Hidratação
em Pediatria
Thais Pereira Cardoso
Universidade Estadual de Londrina
17 de março de 2009
• Homeostase
• Fisiopatologia
• Clínica
– Diagnóstico
– Classificações
• Terapêutica
– TRO
– Gavagem
– Tratamento endovenoso
Homeostase da
Água
80%
70%
60%
50%
DISTRIBUIÇÃO DE ÁGUA NOS COMPARTIMENTOS
80
70
ÁGUA TOTAL
60
50
%
ÁGUA
ÁGUA INTRACELULAR
40
30
ÁGUA EXTRACELULAR
20
10
0
3
6
IDADE EM
MESES
9
1
3
5
ANOS
7
9
11
13
15
ADULTO
Homeostase da Água
Transcelular (1 a 3%)
Distribuição da
água no
organismo
Intravascular
Extra celular (20%)
(LEC)
Intra celular(40%)
(plasma = 5%)
Extravascular
(interstício e
linfa=15%)
Homeostase da Água
LÍQUIDO VASCULAR
LÍQUIDO INTERSTICIAL
LÍQUIDO INTRACELULAR
(TRANSPORTE ELETROLÍTICO)
PRESSÃO
COLOIDOSMÓTICA
proteinas plasmáticas
PRESSÃO
HIDROSTÁTICA
ion sódio e
bomba cardíaca
MOVIMENTAÇÃO E FIXAÇÃO DA ÁGUA
NOS COMPARTIMENTOS
COMPOSIÇÃO ELETROLÍTICA DOS VÁRIOS COMPARTIMENTOS
CATIONS
ANIONS
MEQ\L
NA
K
CA
MG
HCO3 CL
HPO4 PNT
INTRAV.
142
5
5
3
27
103
2
16
INTERS.
138
5
5
3
27
103
2
2
157
-
26
10
-
110
74
INTRAC. 14
Homeostase
da Água
Regulação da osmolalidade
Regulação de volume
O que é percebido
Osmalidade plasmática
Volume circulante efetivo
Sensores
Osmoreceptores hipotalâmicos
Seio caortídeo, arco aórtico
Arteríola aferente glomerular
átrio
Efetores
Hormônio antidiurético
Sistema nervoso simpático
Renina-angiotensina-aldosterona
Peptídeos natriuréticos
Natriurese pressórica
Hormônio antidiurético
O que é afetado
Excreção de água (via ADH)
Ingestão de água (via sede)
Excreção de sódio
Controle água e eletrólitos
Osmolaridade
Hipófise
oferta de H2O
Carga de Na
Volume
EC
HAD
Angiotensina
Renina
Aldosterona
Excreção de H2O
Excreção de Na
AVALIAÇÃO
1.
2.
3.
4.
Qual a magnitude do déficit de volume?
Existe distúrbio de osmolaridade?
Existe distúrbio ácido -básico?
Existe distúrbio do metabolismo de
potássio?
5. Como está a função renal?
1) Qual a magnitude da perda volumétrica?
Dados
Hidratado
Desidratado de
algum grau
Desidratado grave
Aspecto
Alerta
Irritado/com sede
Deprimido,comatoso,
alteração do nível de
consciência
Fluxo periférico
< 3 seg
3 a 5seg
>5seg
Pulso
Cheio
Fino
Não palpável
Elasticidade da
pele
Normal
Diminuída
Diminuída
Olhos
Normais
Fundos
Muito fundos
Fontanela
Normal
Deprimida
Muito deprimida
Mucosas
Úmidas
Seca, saliva espessa
seca
1) Qual a magnitude da perda volumétrica?
Quadro clínico
Leve
Moderada
Grave
Pulso
Cheio, FC normal
Rápido
Rápido,fraco
impalpável
PA (sistólica)
Normal
Normal, baixa
Choque
Diurese
Diminuída
Muito diminuída
Anúrico
Mucosa oral
Levemente seca
Seca
Ressequida
Fontanela anterior
Normal
Deprimida
Muito deprimida
Olhos
Normal
Fundos
Muito fundos
Turgor cutâneo
Normal
Diminuída
Pastoso
Pele
Normal
Fria
Fria, livedo,
acrocianose
Perda de peso
estimado
< 5%
5 a 10%
>10%
Déficit volume
Até 50ml/ kg
50 a 100ml/kg
>100ml/kg
(Picture Source: www.niaid.nih.gov/.../graphics/ dehydrated.jpg)
Pergunta 2
AVALIAÇÃO
1.
2.
3.
4.
Qual a magnitude do déficit de volume?
Existe distúrbio de osmolaridade?
Existe distúrbio ácido -básico?
