TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Marlova L. Caramori
Médica Assistente – Serviço de Pneumologia do InCor - HC FMUSP
Grupo de Transplante Pulmonar InCor –HC FMUSP
Hospital Israelita Albert Eisntein
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
HISTÓRICO
• 1950 – Henri Metras (cães)
• 1963 – James Hardy (Primeiro transplante
realizado na Universidade do Mississipi)
Carcinoma broncogênico
Sobrevida de 18 dias
Óbito por IRA
• 1963 a 1978 – 38 transplantes sem sucesso
Maior sobrevida: 10 meses (Derom)
Cooper JD. Ann Surg 1990; 212: 249-55
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
HISTÓRICO
• 1981 – Transplante cárdio-pulmonar com uso
de ciclosporina (Stanford Group)
Hipertensão pulmonar
• 1983 – Joel Cooper (Primeiro transplante
unilateral – Toronto Lung Transplant Group)
Fibrose pulmonar
Sobrevida de 6,5 anos
• 1986 – Primeiro transplante bilateral
• 1990 – Transplante bilateral seqüencial
Cooper JD. Ann Surg 1990; 212: 249-55
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
2196 2168
1789
1615
1574
1481
1461 1457
1924
1788
1366
1229
1087
923
707
418
15 45
83
189
14
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
DIAGNOSIS
SLT (N = 9,017)
BLT (N = 10,775)
TOTAL (N = 19,792)
COPD/Emphysema
4,549 ( 50% )
2,637 ( 24% )
7,186 ( 36% )
Idiopathic Pulmonary Fibrosis
2,497 ( 28% )
1,472 ( 14% )
3,969 ( 20% )
Cystic Fibrosis
169 ( 1.9% )
3,049 ( 28% )
3,218 ( 16% )
Alpha-1
644 ( 7.1% )
865 ( 8.0% )
1,509 ( 7.6% )
Primary Pulmonary Hypertension
67 ( 0.7% )
622 ( 5.8% )
689 ( 3.5% )
Sarcoidosis
191 ( 2.1% )
324 ( 3.0% )
515 ( 2.6% )
Bronchiectasis
35 ( 0.4% )
519 ( 4.8% )
554 ( 2.8% )
LAM
64 ( 0.7% )
130 ( 1.2% )
194 ( 1.0% )
Congenital Heart Disease
17 ( 0.2% )
138 ( 1.3% )
155 ( 0.8% )
Re-Transplant: Obliterative
Bronchiolitis
124 ( 1.4% )
109 ( 1.0% )
233 ( 1.2% )
Obliterative Bronchiolitis
(Not Re-Transplant)
48 ( 0.5% )
114 ( 1.1% )
162 ( 0.8% )
Re-Transplant: Not Obliterative
Bronchiolitis
93 ( 1.0% )
81 ( 0.8% )
174 ( 0.9% )
Connective Tissue Disease
61 ( 0.7% )
92 ( 0.9% )
153 ( 0.8% )
Interstitial Pneumonitis
29 ( 0.3% )
16 ( 0.1% )
45 ( 0.2% )
Cancer
6 ( 0.1% )
13 ( 0.1% )
19 ( 0.1% )
423 ( 4.7% )
594 ( 5.5% )
1,017 ( 5.1% )
Other
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
1750
CF
IPF
COPD
Alpha-1
PPH
1250
1000
750
500
250
0
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
Number of Transplants
1500
Transplant Year
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI)
Sarcoidose
Doenças do Tecido Conectivo
Granulomatose Eosinofílica
Doença Pulmonar Ocupacional
Pneumonite Hipersensibilidade
Linfangioliomiomatose
Outras
Am J Respir Crit Care Med 2002; 165
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI)
Doença progressiva
Tratamento medicamentoso limitado e discutível
Doença fatal, com sobrevida média de 3 anos
Qual é o papel do Transplante Pulmonar na FPI?
"Único tratamento, comprovado, capaz de melhorar
a sobrevida em pacientes selecionados”.
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
ADULT LUNG TRANSPLANTATION
Kaplan-Meier Survival By Diagnosis
100
Alpha-1 (N=1,925)
CF (N=3,275)
COPD (N=7,760)
IPF (N=3,931)
PPH (N=970)
Sarcoidosis (N=506)
Survival (%)
75
50
25
0
0
1
2
3
4
5
Years
6
7
8
9
10
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
ADULT LUNG TRANSPLANTATION
Kaplan-Meier Survival By Diagnosis (Transplants: January 1990 – June 2006)
Year
ALPHA-1
(N=1,925)
CF
(N=3,275)
COPD
(N=7,760)
IPF
(N=3,931)
PPH
(N=970)
SARCOIDOSIS
1
77.9
81.8
82.1
72.5
67.2
69.9
3
63.9
66.2
65
57.1
57
56.5
5
54.1
56
50
44.6
48.5
50.8
7
44
48.3
37.4
33.8
41.5
42.7
10
31.2
38.6
21.8
21.1
30
31
(N=506)
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
TRANSPLANTE PULMONAR
Unilateral ou Bilateral ?
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
ADULT LUNG TRANSPLANTATION
Kaplan-Meier Survival
(Transplants: January 1994 - June 2006)
P < 0.0001
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
ADULT LUNG TRANSPLANTATION
Kaplan-Meier Survival by Procedure Type
100
Survival (%)
75
P = 0.0133
50
N=27
25
IPF/Single lung (N=2,641)
IPF/Double lung (N=1,290)
N=87
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Years
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
ADULT LUNG TRANSPLANTATION
Kaplan-Meier Survival by Procedure Type and Era
100
Survival (%)
75
p < 0.0001
50
N=40
N=20
25
IPF/Double lung/1990-1994 (N=67)
N=10
IPF/Double lung/1995-1999 (N=257)
IPF/Double lung/2000-6/2006 (N=966)
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Years
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
Relative Risk of 1 Year Mortality
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
2
1.5
1
0.5
p < 0.0001
0
25
30
35
40
45
50
55
60
65
Recipient Age
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Mortalidade em Lista de Espera
O encaminhamento precoce para programa de transplante pulmonar
ainda é a conduta mais prudente
J Heart Lung Transplant 2001;20: 518-24
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Recomendações da International Society for Heart and Lung Transplantation
Diretrizes
Descrição
Encaminhamento
Evidência histológica e radiológica de UIP
Evidência histológica de NSIP
Inclusão em lista
Evidência histológica ou RX de UIP e qq
uma baixo:
DLCO <39%
Decréscimo 10% na CVF em 6meses
sat O2 <88% no teste 6’
Faveolamento na TC (escore de fibrose >2)
Evidência histológica de NSIP e qq uma abaixo:
DLCO <35%
Decréscimo 10% na CVF ou
Decréscimo de 15% na DLCO em 6 meses
J Heart Lung Transplant 2006;25: 745-55
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Recomendações gerais para
indicar o transplante
 Mudança na condição do paciente
 Redução na CVF (<60% do previsto)
 Hipertensão pulmonar
 Piora da dispnéia
 Hipoxemia ao exercício
 Internação hospitalar
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Sobrevida da FPI e HAP
Chest 2006;129:746-52
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Sobrevida da FPI com HAP em lista para transplante
UNOS 2004-2005: FPI com HAP aumentou em 3x o risco de morte
Am J Respir Crit care Med 2006; 174:659-64
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
424 pctes
86 com doença pulmonar intersticial
Internal Med J 2006; 36:423-30
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
SELEÇÃO DE RECEPTORES

