Tratamento cirúrgico da
mediastinites
Definição de mediastinites
Isolamento e cultura de microorganismos nos
tecidos e secreções mediastinais
Evidencia de infecção observada durante a cirugia
ou por meio histopatologico
Instabilidade esternal , dor torácica febre associada a
cultura ou hemocultura
(+)
Guideline of prevention surgical site
CDC 1999 Am.J infectology
Outras definições
infecção dos tecidos profundos
da ferida operatória associada a
dor pudendo estar acompanhada
de osteomielite, em casos mas
tardios
Rev.Bras.Cir Cardiov.vol Garang et.al
Incidência de 0,4 %
Mortalidade de 14-47%
Fatores de risco
Pré-operatórios
DPOC,DM, arteriopatia periférica,IRA,
osteoporose,obesidade,tabagismo,desnutrição
Idade >70 anos,Reoperação,sexo masculino
Intraoperatorio: quebra da técnica estéril
Comprometimento da irrigação do esterno
Múltiplos pontes , eletrocauterio
Uso de cera de osso
Cec longa
Apresentação clínica
• Precoce 7-10 dias
Febre ,calafrios ,secreção serosa, ou eritema
Dor
Temprana >10dias 70-80% dos casos
Paciente retorna com DOR esternal secreção
desconforto fadiga (não dorme bem)
Instabilidade esternal
Fatores de risco
• Pos operatório
Reexploração por hemorragia
Baixo debito
Hiperglicemia
Infecções em outros sítios
UTI >48hs
Ventilação mecânica >48 hs
traqueotomia
Apresentação clínica
• Tardia após 30 dias
Secreção da ferida , dor esternal, osteomielite
Patogênese
•
•
•
•
•
•
Comprometimento da irrigação do esterno
Baixo Debito
Contaminação Intraoperatorio
Diminuição das defesas orgânicas pos cec
Drenagem torácico inadequado
Estafilococos aureus e epidermidis (7080%)
Diagnostico
• Clinico: febre , calafrios secreção da ferida
Instabilidade esternal, DOR cultura da
secreção (+) ou hemoculturas (+)
Imagens TC +clinica
Baixa especificidade os primeiros 15 dias
Após aumenta até 100% (radiol.Bras,vol41
Jul 2008 InCor)
Diagnostico
Critérios TC
• Coleção liquida no mediastino
• Edema densificação de partes moles
• Separação do esterno, reabsorção óssea marginal
• Linfoadenomegalias derrame pleural e pericárdio
• Pequenas coleções de gás podem estar presente
Instabilidade esternal
• Sem mediastinite
Fratura segmentar de osso, osteoporose
Tosse
• Com mediastinite
Secreção da ferida , toxemia , osteomielite
Classificação da mediastinites
Tipo I mediastinite antes de 15 dias da cirurgia em ausência
de fatores de risco
Tipo II entre 15 e 45 dias em ausência de fatores de risco
Tipo IIIa : tipo I em presença de um ou mais fatores de risco
Tipo IIIb: tipo II em presença de um ou mais fatores de risco
Tipo IVa: mediastinite tipo I-II-III depois de falha de um tto
Tipo IVb: idem anterior +falha de dois tto.
Tipo V : apresentação depois de 6 semanas
El Oakleya et al.
Ann Thoracic Surg 1996;61
Tratamento cirurgico
• Conduta em mediastinite
Com esterno firme sem coleção retroesternal
Antibioticoterapia prolongada
Com esterno instável com coleção retroesternal
Debridamento irrigação e fechamento
• Esterno instável sem mediastinite
Resutura
Tratamento cirurgico
• Tratamento agressivo
Retalho de peitoral
Rotação de epiplon
Rotação e músculo reto anterior
Tratamento cirurgico
• Indicações
Idéia destas técnicas obliteração do espaço
morto
Usados em alguns serviços como primeira
escolha
Mediastinite tipo IV e V
Tratamento cirurgico
Tratamento cirurgico
rotação de epiplon
Tratamento cirúrgico
retalho de peitoral
Tratamento cirúrgico
• Esterno instável sem mediastinite
Resutura
Robiseck
Robicsek F. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:361-362
Robiseck modificado
Tratamento cirurgico
• Comparison between antibiotic irrigation and
mobilization of pectoral muscle flaps in treatment
of deep sternal infections
• HE Scully, Y Leclerc, RD Martin, CP Tong, BS
Goldman, RD Weisel, LL Mickleborough and
RJ Baird
The toracic and cardiovascular sugery
Vol 90532-531
•
Between January of 1978 and December of 1983, 41 patients developed deep
sternal infections with mediastinitis after cardiac operations. Between January
of 1978 and December of 1981, 19 of these patients were treated with
debridement, primary wound closure, and mediastinal antibiotic irrigation
(Group I). Between January of 1982 and December of 1983, 22 patients were
treated with debridement, open "clean" packing, and delayed wound closure
by the technique of pectoral muscle flap mobilization, which preserves the
thoracoacromial pedicles and the pectoral humeral attachments (Group II). The
purpose of this study was to compare the results of the treatment of deep
sternal infections after cardiac operations with these two techniques. The
perioperative hemodynamic, operation, functional, and pathological profiles of
both groups of patients were the same. The cosmetic and functional results
were the same in both groups as were shoulder girdle and torso mobility. We
conclude that either technique is equally effective in the management of
patients in whom the serious complication of deep sternal infection with
mediastinitis develops after cardiac operation, and we now recommend
debridement and pectoral muscle flap closure in one stage.
Tratamento cirurgico
• Conclusão
Os resultados cosméticos e de reabilitação
Foram iguais em ambos grupos
Cada técnica é efetiva segundo os casos
Patogenese
• Uso de cec produz diminuição das defesas
aumentando a porta de entrada a patógenos
• Deiscência da pele e posterior penetração aos
tecidos profundos pode desencadear a infecção
• Inadequada drenagem ,acumulação de coágulos,
líquidos retroesternal atuando como meio de
cultura ( espaço morto)
• Estafilococos aureus e epidermidis (70-80%)