Existe distúrbio do metabolismo de
potássio?
5. Como está a função renal?
2) Existe distúrbios de Osmolaridade?
• Osmolaridade Plasmática
Valor da Osmolaridade normal= 280 a295 mOsm/l, variação até
de 2%
• Osm= 2 X{Na }+ Uréia pl(mg/dL) + Glicose pl(mg/dl)
+
6
18
Tipos de balanço
negativo
•
•
•
•
•
Diarréia:isotônica ou hipertônica
Seqüestro: isotônica
Perda Cutânea: hipotônica
Perda Renal: iso, hipo ou hipertônica
Redução na ingesta
Classificação das desidratações em
relação a osmolaridade:
– Isonatremia ou Isotônica
80%
– Hiponatremia ou Hipotônica
– Hipernatremia ou Hipertônica
15%
5%
ISOTÔNICA
HIPOTÔNICA
CONC. SÉRICA DE Na
130-150 m Eq /l
< 130
OSMOLARIDADE
300 m Osm / l
< 280
VOLUME E.C.
DIMINUIDO
MUITO DIM. (+++)
VOLUME I.C.
MANTIDO
AUMENTADO
FAT.PREDISPONENTES
DESNUTRIDOS GRAVES
PERDEDORES DE SAL
TEMP.DE PELE
TURGOR
MUCOSAS
SEDE
DIURESE
CHOQUE
PSIQUISMO
FRIA
DIMINUIDO
SECAS
MODERADA
DIMINUIDA
CASOS GRAVES
APATIA
FRIA
POUCO DIMINUIDO
LIGEIRAM. ÚMIDAS
DISCRETA
PRESENTE
PRECOCE
COMA
HIPERTÔNICA
>150
>320
POUCO DIM. (+)
DIMINUIDO
BAIXA IDADE
TAQUIPNÉIA
VÔMITOS
QUENTE
MUITO DIM.
MUITO SECAS
INTENSA
MUITO DIM. / AUS
TARDIO
HIPERIRRITABIL
2)Existe distúrbios de Osmolaridade?
• Desidratação isotônica ou isonatrêmica
– Mais freqüente, 80% dos episódios diarréicos, perda
equivalente de água e eletrólitos.
2)Existe distúrbios de Osmolaridade?
• Desidratação Hipotônica ou Hiponatrêmica
Na+< 130mEq/l
– Ocorre nas diarréias secretoras ou no uso abusivo
(iatrogênico) de soluções repositoras hipotônicas (ex.:
água livre e chás)
– Sinais clínicos de desidratação acompanhados de
repercussão hemodinâmica desproporcionais a perda
volumétrica. Em geral a criança se mostra hipotônica,
sonolenta, letárgica.
– Fluxo de água do LEC para o intracelular, colapso vascular
2)Existe distúrbios de Osmolaridade?
• Desidratação Hipernatrêmica ou Hipertônica
• Na+> 150mEq/l
– Ocorre em geral devido a procedimentos de reidratação
equivocados, com uso de soluções polietrolíticas endovenosa ou
abuso e uso inadequado da solução de reidratação oral (TRO)
– Sinais desidratação com repercussão hemodinâmica inferior ao
esperado as manifestações clínicas de perda volumétrica.
Sintomas de comprometimento do SNC é freqüente devido ao
engurgitamento vascular e desidratação neuronal
– Em geral a criança se mostra muito irritada, chorosa (choro
estridente), hipertônica; risco iminente de convulsão.
– Fluxo de água do intra celular para o LEC, “preservando”
intravascular
• Desidratação Hipernatrêmica ou Hipertônica
perdas insensíveis
Pergunta 3
AVALIAÇÃO
1.
2.
3.
4.
Qual a magnitude do déficit de volume?
Existe distúrbio de osmolaridade?
Existe distúrbio ácido -básico?
Existe distúrbio do metabolismo de
potássio?
5. Como está a função renal?
4) Existe algum distúrbio ácido-básico?
Acidose metabólica
– A desidratação promove mecanismo acidogênico
devido a, jejum, produção de radicais ácidos na
periferias mal perfundidas, cetogênese, perda
entérica de bicarbonato.
– Quadro clínico: lentificação da perfusão periférica,
livedo reticular, respiração ampla, taquipnéia,
Kusmaull
4) Existe algum distúrbio ácido-básico?
Acidose metabólica
– A desidratação promove mecanismo acidogênico
devido a, jejum, produção de radicais ácidos na
periferias mal perfundidas, cetogênese, perda
entérica de bicarbonato.