Tratamento inefetivo ou não disponível

Expectativa de vida limitada: < 2 - 3 anos

Possibilidade de reabilitação a nível ambulatorial

Perfil psicossocial adequado

Suporte familiar

Estado nutricional: 70 - 130 % do peso ideal
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS

D. intratável de órgão alvo(IR Cl Cr < 50; d.coronariana
significante, FE VE < 40 % )

Neoplasia maligna nos últimos 2a (exceto Ca basocelular ou
epidermóide de pele)

Infecção por HIV;Hepatite B ou C ativas

Deformidade importante do tórax/coluna

D. psiquiátrica intratável

Ausência de suporte social

Drogadição (tabaco, álcool ou narcóticos)
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS

Idade > 65 anos

Osteoporose sintomática

Uso de corticoesteróides (prednisona > 20mg/d)

Peso corporal <70% ou >130% do ideal

Distúrbios psico-sociais

Ventilação mecânica invasiva

Colonização por fungos ou micobactérias
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Programa de Transplante Pulmonar InCor-HC
Total de transplantes desde 1990: 101
Unilaterais: 46
Bilaterais: 55
Total de transplantes a partir de 2003: 81
Unilaterais: 26
Bilaterais: 55
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Doenças de Base
•
•
•
•
•
•
•
Enfisema: 28,7%
Fibrose Pulmonar: 23,7%
Bronquiectasias: 18,8%
Fibrose Cística: 12,9%
Outros (Linfangioleiomiomatose, Silicose,
Histiocitose X, Hipertensão Pulmonar e
Microlitíase Pulmonar): 14,8%
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Lista de Espera
•
Total de pacientes em lista pelo InCor: 53
•
Total de pacientes no Estado de SP: 71
•
Tempo médio em lista: 364
•
Mortalidade em lista: 28,56% (Estado de SP)
•
Doadores: % aproveitamento de pulmão: 5%
(média mundial 13%). Maioria descartada por
deterioração da função do órgão
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Sobrevida 5 anos
63,15%
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
CURVA DE SOBREVIDA POR DOENÇA DE BASE
100
Fibrose cística
Enfisema
Fibrose
Bronquiectasias
80
%
60
40
20
0
0
12
24
36
Meses pós-Tx
48
60
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Curva de Sobrevida – Por tipo de Transplante
Unilateral
Bilateral
100
80
%
60
40
20
0
0
365
730
1095
1460
Dias após transplante
p = 0,031
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Pacte masc, 67 anos
FPI
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Transplante Pulmonar Esquerdo
5 anos PO. Boa evolução
Infecção por PB micose pulmão nativo
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Pacte masc, 42 anos
Protético
FPI
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Transplante Pulmonar Bilateral
4 anos PO. Boa evolução
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Pacte masc, 47 anos
Microlitíase pulmonar
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Transplante Pulmonar Bilateral
5° mes PO. Estenose anastomose brônquica
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Trulock et al. Semin Resp Crit Care Med 2001.
Mortalidade de 30 a 50% em lista de espera
Fisher AJ et al. Thorax 1998.
Acarsoy SM et al. N Engl J Med 1999.
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Recondicionamento Pulmonar
Recondicionamento ex-vivo de pulmões de doadores não aceitos para
transplante
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
CONCLUSÕES
O transplante pulmonar é uma opção terapêutica real para
pactes com doença intersticial
Melhora a sobrevida e qualidade de vida em candidatos
selecionados de acordo com os critérios da ISHLT
O transplante pode ser uni ou bilateral. Bilateral oferece maior
sobrevida. Considerar escasez de órgãos!
Encaminhamento precoce para o transplante dos pctes com FPI é
fundamental
TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL