Camila Osiowy
Carina Azevedo
Dhiogo Corrêa
Jorge Roth
Isabelle Cunningham
Curitiba, 19 de novembro de 2010
Professores:
Marcos S.
James S.
Universidade Positivo
Curitiba, 19 de novembro de 2010
Camila Osiowy
Carina Azevedo
Dhiogo Cezar Corrêa
Jorge Roth
Isabelle Cunningham
Universidade Positivo
 Neo
cél. β das ilhotas pancreáticas: + comum (70%)
 Raro:
 Tu
1:1.000.000
neuroendócrinos do pâncreas + freqüente.
 Hiperinsulinismo
(tu pequenos e benignos).
 Sintomas:
neurovegetativos e neuroglicopênicos,
secundários à hipoglicemia.
 maligno com
metástases à distância.
 5-10%
invasão
>
3a a 7a décadas
♂
≈ ♀ (46% e 54%, respectivamente).
local
e/ou
 Hipoglicemia
espontânea
 Sintomas neuropsiquiátricos (50%)
 TRÍADE WHIPPLE:
 sintomas neuroglicopênicos
 hipoglicemia < 50 mg/dL
 reversão dos sintomas com a administração de glicose
• Dosagem da glicemia em jejum
•
•
•
US abdominal(S: 15%), TAC (S: 64%): difícil
detecção
*** AG + cateterização venosa trans-hepática
(CVTH)
>S
$$$
difícil realização
US intra-operatório (USIO) localiza 90% deles
(lesão vasos esplênicos devido a mobilização da glândula do
retroperitônio)
•
Ecoendoscopia (EE) visualização total pâncreas excelente resolução - (S: 80/90%).
•
•
•
•
•
Localização difícil.
> corpo e cauda do pâncreas
Extrapancreática entre 1% e 2%
Insulinomas únicos: 80%-90%
Insulinomas múltiplos: 10%-20%
Melhor terapêutica.
• Indicação:
a) ingestão contínua de carboidratos (obesidade
inviabiliza cx posteiormente);
b)
hipoglicemias
severas
e
repetidas
(comprometimento neurológicos);
c) histopatológica não definida.
 ***
Enucleação: lesões únicas, superficiais,
cabeça do pâncreas
-- Não usar em insulinoma maligno.
 Ressecção: malignas, profundas, cauda,
microadenomatose
•
•
Adm glicose intra-operatória
-- proteger pcte
-- orienta remoção
-- sucesso procedimento
 COMPLICAÇÕES:
•
•
•
•
Fístulas***, pseudocistos, pancreatite aguda
Menos
frequente:
coleções
purulentas
intracavitárias
Hiperglicemia PO: transitória e fisiológica
Persistência: DM
Curitiba, 19 de novembro de 2010
Camila Osiowy
Carina Azevedo
Dhiogo Cezar Corrêa
Jorge Roth
Isabelle Cunningham
Universidade Positivo
1955  Zollinger e Ellison relataram o caso de
dois pacientes:
• Diáteses ulcerosas virulentas;
• Hipesecreção ácida gástrica maciça
• Tumor isolado no pâncreas.
• Assim foi descrito o primeiro caso de SZE.
Atualmente:
• O gastrinoma é o segundo tumor de ilhotas mais comum.
Função da gastrina.
Dos pacientes
com SZE
75%
Gastrinoma é
esporádico;
25%
associado à
Síndrome da NEM
Predominância
masculina
Acima dos 50
anos;
5 e 10 anos mais
cedo;
Sinais e Sintomas da SZE:
• Secundários à hipersecreção ácida;
• Dor abdominal
• Diarréia
• Queixa importante;
• 10 a 20%  diarréia como único sintoma;
• Evitada se houver aspiração gástrico por sondagem NG;
• Úlceras pépticas,
• Principalmente duodenais;
• Diversos sintomas estão relacionados às complicações destas:
• Vômitos, hemorragias digestivas e perfuração.
• Não raro são encontradas úlceras jejunais.
• Sintomas de DRGE
• 1/3 dos pacientes
• Presentes em 1/3 dos pacientes;
SZE  2º quadro mais comum da Síndrome da NEM
• Sintomas associados às patologias em outros órgãos endócrinos.
Hipersecreção ácida;
Sintomas das outras
neoplasias
endócrinas;
¼
pacientes
(mulheres)
96%
Forma Benigna
de
sobrevida a longo
prazo
Grandes tumores
pancreáticos
Forma agressiva
Metástases
hepáticas
30%
de
sobrevida a longo
prazo
Quando suspeitar?
•Úlceras pépticas intratáveis;
•Esofagite severa;
•Diarréia secretória persistente.
Laboratório
•Hipergastrinemia
•Normal >100 pg/mL.
•Dx suspeito entre 100 e 1000 pg/mL
•Tem de ser associado à apresentação clínica do paciente.
•Dx definitivo > 1000 pg/mL;
•Hipersecreção gástrica
Sinais de alta suspeita
•Úlcera péptica virulenta;
•Diátese pra DRGE;
•Úlcera péptica não responsiva a:
•Bloqueadores H2;
•Drogas que exterminem o H.pylori;
•Diarréia secretora persistente, com remitência quando feito aspirado
gastroesofágico;
•Sinais e sintomas de Síndrome da NEM 1.
Gastrina
• Hormônio produzido pelas células neuroendócrinas “G”
• Antro do estômago.
• Age nas células parietais  Aumenta a secreção ácida;
• Efeito na diferenciação das células oxínticas
• Proliferação das células responsáveis pela secreção.
• Aumento na acidez  Múltiplas úlceras pépticas no
estômago e no duodeno.
• É secretada a partir do estímulo luminal,
• Presença de aminoácidos na luz estomacal e outras
aminas da dieta
• Receptores de cálcio na superfície das células G
• Respondem ao cálcio da dieta, modulando a secreção
de gastrina.
60 a 90% dos
gastrinomas
são
encontrados
no chamado
triangulo do
gastrinoma

