Mesa Redonda:
Ventilação Mecânica
• Congresso Centro-Oeste de Medicina Intensiva 1 a
9 de maio de 2009 em Goiânia.
• Novos modos ventilatórios o que eles mudaram no
prognóstico dos pacientes?
a) Ventilação Não Invasiva
b) Ventilação de Alta Freqüência
c) Ventilação Líquida
d) NAVA
Eduardo Juan Troster
VENTILAÇÃO
NÃO
INVASIVA
2
VENTILAÇÃO NÃO
INVASIVA
• OBJETIVOS
– Troca gasosa
– Diminuição do trabalho
respiratório
– Aumento do volume pulmonar
3
Riscos da Cânula
Traqueal
• Inerentes ao procedimento
de intubação
– Inerentes a perda de defesa
da via aérea
– Seqüelas da cânula na via
aérea
4
VENTILAÇÃO NÃO
INVASIVA
5
VENTILAÇÃO NÃO
INVASIVA
6
VENTILAÇÃO NÃO
INVASIVA
7
VENTILAÇÃO NÃO
INVASIVA
• CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
– Evidência de Insuficiência Respiratória
Aguda
– Cooperativos
– Descartadas as contraindicações
8
VENTILAÇÃO NÃO
INVASIVA
• CONTRA INDICAÇÕES
– Coma (alto risco de aspiração ou
vômitos)
– Instabilidade hemodinâmica
– Sangramento gastrointestinal
– Cirurgia recente: facial, gástrica,
esofágica
– Alteração anatômica fixa de via aérea
superior
– Trauma de face e/ou queimadura
– Secreção excessiva de via aérea
9
– Obesidade mórbida
VENTILAÇÃO NÃO
INVASIVA
• INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
AGUDA
– Primariamente Ventilatória (
CO2)
– Primariamente Hipoxêmica (
O2)
10
VNI
• Insuficiência Respiratória Ventilatória
– DPOC
– Asma
– Doença neuromuscular
• Insuficiência Respiratória Hipoxêmica
–
–
–
–
–
Pneumonia
SDRA
Edema agudo de pulmão
Hemorragia Pulmonar
Contusão pulmonar
11
VENTILATÓRIA
• Doença Pulmonar Crônica
• Doença Neuromuscular
• Apnéia do Sono
12
Crit Care Med, 1998
HIPOXEMIA
NÃO
INVASIVA
0
CONVENCIONAL
6
0
0
6
0 1998
13
N Engl J Med,
PaO2/FiO2
HIPOXÊMICA PNEUMONIA
PRÉ
BIPAP
PÓS BIPAP
PRÉ BIPAP
PÓS BIPAP
14
CHEST, 1995
INVASIVA
EQUIPAMENTO
15
VNI: EQUIPAMENTO
16
INTERFACES
17
VNI
18
19
20
21
VENTILAÇÃO NÃO
INVASIVA
• MONITORIZAÇÃO
– Troca gasosa
– Subjetivos (conforto, dispnéia, nível de
consciência)
– Objetivos (uso de musculatura acessória,
FR, FC)
– Complicações (distensão gástrica, necrose
facial, acúmulo de secreções, náuseas e
vômitos)
22
VANTAGENS
1. Aplicação
• Fácil de iniciar e
retirar
• Permite uso
intermitente
• Melhora conforto e
diminui sedação
2. Boca
• Preserva fala e
deglutição
• Preserva tosse
• Reduz necessidade
3. Evita resistência da
COT
4. Evita as
complicações da COT
• Trauma local
• Aspiração
• Lesão da hipofaringe
laringe e traqueia
• Infecções Nosocomiais
23
VENTILAÇÃO NÃO
INVASIVA
35
32
Não invasiva COT
30
25
20
12
15
12
11
8
10
5
5
0
1,5
1,4
0
1
0
0
Pneumotórax Distensão
Gástrica
Hipotensão Pneumonia
Sinusite
Lesão direta
24
1. Sistema: correção lenta da troca
gasosa
• Distensão Gástrica
• Tempo gasto inicialmente
2. Máscara Escape de ar
• Hipoxemia se remoção acidental
• Irritação do olho
• Lesão de pele
3. Falta de acesso e proteção de Via
aérea : Broncoaspiração
• Aspiração de secreções
Desvantagens
25
Mesa Redonda:
Ventilação Mecânica
• Novos modos ventilatórios o que eles
mudaram no prognóstico dos
pacientes?
