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RM e o estudo
do Pâncreas
IM AG EM DO M Ê S
IMI inicia exploração de TAC no Centro Hospitalar de Torres Vedras
Na sequência do concurso lançado pelo Centro Hospitalar
de Torres Vedras para exploração de uma unidade de TAC,
com realização de obras, colocação de equipamento e
afectação de recursos humanos e tecnológicos, de que foi
declarado vencedor, o IMI iniciou já em Maio de 2011, a
respectiva exploração, dando assim, mais um passo firme no
nosso lema “Diagnosticamos Afectivamente”, colocando a
tecnologia ao serviço da saúde de todos os portugueses,
nomeadamente dos utentes do SNS – Serviço Nacional de
Saúde.
n.º
1
1
41
0
Maio/Jun 2
IMI/Centro Hospitalar
de Torres Vedras
NOTA DE ABERTURA
A situação económico-financeira extremamente crítica em que o nosso país se encontra provocou, no passado mês de Maio, o
recurso, bem conhecido de todos, a uma polémica quanto indispensável ajuda financeira externa; na sequência desta ajuda, seremos
obrigados a uma série de medidas de “austeridade”, onde, naturalmente, a saúde e particularmente as empresas fornecedoras de
MCDT’s, serão das mais atingidas, já que se prevê uma redução substancial dos gastos, essencialmente públicos, nesta actividade.
Equipamento de TAC no Centro Hospitalar de Torres Vedras
É nesta situação de dificuldades acrescidas para o sector que teremos de procurar soluções alternativas, bem como uma cada vez
Composto por: Tomógrafo Computorizado GE BrightSpeed Elite Multi-Detector Helicoidal Volumétrico de altas
prestações com 16 detectores sólidos HiLight Matrix II, desenhado com a plataforma informática multi-tarefa
em tempo real Xtream FX com todas as aplicações clínicas avançadas correndo na mesma ou numa Estação
de Trabalho Independente Advantage Windows 4.4, de que são exemplos:
– Angio-TAC – estudos angiográficos centrais e
periféricos, utilizando injector intravenoso de cabeça
dupla e injecção sincronizada.
– Uro-TAC – avaliação do Aparelho Urinário por TAC,
permitindo reconstruções multiplanares e
tridimensionais.
– Colonografia Virtual – detecção de lesões
endoluminais do cólon.
– Dental CT – destinado ao planeamento imagiológico
pré-implantes.
maior rentabilização e “emagrecimento” das estruturas, para preservar a saúde das nossas empresas.
Compatibilizar estes cortes com a necessidade de novos investimentos em tecnologias, que nem por isso vão ficando menos
dispendiosas, antes pelo contrário, nomeadamente devido à subida do IVA, será um desafio à criatividade ou será uma missão
impossível?
Não podemos nem queremos ficar parados. Neste mês de Maio, o IMI iniciou, após obras de remodelação do espaço físico e colocação
de adequado equipamento, no tempo recorde de 3 meses, a exploração de uma Unidade de Tomografia Axial Computorizada no
Centro Hospitalar de Torres Vedras, no âmbito de um contrato celebrado, após concurso aberto para o efeito. A Unidade já se encontra
em pleno funcionamento, dando o necessário apoio à urgência, ao internamento e à consulta externa daquele Hospital.
Pretende-se que esta crise seja transitória e que os portugueses a consigam ultrapassar, à custa de muito trabalho e da necessária
criatividade, de forma a não nos quedarmos, preguiçosamente instalados por muito tempo e pela segunda vez na História, na cauda
da Europa. Esse é o risco que estamos a correr, é essa a meta que tudo faremos para ultrapassar vitoriosamente.
Desejos de um bom Verão.
LISBOA – CASCAIS – ALMADA
LEIRIA (ressonância magnética)
(unidade não certificada)
IMI NEWS ANO VIII
Fernando Torrinha
Director Clínico
A Importância da RM no estudo do Pâncreas
A RM é o principal método de
imagem no estudo do
pâncreas pelas características
inerentes à técnica,
nomeadamente o excelente
contraste tecidual, maior
sensibilidade ao contraste
endovenoso e pelo facto de
b)
várias fontes de contraste
poderem ser interrogadas num
único estudo. Uma das
grandes vantagens da RM,
apesar de não ser específica
ao estudo da patologia do
pâncreas, é o seu elevado
perfil de segurança, que, por
Fig.1: Axial (a) e coronal (b) T2 (Haste) sem supressão de
um lado, advém da ausência
gordura, da cabeça do pâncreas num doente com
de radiação ionizante e, por
IPMN-side branch. Note-se a presença de imagens
quisticas hiperintensa com comunicação com o ducto
outro, da muito reduzida
pancreático. No estudo pós contraste (não mostrado),
não foi evidente qualquer estroma neoplásico.