Duodeno
Sítio de gastrinomas em até 60% dos pacientes;
 Maior incidência de proximal para distal


Critérios de malignidade:


Considera-se:




60 e 80% dos casos apresentam gastrinoma em duodeno,
metastatizando para linfonodos regionais
Tumores esporádicos de pâncreas


Se é emissor de metástases ou é metastático, então é maligno.
Pacientes com S. da NEM 1


Incertos e não confiáveis;
Linfonodos locais;
Diretamente para o fígado.
PARA ESSES TUMORES, não existe correlação direta entre
sobrevida e afecção de linfonodos.
Crescimento lento;


Pacientes com tumores metastáticos podem viver por anos.
Gastrectomia total em 1954  Paratireoidectomia em 1994
(comunicado de Ellison) estava bem em 1999.
Ao redor da artéria dorsal do pâncreas;
 Duodeno;





70% na primeira parte
20% na segunda
10% na terceira,
zero na quarta.
Linfonodos.
 “Triângulo dos Gastrinomas”

superiormente  união do ducto cístico e colédoco
lateralmente  segunda e terceira porções do duodeno
 Medialmente  junção do colo e corpo do pâncreas.
 Gastrinomas são malignos, com metástase para fígado e
linfonodos.


 Em
menor frequência:
• Paratireóide
• Coração
• Estômago
• Rim
• Fígado
• Ovário
• Omento
• Jejuno.
• Nestes locais os gastrinomas costumam apresentar menores taxas de
metastatização.

O método de imagem para localização:
Ultrasonografia, arteriografia, CT e RNM;
 Método mais atual é o Scintigraphy Receptor Somatostatin
(SRS):





Cintilografia após a administração de octreotide radioativo,
permite a localização exata da doença e sua real extensão.
O SRS é sensível para a localização de gastrinomas primários e
metastáticos.
Além do SRS deve-se complementar o diagnóstico com uma
tomografia computadorizada com contraste.
Amostragem venosa portal de gastrina:

Complicações associadas ao procedimento e muitas vezes
resultados equivocados.
Ultrasonografia endoscópica é melhor para
gastrinomas duodenais.
 Frequentemente não é possível localizar o tumor
antes da cirurgia.


Uso de IBP  desnecessária a gastrectomia.

No ato cirúrgico o abdômen explorado, da superfície
inferior do diafragma até o assoalho pélvico.

Fígado  visualizado e palpado;

Inspecionar o “Fundo de Saco de Douglas” e ovários.

Observar a presença de linfonodos mesentéricos ou
aderidos à parede intestinal.

Pequenos gastrinomas primários livres:

No mesentério;

Ao lado do duodeno;

Parede do estomago;

Acima da confluência dos ductos hepáticos;







Nódulo suspeito  biopsia por congelamento;
Massas superficiais  retiradas e mandadas para a
biopsia
Profundas  aspiração com agulha fina.
Pâncreas e o baço mobilizados para visualização e
palpação da parte posterior da cauda do pâncreas;
Cabeça do pâncreas é mobilizada  Manobra de
Kocher (rotação medial do duodeno).
Solução salina na cavidade abdominal 
ultrasonografia intra-operatória para gastrinomas
pancreáticos;
A localização de tumores duodenais é difícil 
endoscopia intraoperatória com transiluminação da
parede duodenal;
 Tumores
pancreáticos  ressecados, cuidado
para não lesar o ducto pancreático.



