIDOR DE C1 ESTERASE
ISOSPORA PESQUISA DE ANTIGENO
ITO CANCRO MOLE IDER
KVEIM SARCOIDOSE IDER
LEGIONELLA IGG E IGM CADA
LEISHMANIOSE IGG E IGM CADA
LEPTOSPIROSE IGG
LEPTOSPIROSE IGM
LEPTOSPIROSE AGLUTINACAO
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
Anestésico
0
0
0
0
0
0
0
0
Filme
M2
0
0
0
0
0
0
0
0
120
0
0
0
0
50
18,17
20
68
115
30
67
83
33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
US
Auxiliar
83
75
92
70
50
125
50
100
Incidência
0
0
0
0
0
0
0
0
40307433
LINFOCITOS T HELPER CONTAGEM DE IF
COM OKT 4 CD 4 CITOMETRIA DE FLUXO
60
0
0
0
0
40307441
LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE
IF COM OKT 8 D 8 CITOMETRIA DE FLUXO
60
0
0
0
0
40
75
75
15
30
11
200
67
67
150
44
150
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
565
0
0
0
0
40307611
LISTERIOSE REACAO SOROLOGICA
LYME IGG
LYME IGM
MALARIA IGG
MALARIA IGM
MANTOUX IDER
MCA ANTIGENO CARCINO MAMARIO
MICOPLASMA PNEUMONIAE IGG
MICOPLASMA PNEUMONIAE IGM
MONONUCLEOSE EPSTEIN BARR IGG
MONONUCLEOSE ANTI VCA EBV IGG
MONONUCLEOSE ANTI VCA EBV IGM
MONTENEGRO IDER
OUTROS TESTES BIOQUIMICOS PARA
DETERMINACAO DO RISCO FETAL CADA
PARVOVIRUS B19 IGM IGG
150
0
0
0
0
40307620
PEPTIDIO INTESTINAL VASOATIVO DOSAGEM
138
0
0
0
0
40307638
PPD TUBERCULINA IDER
40307662
PROTEINA EOSINOFILICA CATIONICA ECP
40307450
40307468
40307476
40307484
40307492
40307506
40307514
40307522
40307530
40307565
40307573
40307581
40307590
40307603
40307689
40307697
40307700
40307719
40307727
40307735
40307743
40307751
40307760
40307778
40307794
40307808
40307816
40307824
40307832
40307840
40307859
40307867
40307875
REACAO SOROLOGICA PARA COXSACKIE
NEUTRALIZACAO IGG
RUBEOLA IGG
RUBEOLA IGM
SCHISTOSOMOSE IGG
SCHISTOSOMOSE IGM
SIFILIS FTA ABS IGG
SIFILIS FTA ABS IGM
SIFILIS TPHA
SIFILIS VDRL
TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAO DOS
LINFOCITOS PARA CADA ANTIGENO
TOXOCARA CANNIS IGG
TOXOCARA CANNIS IGM
TOXOPLASMINA IDER
TOXOPLASMOSE IGG
TOXOPLASMOSE IGM
UREASE TESTE RAPIDO PARA HELICOBACTER
PYLORI
VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO ELISA
IGG
WAALER ROSE FATOR REUMATOIDE
WESTERN BLOT ANTICORPOS ANTI HIV
109
15
0
0
0
0
125
0
0
0
0
428
0
0
0
0
40
120
27
27
30
42
27
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
0
0
0
0
40
20
14
60
60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
23
0
0
0
0
188
0
0
0
0
20
600
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
40307913
WESTERN BLOT ANTICORPOS ANTI HTVI OU
HTLVII CADA
WIDAL REACAO DE
ALERGENOS PERFIL ANTIGENICO PAINEL C
36 ANTIGENOS
ANTI DMP
40307921
ANTI HIALURONIDASE DETERMINACAO DA
40307883
40307891
40307905
40307930
40307948
40307956
40307964
40307972
40307999
40308014
40308022
40308030
ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B
NEUTRALIZACAO QUANTITATIVA
ANTIFIGADO GLOMERULO TUB RENAL
CORTE RIM DE RATO IFI
ANTIGENOS METILICOS SOLUVEIS DO BCG 1
APLICACAO
CHAGAS HEMOAGLUTINACAO
CHAGAS MACHADO GUERREIRO
COMPLEMENTO C3 C4 TURBID OU
NEFOLOMETRICO C3A
CRIOGLOBULINAS CARACTERIZACAO
IMUNOELETROFORESE
DNCB TESTE DE CONTATO
FATOR REUMATOIDE TESTE DO LATEX
QUALITATIVO
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
583
0
0
0
0
22
0
0
0
0
700
0
0
0
0
40
0
0
0
0
20
0
0
0
0
40
0
0
0
0
70
0
0
0
0
50
0
0
0
0
22
22
0
0
0
0
0
0
0
0
58
0
0
0
0
14
0
0
0
0
27
0
0
0
0
20
0
0
0
0
40308049
FREI LINFOGRANULOMA VENEREO IDER
27
0
0
0
0
40308065
GONOCOCO
42
0
0
0
0
40308081
HIDATIDOSE EQUINOCOCOSE IDI DUPLA
58
0
0
0
0
40308090
40308120
40308138
40308154
40308162
40308170
20
195
80
60
80
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
150
0
0
0
0
40308359
40308367
40308383
40308391
40308405
40308529
NBT ESTIMULADO
SARAMPO ANTICORPOS IGG
SARAMPO ANTICORPOS IGM
TOXOPLASMOSE IGA
VARICELA IGG
VARICELA IGM
VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO PESQUISA
DIRETA
WEIL FELIX RICKETSIOSE REACAO DE
AGLUTINACAO
HER 2 DOSAGEM DO RECEPTOR
SCHISTOSOMOSE PESQUISA
SIFILIS ANTICORPO TOTAL
SIFILIS IGM
AMEBIASE IGG
GONOCOCO IGG
GONOCOCO IGM
MONONUCLEOSE SOROLOGIA PARA
MONOTESTE OU PAUL BUNNEL CADA
PSITACOSE IGG
PSITACOSE IGM
PROTEINA C REATIVA QUALITATIVA
PROTEINA C REATIVA QUANTITATIVA
ASLO QUANTITATIVO
ANTICORPO ANTIPNEUMOCOCCO
40308553
ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL
40308766
ANTICORPOS ANTI MI 2 AUTO
ANTICORPOS BLOQUEADOR RECEPTOR
ACETILCOLINA
40308197
40308200
40308235
40308278
40308286
40308294
40308308
40308324
40308332
40308340
40308901
HEMAGLUTINACAO HA
IGA
20
0
0
0
0
421
27
35
178
5
29
58
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
0
0
0
0
30
30
15
67
15
80
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
140
0
0
0
0
75
0
0
0
0
80
0
0
0
0
40309002 LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS)
40309010
40309029
40309037
40309045
40309053
ADENOSINA DE AMINASE ADA
BIOQUIMICA LCR PROTEINAS PANDY
GLICOSE CLORO
75
0
0
0
0
50
0
0
0
0
CELULAS CONTAGEM TOTAL E ESPECIFICA
14
0
0
0
0
10
0
0
0
0
37
0
0
0
0
CELULAS PESQUISA DE CELULAS
NEOPLASICAS CITOLOGIA ONCOTICA
CRIPTOCOCOSE CANDIDA ASPERGILUS
LATEX
110
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
50
0
0
0
0
100
0
0
0
0
80
0
0
0
0
360
0
0
0
0
40309100
LCR AMBULATORIAL ROTINA ASPECTOS COR
INDICE DE COR CONTAGEM GLOBAL E
ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E HEMACIAS
CITOLOGIA ONCOTICA PROTEINA GLICOSE
CLORO ELETROFORESE COM
CONCENTRACAO IGG REACOES PARA
NEUROCISTICERCOSE 2 REACOES PARA
94,44
0
0
0
0
40309118
LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA ASPECTOS
COR INDICES DE COR CONTAGEM GLOBAL E
ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E HEMACIAS
PROTEINA GLICOSE CLORO REACOES PARA
NEUROCISTICERCOSE 2 REACOES PARA
NEUROLUES 2 BACTERIOSCOPIA CULTURA
LATEX PARA BACTE
72
0
0
0
0
10
0
0
0
0
120
0
0
0
0
Código
40309061
40309070
40309088
40309096
40309126
40309134
Descrição do Procedimento
ELETROFORESE DE PROTEINAS NO LIQUOR
COM CONCENTRACAO
H INFLUENZAE S PNEUMONIEAE N
MENINGITIDIS A B E C W135 CADA
HAEMOPHILUS INFLUENZAE PESQUISA DE
ANTICORPOS CADA
INDICE DE IMUNOPRODUCAO ELETROF E
IGG EM SORO E LIQUOR
LCR PRONTO SOCORRO ASPECTOS COR
INDICE DE COR CONTAGEM GLOBAL E
ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E HEMACIAS
PROTEINA GLICOSE CLORO LACTATO
BACTERIOSCOPIA CULTURA LATEX PARA
BACTERIAS
PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR
ISOFOCALIZACAO
40309142
PROTEINA MIELINA BASICA ANTICORPO ANTI
150
0
0
0
0
40309150
PUNCAO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM
MANOMETRIA PARA COLETA DE LIQUIDO
CEFALORRAQUEANO
150
0
0
0
0
40309169
PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA
COLETA DE LIQUIDO CEFALORRAQUEANO
60
0
0
0
0
10
14
0
0
0
0
0
0
0
0
360
0
0
0
0
30
0
0
0
0
33
0
0
0
0
40
0
0
0
0
10
0
0
0
0
20
0
0
0
0
40
0
0
0
0
40
0
0
0
0
30
0
0
0
0
40309177
40309185
40309266
40309304
40309312
40309320
40309401
40309410
40309428
40309436
40309444
NONNE APPLE REACAO
TAKATA ARA REACAO
AMINOACIDOS NO LIQUIDO
CEFALORRAQUIDIANO
ANTICORPO ANTIESPERMATOZOIDE
ESPERMOGRAMA CARACTERES FISICOS PH
FLUDIFICACAO MOTILIDADE VITALIDADE
CONTAGEM E MORFOLOGIA
ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRACAO
IN VITRO VELOCIDADE PENETRACAO
VERTICAL COLOCACAO VITAL TESTE DE
REVITALIZACAO
CLEMENTS TESTE
ESPECTROFOTOMETRIA DE LIQUIDO
AMNIOTICO
FOSFOLIPIDIOS RELACAO LECITINA
ESFINGOMIELINA
MATURIDADE PULMONAR FETAL
ROTINA DO LIQUIDO AMNIOTICO
AMNIOGRAMA CITOLOGICO
ESPECTROFOTOMETRIA CREATININA E TESTE
DE CLEMENTS
40309509
CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA PESQUISA
E OU DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS
10
0
0
0
0
40309517
RAGOCITOS PESQUISA
10
0
0
0
0
111
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40309525
Descrição do Procedimento
ROTINA LIQUIDO SINOVIAL CARACTERES
FISICOS CITOLOGIA PROTEINAS ACIDO
URICO LATEX P F R BACT
40310000 MICROBIOLOGIA
40310019 A FRESCO EXAME
ANTIBIOGRAMA P BACILOS ALCOOL
40310035
RESISTENTES DROGAS DE 2 LINHAS
40310043 ANTIGENOS FUNGICOS PESQUISA
B A A R ZIEHL OU FLUORESCENCIA
40310051 PESQUISA DIRETA E APOS
HOMOGENEIZACAO
BACTERIOSCOPIA GRAM ZIEHL ALBERT ETC
40310060
POR LAMINA
40310078 CHLAMYDIA CULTURA
COLERA IDENTIFICACAO SOROTIPAGEM
40310086
INCLUIDA
CRIPTOCOCO TINTA DA CHINA PESQUISA
40310108
DE
40310116 CRIPTOSPORIDIUM PESQUISA
CULTURA BACTERIANA EM DIVERSOS
40310124
MATERIAIS BIOLOGICOS
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
67
0
0
0
0
10
0
0
0
0
106
0
0
0
0
100
0
0
0
0
15
0
0
0
0
15
0
0
0
0
50
0
0
0
0
100
0
0
0
0
10
0
0
0
0
50
0
0
0
0
35
0
0
0
0
40310132
CULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS
50
0
0
0
0
40310140
40310159
CULTURA PARA FUNGOS
CULTURA PARA MYCOBACTERIUM
30
50
0
0
0
0
0
0
0
0
40310167
CULTURA QUANTITATIVA DE SECRECOES
PULMONARES QUANDO NECESSITAR
TRATAMENTO PREVIO C N C A
50
0
0
0
0
40310175
CULTURA FEZES SALMONELA SHIGELLAE E
ESC COLI ENTEROPATOGENICAS
ENTEROINVASORA SOROL INCLUIDA
CAMPYLOBACTER SP E COLI ENTERO
HEMORRAGICA
30
0
0
0
0
40310183
CULTURA FEZES SALMONELLA SHIGELLA E
ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENICAS
SOROLOGIA INCLUIDA
40
0
0
0
0
53
67
0
0
0
0
0
0
0
0
30
0
0
0
0
30
0
0
0
0
10
0
0
0
0
30
0
0
0
0
58
0
0
0
0
50
0
0
0
0
53
20
0
0
0
0
0
0
0
0
10
0
0
0
0
208
0
0
0
0
18,42
0
0
0
0
50
0
0
0
0
50
14
1000
86
86
60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40310191
40310205
40310213
40310221
40310230
40310248
40310256
40310264
40310272
40310280
40310299
40310302
40310310
40310329
40310337
40310345
40310361
40310370
40310388
40310400
CULTURA HERPESVIRUS OU OUTRO
CULTURA MICOPLASMA OU UREAPLASMA
CULTURA URINA COM CONTAGEM DE
COLONIAS
ESTREPTOCOCOS A TESTE RAPIDO
FUNGOS PESQUISA DE A FRESCO
LACTOFENOL TINTA DA CHINA
HEMOCULTURA POR AMOSTRA
HEMOCULTURA AUTOMATIZADA POR
AMOSTRA
HEMOCULTURA PARA BACTERIAS
ANAEROBIAS POR AMOSTRA
HEMOPHILUS BORDETELLA PERTUSSIS
HANSEN PESQUISA DE POR MATERIAL
LEPTOSPIRA CAMPO ESCURO APOS
CONCENTRACAO PESQUISA
MICROORGANISMOS TESTE DE
SENSIBILIDADE A DROGAS MIC POR DROGA
TESTADA
PARACOCCIDIOIDES PESQUISA DE
PNEUMOCYSTI CARINII PESQUISA POR
COLORACAO ESPECIAL
ROTAVIRUS PESQUISA ELISA
TREPONEMA CAMPO ESCURO
CITOMEGALOVIRUS SHELL VIAL
MICROSPORIDIA PESQUISA NAS FEZES
SARCOPTES SCABEI PESQUISA
CULTURA AUTOMATIZADA
112
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
40310418
ANTIBIOGRAMA TESTE DE SENSIBILIDADE E
ANTIBIOTICOS E QUIMIOTERAPICOS POR
BACTERIA NAO AUTOMATIZADO
20
0
0
0
0
40310426
40310434
ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO
LEISHMANIA PESQUISA
70
30
0
0
0
0
0
0
0
0
40310450
CMV PARA IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA
67
0
0
0
0
53
0
0
0
0
30
0
0
0
0
40
30
70
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
20
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
30
0
0
0
0
33
0
0
0
0
10
20
8
67
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
33
0
0
0
0
10
14
14
14
80
100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
0
0
0
0
13
11
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
14
55
20
14
14
40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
10
0
0
0
0
50
0
0
0
0
10
14
0
0
0
0
0
0
0
0
30
0
0
0
0
25
20
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
15
10
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
HERPES PARA IMUNOFLUORESCENCIA
40310493
DIRETA
PESQUISA DE ANTIGENOS ENTAMOEBA
40310523
HISTOLYTICA
40310540 PROTOZOARIOS CULTURA PARA
40310582 YERSINIA ENTEROCOLITICA
40310590 ANTIFUNGIGRAMA
40311007 URINÁLISE
40311015 ACIDO CITRICO
40311023 ACIDO HOMOGENTISICO
ALCAPTONURIA PESQUISA E OU DOSAGEM
40311031
NA URINA
40311040 CALCULOS URINARIOS
40311058
40311066
40311074
40311082
40311090
40311104
40311112
40311120
40311139
40311147
40311155
40311163
40311171
40311180
40311198
40311201
40311210
40311228
40311236
40311244
40311252
40311260
40311279
40311287
40311295
40311309
40311317
40311325
40311333
40311341
40311350
40311368
40311376
40311384
40311392
CATECOLAMINAS FRACIONADAS DOPAMINA
EPINEFRINA NOREPINEFRINA CADA
CISTINURIA PESQUISA
COPROPORFIRINA III
CORPOS CETONICOS PESQUISA
CROMATOGRAFIA DE ACUCARES
DISMORFISMO ERITROCITARIO PESQUISA
CONTRASTE DE FASE
ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS
DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM
URINA MINIMO DE 6 TESTES
FRUTOSURIA PESQUISA
GALACTOSURIA PESQUISA
LIPOIDES PESQUISA
MELANINA PESQUISA
METANEFRINAS URINARIAS DOSAGEM
MICROALBUMINURIA
PESQUISA OU DOSAGEM DE UM
COMPONENTE URINARIO
PORFIBILINOGENIO PESQUISA
PROTEINAS DE BENCE JONES PESQUISA
ROTINA DE URINA CARACTERES FISICOS
ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA
UROPORFIRINAS DOSAGEM
25 HEXANODIONA DOSAGEM NA URINA
CISTINA
PORFOBILINOGENIO
ACIDEZ TITULAVEL
BARTITURATOS PESQUISA
BETA MERCAPTO LACTATO DISULFIDURIA
PESQUISA
CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS
ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS
COM CONCENTRACAO
FENILCETONURIA PESQUISA
HISTIDINA PESQUISA
INCLUSAO CITOMEGALICA PESQUISA DE
CELULAS COM
MIOGLOBINA PESQUISA
OSMOLALIDADE DETERMINACAO
PROVA DE CONCENTRACAO FISHBERG OU
VOLHARD
PROVA DE DILUICAO
SOBRECARGA DE AGUA PROVA
TIROSINOSE PESQUISA
113
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
TESTE DE CONCENTRACAO URINARIA APOS
DDAVP
PESQUISA DE SULFATIDEOS E MATERIAL
40311503
METACROMATICO NA URINA
40312003 DIVERSOS
40312020 CROMATINA SEXUAL PESQUISA
IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR COM
40312046
DOSAGEM DE CLORO
MUCO NASAL PESQUISA DE EOSINOFILOS E
40312054
MASTOCITOS
40311473
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
67
0
0
0
0
17
0
0
0
0
30
0
0
0
0
30
0
0
0
0
14
0
0
0
0
40312062
PERFIL METABOLICO P LITIASE RENAL
SANGUE CA P AU CR URINA CA AU P CITR
PESQ CISTINA AMP CICLICO
136
0
0
0
0
40312070
GASTROACIDOGRAMA SECRECAO BASAL
PARA 60 E 4 AMOSTRAS APOS O ESTIMULO
FORNECIMENTO DE MATERIAL INCLUSIVE
TUBAGEM TESTE
40
0
0
0
0
40312089
HOLLANDER INCLUSIVE TUBAGEM TESTE
67
0
0
0
0
67
0
0
0
0
64
0
0
0
0
53
0
0
0
0
100
0
0
0
0
40312097
40312100
40312119
40312127
40312135
PANCREOZIMA SECRETINA NO SUCO
DUODENAL TESTE
ROTINA DA BILES A B C E DO SUCO
DUODENAL CARACTERES FISICOS E
MICROSCOPICOS INCLUSIVE TUBAGEM
TUBAGEM DUODENAL
PERFIL REUMATOLOGICO ACIDO URICO
ELETROFORESE DE PROTEINAS FAN VHS
PROVA DO LATEX P F R W ROSE
PH TORNASSOL
8
0
0
0
0
40312143
PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMATICA
ASLO ELETROFORESE DE PROTEINAS MUCO
PROTEINAS E PROTEINA C REATIVA
75
0
0
0
0
40312151
PROVAS DE FUNCAO HEPATICA
BILIRRUBINAS ELETROFORESE DE
PROTEINAS FA TGO TGP E GAMA PGT
90
0
0
0
0
40312160
TESTE DO PEZINHO BASICO TSH NEONATAL