a) Ventilação Não Invasiva
b) Ventilação de Alta Freqüência
c) Ventilação Líquida
d) NAVA
Eduardo Juan Troster
Ventilação de Alta Freqüência
Bases Fisiológicas
• Desde o advento da VM com pressão positiva se
observou que esta induz ou potencializa a lesão
pulmonar:
– Greenfield et al., 1964- cães ventilados por 1 a 2hs
com PIP 28 a 32cmH2O – aumento da tensão superficial
e atelectasias;
– Barsch et al., 1970 e Kolobow et al., 1987 mostraram
evidência patológica de edema e hemorragia alveolar,
lesão vascular e membrana hialina em animais submetidos
à VM;
– Dreyfuss et al.,1985; Dreyfuss et al., 1988; Hernadez
et al., 1989 – descreveram como fatores independentes
de lesão pulmonar os altos picos inspiratórios e altos
volumes correntes
27
Ventilação de Alta Freqüência
Bases Fisiológicas
– Dreyfuss et al., 1988 - Am Rev Respir Dis
137:1159-1164 – VM em ratos com HiP-HiV, LoPHiV, HiP-LoV
I125 albumin
(%)
Extravascular lung
water (ml/kg)
10
90
9
80
8
70
7
60
6
50
5
40
4
30
3
2
20
1
10
0
0
HiP-HiV
LoP-HiV
HiP-LoV
HiP-HiV
LoP-HiV
HiP-LoV
28
Ventilação de Alta Freqüência
Bases Fisiológicas
– Enhorning, 1972; Robertson, 1976 – postularam
que a lesão pulmonar na atelectasia decorria das
forças de estresse na abertura e fechamento das
vias aéreas terminais;
– McCulooch et al., 1988 – 1º estudo mostrando
que a atelectasia potencializava a progressão da
lesão pulmonar aguda em coelhos depletados de
surfactante e com grau de re-expansão como
variável controlada (VAFO com volume pulmonar
alto, volume pulmonar baixo, e ventilação
convencional com VC- 15 ml/kg e PEEP para PO2
entre 70 e 100, em FiO2100%) – diferenças
significativas na mecânica pulmonar, na histologia
pulmonar.
29
Volume Pulmonar Alto X Baixo
McCulloch PR et al, Am Rev Resp Dis 1988
30
Ventilação de Alta
Freqüência
Bases Fisiológicas
– Kolton et al, 1989; Hamilton et al.,1983 – VAFO após
manobras de recrutamento (insuflação acima das
pressões de abertura dos pulmões) reduzia a lesão
pulmonar aguda;
– Meredith et al., 1989; DeLemos et al., 1992 –
mostram diferenças significativas já nas 1º 24 hs em
animais ventilados desde nascimento com VAFO com
aeração alveolar e animais em VM convencional;
31
Ventilação de Alta Freqüência
Bases Fisiológicas
– Muscedere et al., 1994 – demonstrou que
a ventilação com volume expiratório final
baixo potencializa a lesão pulmonar e é
tão deletéria quanto a hiperdistensão;
32
Ventilação de Alta Freqüência
Racionalização fisiológica para o seu
uso
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
Atelectasia
1º ponto de Inflexão
0
10
20
30
Pressão (cm H2O)
Normal
40
Hiperdistensão
33
Ventilação de Alta Freqüência
Histórico
• Em 1915 Henderson e Chillingworth
descreveram os efeitos de taxas
ventilatórias rápidas na troca gasosa;
• Em 1952 Jack Emerson patenteou um
dispositivo de alta freqüência para uso
clinico;
34
Ventilação de Alta Freqüência
Definição
• VM numa FR alta
• Ventilação com VC pequeno e
menor que o espaço morto
anatômico
• Conceitos clássicos de ventilação
não explicam a troca resultante
de gases
35
Ventilação de Alta
Freqüência
• Pressão aumentada para manter Vp>CRF:
– alta o suficiente para evitar colapso das áreas
menos complacentes;
– baixa o suficiente para evitar distensão de áreas
mais complacentes;
• As oscilações são sobrepostas a um Vp
relativamente constante:
– Evita mudanças no volume cíclico entre expansão e
retração
36
Tipos de Ventilação
Tipos de VM (convencional e alta freqüência)
Ventilador FR
inspiração expiração
VMC
2- 60
ativa
passiva
VAF com
PP
VAF jato