Lesão do ducto pancreático  suturá-lo e colocar um
dreno;
Tumores na cabeça do pâncreas  ressecados;
Tumores em porção distal  pancreatectomia distal.
 Taxa
de mortalidade tem diminuído com
ressecção de Whipple;
 Tumores à esquerda da artéria mesentérica
superior  metástases hepáticas e um
comportamento mais agressivo;
A
recorrência dos sintomas sempre vem
acompanhada de um teste de secretina
anormal.
 A radioterapia e a quimioterapia

Ineficazes;
A
combinação de doxorrubicina,
estreptozocina e 5-fluorouracil

O

Baixa taxa de resposta e altamente tóxica;
ocretide e interferon alfa
Pouca resposta;
O tratamento cirúrgico de metástases à distância por
meio de processos citorredução (“debulking”);
 SZE com múltiplos tumores duodenais não foi
estabelecido um consenso.
 Clínica Mayo sugere que a cirurgia não seja indicada;
 A taxa de cura sem a ressecção Wipple é muito baixa
(0% -10%);
 O aparecimento de tumor carcinóide gástrico em
pacientes com ZES / MEN 1 exige gastrectomia total.
 Na ausência de doença espalhada, a laparotomia é
indicada para retardar a progressão dos tumores
produtores de gastrina.

Curitiba, 19 de novembro de 2010
Camila Osiowy
Carina Azevedo
Dhiogo Cezar Corrêa
Jorge Roth
Isabelle Cunningham
Universidade Positivo
 VIP


Céls D2 x Tumor
Relaxa musculatura lisa


Contrai musculatura lisa




Esôfago distal, estômago e vesícula
Intestinal
Aumenta bile e suco pancreático
Inibe secreção gástrica
Aumenta secreção de água e eletrólitos
 SINAIS








E SINTOMAS
Diarréia aquosa (secretora)
Hipocalemia
Hipovolemia
Acidose
Acloridria
Hiperglicemia
Hipercalcemia
Erupção cutânea
 DIAGNÓSTICO
DIARRÉIA SECRETÓRIA
+
NÍVEIS ELEVADOS DE VIP
+
TUMOR PANCREÁTICO
 DIAGNÓSTICO





DIFERENCIAL
SZE
Laxativos
Bacteriana
Parasitaria
Síndrome Carcinóide
 TRATAMENTO

CLÍNICO


Ocreotídeo
CIRÚRGICO




Indicação para todos os pacientes
Pancreatectomia distal
Ressecção de metástases hepáticas
QT ineficaz
 SINAIS




E SINTOMAS
DM
ANEMIA
PERDA DE PESO
ERITEMA MIGRANTE NECROLÍTICO
 DIAGNÓSTICO
ERITEMA MIGRANTE NECROLÍTICO
+
NÍVEIS ELEVADOS DE GLUCAGON
+
TUMOR PANCREÁTICO
 TRATAMENTO

CLÍNICO


Ocreotídeo e aminoácidos EV
CIRÚRGICO


Maioria maligno
QT ineficaz
 SINAIS





E SINTOMAS
DM x HIPOGLICEMIA (10%)
ESTEATORRÉIA
HIPOCLORIDRIA
CÁLCULOS BILIARES
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA
 DIAGNÓSTICO
CÁLCULOS BILIARES e ESTEATORRÉIA
+
NÍVEIS ELEVADOS DE SOMATOSTATINA
+
TUMOR PANCREÁTICO
 TRATAMENTO

CIRÚRGICO



Maioria maligno
Pancreatectomia caudal
Colecistectomia
 Sintomas:
dor abdominal e icterícia
resultantes de processos mecânicos ou pela
massa tumoral.
 Maioria maligna e com metástase quando
diagnosticado.
 O tratamento de escolha é cirúrgico
 Diazóxido:
usado na hiperinsulinemia, na
preparação de pacientes para cirurgia e em
terapia de manutenção para pacientes com
insulinoma metastático
 Octreotida:
usado
principalmente
na
Síndrome de Verner- Morrison
 Estreptozocina combinada com fluorouracil :
usado no carcinoma de células da ilhota, no
tumor funcionante e não funcionante.
 Os
tumores de células da ilhota tem resposta
variável à quimioterapia.
A
embolização da artéria hepática é
recomendada para pacientes com metástases
hepáticas, mas sem doença extra-hepática
extensa.

ARDENGH, José Celso; VALIATI, Loana Heuko; GEOCZE, Stephan. Identificação
dos insulinomas pela ecoendoscopia. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v.
50,
n.
2,
Apr.
2004
.
Available
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<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010442302004000200033&lng=en&nrm=iso>. access on 18 Nov. 2010. doi:
10.1590/S0104-42302004000200033.

APODACA-TORREZ, Franz Robert et al . Insulinomas do pâncreas: diagnóstico e
tratamento. Arq. Gastroenterol., São Paulo, v. 40, n. 2, June 2003 . Available
from
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10.1590/S0004-28032003000200003.
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MEISTER, Ludimyla H. F. et al . Insulinoma Maligno Produzindo Hipoglicemia. Arq
Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 46, n. 5, Oct. 2002 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000427302002000500015&lng=en&nrm=iso>. access on 18 Nov. 2010. doi:
10.1590/S0004-27302002000500015.