incidência de reacções
adversas ao contraste
endovenoso-gadolinio nas
doses frequentemente utilizadas. No entanto, alguns contrastes
endovenosos foram recentemente associados ao desenvolvimento
de Fibrose Sistémica Nefrogénica (NSF-nephrogeic systemic fibrosis)
em doentes com insuficiência renal grave. Esta condição é caracterizada
pelo desenvolvimento progressivo de fibrose em vários tecidos,
resultante da deposição de colagénio. A incidência de NSF varia com
o tipo de contraste, tendo, provavelmente, relação também com a
dose administrada, pelo que, quando considerado necessário um
exame de RM (ou TC) com contraste endovenoso em doentes com
insuficiência renal grave, deverão ser considerados os riscos e
benefícios da administração de gadolínio, versus contraste iodado
(associado à nefropatia do contraste iodado, com maior morbilidade
e potencial mortalidade nesta população). Caso se decida por um
exame de RM, deverá ser escolhido um contraste com maior perfil de
segurança, preferencialmente macrocíclico.
a)
a)
b)
A avaliação do pâncreas é geralmente parte integrante de um protocolo
de estudo abdominal, que permite avaliar, não só, o pâncreas, mas
também os restantes órgãos abdominais. Este protocolo compreende
sequências ponderadas em T1 e T2 com e sem supressão de gordura,
para além de estudo dinâmico pós-gadolinio.
As sequências em T2 permitem uma avaliação dos ductos pancreático
(plano axial) e via biliar principal (plano coronal), sendo a avaliação
com supressão de gordura útil na avaliação de metástases hepáticas
ou de tumores neuroendócrinos dos ilhéus pancreáticos. A avaliação
T2 também fornece informações sobre a complexidade do fluido em
tumores mucinosos ou em pseudoquistos do pâncreas, o que pode
As principais vantagens da RM na detecção e
caracterização de adenocarcinoma do pâncreas são:
1) Detecção de tumores pequenos não deformantes;
2) Localização do tumor para biopsia guiada pela imagem,
3) Avaliação do envolvimento vascular;
4) Caracterização de lesões hepáticas (sendo que coexistem
metástases hipovasculares e hipervasculares
subcapsulares em 80% dos doentes, e até 20% dos
doentes com apenas metástases hipervasculares
subcapsulares);
5) Avaliação de metastases ganglionares e peritoneais.
reflectir, neste último, a presença de complicações, tais como restos
celulares de necrose ou infecção. O estudo pancreático engloba
frequentemente ainda a avaliação dos ductos pancreático e biliares,
quer através de avaliação dirigida (colangioRM ou CPRM) ou de uma
“thick-slab” integrante do protocolo abdominal, para a avaliação de
obstrução ou dilatação ductal e de eventuais variantes, como o
pâncreas divisum. Esta avaliação pode ser útil na caracterização de
massas quisticas pancreáticas, nomeadamente na demonstração de
c)
d)
Fig.2: Imagens ponderadas em T1 (3D VIBE) em doente com dor abdominal e discreta hipointensidade de sinal do pâncreas na aquisição précontraste (a) e após administração de gadolinio (b).
Estas alterações provavelmente reflectem alterações iniciais de pancreatite crónica, traduzindo a presença de fibrose. Compare-se com a normal intensidade de sinal do pâncreas antes (c) e
após (d) administração de gadolinio num segundo doente sem alterações pancreáticas, do mesmo sexo e idade que o anterior. Neste último, o pâncreas apresenta uma normal variação de
sinal antes e após administração de contraste endovenoso, com elevado sinal em (c) e blush arterial em (d).
comunicação com o
c)
a)
b)
canal pancreático, típica
do IPMN-side branch
(Intraductal papillary
mucinous neoplasms)
(Fig.1).
O pâncreas normal tem
hipersinal T1, melhor
apreciado na supressão
de gordura. Em pacientes
Fig.3: Imagens ponderadas em T1 (Vibe) após administração de contraste endovenoso, nas fases imediata (a) e portal (b) e MIP MRCP (c) em
idosos, a intensidade do
doente com adenocarcinoma do pâncreas. Note-se a presença de massa cefálica com hipo-realce com um “anel” parcial de maior realce que
representa o normal parenquima pancreático (a). Estas características são ainda evidentes na aquisição mais tardia (b), sendo que aqui se
sinal do pâncreas pode
nota ainda um progressivo realce da massa neoplásica. Note-se ainda a dilatação do canal pancreático a montante da massa, com atrofia
do corpo e cauda, aspectos decorrentes de alterações de pancreatite crónica causada pela oclusão do ducto pancreático pelo tumor cefálico
diminuir e ser menor do
(b). Em (c), são evidentes a dilatação dos ductos biliar principal e pancreático, com interrupção abrupta na topografia da massa cefálica.
que a do fígado,
provavelmente reflectindo
mudanças de fibrose
imediato, o adenocarcinoma do pâncreas surge como uma lesão
secundária ao processo de envelhecimento. Após a administração de
hipointensa num fundo de glândula hiperintensa. Nas fases mais
gadolinio, o pâncreas demonstra um “blush” capilar uniforme nas
tardias, os adenocarcinomas do pâncreas apresentam alguma
imagens pós-contraste imediato (fig2). Ao fim de cerca de um minuto,
variabilidade na forma de apresentação, consoante o tamanho. Em
o pâncreas apresenta um realce moderadamente superior à gordura
geral, pequenos tumores podem variar desde hiposinal a hipersinal,
adjacente.
enquanto grandes tumores tendem a manter-se hipointensos em
A ausência do normal sinal do pâncreas na avaliação T1 pré contraste
relação ao parenquima pancreático envolvente. Estas diferenças
e o menor realce na fase pós contraste imediato poderão representar
reflectem a quantidade de espaço extracelular e a drenagem venosa
menor índice proteico nos ácinos pancreáticos e a presença de fibrose,
dos tumores comparativamente a do tecido pancreático envolvente.
caracterizável enquanto tal na RM mas não na TC. Estes aspectos
A RM é particularmente útil na avaliação de potenciais tumores
podem ser encontrados nas fases iniciais de pancreatite crónica, antes
neuroendocrinos, caracteristicamente hiperintensos em T2, em oposição
do aparecimento de alterações morfológicas da glândula (Fig.2).
ao adenocarcinoma; com realce hipervascular homogéneo, em anel
Outra vantagem associada à capacidade de avaliação tecidual encontra(Fig.4) ou difusamente heterogéneo no pós-gadolinio imediato.
se na avaliação da pancreatite aguda, embora neste caso, a RM
Neste trabalho não pretendemos efectuar uma revisão exaustiva e
tenha, na prática, clínica um papel secundário. Neste contexto, a RM
sistematizada da semiologia RM do pâncreas, antes valorizamos os
não só permite a avaliação das vias biliares, sendo um método sensível
tópicos que tornam a RM, através da combinação de sequências para
e especifico na determinação de coledocolitiase, mas também permite
caracterização tecidual e da CPRM, numa ferramenta que permite
a caracterização das alterações pancreáticas e órgãos envolventes,
uma avaliação exaustiva da patologia pancreática.
como por exemplo a avaliação de eventual necrose parenquimatosa,
envolvimento vascular, derrame exsudativo
associado.
Uma das principais indicações da RM no
a)
b)
estudo do pâncreas é na avaliação de
potencial adenocarcinoma do pâncreas, a
quarta neoplasia em termos de mortalidade.
Um dos principais achados encontrados
nesta patologia é o sinal do “duplo ducto”,
que corresponde à dilatação dos ductos
pancreático e via biliar principal,
frequentemente encontrado nos tumores
Fig.4: Imagens ponderadas em T2 (Haste) com supressão de gordura (a) e T1 (Vibe) após administração de
contraste endovenoso (b) em doente com tumor neuroendócrino (gastrinoma) da cabeça do pâncreas.
localizados na cabeça do pâncreas.
Destaca-se o característico moderado hipersinal em T2 (a), contrário ao encontrado no adenocarcinoma
Frequentemente co-existe atrofia do
do pâncreas e o realce em anel na fase imediata após contraste endovenoso (b). Note-se que este
realce é superior ao do normal parenquima pancreático circundante, definindo esta massa como
pâncreas a jusante da massa pancreática
hipervascular, contrariamente ao adenocarcinoma do pâncreas, que se apresenta como uma massa de
hipointensidade relativa ao pâncreas normal.
(Fig.3). Pela elevada resolução de contraste
das ponderações em T1 pré e pós contraste