– Quadro clínico: lentificação da perfusão periférica,
livedo reticular, respiração ampla, taquipnéia,
Kusmaull
Pergunta 4
AVALIAÇÃO
1.
2.
3.
4.
Qual a magnitude do déficit de volume?
Existe distúrbio de osmolaridade?
Existe distúrbio ácido -básico?
Existe distúrbio do metabolismo de
potássio?
5. Como está a função renal?
4) Existe algum distúrbio associado ao K+??
• Hipocalemia K<3,0 mEq/l
– Na criança desidratada por DDA há um
déficit de 8 a 10mEq/kg de K a partir do
segundo dia de doença
• Hipercalemia
K>6,0mEq/l
4) Existe algum distúrbio associado ao
K+?
• Potássio cátion predominantemente intracelular:
•
Desidratação leva a mecanismo de perda de potássio: perda entérica,
jejum, acidose metabólica.
•
Quadro clínico: Hipotonia de musculatura, lisa e estriada, distensão
abdominal, perda do tônus de cintura pélvica e escapular,
hipoatividade – Postura de batráquio
•
K<2,5 me/l: risco de parada cardíaca em assistolia (ECG: ondas T
achatadas, segmento S_T deprimidos, Q-T prolongado)
Pergunta 5
AVALIAÇÃO
1.
2.
3.
4.
Qual a magnitude do déficit de volume?
Existe distúrbio de osmolaridade?
Existe distúrbio ácido -básico?
Existe distúrbio do metabolismo de
potássio?
5. Como está a função renal?
5) AVALIAÇÃO FUNÇÃO RENAL
Excreção urinária
DU
Sedimento urinário
Indice FE (Na)
Oligúria
fisiológica (pré
renal
Insuficiência
renal aguda
Diminuída
Diminuída
>1020
1010 a 1012
ndn
Cel. Tubulares
renais (simples ou
cilindros)
<1 a 2%
> 2 a 3%
AVALIAÇÃO DO GRAU DE
HIDRATAÇÃO
Função Renal
• Importante reavaliar estado
de função renal após
reparação da volemia
• Criança clinicamente
hidratada após 2 micções
claras
TERAPÊUTICA
TERAPÊUTICA
AVALIAÇÃO DO GRAU DE
DESIDRATAÇÃO x TERAPÊUTICA
Perda de volume
Classificação
Terapêutica
0-5%
DAG
TRO
5-10%
DAG
TRO
>10%
GRAVE
EV
Dist. Metabólico
PRESENTE
INDEPENDENTE PERDA
VOLUME =
EV
GRAVE
Diarréia Aguda
Avaliação do Grau de Hidratação
HIDRATADO
PROFILAXIA
DE
TRO
DESIDRATADO
de
ALGUM GRAU
DESIDRATADO
GRAVE
HIDRATAÇÃO
EV
REPARAÇÃO
TRO
SRO
ad libitum
Cálculo do Índice
de
Retenção
> 20%
sucesso da TRO
< 20%
otimizar TRO
Clinicamente
Hidratada
após até 6 horas
GAVAGEM
> 20%
segue TRO
Clinicamente
HIDRATADA
FASE DE MANUTENÇÃO
< 20%
falha da TRO
HIDRATAÇÃO
EV
TERAPÊUTICA
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO
ORAL
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Definição:
Terapêutica que promove a reidratação por
via enteral através de solução hidropolieletrolítica
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Histórico:
• empírico desde os
primórdios
• 1950 epidemia mundial
de cólera
• 1960 teoria de
transporte de
membranas
• Década de 60: Guerra
do Vietnã
George Gobet
29.jun.2003/France
Presse
Vítimas de cólera em
hospital de Monróvia
(Libéria)
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Bases Fisiológicas:
superfície do intestino
capacidade absortiva do intestino, mesmo diante de
quadro de agressões
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Objetivo:
Restabelecer a hidratação, e prevenir a
desidratação secundária a diarréia aguda
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Composição (soro preconizado pela OMS)
•
•
•
•
•
SÓDIO...................................90mEq/l
POTÁSSIO.............................20mEq/l
CLORO..................................80mEq/l
BICARBONATO.....................30mEq/l
GLICOSE.............................111mEq/l
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Vantagens do uso de TRO:
•
•
Fisiológica
Tratamento ambulatorial ( não hospitalização)
•
Sem necessidade de acesso venoso
•
Custo baixo
•
Reposição precoce de todos os eletrólitos e
bases (K, Na, bicarbonato,cloro)
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Indicações
Profilaxia contra desidratação
Tratamento da desidratação secundária a DDA
Manutenção da hidratação após reidratação
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Altamente eficaz quando indicada corretamente
EFICÁCIA
>90%
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
A TRO está indicada para as
desidratações de algum grau
secundária a diarréia aguda
desidratação leve: ambulatorial
desidratação moderada: hospitalar
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Profilática:
• Reposição das perdas na vigência do
quadro diarréico.