FENILALANINA ELETROFORESE DE HB PARA
TRIAGEM DE HEMOPATIAS
198
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TESTE DO PEZINHO AMPLIADO TSH
NEONATAL 17 OH PROGESTERONA
40312178 FENILALANINA TRIPSINA IMUNO REATIVA
322
ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE
HEMOPATIAS
40312259 LAVADO GASTRICO COLHEITA POR
14
40312313 PROVA FARMACO DINAMICA
40
40312321 SEMIOLOGIA PARA IMPOTENCIA
421
40313000 TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA
ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO PARA
40313018
30
CHUMBO INORGANICO
40313026
ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO
DESIDRATASE PARA CHUMBO INORGANICO
60
0
0
0
0
40313034
ACIDO FENILGLIOXILICO PARA ESTIRENO
40
0
0
0
0
40313042
40313050
40313069
40313077
ACIDO HIPURICO PARA TOLUENO
ACIDO MANDELICO PARA ESTIRENO
ACIDO METILHIPURICO PARA XILENOS
ACIDO SALICILICO
AZIDA SODICA TESTE DA PARA
DEISSULFETO DE CARBONO
40
40
50
43
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30
0
0
0
0
30
0
0
0
0
60
0
0
0
0
20
0
0
0
0
40313085
40313093
40313107
40313115
CARBOXIHEMOGLOBINA PARA MONOXIDO
DE CARBONO DICLOROMETANO
CHUMBO
COLINESTERASE PARA CARBAMATOS
ORGANOFOSFORADOS
114
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
COPROPORFIRINAS PARA CHUMBO
INORGANICO
40313140 ETANOL
40313158 FENOL PARA BENZENO FENOL
40313166 FLUOR PARA FLUORETOS
40313174 FORMOLDEIDO
META HEMOGLOBINA PARA ANILINA
40313182
NITROBENZENO
METAIS AL AS CD CR MN HG NI ZN CO
40313190
OUTRO S ABSORCAO ATOMICA CADA
40313204 METANOL
40313212 P AMINOFENOL PARA ANILINA
40313220 P NITROFENOL PARA NITROBENZENO
PROTOPORFIRINAS LIVRES PARA CHUMBO
40313239
INORGANICO
PROTOPORFIRINAS ZN PARA CHUMBO
40313247
INORGANICO
SULFATOS ORGANICOS OU INORGANICOS
40313263
PESQUISA CADA
TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS PARA
40313280 TETRACLOROETILENO TRICLOROETANO
TRICLOROETILENO
40313301 ACIDO METIL MALONICO
40313310 CROMO
40313328 ZINCO
40313336 SALICILATOS PESQUISA
40313344 METIL ETIL CETONA
40314006 BIOLOGIA MOLECULAR
40313123
40314022
CITOMEGALOVIRUS
40314030
CMV QUANTITATIVO POR PCR
40314049
40314057
CROMOSSOMO PHILADELFIA
FATOR V DE LAYDEN POR PCR
FIBROSE CISTICA PESQUISA DE UMA
MUTACAO
HEPATITE B QUANTITATIVO PCR
HEPATITE C QUALITATIVO POR PCR
HEPATITE C QUANTITATIVO POR PCR
HEPATITE C GENOTIPAGEM
HIV CARGA VIRAL PCR
HIV QUALITATIVO POR PCR
HIV GENOTIPAGEM
HPV VIRUS DO PAPILOMA HUMANO
SUBTIPAGEM QUANDO NECESSARIO PCR
HTLV I II POR PCR CADA
MYCOBACTERIA PCR
PROTEINA S LIVRE
X FRAGIL POR PCR
CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR
40314065
40314081
40314090
40314103
40314111
40314120
40314138
40314146
40314154
40314162
40314170
40314197
40314235
40314243
QUALITATIVO POR PCR
PESQUISA
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
20
0
0
0
0
30
40
40
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30
0
0
0
0
80
0
0
0
0
50
40
30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30
0
0
0
0
30
0
0
0
0
17
0
0
0
0
30
0
0
0
0
230
80
70
14
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
232
0
0
0
0
300
0
0
0
0
140
342
0
0
0
0
0
0
0
0
10
0
0
0
0
1051
300
1051
1000
1051
300
1000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
400
0
0
0
0
300
300
200
373
192
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40314260
AMPLIFICACAO DE MATERIAL POR BIOLOGIA
MOLECULAR OUTROS AGENTES
564
0
0
0
0
40314286
PESQUISA DE MUTACAO DE ALELO
ESPECIFICO POR PCR
564
0
0
0
0
40314294
RESISTENCIA A AGENTES ANTI VIRAIS POR
BIOLOGIA MOLECULAR CADA DROGA
89
0
0
0
0
40314359
PESQUISA QUANTITATIVO POR VIRUS
EPSTEIN BARR POS TRANSPLANTE POR PCR
300
0
0
0
0
40314502
HIV AMPLIFICACAO DO DNA PCR
300
0
0
0
0
40314537
CHLAMYDIA
192
0
0
0
0
40314545
MYCOBACTERIA AMPLIFICACAO DE DNA PCR
300
0
0
0
0
40316017
17 ALFA HIDROXIPROGESTERONA
3 ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONIDEO
3ALFDADIOL
165
0
0
0
0
100
0
0
0
0
40316025
PCR AMPLIFICACAO DE DNA
115
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
0
Porte
Anestésico
0
Filme
M2
0
US
Auxiliar
33
Incidência
40316033
ACIDO VANILMANDELICO VMA
40316041
ADRENOCORTICOTROFICO HORMONIO ACTH
210
0
0
0
0
40316050
40316068
40316076
ALDOSTERONA
ALFA FETOPROTEINA
ANDROSTENEDIONA
125
125
160
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40316084
ANTICORPO ANTI RECEPTOR DE TSH TRAB
208
0
0
0
0
40316092
70
0
0
0
0
105
0
0
0
0
40316114
ANTICORPOS ANTIINSULINA
ANTICORPOS ANTITIREOIDE
TIREOGLOBULINA
ANTIGENO AUSTRALIA HBSAG
70
0
0
0
0
40316122
ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO CEA
190
0
0
0
0
65
0
0
0
0
65
0
0
0
0
83
225
33
100
75
90
105
160
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
150
0
0
0
0
100
110
100
125
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
65
0
0
0
0
100
0
0
0
0
208
0
0
0
0
140
0
0
0
0
65
0
0
0
0
65
70
85
55
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
200
0
0
0
0
150
125
105
85
200
110
200
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
110
0
0
0
0
75
40
195
85
150
105
85
140
65
65
80
85
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40316106
40316246
40316254
40316262
40316270
ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO LIVRE
PSA LIVRE
ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO TOTAL
PSA
ANTI TPO
CALCITONINA
CATECOLAMINAS
COMPOSTO S 11 DESOXICORTISOL
CORTISOL
CRESCIMENTO HORMONIO DO HGH
DEHIDROEPIANDROSTERONA DHEA
DEHIDROTESTOSTERONA DHT
DROGAS IMUNOSSUPRESSORA
ANTICONVULSIVANTE DIGITALICO ETC
CADA
ESTRADIOL
ESTRIOL
ESTRONA
FERRITINA
40316289
FOLICULO ESTIMULANTE HORMONIO FSH
40316297
GASTRINA
GLOBULINA DE LIGACAO DE HORMONIOS
SEXUAIS SHBG
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA
TBG
GONADOTROFICO CORIONICO HORMONIO
HCG
HORMONIO LUTEINIZANTE LH
IMUNOGLOBULINA IGE
INDICE DE TIROXINA LIVRE ITL
INSULINA
MARCADORES TUMORAIS CA 19 9 CA 125 CA
72 4 CA 15 3 ETC CADA
OSTEOCALCINA
PEPTIDEO C
PROGESTERONA
PROLACTINA
PTH
RENINA
SOMATOMEDINA C IGF1
SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA S
DHEA
T3 LIVRE
T3 RETENCAO
T3 REVERSO
T4 LIVRE
TESTOSTERONA LIVRE
TESTOSTERONA TOTAL
TIREOESTIMULANTE HORMONIO TSH
TIREOGLOBULINA
TIROXINA T4
TRIIODOTIRONINA T3
VASOPRESSINA ADH
VITAMINA B12
40316130
40316149
40316157
40316165
40316173
40316181
40316190
40316203
40316211
40316220
40316238
40316300
40316319
40316327
40316335
40316343
40316351
40316360
40316378
40316386
40316394
40316408
40316416
40316424
40316432
40316440
40316459
40316467
40316475
40316483
40316491
40316505
40316513
40316521
40316530
40316548
40316556
40316564
40316572
116
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
50
0
0
0
0
100
0
0
0
0
70
200
0
0
0
0
0
0
0
0
40
0
0
0
0
200
0
0
0
0
55
55
263
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
55
0
0
0
0
263
0
0
0
0
263
0
0
0
0
165
0
0
0
0
263
0
0
0
0
263
0
0
0
0
85
0
0
0
0
55
0
0
0
0
55
0
0
0
0
55
0
0
0
0
55
0
0
0
0
100
0
0
0
0
200
0
0
0
0
CADEIA KAPPA LEVE LIVRE
CADEIA KAPPA LAMBDA LEVE LIVRE
FATOR X ATIVADO
HEMACIAS CONTAGEM
HEMACIAS TEMPO DE SOBREVIDA DAS
HEMOGLOBINA FETAL DOSAGEM
HEMOLISE
PROVA FUNCIONAL DDAVP VON
WILLEBRAND 1HORA
PROVA FUNCIONAL DDAVP VON
WILLEBRAND 4HORAS
TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA
TESTE DE ESTIMULO DDAQVP PARA
DOSAGEM DE CORTISOL E ACTH
50
50
40
10
50
14
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
53
0
0
0
0
53
0
0
0
0
14
0
0
0
0
85
0
0
0
0
40319300
VISCOSIDADE PLASMATICA OU SANGUINEA
10
0
0
0
0
40319318
ANALISE DE MULTIMEROS PARA PACIENTES
COM DOENCA DE VON WILLEBRAND
200
0
0
0
0
342
0
0
0
0
17
390
150
23
70
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Código
40316599
40316602
40316637
40316831
40316866
40316874
40316955
40316963
40317048
40317080
40317129
40317137
40317145
40317153
40317161
40317170
40317188
40317196
40317200
40317226
40317390
40317471
40319032
40319040
40319091
40319113
40319121
40319130
40319148
40319253
40319261
40319270
40319296
40319326
40321010
40321029
40321193
40321207
40321223
Descrição do Procedimento
AMP CICLICO NEFROGENICO NA URINA 24H
AMP CICLICO NEFROGENICO NA URINA
AMOSTRA ISOLADA
ANGIOTENSINA II
GLICOSE APOS ESTIMULO GLUCAGON
GONADOTROFINA CORIONICA
HEMAGLUTINACAO OU LATEX
HGH ESTIMULO COM EXERCICIO E
CLONIDINA HGH
INSULINA LIVRE
INSULINA TOTAL E LIVRE
PCI E TG APOS TSH RECOMBINANTE
PROVA DE SOBRECARGA DE GLICOSE PARA
INSULINA
TESTE COM ACTH PARA DOSAGEM DE DHEA
TESTE COM CALCIO PARA DOSAR
CALCITONINA
TESTE COM CORTROSINA PARA 17 ALFA
HIDROXIPROGESTERONA
TESTE COM ESTIMULO PARA RENINA APOS
CAPTOPRIL
TESTE DE ESTIMULO COM CORTROSINA
PARA11 DESOXICORTISOL
TESTE DE ESTIMULO COM TRH PARA
DOSAGEM DE GH
TESTE DE ESTIMULO DO GH PELA INSULINA
4 DOSAGENS DE GH
TESTE DE ESTIMULO DO GH PELO EXERCICIO
CADA DOSAGEM DE GH
TESTE DE ESTIMULO DO GH PELO GLUCAGON
4 DOSAGENS DE GH
TESTE DE SUPRESSAO DO GH PELA
SOBRECARGA DE GLICOSE CADA DOSAGEM
DE GH
CURVA INSULINICA E GLICEMICA 6
DOSAGENS
PROVA FUNCIONAL DE ESTIMULO DA
PROLACTINA APOS TRH SEM FORNECIMENTO
DO MEDICAMENTO POR DOSAGEM
PROTROMBINA PESQUISA DE MUTACAO COM
DIRETRIZ DE UTILIZACAO
COLESTEROL ESTERIFICADO
DEFICIENCIA DA MCAD
HALOPERIDOL DOSAGEM
HOMOCISTINA PESQUISA DE
IMIPENEM DOSAGEM
117
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
40321339
KUNKEL SULFATO DE ZINCO REACAO DE
40321401
40321410
40321460
40321479
40321517
40321541
40321550
40321568
40321576
40321592
40321614
40321681
40321690
40321703
40321711
40321720
40321738
40321754
40321770
40321797
40321800
40321819
40321916
40321983
40322025
40322041
40322050
40322076
40322114
40322319
MORFINA SANGUE
NEURONTIN
PAROXETINA DOSAGEM
PENICILINA DOSAGEM
PROZAC DOSAGEM SANGUE
RESPIRIDONA DOSAGEM
SEROTONINA DOSAGEM NO SANGUE
SIROLIMUS DOSAGEM
SOMATOSTATINA
TIORIDAZINA DOSAGEM
TOPIRAMATO DOSAGEM SANGUE
VIGABATRINA DOSAGEM
CEFALEXINA DOSAGEM
CEFTRIAXONA DOSAGEM
CLINDAMICINA DOSAGEM
CLOBAZAM DOSAGEM
CLONAZEPAN DOSAGEM
CLOZAPINA DOSAGEM
DISOPIRAMIDA DOSAGEM
DOXEPINA DOSAGEM
FLUNITRAZEPAM DOSAGEM
FLUOXETINA DOSAGEM
LORAZEPAM DOSAGEM
MIDAZOLAM DOSAGEM
PIRIMETAMINA DOSAGEM
ANSULFADIAZINA DOSAGEM
SULFAMETOXAZOL DOSAGEM
SULFISOXAZOL DOSAGEM
VANCOMICINA DOSAGEM
EVEROLIMUS DOSAGEM
40322351
10 11 EPOXIDO CARBAMAZEPINAM SORO
40322378
ALBUMINA LIQUOR
ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR
ACETILCOLINA
ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR
ACETILCOLINA
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
10
0
0
0
0
100
150
100
70
100
150
33
150
90
150
150
150
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
150
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
70
0
0
0
0
360
0
0
0
0
80
0
0
0
0
80
0
0
0
0
60
0
0
0
0
132
60
150
150
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
80
0
0
0
0
50
0
0
0
0
132
132
0
0
0
0
0
0
0
0
30
0
0
0
0
30
0
0
0
0
40402010
MATERIAL DESCARTAVEL KIT E SOLUCOES
PARA UTILIZACAO DE PROCESSADORA
AUTOMATICA DE SANGUE AUTO
TRANSFUSAO INTRA OPERATORIA
1500
0
0
0
0
40402029
MATERIAL DESCARTAVEL KIT E SOLUCOES
PARA UTILIZACAO DE PROCESSADORA
AUTOMATICA DE SANGUE AFERESE
1500
0
0
0
0
40402037
SANGRIA TERAPEUTICA
75
0
0
0
0
40402045
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS
125
0
0
0
0
40323030
40323048
40323315
EPSTEIN BARR ANTIGENO NUCLEAR
IGM
40323404
40323757
40323897
40323900
HEPATITE E IGM IGG
RUBEOLA IHA PARA
ANTICORPOS ANTIDIFTERIA
ANTICORPOS ANTITETANO
TESTE RAPIDO PARA DETECCAO DE HIV EM
40323919
GESTANTE
CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA LAMBDA EM
40323978
URINA DOSAGEM
40324362 HEPATITE E ANTICORPOS IGG
40324370 HEPATITE E ANTICORPOS IGM
40401006 TRANSFUSÃO
TRANSFUSAO ATO MEDICO AMBULATORIAL
40401014
OU HOSPITALAR
TRANSFUSAO ATO MEDICO DE
40401022
ACOMPANHAMENTO
40402002 PROCESSAMENTO
118
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS
LAVADAS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
40402061
POR AFERESE
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
40402070
RANDOMICAS
UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR
40402088
ANTI HEMOFILICO
40402096 UNIDADE DE PLASMA
40402100 UNIDADE DE SANGUE TOTAL
DELEUCOTIZACAO DE UNIDADE DE
40402118 CONCENTRADO DE HEMACIAS POR
UNIDADE
DELEUCOTIZACAO DE UNIDADE DE
40402126 CONCENTRADO DE PLAQUETAS ATE 6
UNIDADES
IRRADIACAO DE COMPONENTES
40402134
HEMOTERAPICOS
DELEUCOTIZACAO DE UNIDADE DE
40402142 CONCENTRADO DE PLAQUETAS ENTRE 7 E
12 UNIDADES
UNIDADE DE CONCENTRADO DE
40402150
GRANULOCITOS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
40402169
DUPLA CENTRIFUGACAO
40403009 PROCEDIMENTOS
ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR DIA DO
TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA P
40403017
MEDICO HEMATOLOGISTA E OU
HEMOTERAPEUTA
ANTICORPOS ERITROCITARIOS NATURAIS E
40403025
IMUNES TITULAGEM
APLICACAO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS
40403033
TRONCO
COLETA DE CELULAS TRONCO DE SANGUE DE
40403041 CORDAO UMBILICAL P TRANSPLANTE DE
MEDULA OSSEA
COLETA DE CELULAS TRONCO POR
40403050 PROCESSADORA AUTOMATICA P
TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA
COLETA DE BIOPSIA DE MEDULA OSSEA POR
40403068
AGULHA
COLETA DE MEDULA OSSEA PARA
40403076
TRANSPLANTE
DETERMINACAO DE CELULAS CD34 CD 45
40403084
POSITIVAS CITOMETRO DE FLUXO
DETERMINACAO DE CONTEUDO DE DNA
40403092
CITOMETRO DE FLUXO
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR
40403106
COMPONENTE HEMOTERAPICO
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR
40403114
UNIDADE DE SANGUE TOTAL
40403122 EXSANGUINEO TRANSFUSAO
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS
40403130
ERITROCITARIOS POR FENOTIPO
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS
40403149 ERITROCITARIOS POR FENOTIPO GEL
TESTE
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH HR D C E C E
40403157
C GEL TESTE
40402053
40403165
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
140
0
0
0
0
135
0
0
0
0
136
0
0
0
0
90
0
0
0
0
105
170
0
0
0
0
0
0
0
0
30
0
0
0
0
30
0
0
0
0
70
0
0
0
0
30
0
0
0
0
90
0
0
0
0
90
0
0
0
0
333
0
0
0
0
58
0
0
0
0
292
0
0
0
0
667
0
0
0
0
417
0
0
0
0
150
0
0
0
0
1250
0
0
0
0
542
0
0
0
0
333
0
0
0
0
14
0
0
0
0
27
0
0
0
0
300
0
0
0
0
25
0
0
0
0
38
0
0
0
0
83
0
0
0
0
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH HR D C E C E
83
0
0
0
0
40403173
GRUPO SANGUINEO ABO E RH
30
0
0
0
0
40403181
GRUPO SANGUINEO ABO E RH
38
0
0
0
0
40403190
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS
IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS
METODO DE ELUICAO
135
0
0
0
0
GEL TESTE
119
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
40403203
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS
IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS
PAINEL DE HEMACIAS ENZIMATICO
150
0
0
0
0
40403211
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS
IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS C
PAINEL DE HEMACIAS
111
0
0
0
0
40403220
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS
IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS C
PAINEL DE HEMACIAS TRATADAS POR
ENZIMAS
117
0
0
0
0
40403238
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS
IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS COM
PAINEL DE HEMACIAS GEL LISS
150
0
0
0
0
40403246
IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULACOES
LINFOCITARIAS CITOMETRO DE FLUXO
583
0
0
0
0
40403254
IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICACAO
DE LEUCEMIAS CITOMETRO DE FLUXO
1083
0
0
0
0
40403262
NAT HCV POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
300
0
0
0
0
40403270
NAT HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
300
0
0
0
0
40403289
NAT HIV POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
300
0
0
0
0
40403297
NAT HIV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
300
0
0
0
0
300
0
0
0
0
500
0
0
0
0
50
0
0
0
0
33
0
0
0
0
40
0
0
0
0
50
0
0
0
0
135
0
0
0
0
40403300
40403319
40403327
40403335
40403343
40403351
40403360
OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA
DE SANGUE EM AFERESE
OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA
DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSAO INTRA
OPERATORIA
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS
ANTIERITROCITARIOS ANTI A E OU ANTI B
GEL TESTE
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS
ANTIERITROCITARIOS ANTI A E OU ANTI B
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS
IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS
IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS GEL
TESTE
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS
IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS
METODO DE ELUICAO
40403378
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS
IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS A FRIO
40
0
0
0
0
40403386
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR
COMPONENTE HEMOTERAPICO GEL TESTE
13
0
0
0
0
40403394
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR
UNIDADE DE SANGUE TOTAL GEL TESTE
25
0
0
0
0
16
0
0
0
0
25
0
0
0
0
100
0
0
0
0
200
0
0
0
0
40403408
40403416
40403424
40403432
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE
TRANSFUSIONAL COMPLETA
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE
TRANSFUSIONAL COMPLETA GEL TESTE
S ANTI HTLV I HTLV II DETERMINACAO
CONJUNTA POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S ANTI HTLV I HTLV II DETERMINACAO
CONJUNTA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
120
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40403440
40403459
40403467
40403475
40403483
40403491
40403505
40403513
40403521
40403530
40403548
40403556
40403564
40403572
40403580
40403599
40403602
40403610
40403629
40403637
40403645
40403653
40403661
40403670
40403688
40403696
40403700
40403718
40403726
40403734
40403742
40403750
40403769
Descrição do Procedimento
S CHAGAS EIE POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
S HEPATITE B ANTI HBC POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S HEPATITE B ANTI HBC POR UNIDADE DE
SANGUE TOTAL
S HEPATITE C ANTI HCV POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S HEPATITE C ANTI HCV POR UNIDADE DE
SANGUE TOTAL
S HIV EIE POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S HIV EIE POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
S MALARIA IFI POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S MALARIA IFI POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
S SIFILIS EIE POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S SIFILIS EIE POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
S SIFILIS FTA ABS POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S SIFILIS FTA ABS POR UNIDADE DE
SANGUE TOTAL
S SIFILIS HA POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S SIFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
S SIFILIS VDRL POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S SIFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
S CHAGAS HA POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
S CHAGAS IFI POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
S CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
S HEPATITE B HBSAG RIE OU EIE POR
COMPONENTE HEMOTERAPICO
S HEPATITE B HBSAG RIE OU EIE POR
UNIDADE DE SANGUE TOTAL
TESTE DE COOMBS DIRETO
TESTE DE COOMBS DIRETO GEL TESTE
TESTE DE COOMBS DIRETO MONO
ESPECIFICO IGG IGA C3 C3D POLIV AGH
GEL TESTE
TESTE DE COOMBS INDIRETO MONO
ESPECIFICO IGG IGA C3 C3D POLIV AGH
GEL TESTE
TMO CONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA
OU CELULAS TRONCO PERIFERICAS
TMO CULTURA DE LINFOCITOS DOADOR E
RECEPTOR
TMO DESCONGELAMENTO DE MEDULA
OSSEA OU CELULAS TRONCO
TMO DETERMINACAO DE HLA
TRANSPLANTES DE MEDULA OSSEA LOCI DR
E DQ ALTA RESOLUCAO
TMO DETERMINACAO DE HLA PARA
TRANSPLANTES DE MEDULA OSSEA LOCI A
EB
121
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
30
0
0
0
0
60
0
0
0
0
30
0
0
0
0
60
0
0
0
0
100
0
0
0
0
200
0
0
0
0
75
0
0
0
0
150
0
0
0
0
15
0
0
0
0
30
0
0
0
0
25
0
0
0
0
50
0
0
0
0
15
0
0
0
0
30
0
0
0
0
14
0
0
0
0
27
0
0
0
0
5
0
0
0
0
10
0
0
0
0
11
0
0
0
0
22
0
0
0
0
15
0
0
0
0
30
0
0
0
0
25
0
0
0
0
50
0
0
0
0
20
20
0
0
0
0
0
0
0
0
20
0
0
0
0
20
0
0
0
0
833
0
0
0
0
1333
0
0
0
0
208
0
0
0
0
792
0
0
0
0
792
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40403777
40403785
40403793
40403807
40403815
Descrição do Procedimento
TMO DETERMINACAO DE HLA PARA
TRANSPLANTES DE MEDULA OSSEA LOCI DR
E DQ BAIXA RESOLUCAO
TMO DETERMINACAO DE UNIDADES
FORMADORAS DE COLONIAS
TMO DETERMINACAO DE VIABILIDADE DE
MEDULA OSSEA
TMO MANUTENCAO DE CONGELAMENTO DE
MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO ATE 2
ANOS
TMO PREPARO DE MEDULA OSSEA OU
CELULAS TRONCO PERIFERICAS P
CONGELAMENTO
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
792
0
0
0
0
833
0
0
0
0
167
0
0
0
0
833
0
0
0
0
417
0
0
0
0
40403823
TMO PREPARO E FILTRACAO DE MEDULA
OSSEA OU CELULAS TRONCO NA COLETA
375
0
0
0
0
40403831
TMO TRATAMENTO IN VITRO DE MEDULA
OSSEA OU CELULAS TRONCO POR
ANTICORPOS MONOCLONAIS PURGING 4
417
0
0
0
0
7
0
0
0
0
40403840
40403858
40403866
40403912
40403920
40403939
40403947
40403955
40403963
40403971
40403980
40403998
40404013
40404021
40404030
40404048
40404056
40404064
TRANSAMINASE PIRUVICA TGP OU ALT POR
COMPONENTE HEMOTERAPICO
TRANSAMINASE PIRUVICA TGP OU ALT POR
UNIDADE DE SANGUE TOTAL
TRANSFUSAO FETAL INTRA UTERINA
ESTIMULACAO E MOBILIZACAO DE CELULAS
CD34 POSITIVAS
DETERMINACAO DO FATOR RH D
INCLUINDO PROVA PARA D FRACO NO
SANGUE DO RECEPTOR
DOACAO AUTOLOGA COM RECUPERACAO
INTRA OPERATORIA
DOACAO AUTOLOGA PERI OPERATORIA POR
HEMODILUICAO NORMOVOLEMICA
DOACAO AUTOLOGA PRE OPERATORIA
EXAMES IMUNOHEMATOLOGICOS EM RECEM
NASCIDOS TIPIFICACAO ABO E RH
PESQUISA DE D FRACO RH D E PROVA DA
ANTIGLOBULINA DIRETA
IMUNO HEMATOLOGICOS TIPIFICACAO ABO
INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E
DETERMINACAO DO FATOR RH D
INCLUINDO PROVA PARA D FRACO E
PESQUISA E IDENTIFICACAO DE
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITARIOS
INVESTIGACAO DA PRESENCA DE ANTI A OU
ANTI B EM SORO OU PLASMA DE NEONATO
COM METODOS QUE INCLUAM UMA FASE
ANTIGLOBULINICA
TIPIFICACAO ABO INCLUINDO TIPAGEM
REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR SEM
TIPAGEM REVERSA ATE 4 MESES DE IDADE
TMO PROVA CRUZADA PARA
HISTOCOMPATIBILIDADE DE TRANSPLANTE
DE MEDULA OSSEA
AFERESE PARA PACIENTE ABO
INCOMPATIVEL
ANTIGENEMIA PARA DIAGNOSTICO DE CMV
POS TRANSPLANTE
AVALIACAO QUIMERISMO VNTR DOADOR
PRE TRANSPLANTE
AVALIACAO QUIMERISMO VNTR PACIENTE
PRE TRANSPLANTE
AVALIACAO QUIMERISMO POR STR
PACIENTE POS TRANSPLANTE
122
14
0
0
0
0
300
0
0
0
0
140
0
0
0
0
10
0
0
0
0
10
0
0
0
0
10
0
0
0
0
10
0
0
0
0
13
0
0
0
0
13
0
0
0
0
40
0
0
0
0
10
0
0
0
0
208
0
0
0
0
300
0
0
0
0
300
0
0
0
0
792
0
0
0
0
792
0
0
0
0
792
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40404072
40404080
Descrição do Procedimento
COLETA DE LINFOCITOS DE SANGUE
PERIFERICO POR AFERESE PARA
TRATAMENTO DE RECIDIVAS POS TCTH
ALOGENICO
CONTROLE MICROBIOLOGICO DA MEDULA
OSSEA NO TCTH ALOGENICO
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
135
0
0
0
0
253
0
0
0
0
40404099
CONTROLE MICROBIOLOGICO DAS CELULAS
TRONCO PERIFERICAS NO TCTH ALOGENICO
253
0
0
0
0
40404102
DEPLECAO DE PLASMA EM TCTH
ALOGENICOS COM INCOMPATIBILIDADE ABO
MENOR
253
0
0
0
0
40404129
PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNOSTICO DE
EBV POS TRANSPLANTE
300
0
0
0
0
40404137
PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNOSTICO DE
HERPES VIRUS 6 POS TRANSPLANTE
300
0
0
0
0
40404145
PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNOSTICO DE
HERPES VIRUS 8 POS TRANSPLANTE
300
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
40404170
40404188
40404196
40404200
40404218
40404226
QUANTIFICACAO DE CD14 DA COLETA DE
CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH
ALOGENICO
QUANTIFICACAO DE CD19 DA COLETA DE
CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH
ALOGENICO
QUANTIFICACAO DE CD3 DA COLETA DE
CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH
ALOGENICO
QUANTIFICACAO DE CD3 DA COLETA DE
LINFOCITOS PARA TRATAMENTO DE
RECIDIVAS POS TCTH ALOGENICO
QUANTIFICACAO DE CD4 DA COLETA DE
CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH
ALOGENICO
QUANTIFICACAO DE CD8 DA COLETA DE
CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH
ALOGENICO
40404234
QUANTIFICACAO DE LEUCOCITOS TOTAIS DA
COLETA DE CELULAS TRONCO PERIFERICAS
PARA TCTH ALOGENICO
60
0
0
0
0
40404242
QUANTIFICACAO DE LEUCOCITOS TOTAIS DA
MEDULA OSSEA NO TCTH ALOGENICO
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
167
0
0
0
0
167
0
0
0
0
167
0
0
0
0
676
0
0
0
0
620
0
0
0
0
704
0
0
0
0
400
0
0
0
0
SEDIMENTACAO DE HEMACIAS EM TCTH
ALOGENICOS COM INCOMPATIBILIDADE ABO
MAIOR
VIABILIDADE CELULAR DOS LINFOCITOS
PERIFERICOS POR CITOMETRIA DE FLUXO
40404269
PARA TRATAMENTO DAS RECIDIVAS POS
TCTH ALOGENICO
VIABILIDADE CELULAR DA MEDULA OSSEA
40404277 POR CITOMETRIA DE FLUXO APOS O
DESCONGELAMENTO
VIABILIDADE CELULAR DAS CELULAS
40404285 TRONCO PERIFERICAS POR CITOMETRIA DE
FLUXO APOS O DESCONGELAMENTO
40501000 CITOGENÉTICA
CARIOTIPO COM BANDAS DE PELE TUMOR E
40501019
DEMAIS TECIDOS
CARIOTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE
40501027
CROMATIDES IRMAS
CARIOTIPO COM TECNICAS DE ALTA
40501035
RESOLUCAO
CARIOTIPO DE MEDULA TECNICAS COM
40501043
BANDAS
40404250
123
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40501051
40501060
40501078
40501086
40501094
40501108
40501116
40501124
40501132
40501159
40501167
40501175
40501183
40501191
40501205
Descrição do Procedimento
CARIOTIPO DE SANGUE TECNICAS COM
BANDAS
CARIOTIPO DE SANGUE OBTIDO POR
CORDOCENTESE PRE NATAL
CARIOTIPO DE SANGUE PESQUISA DE
MARCADORES TUMORAIS
CARIOTIPO DE SANGUE PESQUISA DE SITIO
FRAGIL X
CARIOTIPO EM VILOSIDADES CORIONICAS
CULTIVO DE TROFOBLASTOS
CARIOTIPO PARA PESQUISA DE
INSTABILIDADE CROMOSSOMICA
CROMATINA X OU Y
CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E
OBTENCAO DE CARIOTIPO
CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO
ENZIMATICO E OU EXTRACAO DE DNA
FISH EM METAFASE OU NUCLEO
INTERFASICO POR SONDA
FISH PRE NATAL POR SONDA
LIQUIDO AMNIOTICO CARIOTIPO COM
BANDAS
LIQUIDO AMNIOTICO VILOSIDADES
CORIONICASSUBCULTURA PARA DOSAGENS
BIOQUIMICAS E OU MOLECULARES
ADICIONAL
SUBCULTURA DE PELE P DOSAGENS
BIOQUIMICAS E OU MOLECULARES
ADICIONAL
ESTUDO DE ALTERACOES CROMOSSOMICAS
EM LEUCEMIAS POR FISH FLUORESCENCE IN
SITU HYBRIDIZATION)
40501213
PESQUISA DE TRANSLOCACAO PML RAR
CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM
40501221 BANDAS) - ANÁLISE DE 50 CÉLULAS PARA
DETECÇÃO DE MOSAICISMO
40501230 CULTURA DE FIBROBLASTOS (PELE)
40501248 CITOGENETICA DE MEDULA OSSEA
40502007 GENÉTICA BIOQUÍMICA
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
250
0
0
0
0
564
0
0
0
0
620
0
0
0
0
620
0
0
0
0
789
0
0
0
0
564
0
0
0
0
1394
0
0
0
0
620
0
0
0
0
1014
0
0
0
0
50
0
0
0
0
564
0
0
0
0
700
0
0
0
0
169
0
0
0
0
169
0
0
0
0
10
0
0
0
0
927
0
0
0
0
2873
0
0
0
0
1919
400
0
0
0
0
0
0
0
0
40502015
MARCADORES BIOQUIMICOS EXTRAS ALEM
DE BHCG AFP E PAPP A PARA AVALIACAO DO
RISCO FETAL POR MARCADOR POR AMOSTRA
180
0
0
0
0
40502040
BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE
TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO
METABOLISMO MINIMO DE SEIS TESTES
14
0
0
0
0
40502058
DETERMINACAO DO RISCO FETAL COM
ELABORACAO DE LAUDO
73
0
0
0
0
40502066
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ACIDOS
ORGANICOS CARNITINA PERFIL DE
ACILCARNITINA ACIDOS GRAXOS DE CADEIA
MUITO LONGA PARA O DIAGNOSTICO DE
ERROS INATOS DO METABOLISMO PERFIL
EM UMA AMOSTRA
556
0
0
0
0
40502074
DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOACIDOS
PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO
METABOLISMO PERFIL DE AMINOACIDOS
NUMA AMOSTRA
67
0
0
0
0
40502082
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABOLITOS
NA URINA E OU SANGUE PARA O
DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO
METABOLISMO CADA
20
0
0
0
0
124
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40502090
40502104
40502112
Descrição do Procedimento
ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA PAPEL
OU CAMADA DELGADA PARA IDENTIFICACAO
DE AMINOACIDOS OU GLICIDIOS OU
OLIGOSSACARIDIOS OU
SIALOLIGOSSACARIDIOS
GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS
COMPOSTOS PARA DETECCAO DE ERROS
INATOS DO METABOLISMO CADA
ENSAIOS ENZIMATICOS EM CELULAS
CULTIVADAS PARA DIAGNOSTICO DE EIM
INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL
DOSAGEM DE PROTEINA E ENZIMA DE
REFERENCIA CADA
ENSAIOS ENZIMATICOS EM LEUCOCITOS
ERITROCITOS OU TECIDOS PARA
DIAGNOSTICO DE EIM INCLUINDO PREPARO
DO MATERIAL DOSAGEM DE PROTEINA E
ENZIMA DE REFERENCIA CADA
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
56
0
0
0
0
222
0
0
0
0
222
0
0
0
0
40502120
ENSAIOS ENZIMATICOS NO PLASMA PARA
DIAGNOSTICO DE EIM INCLUINDO ENZIMA
DE REFERENCIA CADA
139
0
0
0
0
40502139
TESTE DUPLO 1 TRIMESTRE PAPP ABETA
HCG OU OUTROS 2 EM SORO OU LIQUIDO
AMINIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO
CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA
ANOMALIAS FETAIS
113
0
0
0
0
113
0
0
0
0
180
0
0
0
0
33
0
0
0
0
40502147
40502155
40502163
TESTE DUPLO 2 TRIMESTRE AFPBETA HCG
OU OUTROS 2 EM SORO OU LIQUIDO
AMINIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO
CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA
ANOMALIAS FETAIS
TESTE TRIPLO AFPBETA HCGESTRIOL OU
OUTROS 3 EM SORO OU LIQUIDO
AMINIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO
CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA
ANOMALIAS FETAIS
TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA
PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO
CADA
40502180
DOSAGEM QUANTITAT DE AG DE CADEIA
MUITO LONGA PARA DIAGNOSTICO DE EIM
500
0
0
0
0
40502198
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS
POR CROMATOGRAFIA / ESPECTROMETRIA
DE MASSA (CG/MS OU HPLC/MS ) PARA O
DIAGNÓSTICO DE EIM
8176
0
0
0
0
8176
0
0
0
0
638
0
0
0
0
423
0
0
0
0
850
0
0
0
0
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS
POR ESPECTROMETRIA DE MASSA OU
40502201 ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM
(MS OU MS/MS) PARA O DIAGNÓSTICO DE
EIM
40503003 GENÉTICA MOLECULAR
ANALISE DE DNA COM ENZIMAS DE
40503011 RESTRICAO POR ENZIMA UTILIZADA POR
AMOSTRA
ANALISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE
RESTRICAO POR ENZIMA UTILIZADA POR
AMOSTRA ADICIONAL NOS EXAMES EM QUE
40503020
JA FOI FEITO O PCR 4 05 03 06 2 E DEPENDE
DA ENZIMA PARA ESTABELECER O
DIAGNOSTICO
ANALISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR
40503038
POR LOCUS POR AMOSTRA
125
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40503046
40503054
40503062
Descrição do Procedimento
ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX
POR LOCUS EXTRA POR AMOSTRA
ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX
POR LOCUS POR AMOSTRA
ANALISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR
LOCUS POR AMOSTRA
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
43
0
0
0
0
850
0
0
0
0
850
0
0
0
0
40503089
EXTRAÇÃO DE DNA (OSSO), POR AMOSTRA
1233
0
0
0
0
40503097
EXTRACAO DE DNA SANGUE URINA LIQUIDO
AMINIOTICO VILO TROFOBLASTICO ETC
POR AMOSTRA
1232
0
0
0
0
40503100
IDENTIFICACAO DE MUTACAO POR
SEQUENCIAMENTO DO DNA, POR 100 PARES
DE BASE SEQUENCIADAS, POR AMOSTRA
492
0
0
0
0
40503119
PROCESSAMENTO DE QUALQUER TIPO DE
AMOSTRA BIOLOGICA PARA ESTABILIZACAO
DO ACIDO NUCLEICO POR AMOSTRA
357
0
0
0
0
40503127
EXTRACAO PURIFICACAO E QUANTIFICACAO
DE ACIDO NUCLEICO DE QUALQUER TIPO DE
AMOSTRA BIOLOGICA POR AMOSTRA
564
0
0
0
0
40503143
AMPLIFICACAO DO MATERIAL GENETICO
POR PCR PCR EM TEMPO REAL LCR RT PCR
OU OUTRAS TECNICAS POR PRIMER
UTILIZADO POR AMOSTRA
2086
0
0
0
0
40503151
ANALISE DE DNA POR MLPA POR SONDA DE
DNA UTILIZADA POR AMOSTRA
1587
0
0
0
0
1587
0
0
0
0
1232
0
0
0
0
1565
0
0
0
0
40503160
40503178
40503186
ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA DE
SOUTHERN BLOT, POR SONDA UTILIZADA,
POR AMOSTRA
PRODUÇÃO DE DOT/SLOT-BLOT, POR BLOT,
POR AMOSTRA
SEPARACAO DO MATERIAL GENETICO POR
ELETROFORESE CAPILAR OU EM GEL
AGAROSE ACRILAMIDA POR GEL
UTILIZADO POR AMOSTRA
40503216
INTERPRETACAO E ELABORACAO DO LAUDO
DA ANALISE GENETICA POR AMOSTRA
1272
0
0
0
0
40503348
DISTROFIA MIOTONICA ANALISE POR DNA
4000
0
0
0
0
6666
0
0
0
0
24000
0
1
0
0
20000
1666
0
0
0
0
0
0
0
0
4000
0
0
0
0
4000
0
0
0
0
4000
0
0
0
0
700
0
0
0
0
3000
0
0
0
0
1666
0
0
0
0
2666
0
0
0
0
3000
2300
0
0
0
0
0
0
0
0
1000
0
0
0
0
40503496
40503518
DISAUTONOMIA FAMILIAR ANALISE POR
DNA
NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 ESTUDO
MOLECULAR
HEMOFILIA A ANALISE DO DNA
HIPOLACTASIA ANALISE MOLECULAR
HORMONIO DE CRESCIMENTO ESTUDO DO
GENE RECEPTOR
HORMONIO DE CRESCIMENTO ESTUDO
MOLECULAR DO GENE
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA TIPO 1
SANGUE TOTAL
HEMOCROMATOSE ANALISE POR PCR
PRADER WILLI ANGELMAN SINDROME
DIAGNOSTICO
PROP1 ESTUDO MOLECULAR DO GENE
SANGUE TOTAL
PTPN11 ESTUDO MOLECULAR DO GENE
SANGUE TOTAL
REARRANJO 8Q24 FISH MEDULA OSSEA
REARRANJO BCL6 3Q27 NHL FISH
40503526
REARRANJO GENICO CELULAS B POR PCR
40503356
40503364
40503399
40503410
40503429
40503437
40503445
40503453
40503461
40503470
40503488
126
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
CYP21 ESTUDO MOLECULAR DO GENE
SANGUE
FLT3 PESQUISA DE MUTACOES POR PCR
40503640
CADA
ATROFIA MUSCULAR E BULBAR KENNEDY
40503658
POR PCR
MUCOLIPIDOSIS TIPO 4 ANALISE DA
40503674
MUTACAO
PESQUISA DEA MUTACAO 35DELG DA
40503712
CONEXINA
ATROFIA DENTATO RUBRO PALIDO LUYSIANA
40503739
DRPLA SANGUE TOTAL
40601005 PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO
40601013 PEROPERATORIO SEM DESLOCAMENTO DO
PATOLOGISTA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO
40601021 PEROPERATORIO PECA ADICIONAL OU
MARGEM CIRURGICA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO
40601030 PEROPERATORIO COM DESLOCAMENTO DO
PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU
40601072 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS SEM
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU
40601080 ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU
40601099 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS COM
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU
40601102 ESTRUTURAS PROFUNDAS COM
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
40503607
40601110
40601129
40601137
40601145
40601153
40601161
40601170
40601188
40601196
40601200
40601218
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIA
SIMPLES IMPRINT E CELL BLOCK
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO
CITOPATOLOGICO ONCOTICO DE LIQUIDOS E
RASPADOS CUTANEOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM
CITOPATOLOGIA CERVICO VAGINAL
ONCOTICA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM
CITOLOGIA HORMONAL SERIADO
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REVISAO
DE LAMINAS OU CORTES HISTOLOGICOS
SERIADOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM
CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL
DE IMUNOISTOQUIMICA DUAS A CINCO
REACOES
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REACAO
IMUNOISTOQUIMICA ISOLADA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM
FRAGMENTOS MULTIPLOS DE BIOPSIAS DE
MESMO ORGAO OU TOPOGRAFIA
ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA
ANATOMICA OU CIRURGICA SIMPLES
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA
CIRURGICA OU ANATOMICA COMPLEXA
127
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
3333
0
0
0
0
2000
0
0
0
0
3333
0
0
0
0
3000
0
0
0
0
333
0
0
0
0
3333
0
0
0
0
220
0
0
0
0
50
0
0
0
0
316
0
0
0
0
100
0
0
0
0
150
0
0
0
0
236
0
0
0
0
488
0
0
0
0
97
0
0
0
0
70
0
0
0
0
60
0
0
0
0
120
0
0
0
0
120
0
0
0
0
60
0
0
0
0
799
0
0
0
0
400
0
0
0
0
120
0
0
0
0
155
0
0
0
0
120
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
40601226
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM GRUPOS
DE LINFONODOS ESTRUTURAS VIZINHAS E
MARGENS DE PECAS ANATOMICAS SIMPLES
OU COMPLEXAS POR MARGEM MAXIMO DE
TRES MARGENS
124
0
0
0
0
202
0
0
0
0
413
0
0
0
0
97
0
0
0
0
20
0
0
0
0
30
0
0
0
0
1180
0
0
0
0
400
0
0
0
0
333
0
0
0
0
70
0
0
0
0
120
0
0
0
0
67
70
70
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
375
0
0
0,36
0
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM
AMPUTACAO DE MEMBROS SEM CAUSA
ONCOLOGICA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM
40601242 AMPUTACAO DE MEMBROS CAUSA
ONCOLOGICA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM LAMINAS
40601250
DE PAAF ATE 5
40601269 COLORACAO ESPECIAL POR COLORACAO
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM
40601277
IMUNOFLUORESCENCIA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL
40601285
DE HIBRIDIZACAO IN SITU
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO POR
40601293
CAPTURA HIBRIDA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM
40601307 CITOMETRIA DE FLUXO POR MONOCLONAL
PESQUISADO
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO
40601323
CITOPATOLOGICO EM MEIO LIQUIDO
CITOLOGICO ANATOMIA PATOLOGICA
40601331
QUALQUER MATERIAL
40601358 CITOLOGICO EM LIQUIDO PERICARDIO
40601366 CITOLOGICO EM LIQUIDO SINOVIAL
40601374 CITOLOGICO EM OUTROS MATERIAIS
40701000 CARDIOVASCULAR - IN VIVO
40701018 ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA
40601234
40701026
CINTILOGRAFIA COM HEMACIAS MARCADAS
295
0
0
0,38
1
40701034
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COM DUPLO
ISOTOPO PERFUSAO VIABILIDADE
475
0
0
0,38
0
1235
0
0
0,38
0
475
0
0
0,38
0
975
0
0
0,57
0
670
0
0
0,76
0
570
0
0
0,38
0
320
0
0
0,48
0
235
0
0
0,57
0
320
320
0
0
0
0
0,57
0,57
0
0
1220
0
0
0,57
0
1220
0
0
0,57
0
1220
0
0
0,57
1
250
0
0
0,48
0
435
0
0
0,57
0
40701042
40701050
40701069
40701077
40701085
40701093
40701107
40701115
40701123
40701131
40701140
40701158
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COM FDG 18
F EM CAMARA HIBRIDA
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE
INFARTO AGUDO
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO
REPOUSO
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS
CAMARAS CARDIACAS ESFORCO
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS
CAMARAS CARDIACAS REPOUSO
FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES
QUANTIFICACAO DE SHUNT DA DIREITA
PARA A ESQUERDA
QUANTIFICACAO DE SHUNT PERIFERICO
VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO
ESTRESSE FARMACOLOGICO
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO
ESTRESSE FISICO
CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO DO
MIOCARIDO ASSOCIADA A DOBUTAMINA
40702006 DIGESTIVO - IN VIVO
CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES
40702014
COM OU SEM ESTIMULO
40702022 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E DO BACO
40702030
CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES
700
0
0
0,95
0
40702049
CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE
HEMORRAGIA DIGESTORIA ATIVA
350
0
0
0,57
0
128
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
40702057
CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE
HEMORRAGIA DIGESTORIA NAO ATIVA
670
0
0
0,95
0
40702065
CINTILOGRAFIA PARA DETERMINACAO DO
TEMPO DE ESVAZIAMENTO GASTRICO
305
0
0
0,76
0
485
0
0
0,76
0
485
0
0
0,76
0
475
0
0
0,57
0
485
0
0
0,76
0
295
0
0
0,48
0
295
295
0
0
0
0
0
0
0
0
295
0
0
0,19
0
295
0
0
0,19
0
295
0
0
0,19
0
300
0
0
0,57
0
720
0
0
0,95
0
258
0
0
0,19
1
295
0
0
0,19
0
195
0
0
0
0
475
0
0
0,76
0
580
0
0
0,86
0
445
0
0
0,57
1
250
430
475
0
0
0
0
0
0
0,77
0,76
0,76
0
0
0
180
0
0
0
0
140
0
0
0
0
270
0
0
0,19
0
305
0
0
0,57
0
295
0
0
0,57
0
295
0
0
0
0
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRANSITO
ESOFAGICO LIQUIDOS
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRANSITO
40702081
ESOFAGICO SEMI SOLIDOS
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE
40702090
DIVERTICULO DE MECKEL
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE
40702103
REFLUXO GASTRO ESOFAGICO
FLUXO SANGUINEO HEPATICO QUALITATIVO
40702111
E QUANTITATIVO
40702120 ABSORCAO DE GORDURAS
40702138 PERDAS PROTEICAS
40703002 ENDÓCRINO - IN VIVO
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E OU
40703010
CAPTACAO IODO 123
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E OU
40703029
CAPTACAO IODO 131
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E OU
40703037
CAPTACAO TECNECIO 99M TC
40703045 CINTILOGRAFIA DAS PARATIREOIDES
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA
40703053
PESQUISA DE METASTASES PCI
TESTE DE ESTIMULO COM TSH
40703061
RECOMBINANTE
40702073
40703070
TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3
40703088 TESTE DO PERCLORATO
40704009 GENITURINÁRIO - IN VIVO
40704017 CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA
CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA COM
40704025
DIURETICO
CINTILOGRAFIA RENAL ESTATICA
40704033
QUANTITATIVA OU QUALITATIVA
40704041 CINTILOGRAFIA TESTICULAR ESCROTAL
40704050 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA
40704068 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA
40704076
DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR
DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO
RENAL
40704092 RENOGRAMA
40705005 HEMATOLÓGICO - IN VIVO
CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULO
40705013
ENDOTELIAL MEDULA OSSEA
DEMONSTRACAO DO SEQUESTRO DE
40705021
HEMACIAS PELO BACO
DETERMINACAO DA SOBREVIDA DE
40705030
HEMACIAS
40704084
40705048
DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO
295
0
0
0
0
40705056
DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO
295
0
0
0
0
40705064
TESTE DE ABSORCAO DE VITAMINA B12 COM
COBALTO 57 TESTE DE SCHILLING
1100
0
0
0
0
470
270
0
0
0
0
0,95
0,38
0
0
345
0
0
0,57
0
1150
0
0
0,57
0
940
0
0
0,95
0
40706001
40706010
40706028
40707008
40707016
MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO
CINTILOGRAFIA OSSEA CORPO TOTAL
FLUXO SANGUINEO OSSEO
NERVOSO - IN VIVO
CINTILOGRAFIA CEREBRAL
40707032
CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL
40707040
CISTERNOCINTILOGRAFIA
129
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA
DE FISTULA LIQUORICA
40707067 FLUXO SANGUINEO CEREBRAL
40707075 MIELOCINTILOGRAFIA
40707083 VENTRICULO CINTILOGRAFIA
40708004 ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA
CINTILOGRAFIA COM ANALOGO DE
40708012
SOMATOSTATINA
40708020 CINTILOGRAFIA COM GALIO 67
CINTILOGRAFIA COM LEUCOCITOS
40708039
MARCADOS
CINTILOGRAFIA COM MIBG
40708047
METAIODOBENZILGUANIDINA
40708063 CINTILOGRAFIA DE MAMA BILATERAL
DEMARCACAO RADIOISOTOPICA DE LESOES
40708071
TUMORAIS
DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA
40708080
DE LESOES TUMORAIS
40707059
40708098
40708101
40708110
40708128
40709000
40709019
40709027
40709035
40710009
40710025
40710033
40710041
40710050
40710068
40710076
40710084
40710092
40711005
40711013
40711021
40801004
40801012
40801020
40801039
40801047
40801055
40801063
40801071
40801080
40801098
40801101
40801110
40801128
40801136
DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA
DE LINFONODO SENTINELA
LINFOCINTILOGRAFIA
QUANTIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR
COM GALIO 67
PET DEDICADO ONCOLOGICO
RESPIRATÓRIO - IN VIVO
CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE
ASPIRACAO PULMONAR
CINTILOGRAFIA PULMONAR INALACAO
CINTILOGRAFIA PULMONAR PERFUSAO
TERAPIA IN - VIVO
TRATAMENTO COM
METAIODOBENZILGUANIDINA MIBG
TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA
TRATAMENTO DE CANCER DA TIREOIDE
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO BOCIO
NODULAR TOXICO GRAVES
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO BOCIO
NODULAR TOXICO PLUMMER
TRATAMENTO DE METASTASES OSSEAS
ESTRONCIO 90
TRATAMENTO DE METASTASES OSSEAS
SAMARIO 153
TRATAMENTO DE TUMORES
NEUROENDOCRINOS APLICACAO DE
RADIOTERAPIA RADIOISOTOPO
OUTROS IN - VIVO
DACRIOCINTILOGRAFIA
IMUNOCINTILOGRAFIA ANTICORPOS
MONOCLONAIS
CRÂNIO E FACE
CRANIO 2 INCIDENCIAS
CRANIO 3 INCIDENCIAS
CRANIO 4 INCIDENCIAS
ORELHA MASTOIDES OU ROCHEDOS
BILATERAL
ORBITAS BILATERAL
SEIOS DA FACE
SELA TURCICA
MAXILAR INFERIOR
OSSOS DA FACE
ARCOS ZIGOMATICOS OU MALAR OU
APOFISES ESTILOIDES
ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR
BILATERAL
ADENOIDES OU CAVUM
PANORAMICA DE MANDIBULA
ORTOPANTOMOGRAFIA
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
450
0
0
0,95
0
270
450
450
0
0
0
0
0
0
0,38
0,95
0,95
0
0
0
625,6
0
0
0,95
1
1350
0
0
0,95
0
318
0
0
0
0
960
0
0
0,95
0
263
0
0
0
0
375
0
0
0
0
635
0
0
0
0
635
0
0
0
0
310
0
0
0,57
0
900
0
0
0,57
0
6166,666667
0
0
2,5
1
320
0
0
0,57
0
470
510
0
0
0
0
0,57
0,57
0
0
700
0
0
0
0
270
1250
0
0
0
0
0
0
0
0
305
0
0
0
0
450
0
0
0
0
700
0
0
0
0
700
0
0
0
0
1430
0
0
0
0
250
0
0
0
0
3600
0
0
0,95
0
64
65
69
0
0
0
0
0
0
0,144
0,216
0,288
2
3
4
90
0
0
0,2592
8
75
65
65
65
69
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,1728
0,1296
0,1296
0,1296
0,1728
4
3
3
3
4
65
0
0
0,1296
3
69
0
0
0,1728
4
62
0
0
0,0432
2
65
0
0
0,2592
1
130
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
130
0
0
0,6912
12
40801195
PLANIGRAFIA LINEAR DE CRANIO OU SELA
TURCICA OU FACE OU MASTOIDE
40801209
INCIDENCIA ADICIONAL DE CRANIO OU FACE
27
0
0
0,288
1
COLUNA VERTEBRAL
COLUNA CERVICAL 3 INCIDENCIAS
COLUNA CERVICAL 5 INCIDENCIAS
COLUNA DORSAL 2 INCIDENCIAS
COLUNA DORSAL 4 INCIDENCIAS
COLUNA LOMBO SACRA 3 INCIDENCIAS
64
69
64
64
67
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,1296
0,216
0,24
0,456
0,312
3
5
2
4
3
40802060
COLUNA LOMBO SACRA
73
0
0
0,456
5
40802078
SACRO COCCIX
67
0
0
0,1728
2
40802086
COLUNA DORSO LOMBAR PARA ESCOLIOSE
69
0
0
0,308
2
0
0
0,616
2
0
0
0,5184
12
0
0
0,12
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,216
0,1296
0,24
0,144
0,216
0,0864
2
2
2
2
2
2
64
0
0
0,0864
2
64
54
54
54
54
54
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,144
0,0864
0,144
0,1728
0,0864
0,072
2
2
2
2
2
1
18
0
0
0,072
1
56
64
64
64
55
59
55
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,154
0,1296
0,192
0,24
0,144
0,1872
0,24
1
3
2
2
2
3
2
40802000
40802019
40802027
40802035
40802043
40802051
5 INCIDENCIAS
COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE
111
TELESPONDILOGRAFIA
PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL DOIS
40802108
270
PLANOS
40802116 INCIDENCIA ADICIONAL DE COLUNA
20
40803007 ESQUELETO TORÂCICO E MEMBROS SUPERIORES
40803015 ESTERNO
64
40803023 ARTICULACAO ESTERNOCLAVICULAR
64
40803031 COSTELAS POR HEMITORAX
64
40803040 CLAVICULA
64
40803058 OMOPLATA OU ESCAPULA
64
40803066 ARTICULACAO ACROMIOCLAVICULAR
64
40802094
40803074
ARTICULACAO ESCAPULOUMERAL OMBRO
40803082
40803090
40803104
40803112
40803120
40803139
BRACO
COTOVELO
ANTEBRACO
PUNHO
MAO OU QUIRODACTILO
MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA
INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO
40803147
SUPERIOR
40804003 BACIA E MEMBROS INFERIORES
40804011 BACIA
40804020 ARTICULACOES SACROILIACAS
40804038 ARTICULACAO COXOFEMORAL QUADRIL
40804046 COXA
40804054 JOELHO
40804062 PATELA
40804070 PERNA
40804089
ARTICULACAO TIBIOTARSICA TORNOZELO
54
0
0
0,0864
2
40804097
40804100
40804119
PE OU PODODACTILO
CALCANEO
ESCANOMETRIA
54
54
64
0
0
0
0
0
0
0,144
0,0864
0,154
2
2
3
40804127
PANORAMICA DOS MEMBROS INFERIORES
70
0
0
0,3185
1
18
0
0
0,072
1
42
47
54
50
47
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,154
0,308
0,462
0,462
0,308
1
2
3
4
4
152
0
0
1,386
9
64
0
0
0,129
4
93
93
93
141
0
0
0
0
0
0
0
0
0,2304
0,2304
0,2304
0,3888
8
8
8
20
INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO
INFERIOR
40805000 TÓRAX
40805018 TORAX 1 INCIDENCIA
40805026 TORAX 2 INCIDENCIAS
40805034 TORAX 3 INCIDENCIAS
40805042 TORAX 4 INCIDENCIAS
40805050 CORACAO E VASOS DA BASE
PLANIGRAFIA DE TORAX MEDIASTINO OU
40805069
LARINGE
LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOCO
40805077
PARTES MOLES
40806006 SISTEMA DIGESTIVO
40806014 DEGLUTOGRAMA
40806022 VIDEODEGLUTOGRAMA
40806030 ESOFAGO
40806049 ESTOMAGO E DUODENO
40804135
131
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40806057
Descrição do Procedimento
ESOFAGO
HIATO
ESTOMAGO E DUODENO
40806065
TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO
ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO
40806073
CONTRASTE
CLISTER OU ENEMA OPACO DUPLO
40806081
CONTRASTE
40806090 DEFECOGRAMA
40806103 COLANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIA
COLANGIOGRAFIA POS OPERATORIA PELO
40806111
DRENO
40806120 COLANGIOGRAFIA PRE OPERATORIA RX
40806138 COLANGIOGRAFIA VENOSA RX
COLANGIOGRAFIA VENOSA COM
40806146
TOMOGRAFIAS RX
40806154 COLECISTOGRAMA ORAL RX
40806170 DUODENOGRAFIA HIPOTONICA RX
40806189 RX TRANSITO COLONICO
40807002 SISTEMA URINÁRIO
UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRE E POS
40807010
MICCIONAL
40807029 PIELOGRAFIA ASCENDENTE
40807037 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1 2 3
UROGRAFIA VENOSA COM
40807045
NEFROTOMOGRAFIA
40807053 URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO
URETROCISTOGRAFIA DE CRIANCA ATE 12
40807061
ANOS
40807070 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE
40808009 OUTROS EXAMES
40808017 ABDOME SIMPLES
40808025 ABDOME AGUDO
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
156
0
0
0,576
24
145
0
0
0,597
6
149
0
0
0,762
9
160
0
0
0,762
6
160
130,14
0
0
0
0
0,432
0,288
6
4
114
0
0
0,288
4
114
185
0
0
0
0
0,288
0,3456
4
8
208
0
0
0,432
10
93
156
145
0
0
0
0
0
0
0,1584
0,3456
0
9
9
0
167
0
0
0,6104
7
123
169
0
0
0
0
0,48
0,8744
4
10
212
0
0
1,0184
11
148
0
0
0,432
6
300
0
0
0,432
6
123
0
0
0,432
6
62
76
0
0
0
0
0,154
0,616
1
4
40808033
MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL
148
0
0
2,2176
6
40808041
MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL
AMPLIACAO OU MAGNIFICACAO DE LESAO
MAMARIA
226,26
0
0
2,2176
4
67,24
0
0
2,2176
2
40808050
40808068
MARCACAO PRE CIRURGICA POR
ESTEREOTAXIA ORIENTADA POR IMAGEM
POR MAMA JA INCLUI EXAME DE BASE
320
0
0
1,2
6
40808084
PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA
POR AGULHA FINA ORIENTADA POR IMAGEM
JA INCLUI O EXAME DE BASE
169
0
0
0,6
2
457
0
1
0
0
740
0
0
0
0
450
0
0
3,034
19
300
0
0
0
0
495
0
0
0
0
385
0
0
0
0
40808092
40808106
40808114
40808122
40808130
BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO
MAMARIO CORE BIOPSY ORIENTADA POR
US OU RX AGULHA GROSSA
MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA OU US
ESQUELETO INCIDENCIAS BASICAS DE
CRANIO COLUNA BACIA E MEMBROS
DENSITOMETRIA OSSEA UM SEGMENTO
DENSITOMETRIA OSSEA 2 SEGMENTOS
COLUNA E FEMUR
40808149
DENSITOMETRIA OSSEA
40808157
MORFOMETRIA DIGITAL COLUNA OU FEMUR
165
0
0
0
0
40808165
40808173
PLANIGRAFIA DE OSSO
XEROMAMOGRAFIA RX
MARCACAO PRE CIRURGICA POR NODULO
MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA POR
ESTEREOTAXIA NAO INCLUI EXAME DE
IMAGEM
125
160
0
0
0
0
0,36
2,2176
5
6
320
0
0
0
0
320
0
0
0
0
40808190
40808203
CORPO INTEIRO
MARCACAO PRE CIRURGICA POR NODULO
MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA POR US
NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM
132
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
40808211
MARCACAO PRE CIRURGICA POR NODULO
MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA POR RM
NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM
320
0
0
0
0
40808220
PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA
POR AGULHA FINA ORIENTADA POR
ESTEREOTAXIA NAO INCLUI O EXAME DE
BASE
169
0
0
0
0
40808238
PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA
POR AGULHA FINA ORIENTADA POR US NAO
INCLUI O EXAME DE BASE
169
0
0
0
0
40808246
PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA
POR AGULHA FINA ORIENTADA POR TC NAO
INCLUI O EXAME DE BASE
169
0
0
0
0
40808254
BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO
MAMARIO POR AGULHA GROSSA CORE
BIOPSY ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA
NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM
457
0
1
0
0
457
0
0
0
0
457
0
0
0
0
740
0
0
0
0
740
0
0
0
0
141
148
175
0
0
0
0
0
0
0,76
0,2592
0,2592
4
6
6
BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO
MAMARIO POR AGULHA GROSSA CORE
40808262
BIOPSY ORIENTADA POR US NAO INCLUI O
EXAME DE IMAGEM
BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO
MAMARIO POR AGULHA GROSSA CORE
40808270
BIOPSY ORIENTADA POR RM NAO INCLUI O
EXAME DE IMAGEM
MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA NAO
40808289
INCLUI O EXAME DE IMAGEM
MAMOTOMIA POR US NAO INCLUI O EXAME
40808297
DE IMAGEM
40809005 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
40809013 DUCTOGRAFIA POR MAMA
40809021 SIALOGRAFIA POR GLANDULA
40809030 HISTEROSSALPINGOGRAFIA
40809048
ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA
177
0
0
0,2592
16
40809056
40809064
FISTULOGRAFIA
COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA
115
248
0
0
0
0
0,288
0,432
4
6
40809072
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA
175
0
0
0,432
6
40809080
DACRIOCISTOGRAFIA
141
0
0
0,216
5
40809099
PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA DE ORGAO OU
ESTRUTURA ORIENTADA POR RX US OU CT
ACRESCENTAR O EXAME BASE
334
0
0
0
0
40809102
DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR
RX ACRESCENTAR O EXAME DE BASE
595
0
0
0
0
250
0
0
0
0
175
0
0
0,504
7
334
0
0
0
0
334
0
0
0
0
334
0
0
0
0
334
0
0
0
0
428
0
0
0,432
6
BRONCOGRAFIA POR PUNCAO OU
ENTUBACAO TRAQUEAL
40809129 BRONCOGRAFIA UNILATERAL
PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA DE ORGAO
40809153 ESTRUTURA ORIENTADA POR RX NAO
INCLUI O EXAME DE BASE
PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA DE ORGAO
40809161 ESTRUTURA ORIENTADA POR US NAO
INCLUI O EXAME DE BASE
PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA DE ORGAO
40809170 ESTRUTURA ORIENTADA POR TC NAO
INCLUI O EXAME DE BASE
PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA DE ORGAO
40809188 ESTRUTURA ORIENTADA POR RM NAO
INCLUI O EXAME DE BASE
40810003 NEURORRADIOLOGIA
40809110
40810011
OU
OU
OU
OU
MIELOGRAFIA SEGMENTAR POR SEGMENTO
133
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
40810020
TESTE DE OCLUSAO DE ARTERIA CAROTIDA
OU VERTEBRAL
844
0
0
1,152
16
40810046
AVALIACAO HEMODINAMICA POR
CATETERISMO AFERIMENTO DE PRESSAO OU
FLUXO ARTERIAL OU VENOSO
699
0
0
0
0
180
0
0
0
0
180
0
0
0
0
502
0
0
0,635
5
465
0
0
0,635
5
1003
0
0
1,524
12
584
0
0
1,524
12
892
0
0
1,152
12
73
0
0
0,5
4
73
0
0
0
0
465
0
0
1,27
10
1003
0
0
1,27
10
744
502
669
450
0
0
0
0
0
0
0
0
1,27
1,27
1,232
0,635
10
10
8
5
500
0
0
0,635
5
0
1,524
12
40811000 RADIOSCOPIA
40811018 RADIOSCOPIA DIAGNOSTICA
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE
40811026 PROCEDIMENTO CIRURGICO POR HORA OU
FRACAO
40812006 ANGIORRADIOGRAFIA
AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNCAO
40812014
TRANSLOMBAR
40812022 ANGIOGRAFIA POR PUNCAO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NAO
40812030
SELETIVO DE GRANDE VASO
40812049
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO
DE RAMO PRIMARIO POR VASO
40812103
40812111
40812120
40812138
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO
SUPERSELETIVO DE RAMO SECUNDARIO OU
DISTAL POR VASO
ANGIOGRAFIA TRANSOPERATORIA DE
POSICIONAMENTO
ANGIOGRAFIA POS OPERATORIA DE
CONTROLE
FLEBOGRAFIA POR PUNCAO VENOSA
UNILATERAL
FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR
CATETERISMO UNILATERAL
PORTOGRAFIA TRANS HEPATICA
ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTANEA
LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL
CAVERNOSOGRAFIA
40812146
FARMACO CAVERNOSOGRAFIA DINAMICA
40812057
40812065
40812073
40812081
40812090
40812155 ANGIOGRAFIA MEDULAR
584
0
40813002 MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM
40813053
ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DE ANGIOMA
622,22
0
5
0
0
40813061
ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO
1718
2
5
0
0
40813070
ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA AORTICO
818
0
0
0
0
1142
1
5
0
0
818
0
3
0
0
1344
1
5
0
0
818
1
5
0
0
1344
1
5
0
0
40813088
40813100
40813118
40813126
40813134
ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA
TRATAMENTO DE COARCTACAO
ANGIOPLASTIA DE ARTERIA VISCERAL POR
VASO
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE
ANASTOMOSE VASCULAR DE FIGADO
TRANSPLANTADO
ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE
HIPERTENSAO RENOVASCULAR OU OUTRA
CONDICAO
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE
ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM
TRANSPLANTADO
40813142
ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGASTRICOS
PARA TRATAMENTO DE IMPOTENCIA
818
1
5
0
0
40813150
ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO
818
0
3
0
0
40813169
ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO
DE SINDROME DE BUDD CHIARI
818
1
5
0
0
40813177
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
818
0
3
0
0
134
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40813185
40813193
40813207
40813215
40813223
40813231
40813240
40813258
40813266
40813274
40813282
40813290
40813304
40813312
40813320
40813339
40813347
40813355
40813363
40813371
40813380
40813398
40813401
40813410
40813428
Descrição do Procedimento
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
PARA TRATAMENTO DE OBSTRUCAO
ARTERIAL
COLOCACAO DE STENT EM RAMO
INTRACRANIANO POR VASO
COLOCACAO DE STENT EM TRONCO SUPRA
AORTICO
COLOCACAO DE STENT AORTICO
COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO
DE SINDROME DE VCI
COLOCACAO DE CATETER VENOSO CENTRAL
OU PORTOCATH
COLOCACAO DE FILTRO DE VCI PARA
PREVENCAO DE TEP
COLOCACAO DE STENT EM ARTERIA
VISCERAL POR VASO
COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO
DE OBSTRUCAO ARTERIAL OU VENOSA POR
VASO
COLOCACAO DE STENT REVESTIDO STENT
GRAFT PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA
PERIFERICO
COLOCACAO DE STENT REVESTIDO STENT
GRAFT PARA TRATAMENTO DE FISTULA
ARTERIOVENOSA
COLOCACAO DE STENT EM ESTENOSE
VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO
COLOCACAO DE STENT EM TRAQUEIA OU
BRONQUIO
COLOCACAO DE STENT ESOFAGIANO
DUODENAL OU COLONICO
COLOCACAO DE STENT BILIAR
COLOCACAO DE STENT RENAL
COLOCACAO PERCUTANEA DE CATETER
PIELOVESICAL
COLOCACAO PERCUTANEA DE STENT
VASCULAR
COLUNA VERTEBRAL INFILTRACAO
FORAMINAL OU FACETARIA OU ARTICULAR
DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE
BILIAR CICATRICIAL
DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE
CONDUTO URINARIO
DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE
DUCTO PANCREATICO
ATERECTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR
RX
DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO
PLEURAL
DRENAGEM PERCUTANEA DE PNEUMOTORAX
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
818
1
3
0
0
1200
1
5
0
0
600
0
0
0
0
950
1
3
0
0
1200
1
5
0
0
209
1
2
0
0
600
0
0
0
0
1200
1
5
0
0
1200
1
5
0
0
1200
1
5
0
0
600
0
0
0
0
1200
1
5
0
0
800
0
0
0
0
800
0
0
0
0
966
600
0
1
0
5
0
0
0
0
1152
0
2
0
0
600
0
0
0
0
279
0
5
0
0
818
0
0
0
0
577,78
1
5
0
0
533,33
1
5
0
0
988
0
0
0
0
595
0
1
0
0
279
0
0
0
0
442
0
0
0
0
356
0
3
0
0
595
0
1
0
0
320
1
3
0
0
320
1
3
0
0
818
0
1
0
0
40813487
DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU
MEDIASTINAL
DRENAGEM MEDIASTINAL ORIENTADA POR
RX OU TC
DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO
INFECTADA ABDOMINAL
DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO
HEPATICO OU PANCREATICO
DRENAGEM PERCUTANEA DE CISTO
HEPATICO OU PANCREATICO
DRENAGEM PERCUTANEA DE VIA BILIAR
40813495
DRENAGEM PERCUTANEA DE CISTO RENAL
334
0
1
0
0
40813509
DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO
RENAL
500
1
2
0
0
40813436
40813444
40813452
40813460
40813479
135
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40813517
40813525
Descrição do Procedimento
DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO
INFECTADA PROFUNDA
DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO
RETROPERITONEAL OU PELVICO
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
320
1
3
0
0
320
1
3
0
0
320
0
0
0
0
40813533
DRENAGEM PERCUTANEA NAO ESPECIFICADA
40813541
EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL
POR OCLUSAO SACULAR POR VASO
1200
0
6
0
0
40813550
EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL
POR OCLUSAO VASCULAR POR VASO
1250
0
0
0
0
1617
0
0
0
0
1635
0
3
0
0
1152
0
4
0
0
1244,44
1
5
0
0
818
0
3
0
0
966
0
5
0
0
1301
0
2
0
0
40813568
40813576
40813584
40813592
40813606
40813614
40813622
EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO
ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR
POR VASO
EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIOVENOSA
EM CABECA PESCOCO OU COLUNA POR
VASO
EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE
EPISTAXE
EMBOLIZACAO DE ANEURISMA OU
PSEUDOANEURISMA VISCERAL
EMBOLIZACAO BRONQUICA PARA
TRATAMENTO DE HEMOPTISE
EMBOLIZACAO PULMONAR PARA
TRATAMENTO DE FISTULA ARTERIOVENOSA
OU OUTRA SITUACAO
EMBOLIZACAO DE VARIZES ESOFAGIANAS
OU GASTRICAS
40813630
EMBOLIZACAO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
818
0
3
0
0
40813649
EMBOLIZACAO DE RAMO PORTAL
EMBOLIZACAO ESPLENICA PARA
TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU
OUTRA SITUACAO
EMBOLIZACAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO
DE PRIAPISMO
EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE
IMPOTENCIA
EMBOLIZACAO DE RAMOS HIPOGASTRICOS
PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO
GINECOLOGICO
EMBOLIZACAO SELETIVA DE FISTULA OU
ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE
HEMATURIA
EMBOLIZACAO DE ARTERIA RENAL PARA
NEFRECTOMIA
818
1
5
0
0
818
0
3
0
0
800
1
5
0
0
800
0
0
0
0
818
0
0
0
0
818
1
3
0
0
1152
0
0
0
0
966
0
2
0
0
966
2
6
0
0
1437
0
0
0
0
818
1
5
0
0
483
0
1
0
0
1257
0
0
0
0
1152
0
2
0
0
818
0
2
0
0
818
0
3
0
0
808
0
0
0
0
40813657
40813665
40813673
40813681
40813690
40813703
40813711
40813720
40813738
40813746
40813754
40813770
40813789
40813797
40813800
40813819
EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIOVENOSA
NAO ESPECIFICADA ACIMA POR VASO
EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO VASCULAR
POR VASO
EMBOLIZACAO DE PSEUDOANEURISMA POR
VASO
EMBOLIZACAO DE ARTERIA UTERINA PARA
TRATAMENTO DE MIOMA OU OUTRAS
SITUACOES
EMBOLIZACAO DE VEIA ESPERMATICA PARA
TRATAMENTO DE VARICOCELE
EMBOLIZACAO DEFINITIVA NAO
ESPECIFICADA ACIMA POR VASO
EMBOLIZACAO DE TUMOR DE CABECA E
PESCOCO
EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO
DIGESTIVO
EMBOLIZACAO DE TUMOR OSSEO OU DE
PARTES MOLES
EMBOLIZACAO DE TUMOR NAO
ESPECIFICADO
136
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40813827
40813835
40813843
40813851
40813860
40813878
40813886
40813894
40813908
40813916
40813924
40813932
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
330
0
0
0
0
808
0
0
0
0
TRAQUEOTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA
POR RX OU TC
GASTROSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA
POR RX OU TC
COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA
POR RX US OU TC
ESCLEROSE PERCUTANEA DE CISTO
PANCREATICO
CELOSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR
RX OU TC
NEFROSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR
RX US TC OU RM
PIELOGRAFIA PERCUTANEA ORIENTADA POR
RX US TC OU RM
808
0
0
0
0
533,33
0
0
0
0
595
0
1
0
0
706
0
2
0
0
334
0
1
0
0
EXERESE PERCUTANEA DE TUMOR BENIGNO
ORIENTADA POR RX US TC OU RM
906,67
1
3
0
0
483
1
3
0
0
808
0
0
0
0
818
0
2
0
0
412
0
0
0
0
QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE
CABECA E PESCOCO
QUIMIOEMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO
DE TUMOR HEPATICO
QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA
ARTERIAL
TIPS ANASTOMOSE PORTO CAVA
PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE
HIPERTENSAO PORTAL
40813940
IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM ANEURISMA
DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM
STENT REVESTIDO STENT GRAFT
1316
2
5
0
0
40813959
IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM DISSECCAO
DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM
STENT REVESTIDO STENT GRAFT
1316
1
5
0
0
1437
0
0
0
0
40813975
40813983
40813991
40814017
40814025
TRATAMENTO DO VASOESPASMO POS
TRAUMA
TROMBECTOMIA MECANICA PARA
TRATAMENTO DE TEP
TROMBECTOMIA MECANICA VENOSA
TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA
TRATAMENTO DE TEP
TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU
VENOSA POR VASO
950
1
5
0
0
1177
1
3
0
0
949,13
0
5
0
0
669
0
1
0
0
40814033
TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU
VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA
MESENTERICA
818
1
3
0
0
40814041
TROMBOLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS
SUPRA AORTICOS E INTRACRANIANOS
818
1
3
0
0
30
1
4
0
0
818
0
2
0
0
780
0
2
0
0
1301
0
3
0
0
1168
0
0
0
0
267
0
1
0,345
1
853,33
0
4
0
0
65
0
0
0,1296
3
120
0
0
0
0
40814050
40814068
40814076
40814084
40814092
40814106
REPERMEABILIZACAO TUBARIA PARA
TRATAMENTO DE INFERTILIDADE
RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS
BILIARES ORIENTADA POR RX US OU TC
RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS
RENAIS ORIENTADA POR RX US OU TC
RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO
ESTRANHO INTRAVASCULAR
OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA
PERCUTANEA VERTEBROPLASTIA E OUTRAS
40814130
DISCOGRAFIA
LITOTRIPSIA MECANICA DE CALCULOS
RENAIS ORIENTADA POR RX OU US
SINUSOGRAFIA ABSCESSOGRAFIA
40814149
PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US
40814114
137
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
40814157
MANIPULACAO DE DRENOS POS DRENAGEM
ORIENTADA POR RX TC US OU RM
332
0
0
0
0
40814165
ESCLEROSE PERCUTANEA DE NODULOS
BENIGNOS DIRIGIDA POR RX US TC RM
533
0
0
0
0
185
0
0
0,19
2
370
0
0
0,19
2
180
110
0
0
0
0
0,19
0,19
2
1
500
0
0
0
0
500
0
0
0
0
760
0
0
0
0
755
0
0
0
0
1100
0
0
0
0
500
0
0
0
0
180
0
0
0,19
2
335
0
0
0,76
4
220
0
0
0,57
3
250
0
0
0,38
2
220
0
0
0,38
2
220
0
0
0,38
2
150
0
0
0,19
1
105
0
0
0,19
1
128,61
0
0
0,34
2
180
0
0
0,19
1
180
0
0
0,19
1
180
140
0
0
0
0
0,38
0,19
2
1
280
0
0
0,19
1
40901009 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
40901017 GLOBO OCULAR BILATERAL
GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO
40901025
BILATERAL
40901033 GLANDULAS SALIVARES TODAS
40901041 TORACICO EXTRACARDIACO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM
40901050
CONTRASTE INTRACAVITARIO
40901068
40901076
40901084
40901092
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM
CONTRASTE PARA PERFUSAO MIOCARDICA
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE
FARMACOLOGICO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM
MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES
ECODOPPLERCARDIOGRAMA
TRANSESOFAGICO INCLUI TRANSTORACICO
40901114
ECODOPPLERCARDIOGRAMA
TRANSTORACICO
MAMAS
40901122
ABDOME TOTAL INCLUI ABDOME INFERIOR
40901106
40901130
40901149
40901157
40901165
40901173
40901181
40901190
40901203
40901211
40901220
40901238
40901246
ABDOME SUPERIOR FIGADO VIAS BILIARES
VESICULA PANCREAS BACO
RETROPERITONIO GRANDES VASOS OU
ADRENAIS
APARELHO URINARIO FEMININO RINS
URETERES E BEXIGA
APARELHO URINARIO MASCULINO RINS
URETERES BEXIGA E PROSTATA
ABDOME INFERIOR MASCULINO BEXIGA
PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS
ABDOME INFERIOR FEMININO BEXIGA
UTERO OVARIO E ANEXOS
DERMATOLOGICO PELE E SUBCUTANEO
ORGAOS SUPERFICIAIS TIREOIDE OU
ESCROTO OU PENIS OU CRANIO
ESTRUTURAS SUPERFICIAIS CERVICAL OU
AXILAS OU MUSCULO OU TENDAO
ARTICULAR POR ARTICULACAO
OBSTETRICA
OBSTETRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER
COLORIDO
40901254
OBSTETRICA COM TRANSLUCENCIA NUCAL
224
0
0
0,34
2
40901262
OBSTETRICA MORFOLOGICA
OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA CADA
FETO
OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA COM
DOPPLER COLORIDO CADA FETO
269
0
0
0,34
1
148
0
0
0,17
1
238
0
0
0,17
1
OBSTETRICA 1O TRIMESTRE ENDOVAGINAL
197
0
0
0,34
1
200
0
0
0,19
1
350
0
0
0,57
3
300
0
0
0,38
2
360
0
0
0,34
2
40901270
40901289
40901297
40901300
40901319
40901335
40901351
TRANSVAGINAL INCLUI ABDOME INFERIOR
FEMININO
TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE
OVULACAO 3 OU MAIS EXAMES INCLUI
ABDOME INFERIOR FEMININO
PROSTATA TRANSRETAL INCLUI ABDOME
INFERIOR MASCULINO
DOPPLER COLORIDO TRANSFONTANELA
138
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40901360
40901378
40901386
40901394
40901408
Descrição do Procedimento
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS
ARTERIAIS BILATERAL CAROTIDAS E
VERTEBRAIS
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS
VENOSOS BILATERAL SUBCLAVIAS E
JUGULARES
DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU
ESTRUTURA ISOLADA
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTERIAS
RENAIS
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILIACAS
DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS
40901416 VISCERAIS MESENTERICAS SUPERIOR E
INFERIOR E TRONCO CELIACO
40901424 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA
DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA
40901432
SUPERIOR OU INFERIOR
DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FARMACO
40901440
INDUCAO
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO
40901459
SUPERIOR UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO
40901467
SUPERIOR UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO
40901475
INFERIOR UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO
40901483
INFERIOR UNILATERAL
40901505 OBSTETRICA PERFIL BIOFISICO FETAL
DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS PENIANAS
40901513
SEM FARMACO INDUCAO
ULTRA SONOGRAFIA BIOMICROSCOPICA
40901521
MONOCULAR
ULTRA SONOGRAFIA DIAGNOSTICA
40901530
MONOCULAR
DOPPLER CONVENCIONAL ORGAO
40901548
ESTRUTURA ISOLADA
ECOCARDIOGRAFIA FETAL GESTACAO
40901556
MULTIPLA
ULTRASSOM COM DOPPLER ABDOME TOTAL E
40901572
PELVE FEMININO
40901602 DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO
US ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM
40901629
ANALISE DO SINCRONISMO CARDIACO
US ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM
40901696
ESTRESSE FISICO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA SOB ESTRESSE
40901700 FISICO OU FARMACOLOGICO COM
CONTRASTE
ECODOPPLERCARDIOGRAMA PARA AJUSTE DE
40901718
MARCA PASSO
40901734 ULTRASSOM DE PECA CIRURGICA
40901742 ULTRASSOM TRANSRETAL RADIAL
40901750 US PROSTATA VIA ABDOMINAL
US APARELHO URINARIO RINS URETERES
40901769
E BEXIGA
40902005 ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA
40902013 OBSTETRICA COM AMNIOCENTESE
OBSTETRICA 1O TRIMESTRE COM PUNCAO
40902021
BIOPSIA OU ASPIRATIVA
PROSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA ATE
40902030
8 FRAGMENTOS
PROSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA MAIS
40902048
DE 8 FRAGMENTOS
40902056 INTRA OPERATORIO
40902064
DOPPLER COLORIDO INTRA OPERATORIO
139
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
478
0
0
0,68
4
180
0
0
0,68
4
360
0
0
0,19
1
433,31
0
0
0,34
2
433,31
0
0
0,34
2
433,31
0
0
0,34
2
339
0
0
0,34
2
388
0
0
0,34
2
430
0
0
0,34
2
566,64
0
0
0,51
3
631,81
0
0
0,51
3
566,64
0
0
0,51
3
631,81
0
0
0,51
3
200
0
0
0,34
1
148
0
0
0,34
2
157
0
0
0
0
185
0
0
0
0
252
0
0
0,19
1
500
0
0
0
0
433
0
0
0,76
4
360
0
0
0,38
2
500
0
0
0
0
760
0
0
0
0
760
0
0
0
0
500
0
0
0
0
180
300
220
0
0
0
0
0
0
0,19
0
0,51
1
0
2
220
0
0
0,34
2
150
0
0
0,34
2
312
0
0
0,34
3
489
0
0
0,34
2
600
0
0
0,34
2
300
0
0
0,34
2
420
0
0
0,34
2
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
40902072
ECODOPPLERCARDIOGRAMA
TRANSOPERATORIO TRANSESOFAGICO OU
EPICARDICO 1A HORA
1540
0
0
0
0
40902080
ECODOPPLERCARDIOGRAMA
TRANSOPERATORIO TRANSESOFAGICO OU
EPICARDICO POR HORA SUPLEMENTAR
166
0
0
0
0
40902110
DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR
US ACRESCENTAR O EXAME DE BASE
200
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0,38
2
0
0
0
0
0
0
1,045
1,568
1,045
0
0
0
745
0
0
1,045
1
1136
0
0
1
0
895
0
0
1,568
0
895
0
0
1,568
0
1512,61
0
0
2,5
1
895
895
0
0
0
0
1,568
1,568
0
0
745
0
0
1,045
0
150
0
0
0,345
0
895
0
0
1,568
0
895
0
0
1,568
0
REDUCAO DE INVAGINACAO INTESTINAL POR
550
ENEMA ORIENTADA POR US ACRESCENTAR
O EXAME DE BASE
MONITORIZACAO POR DOPPLER
40902137
360
TRANSCRANIANO
41001001 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIGNÓSTICA
41001010 CRANIO OU SELA TURSICA OU ORBITAS
745
41001028 MASTOIDES OU ORELHAS
895
41001036 FACE OU SEIOS DA FACE
745
40902129
41001044
ARTICULACOES TEMPOROMANDIBULARES
41001052
DENTAL DENTASCAN
PESCOCO PARTES MOLES LARINGE
TIREOIDE E FARINGE
TORAX
ABDOME TOTAL ABDOME SUPERIOR PELVE E
RETROPERITONIO
ABDOME SUPERIOR
PELVE OU BACIA
COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR
ATE 3 SEGMENTOS
COLUNA SEGMENTO ADICIONAL
ARTICULACAO ESTERNOCLAVICULAR OU
OMBRO OU COTOVELO OU PUNHO OU
SACROILIACAS OU COXOFEMORAL OU
JOELHO OU PE UNILATERAL
SEGMENTOS APENDICULARES BRACO OU
ANTEBRACO OU MAO OU COXA OU PERNA OU
PE
41001060
41001079
41001095
41001109
41001117
41001125
41001133
41001141
41001150
41001168
ANGIOTOMOGRAFIA CRANIO OU PESCOCO
OU TORAX OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE
ARTERIAL OU VENOSA
950
0
0
1,045
0
41001176
ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORACICA
950
0
0
1,5
1
41001184
ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL
950
0
0
1,5
1
41001230
41001273
41001281
ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
TC MANDIBULA
TC MAXILAR
1266
745
745
0
0
0
0
0
0
2,5
1,045
1,045
1
1
1
41001370
ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE CRANIO
950
0
0
1,045
1
41001389
ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE CRANIO
950
0
0
1,045
1
41001397
ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PESCOCO
950
0
0
1,045
1
41001400
ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PESCOCO
950
0
0
1,5
1
41001419
ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE TORAX
950
0
0
1,5
1
41001427
950
0
0
1,5
1
950
0
0
1,5
1
950
0
0
1,5
1
41001451
41001460
ANGIOTOMOGRAFIA
ANGIOTOMOGRAFIA
SUPERIOR
ANGIOTOMOGRAFIA
SUPERIOR
ANGIOTOMOGRAFIA
ANGIOTOMOGRAFIA
950
950
0
0
0
0
1,045
1,045
1
1
41001516
ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL PULMONAR
950
0
0
1,5
1
41001435
41001443
VENOSA DE TORAX
ARTERIAL DE ABDOME
VENOSA DE ABDOME
ARTERIAL DE PELVE
VENOSA DE PELVE
140
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
0
Porte
Anestésico
0
Filme
M2
1,5
0
0
0
0
0
0
0
0
355,56
0
0
0
0
ARTRO TC ARTRO TOMOGRAFIA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIGNÓSTICA
CRANIO ENCEFALO
SELA TURCICA HIPOFISE
BASE DO CRANIO
PERFUSAO CEREBRAL POR RM
ESPECTROSCOPIA POR RM
ORBITA BILATERAL
OSSOS TEMPORAIS BILATERAL
FACE INCLUI SEIOS DA FACE
ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR
BILATERAL
PESCOCO NASOFARINGE OROFARINGE
LARINGE TRAQUEIA TIREOIDE
PARATIREOIDE
TORAX MEDIASTINO PULMAO PAREDE
TORACICA
1500
0
0
0
0
1100
1500
745
1100
737
500
500
500
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3,136
3,136
3,136
3,136
0
3,136
3,136
3,136
0
1
1
1
0
0
1
1
1000
0
0
3,136
0
1000
0
0
3,136
0
1200
0
0
3,136
0
41101138
CORACAO
MORFOLOGICO E FUNCIONAL
1100
0
0
3,136
0
41101146
CORACAO MORFOLOGICO E FUNCIONAL
PERFUSAO ESTRESSE
1100
0
0
5
0
41101154
CORACAO MORFOLOGICO E FUNCIONAL
PERFUSAO VIABILIDADE MIOCARDICA
1100
0
0
5
0
41101162
MAMA UNILATERAL
611
0
0
2,352
1
41101170
ABDOME SUPERIOR FIGADO PANCREAS
BACO RINS SUPRA RENAIS RETROPERITONIO
1100
0
0
3,136
0
1100
0
0
3,136
0
900
1000
1000
0
0
0
0
0
0
3,136
3,136
3,136
1
0
0
Código
Descrição do Procedimento
US
41001524 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA PULMONAR
950
41002008 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA
TOMOMIELOGRAFIA ATE 3 SEGMENTOS
41002016 ACRESCENTAR A TC DA COLUNA E INCLUIR A
60
PUNCAO
PUNCAO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC
41002024
166
ACRESCENTAR O EXAME DE BASE
41002032
41002059
41101006
41101014
41101022
41101030
41101057
41101065
41101073
41101081
41101090
41101103
41101111
41101120
DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR TC
ACRESCENTAR O EXAME DE BASE
Auxiliar
Incidência
1
41101197
41101200
41101219
PELVE NAO INCLUI ARTICULACOES
COXOFEMORAIS
FETAL
PENIS
BOLSA ESCROTAL
41101227
COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR
1200
0
0
3,136
0
41101235
FLUXO LIQUORICO COMO COMPLEMENTAR
367
0
0
0,5
1
1100
0
0
3,136
0
1000
0
0
3,136
0
800
1100
1100
1100
1000
1000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3,136
3,136
3,136
3,136
3,136
3,136
0
1
1
1
0
0
900
0
0
3,136
0
1200
1200
0
0
0
0
3,136
3,136
1
1
1200
0
0
3,136
1
1100
900
900
0
0
0
0
0
0
4
4
4
1
1
1
41101189
41101243
41101251
41101260
41101278
41101286
41101294
41101308
41101316
41101324
41101332
41101340
41101359
41101480
41101499
41101502
PLEXO BRAQUIAL DESFILADEIRO TORACICO
OU LOMBOSSACRAL NAO INCLUI COLUNA
CERVICAL OU LOMBAR
MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL NAO
INCLUI MAO E ARTICULACOES
MAO NAO INCLUI PUNHO
BACIA ARTICULACOES SACROILIACAS
COXA UNILATERAL
PERNA UNILATERAL
PE ANTEPE NAO INCLUI TORNOZELO
ARTICULAR POR ARTICULACAO
ANGIO RM CRANIO OU PESCOCO OU TORAX
OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE
ARTERIAL OU VENOSA
ANGIO RM DE AORTA TORACICA
ANGIO RM DE AORTA ABDOMINAL
HIDRO RM COLANGIO RM OU URO RM OU
MIELO RM OU SIALO RM OU CISTOGRAFIA
POR RM
RM MAMA BILATERAL
ANGIO RM ARTERIAL PULMONAR
ANGIO RM VENOSA PULMONAR
141
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
41101510
ANGIO RM ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR
900
0
0
4
1
41101529
ANGIO RM VENOSA DE ABDOME SUPERIOR
900
0
0
4
1
900
0
ANGIO RM ARTERIAL DE CRANIO
900
0
ANGIO RM VENOSA DE CRANIO
900
0
ANGIO RM ARTERIAL DE PELVE
900
0
ANGIO RM VENOSA DE PELVE
900
0
ANGIO RM ARTERIAL DE PESCOCO
900
0
ANGIO RM VENOSA DE PESCOCO
ARTRO RM INCLUIR A PUNCAO ARTICULAR
41102010
1000
0
POR ARTICULACAO
41203003 PROCEDIMENTOS / TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA
BETATERAPIA PLACA DE ESTRONCIO POR
41203011
25
0
CAMPO
RADIOCIRURGIA RTC NIVEL 1 LESAO
41203020 UNICA E OU UM ISOCENTRO POR
23419
0
TRATAMENTO
RADIOCIRURGIA RTC NIVEL 2 DUAS
41203038 LESOES E OU DOIS A QUATRO ISOCENTROS
27654
0
POR TRATAMENTO
RADIOCIRURGIA RTC NIVEL 3 TRES
41203046 LESOES E OU DE MAIS DE QUATRO
30136
0
ISOCENTROS POR TRATAMENTO
RADIOTERAPIA COM MODULACAO DA
41203054 INTENSIDADE DO FEIXE IMRT POR
2753
0
TRATAMENTO
0
0
0
0
0
0
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
0
4,704
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
41101537
41101545
41101596
41101600
41101618
41101626
41203062
RADIOTERAPIA CONFORMADA
TRIDIMENSIONAL RCT 3D COM
ACELERADOR LINEAR POR TRATAMENTO
80
0
0
0
0
41203070
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE
MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR
COM FOTONS E ELETRONS POR CAMPO
80
0
0
0
0
80
0
0
0
0
50
0
0
0
0
6594
0
0
0
0
711,1
0
0
0
0
711,1
0
0
0
0
17768
0
0
0
0
715
0
0
0
0
25
0
0
0
0
0
0
0
0
0,154
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
41203089
41203097
41203100
41203119
41203127
41203135
41203143
41203151
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE
MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR
SO COM FOTONS POR CAMPO
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE
MEGAVOLTAGEM COM UNIDADE DE
TELECOBALTO POR CAMPO
RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO POR
TRATAMENTO
RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO HBI POR
DIA DE TRATAMENTO
RADIOTERAPIA DE PELE TOTAL TSI POR
TRATAMENTO
RADIOTERAPIA ESTEREOTATICA 1O DIA DE
TRATAMENTO
RADIOTERAPIA ESTEREOTATICA POR DIA
SUBSEQUENTE
RADIOTERAPIA EXTERNA DE ORTOVOLTAGEM
ROENTGENTERAPIA POR CAMPO
41204000 PROCEDIMENTOS / SEGUNDÁRIOS DE RADIOTERAPIA EXTERNA
COLIMACAO INDIVIDUAL 1 POR INCIDENCIA
41204018
250
0
PLANEJADA
FILME DE VERIFICACAO CHEQUE FILME 1
41204026 POR INCIDENCIA PLANEJADA SEMANA
15
0
FILME A PARTE
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO
41204034 COMPUTADORIZADO 1 POR VOLUME
459
0
TRATADO
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO
41204042 COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL 1
515
0
POR VOLUME TRATADO
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES
41204050 NAO COMPUTADORIZADO 1 POR VOLUME
606
0
TRATADO
142
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
41204069
41204077
41204085
41204093
41204107
Descrição do Procedimento
SIMULACAO DE TRATAMENTO COMPLEXA
COM TOMOGRAFIA E COM CONTRASTE 1
POR VOLUME TRATADO
SIMULACAO DE TRATAMENTO
INTERMEDIARIA COM TOMOGRAFIA 1 POR
VOLUME TRATADO
SIMULACAO DE TRATAMENTO SIMPLES SEM
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 1 POR
VOLUME TRATADO
SISTEMAS DE IMOBILIZACAO CABECA
MASCARAS OU MEMBROS 1 POR
TRATAMENTO
SISTEMAS DE IMOBILIZACAO TORAX
ABDOME OU PELVIS 1 POR TRATAMENTO
41205006 PROCEDIMENTOS DE BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA
41205014
TAXA DE DOSE BATD POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE ALTA
41205030
TAXA DE DOSE BATD POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA
41205049 TAXA DE DOSE BBTD COM CESIO POR
INSERCAO
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
502
0
0
0
0
10
0
0
0
0
381
0
0
0
0
282
0
0
0
0
282
0
0
0
0
4630
0
0
0
0
4630
0
0
0
0
3200
0
0
0
0
41205057
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA
TAXA DE DOSE BBTD PERMANENTE DE
PROSTATA POR TRATAMENTO
3200
0
0
0
0
41205065
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA
TAXA DE DOSE BBTD COM OURO IRIDIO OU
IODO POR TRATAMENTO
3200
0
0
0
0
41205073
BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA DE ALTA
TAXA DE DOSE BATD POR INSERCAO
4630
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,154
1
0
0
0
0
2990
0
0
0
0
1501
0
0
0
0
1501
0
0
0
0
BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA DE BAIXA
3200
TAXA DE DOSE BBTD COM CESIO POR
INSERCAO
BRAQUITERAPIA OFTALMICA DE BAIXA TAXA
41205090
3200
DE DOSE BBTD POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU
41205103 CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE BBTD
3200
COM CESIO POR INSERCAO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU
CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE BBTD
41205111
4630
COM OURO IRIDIO OU IODO POR
TRATAMENTO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU
41205120 CONTATO DE ALTA TAXA DE DOSE BATD
4300
POR INSERCAO
41206002 PROCEDIMENTOS SEGUNDÁRIOS DE BRAQUITERAPIA
FILME DE VERIFICACAO CHEQUE FILME DE
41206010 BRAQUITERAPIA 2 POR INSERCAO FILME A
15
PARTE
COLOCACAO OU RETIRADA DA PLACA
41206029 OFTALMICA 1 COLOCACAO E 1 RETIRADA
2990
POR TRATAMENTO
41205081
41206037
41206045
41206053
COLOCACAO OU RETIRADA DOS CATETERES
1 COLOCACAO E 1 RETIRADA POR INSERCAO
PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO DE
BRAQUITERAPIA 1 POR INSERCAO
PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO
TRIDIMENSIONAL DE BRAQUITERAPIA 1
POR INSERCAO
41206061
PLANEJAMENTO NAO COMPUTADORIZADO DE
BRAQUITERAPIA 1 POR INSERCAO
606
0
0
0
0
41206070
SIMULACAO DE BRAQUITERAPIA
INSERCAO
381
0
0
0
0
1 POR
143
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
87,5
0
0
0
0
244
0
0
0
0
47
0
0
0
0
67
0
0
0
0
150
0
0
0
0
100
0
0
0
0
50
0
0
0
0
75
0
0
0
0
41301005 PROCEDIMENTOS
41301013
41301021
41301030
41301048
41301056
41301064
41301072
41301080
ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA
MONOCULAR
ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE
MONOCULAR
AVALIACAO ORBITO PALPEBRAL
EXOFTALMOMETRIA BINOCULAR
BIOIMPEDANCIOMETRIA AMBULATORIAL
EXAME
BIOPSIA DO VILO CORIAL
CALORIMETRIA INDIRETA AMBULATORIAL
EXAME
CAMPIMETRIA MANUAL MONOCULAR
CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA
MONOCULAR
41301099
COLETA DE MATERIAL CERVICO VAGINAL
14
0
0
0
0
41301102
COLPOSCOPIA CERVICE UTERINA E VAGINA
30
0
0
0
0
41301110
41301129
41301137
41301145
CORDOCENTESE
CURVA TENSIONAL DIARIA BINOCULAR
DERMATOSCOPIA POR LESAO
ERECAO FARMACO INDUZIDA
109
125
12
89
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
41301153
ESTEREO FOTO DE PAPILA
63
0
0
0
0
41301161
ESTESIOMETRIA POR MEMBRO
AVALIACAO DE VIAS LACRIMAIS
MONOCULAR
EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E
CERVICAL
EXAME DE MOTILIDADE OCULAR TESTE
ORTOPTICO BINOCULAR
EXAME MICOLOGICO CULTURA E
IDENTIFICACAO DE COLONIA
24
0
0
0
0
65
0
0
0
0
15
0
0
0
0
30
0
0
0
0
30
0
0
0
0
41301226
EXAME MICOLOGICO DIRETO POR LOCAL
20
0
0
0
0
41301234
41301242
FOTODERMATOSCOPIA POR LESAO
GONIOSCOPIA BINOCULAR
12
60
0
0
0
0
0
0
0
0
41301250
MAPEAMENTO DE RETINA OFTALMOSCOPIA
INDIRETA MONOCULAR
65
0
0
0
0
350
0
0
0
0
30
50
0
0
0
0
0
0
0
0
50
0
0
0
0
50
0
0
0
0
25
50
400
100
120
67
243
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
0
0
0
0
41301170
41301188
41301200
41301218
41301269
41301277
41301285
41301307
41301315
41301323
41301331
41301340
41301358
41301366
41301374
41301382
41301390
MONOCULAR
MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA
MONOCULAR
OFTALMODINAMOMETRIA MONOCULAR
PENISCOPIA INCLUI BOLSA ESCROTAL
POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL
MONOCULAR
RETINOGRAFIA SO HONORARIO
MONOCULAR
TONOMETRIA BINOCULAR
TRICOGRAMA
URODINAMICA COMPLETA
UROFLUXOMETRIA
VISAO SUBNORMAL MONOCULAR
VULVOSCOPIA VULVA E PERINEO
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
COLETA DE RASPADO DERMICO EM LESOES E
SITIOS ESPECIFICOS PARA BACILOSCOPIA
POR SITIO
41301420
BIOMICROSCOPIA DE FUNDO
52
0
0
0
0
41301439
FUNDOSCOPIA SOB MIDRIASE BINOCULAR
30
0
0
0
0
41301455
OLFATOMETRIA
30
0
0
0
0
41301463
TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL INFANTIL
40
0
0
0
0
41301471
TESTE DO REFLEXO VERMEHO EM RECEM
NATO TESTE DO OLHINHO
30
0
0
0
0
144
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
41401000 PROCEDIMENTOS
AVALIACAO DA FUNCAO MUSCULAR POR
41401018 MOVIMENTO COM EQUIPAMENTO
INFORMATIZADO ISOCINETICO
41401026
41401042
41401050
41401069
41401077
41401085
41401093
41401107
41401131
AVALIACAO DA FUNCAO MUSCULAR POR
MOVIMENTO COM EQUIPAMENTO MECANICO
DINAMOMETRIA MODULOS DE CARGAS
PROVA DE AUTO ROTACAO CEFALICA
PROVA DE LOMBARD
PROVAS IMUNO ALERGICAS PARA BACTERIAS
POR ANTIGENO
PROVAS IMUNO ALERGICAS PARA FUNGOS
POR ANTIGENO
TESTE DA HISTAMINA DUAS AREAS
TESTADAS
TESTE DE ADAPTACAO PATOLOGICA TONE
DECAY TEST
TESTE DE BRONCOPROVOCACAO
TESTE DE EQUILIBRIO PERITONEAL PET
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
86
0
0
0
0
58
0
0
0
0
80
30
0
0
0
0
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
30
0
0
0
0
60
83
0
0
0
0
0
0
0
0
41401166
TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM
REALIZACAO DE GASOMETRIA ARTERIAL
67
0
0
0
0
41401174
TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM
MONITORIZACAO DA FREQUENCIA
CARDIACA
180
0
0
0
0
41401182
TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM
MONITORIZACAO DO ELETROCARDIOGRAMA
103
0
0
0
0
41401190
TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM
MEDIDA DE GASES EXPIRADOS TESTE
CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO COM
QUALQUER ERGOMETRO
153
0
0
0
0
455
0
0
0
0
120
0
0
0
0
700
0
0
0
0
70
0
0
0
0
30
18
150
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
52
0
0
0
0
30
0
0
0
0
150
0
0
0
0
63
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
41401204
41401212
41401220
TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM
MEDIDA DE GASES EXPIRADOS E
ELETROCARDIOGRAMA
TESTE DE GLICEROL COM AUDIOMETRIA
TONAL LIMIAR PRE E POS
TESTE DE GLICEROL COM
ELETROCOCLEOGRAFIA PRE E POS
41401239
TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL
41401247
41401255
41401263
TESTE DE HUHNER
TESTE DE MITSUDA
TESTE DE PROTESE AUDITIVA
41401271
TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE
OU DE CORES MONOCULAR
41401280
41401298
41401301
41401360
41401379
TESTE DE SISI
TESTE PARA BRONCOESPASMO DE
EXERCICIO
TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA
BINOCULAR
TESTES CUTANEO ALERGICOS PARA
ALERGENOS DA POEIRA
TESTES CUTANEO ALERGICOS PARA
ALIMENTOS
41401387
TESTES CUTANEO ALERGICOS PARA FUNGOS
60
0
0
0
0
41401395
TESTES CUTANEO ALERGICOS PARA INSETOS
HEMATOFAGOS
60
0
0
0
0
41401409
TESTES CUTANEO ALERGICOS PARA POLENS
60
0
0
0
0
41401425
TESTES DE CONTATO
ATE 30 SUBSTANCIAS
120
0
0
0
0
41401433
TESTES DE CONTATO
ACIMA DE 30
POR SUBSTANCIA
4
0
0
0
0
145
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
41401441
41401450
41401468
Descrição do Procedimento
TESTES DE CONTATO POR
FOTOSSENSIBILIZACAO ATE 30
SUBSTANCIAS
TESTES DE CONTATO POR
FOTOSSENSIBILIZACAO POR SUBSTANCIA
ACIMA DE 30
TESTES DO DESENVOLVIMENTO ESCALA DE
DENVER E OUTRAS
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
200
0
0
0
0
7
0
0
0
0
12
0
0
0
0
41401476
TESTES VESTIBULARES COM PROVA
CALORICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA
150
0
0
0
0
41401484
TESTES VESTIBULARES COM PROVA
CALORICA SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA
80
0
0
0
0
250
0
0
0
0
34
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
12
0
0
0
0
12
0
0
0
0
24
25
30
126,296296
30
83
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
41401514
TESTES VESTIBULARES COM VECTO
ELETRONISTAGMOGRAFIA
OXIMETRIA NAO INVASIVA
41401522
TESTE CUTANEO ALERGICOS PARA LATEX
41401492
41401557
TESTE CUTANEO ALERGICOS EPITELIS DE
ANIMAIS
REPERTORIZACAO
41401565
TESTE DE AVALIACAO GERIATRICA GLOBAL
41401530
41401573
41401581
41401590
41401603
41401611
41401620
ESTUDO CITO ALERGOLOGICO ECA
TESTE DE HEALD
TESTE DE IMAGENS
TESTE DE TELLER BINOCULAR
TESTE DE WEPMANN
TESTE SENSIBILIDADE AO SAL
TESTES CUTANEOS DE CONTATO PATCH
41401646
TESTS
41401654 TESTE DE FLUXO SALIVAR
41501004 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
41501012
BIOMETRIA ULTRA SONICA
41501020
CAVERNOSOMETRIA
DOPPLERMETRIA DOS CORDOES
ESPERMATICOS
INVESTIGACAO ULTRA SONICA COM
REGISTRO GRAFICO QUALQUER AREA
41501047
41501063
MONOCULAR
60
0
0
0
0
126
0
0
0
0
150
0
0
0
0
118
0
0
0
0
59
0
0
0
0
80
0
0
0
0
41501071
INVESTIGACAO ULTRA SONICA COM TESTE
DE STRESS E COM REGISTRO GRAFICO
125
0
0
0
0
41501080
INVESTIGACAO ULTRA SONICA COM TESTE
DE STRESS E SEM REGISTRO GRAFICO
83
0
0
0
0
166
0
0
0
0
40
0
0
0
0
150
0
0
0
0
500
0
0
0
0
14
0
0
0
0
41501098
41501101
41501128
INVESTIGACAO ULTRA SONICA COM TESTE
DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO
GRAFICO
INVESTIGACAO ULTRA SONICA SEM
REGISTRO GRAFICO QUALQUER AREA
PAQUIMETRIA ULTRA SONICA
MONOCULAR
41501209
41501217
41501241
TOMOGRAFIA DE COERENCIA OTICA OCT
MONOCULAR
MEDIDA DE PRESSAO SEGMENTAR NOS
QUATRO SEGMENTOS
PLETISMOGRAFIA QUALQUER TIPO POR
LATERALIDADE OU TERRITORIO
MEDIDA DE PRESSAO HEPATICA
INJECAO INTRACAVERNOSA
PERFIL DE PRESSAO URETRAL
41501250
PRESSAO INTRA ABDOMINAL UROLOGICA
41501268
50000012
41501144
41501187
41501195
56
0
0
0
0
584
50
100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
0
0
0
0
PRESSAO ARTERIAL PENIANA
59
0
0
0
0
SESSAO DE PSICOMOTRICIDADE INDIVIDUAL
50
0
0
0
0
146
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
50
0
0
0
0
50
0
0
0
0
50
0
0
0
0
50
0
0
0
0
90
0
0
0
0
55
0
0
0
0
20
0
0
0
0
50000179
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
ALTERACOES NO SISTEMA RESPIRATORIO
22
0
0
0
0
50000187
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
ALTERACOES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
30
0
0
0
0
50000195
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
QUEIMADURAS
28
0
0
0
0
50000209
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
ALTERACOES DO SISTEMA LINFATICO E OU
VASCULAR PERIFERICO
22
0
0
0
0
24
0
0
0
0
14
0
0
0
0
12
0
0
0
0
26
0
0
0
0
23
0
0
0
0
24
0
0
0
0
Código
50000055
50000080
50000101
50000136
50000144
50000152
50000160
50000217
50000225
50000233
50000357
50000365
50000373
Descrição do Procedimento
CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL EM
TERAPIA OCUPACIONAL
SESSAO INDIVIDUAL AMBULATORIAL EM
TERAPIA OCUPACIONAL
SESSAO INDIVIDUAL HOSPITALAR EM
TERAPIA OCUPACIONAL
SESSAO DE TERAPIA OCUPACIONAL PARA
TREINAMENTO ORTESES PROTESES E
ADAPTACOES
CONSULTA AMBULATORIAL EM FISIOTERAPIA
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
LESAO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E OU
PERIFERICO
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
ALTERACOES DO SISTEMA MUSCULO
ESQUELETICO
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL NO PRE E
POS CIRURGICO E EM RECUPERACAO DE
TECIDOS
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL POR
ALTERACOES ENDOCRINO METABOLICAS
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL PARA
ALTERACOES INFLAMATORIAS E OU
DEGENERATIVAS DO APARELHO GENITO
URINARIO E REPRODUTOR
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
LESAO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E OU
PERIFERICO
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
ALTERACOES DO SISTEMA MUSCULO
ESQUELETICO
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
ALTERACOES NO SISTEMA RESPIRATORIO
147
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
50000381
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
ALTERACOES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
30
0
0
0
0
50000390
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
QUEIMADURAS
28
0
0
0
0
50000403
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE
ALTERACOES DO SISTEMA LINFATICO E OU
VASCULAR PERIFERICO
22
0
0
0
0
26
0
0
0
0
26
0
0
0
0
20
0
0
0
0
12
0
0
0
0
50
0
0
0
0
50
0
0
0
0
50
0
0
0
0
50
0
0
0
0
50
0
0
0
0
50
0
0
0
0
50000411
50000420
50000446
50000454
50000462
50000470
50000560
50000586
50000616
50000632
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR NO PRE E
POS CIRURGICO E EM RECUPERACAO DE
TECIDOS
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR POR
ALTERACOES ENDOCRINO METABOLICAS
REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL RPG
SESSAO PARA ASSISTENCIA
FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR PARA
ALTERACOES INFLAMATORIAS E OU
DEGENERATIVAS DO APARELHO GENITO
URINARIO E REPRODUTOR
CONSULTA EM PSICOLOGIA
SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR
PSICOLOGO
CONSULTA AMBULATORIAL POR
NUTRICIONISTA
CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE
FONOAUDIOLOGIA
SESSAO INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE
FONOAUDIOLOGIA
SESSAO INDIVIDUAL HOSPITALAR DE
FONOAUDIOLOGIA INTERNADO
50000675
AVALIACAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
CENTRAL POR FONOAUDIOLOGO
500
0
0
0
0
60001011
DIARIA DE UNIDADE INTERMEDIARIA GERAL
300
0
0
0
0
60001046
DIARIA DE UTI CORONARIANA
TAXA DE DESINFECCAO ESTERELIZACAO DE
EQUIPAMENTO POR USO
300
0
0
0
0
100
0
0
0
0
60018585
60018593
TAXA DE DESINFECCAO ESTERELIZACAO DE
INSTRUMENTAL CIRURGICO POR USO
100
0
0
0
0
60023066
TAXA POR USO SESSAO DE SALA CIRURGICA
CIRURGIA PEQUENA
100
0
0
0
0
60023074
TAXA DE SALA CIRURGICA HORA ADICIONAL
100
0
0
0
0
200
0
0
0
0
100
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
100
0
0
0
0
20
0
0
0
0
60023244
60023252
60023287
60023384
60023414
60023430
TAXA POR USO SESSAO DE SALA DE
COLONOSCOPIA
TAXA POR USO SESSAO DE SALA DE
CONSULTORIO PA PS
TAXA POR USO SESSAO DE SALA DE
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
TAXA POR USO SESSAO DE SALA DE
PROCEDIMENTO AMBULATORIAL
TAXA POR USO SESSAO DE SALA DE
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
TAXA DE SALA DE REPOUSO OBSERVACAO PA
OS ATE 2 HORAS
148
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
60024240
60024640
60024887
60026251
60027746
60027797
60027843
60028408
60028467
60028637
60028645
60028688
60028793
60029110
60029587
60030798
60031190
60033541
60033720
60033746
60033916
61060283
40503186
40503194
Descrição do Procedimento
ALUGUEL TAXA DE APARELHO
EQUIPAMENTO PARA CISTOURETEROSCOPIA
SEM VIDEO POR USO
ALUGUEL TAXA DE APARELHO DE AFERESE
POR USO
ALUGUEL TAXA DE APARELHO DE
URODINAMICA POR USO
ALUGUEL TAXA DE CAPELA DE FLUXO
LAMINAR POR USO
TAXA DE RESPIRADOR BIPAP CPAP POR
HORA
RESPIRADOR PARA EXERCICIO
RESPIRATORIO POR DIA
RESPIRADOR POR HORA
HELIO POR HORA
MISTURA DE GASES NO RESPIRADOR
VENTILADOR POR HORA
TAXA DE ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM EM
HOSPITAL DIA POR HORA
TAXA DE ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM NA
CLINICA CIRURGICA POR DIA
TAXA DE ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM NA
UTI SEMI UTI POR DIA
TAXA DE ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM
PARA CONTROLE DE DIURESE
TAXA DE MICROSCOPIO CIRURGICO POR
HORA
TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO INTRA
CRANIANO POR USO SESSAO
TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE
ELETROENCEFALOGRAMA POR DIA
TAXA DE MONITOR MONITORIZACAO DE
GLICOSE POR USO SESSAO
TAXA DE REFEICAO DE ACOMPANHANTE
CAFE DA MANHA OU CAFE DA TARDE
TAXA DE SALA DE REPOUSO OBSERVACAO PA
OS ATE 6 HORAS
TAXA DE SALA PARA APLICACAO DE
MEDICACAO
TAXA DE USO DE CRANIOTOMO
DIARIA DE LEITO NA UNIDADE
CORONARIANA
SEPARACAO DO MATERIAL GENETICO POR
ELETROFORESE CAPILAR OU EM GEL
AGAROSE ACRILAMIDA POR GEL
UTILIZADO POR AMOSTRA
RASTREAMENTO DE EXON MUTADO (POR
GRADIENTE DE DESNATURAÇÃO OU
CONFORMAÇÃO DE POLIMORFISMO DE FITA
SIMPLES OU RNASE OU CLIVAGEM QUÍMICA
OU OUTRAS TÉCNICAS) PARA
IDENTIFICAÇÃO DE FRAGMENTO MUTADO,
POR FRAGMENTO ANALISADO, POR AMOSTRA
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
100
0
0
0
0
349,12
0
0
0
0
100
0
0
0
0
50
0
0
0
0
56
0
0
0
0
30
0
0
0
0
30
140
0
0
0
0
0
0
0
0
25
0
0
0
0
30
0
0
0
0
30
0
0
0
0
200
0
0
0
0
50
0
0
0
0
100
0
0
0
0
10
0
0
0
0
144,48
0
0
0
0
25
0
0
0
0
20
0
0
0
0
40
0
0
0
0
44
0
0
0
0
15
0
0
0
0
250
0
0
0
0
1565
0
0
0
0
1587
0
0
0
0
723
0
0
0
0
40503208
COLORAÇÃO DE GEL E FOTODOCUMENTAÇÃO
DA ANÁLISE MOLECULAR, POR AMOSTRA
40503216
INTERPRETACAO E ELABORACAO DO LAUDO
DA ANALISE GENETICA POR AMOSTRA
1272
0
0
0
0
40503232
DETECÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE
ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS
SUBMICROSCÓPICAS RECONHECIDAMENTE
CAUSADORAS DE SÍNDROME DE GENES
CONTÍGUOS, POR FISH, QPCR OU OUTRA
TÉCNICA, POR LOCUS, POR AMOSTRA
6402
0
0
0
0
149
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40503240
40503259
Descrição do Procedimento
RASTREAMENTO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL
DE TODO O GENOMA PARA IDENTIFICAR
ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS
SUBMICROSCÓPICAS POR CGH-ARRAY OU
SNP-ARRAY OU OUTRAS TÉCNICAS, POR
CLONE OU OLIGO UTILIZADO, POR AMOSTRA
VALIDAÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE
ALTERAÇÃO CROMOSSÔMICA
SUBMICROSCÓPICA DETECTADA NO
RASTREAMENTO GENÔMICO, POR FISH OU
QPCR OU OUTRA TÉCNICA, POR LOCUS, POR
AMOSTRA
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
12000
0
0
0
0
6402
0
0
0
0
40503267
TRANSLOCAÇÃO AML1-ETO T(8,21) POR PCR
1000
0
0
0
0
40503275
ANÁLISE DA MUTAÇÃO IGVH-CADEIA PESADA
DA IMUNOGLOBULINA
2333
0
0
0
0
40503283
CCR-5, PESQUISA DE MUTAÇÃO POR PCR
2000
0
0
0
0
40503310
CROMOSSOMO Y, MICRODELEÇÕES POR PCR
2000
0
0
0
0
40503348
DISTROFIA MIOTONICA ANALISE POR DNA
4000
0
0
0
0
6666
0
0
0
0
24000
0
0
0
0
1167
0
0
0
0
3000
0
0
0
0
20000
20000
1666
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4000
0
0
0
0
4000
0
0
0
0
4000
0
0
0
0
700
0
0
0
0
3000
0
0
0
0
1666
0
0
0
0
2666
0
0
0
0
3000
3000
2300
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40503496
40503500
40503518
DISAUTONOMIA FAMILIAR ANALISE POR
DNA
NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 ESTUDO
MOLECULAR
JAK2 (GENE), DETECÇÃO DAS MUTAÇÕES
POR PCR
CCND1 E IGH (GENES), HIBRIDIZAÇÃO IN
SITU POR FLUORE
HEMOFILIA A ANALISE DO DNA
HEMOFILIA B, ANÁLISE DO DNA
HIPOLACTASIA ANALISE MOLECULAR
HORMONIO DE CRESCIMENTO ESTUDO DO
GENE RECEPTOR
HORMONIO DE CRESCIMENTO ESTUDO
MOLECULAR DO GENE
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA TIPO 1
SANGUE TOTAL
HEMOCROMATOSE ANALISE POR PCR
PRADER WILLI ANGELMAN SINDROME
DIAGNOSTICO
PROP1 ESTUDO MOLECULAR DO GENE
SANGUE TOTAL
PTPN11 ESTUDO MOLECULAR DO GENE
SANGUE TOTAL
REARRANJO 8Q24 FISH MEDULA OSSEA
REARRANJO 8Q24 FISH (SANGUE)
REARRANJO BCL6 3Q27 NHL FISH
40503526
REARRANJO GENICO CELULAS B POR PCR
1000
0
0
0
0
40503534
REARRANJO GÊNICO CÉLULAS T POR PCR
2750
0
0
0
0
1500
0
0
0
0
3000
0
0
0
0
3000
2516
0
0
0
0
0
0
0
0
3333
0
0
0
0
4000
0
0
0
0
40503356
40503364
40503372
40503380
40503399
40503402
40503410
40503429
40503437
40503445
40503453
40503461
40503470
40503488
40503542
40503577
40503585
40503593
40503607
40503623
REARRANJO GÊNICO QUANTITATIVO BCR/ABL
POR PCR
SHOX, ESTUDO MOLECULAR DO GENE,
SANGUE TOTAL
TRANSLOCAÇÃO 4;14 FISH (IGH/FGFR3)
C KIT ANÁLISE MUTACIONAL
CYP21 ESTUDO MOLECULAR DO GENE
SANGUE
DETECÇÃO DE MUTAÇÕES NO GENE MLH1
MSH2
40503631
DETECÇÃO DE MUTAÇÕES NO GENE MSH6
4000
0
0
0
0
40503640
FLT3 PESQUISA DE MUTACOES POR PCR
CADA
2000
0
0
0
0
150
5. Tabela de Reembolso
5.1 Procedimentos, Diárias e Taxas, Terapias e Nutrição
Código
40503658
40503674
40503682
40503690
40503712
40503739
40503747
40503763
40503771
40503780
40601439
Descrição do Procedimento
ATROFIA MUSCULAR E BULBAR KENNEDY
POR PCR
MUCOLIPIDOSIS TIPO 4 ANALISE DA
MUTACAO
FLT3 PESQUISA DE MUTAÇÕES POR
ELETROFORESE CAPILAR (CADA)
DISTROFIA MUSCULAR (DUCHENNE), POR
PCR
PESQUISA DEA MUTACAO 35DELG DA
CONEXINA
ATROFIA DENTATO RUBRO PALIDO LUYSIANA
DRPLA SANGUE TOTAL
DETECÇÃO DE NIEMANN PICK TIPO CC
EGFR, PESQUISA DE MUTAÇÃO
K-RAS, PESQUISA DE MUTAÇÃO
BRAF, PESQUISA DE MUTAÇÃO
INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI),
DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA
151
US
Auxiliar
Porte
Anestésico
Filme
M2
Incidência
3333
0
0
0
0
3000
0
0
0
0
1565
0
0
0
0
3000
0
0
0
0
333
0
0
0
0
3333
0
0
0
0
4000
1166
1166
1166
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1123
0
0
0
0
1
Cód. 0061.4439.0697
TUSS 01.2014