Diarréia Aguda
Avaliação do Grau de Hidratação
HIDRATADO
PROFILAXIA
DE
TRO
DESIDRATADO
de
ALGUM GRAU
DESIDRATADO
GRAVE
HIDRATAÇÃO
EV
REPARAÇÃO
TRO
SRO
ad libitum
Cálculo do Índice
de
Retenção
> 20%
sucesso da TRO
< 20%
otimizar TRO
Clinicamente
Hidratada
após até 6 horas
GAVAGEM
> 20%
segue TRO
Clinicamente
HIDRATADA
FASE DE MANUTENÇÃO
< 20%
falha da TRO
HIDRATAÇÃO
EV
Hidratada
X
Desidratada
CRIANÇA
CLINICAMENTE
HIDRATADA
• Alimentação NORMAL para idade
•
•
•
•
Aumentar a oferta de líquidos em geral
Manter o aleitamento materno
Soro Oral
Orientações gerais
3 fases
Reposição
Manutenção
Reparação
Fase de Reparação (expansão)
• Visa restabelece a hidratação
• Duração: 4 a 6 horas
• Anti-eméticos
Fase de Reparação
Criança desidratada de algum grau:
•
•
•
•
Peso
Oferecer soro oral “ad libitum”
Manter aleitamento materno
Suspender outros alimentos neste
período
Fase de Reparação:
• Reavaliação clínica periódica
• Cálculo do índice de retenção (IR)
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Índice de Retenção =
Variação de Peso X 100
Volume ingerido
• indicador favorável quando maior que 20%
• parâmetro objetivo X clínico
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Índice de Retenção < 20%
após 2 horas de TRO
Gavagem
Hidratação EV
TERAPÊUTICA
Gavagem
Indicações:
•
•
•
•
Perda de peso ou IR<20% após 2 hs de TRO
Vômitos persistentes: > 4x após início TRO
Distensão abdominal com SRO
Recusa persistente do SRO
Gavagem
Volume
• Velocidade de Infusão
• iniciar com 30ml/kg/h
• aumentar até 60ml/kg/h
• não exceder 4 horas
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Término da Fase de Reparação
• Paciente clinicamente hidratado
• 2 micções claras
• ou DU < 1020
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Término da Fase de Reparação
•
•
•
•
Oferecer dieta adequada para idade
Orientar fase de manutenção
Orientações gerais
Retorno em 24 a 48 hs.
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Fase de Manutenção:
Após reversão do quadro de desidratação:
• Manter dieta adequada para idade
• Aumentar oferta de líquidos em geral
• Oferecer soro oral após evacuações diarréicas
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Contra-indicação:
•
•
•
•
•
•
•
•
Choque
Desidratação grave
Acidose grave
Íleo paralítico
Peritonite
Suspeita de processo infeccioso grave
Alteração do nível de consciência
Situações que impeçam a ingestão VO
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Limitações do uso de TRO:
•
•
•
•
Desidratação grave
Intolerância a glicose (<1%)
Vômitos (<5%)
Perdas importantes (>15ml/kg/h em 80%
evoluem para hidratação parenteral)
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Atenção!!!
• Algumas formulações comerciais incluem em
seus componentes anti-eméticos, antiespasmódicos, e outros sintomáticos
Interrupção da TRO
• Crise convulsiva
• Vômito persistente : mais de 3 episódios após a
introdução de gavagem (SNG)
• Persistência de dor abdominal, após SNG
• Perda de peso ou índice de retenção menor que
20% após a introdução de SNG
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Perspectivas:
• Supersoluções:
acréscimo de polímeros de glicose e outros
substratos
• Alta absortibilidade
• Diminuição do volume fecal
Diarréia Aguda
Avaliação do Grau de Hidratação
HIDRATADO
PROFILAXIA
DE
TRO
DESIDRATADO
de
ALGUM GRAU
DESIDRATADO
GRAVE
HIDRATAÇÃO
EV
REPARAÇÃO
TRO
SRO
ad libitum
Cálculo do Índice
de
Retenção
> 20%
sucesso da TRO
< 20%
otimizar TRO
Clinicamente
Hidratada
após até 6 horas
GAVAGEM
> 20%
segue TRO
Clinicamente
HIDRATADA
FASE DE MANUTENÇÃO
< 20%
falha da TRO
HIDRATAÇÃO
EV
TERAPÊUTICA
To be continued