60-150
ativa
passiva
60-600
ativa
passiva
VAFO
300- 3600
ativa
ativa
37
Tipos de VAFO
• Pistão – oscilador – Humminbird V
• Caixa de som – Sensor Medics 3100A
• Interruptor de fluxo
– Inspiratório – Infant Star
– Expiratório – Babylog 8000
38
Ventilação de Alta
Frequência Oscilatória
Hummingbird V
Sensor Medics 3100 A
e 3100B
39
VAF – interruptores de fluxo
• Ventilação
Convencional em cças
até 20 kg
• Ventilação de Alta
Freqüência
Oscilatória em RN
até 3 a 5 Kg
40
VAFO – mecanismos de
troca gasosa
41
VAFO –indicações em RN
• Falha Ventilação Convencional
– S. Escape de Ar
• Enfisema Intersticial
• Pneumotórax
• Fístula Bronco Pleural
– D. Membrana Hialina
– Pneumonia,Atelectasia, Hipoplasia Pulmonar
– Hipertensão Pulmonar
• Em associação ao Óxido Nítrico
42
VAFO indicações
• Falha Ventilação Convencional
– Prematuros
• PIP > 22 (relativo)
• PIP > 25 (absoluto)
– Termo
• PIP > 25 (relativo)
• PIP > 28 (absoluto)
43
VAFO- indicações
• Tratamento Primário
– RNPT
– Hérnia Diafragmática
44
Crianças
• Indicações
– Falha VC
• SDRA
• Fístula Bronco Pleural
45
Fístula Bronco Pleural em
VC
46
Fístula Bronco Pleural em
VAFO
47
48
49
Volume Pulmonar
(ml)
Pressão Via Aerea
(cm H2O)
Manobra de Recrutamento na VAFO
50
40
30 sec
30
20
10
0
50
40
30 sec
30
20
10
0
Time
50
Mesa Redonda:
Ventilação Mecânica
• Novos modos ventilatórios o que eles
mudaram no prognóstico dos
pacientes?
a) Ventilação Não Invasiva
b) Ventilação de Alta Freqüência
c) Ventilação Líquida
d) NAVA
Eduardo Juan Troster
VENTILAÇÃO LÍQUIDA
• PERFLUORCARBONO
– ALTA SOLUBILIDADE PARA O2 E CO2
– BAIXA TENSÃO SUPERFICIAL
– INERTE, INODORO E INCOLOR
– ELIMINADO POR EVAPORAÇÃO
• TOTAL OU PARCIAL
52
PEEP Tradicional
PEEP Liquido
Proporcional
53
Pre Enchimento Liquido
5 min apos enchimento
54
1 hora apos instalacao liquido
55
Mesa Redonda:
Ventilação Mecânica
• Novos modos ventilatórios o que eles
mudaram no prognóstico dos
pacientes?
a) Ventilação Não Invasiva
b) Ventilação de Alta Freqüência
c) Ventilação Líquida
d) NAVA
Eduardo Juan Troster
Neural Adjusted
Ventilatory Assist
NAVA
57
66 75 915 Rev. 00
Neuro-muscular coupling
Health
μV
Disease
μV
μV
Edi
ml
VT
66 75 915 Rev. 00
ml
ml
58
NAVA concept
Nature 1999
59
59
10 %
10 %
10 %
VV
t (l)
V t (l)
t (l)
t (l)
(l)V
t (l)
A(%
didi)(%(%)V)t V
E AEdiE
A
0.5 l
0.5 l
0.5 l
(%
AA
di
E A EdiE
di)(%(%) )
If the diaphragm becomes
weaker and/or the inspiratory
load increases, the diaphragm
electrical activation must
increase to maintain a given
volume.
V Vt (l)
t (l)
A (%
didi)(%(%) ) V t (l)
E AE
diE
A
HH
ealthy
H ealthy
ealthy
ODOP P
DD
C OCPC
P P PI P PI I
Post-polio
COPD
Healthy
NAVA – Neuro
ventilatory coupling
Sinderby et al JAP 1998
10 s
10 s
10 s
Time (s)
Time (s)
Time (s)
60
60
NAVA
Esophagus
61
61
NAVA
62
62
NAVA accessories
PC Card
Edi
Edi Cable
Catheter
Edi Module
63
63
Edi Catheters
Package
 Each Edi Catheter is sterile and
packed individually
 Package can be used for dipping
the Edi Catheter in water
 Instruction for insertion and
positioning of the Edi Catheter
come with the package of each Edi
Catheter
 Delivered in numbers of 5 each
64
64
Edi
curve
65
65
Select correct Edi
Catheter size
66
66
Edi Catheter positioning procedure
The NEX-measure
67
67
Edi Catheter positioning procedure
Nasal insertion
Insertion distance Y for nasal insertion
Fr/cm
Calculation of Y
16 Fr
NEX cm · 0.9 + 18 = Y cm
12 Fr
NEX cm · 0.9 + 15 = Y cm
8 Fr 125 cm
NEX cm · 0.9 + 18 = Y cm
8 Fr 100 cm
NEX cm · 0.9 + 8 = Y cm
6 Fr 50 cm
NEX cm · 0.9 + 3.5 = Y cm
6 Fr 49 cm
NEX cm · 0.9 + 2.5 = Y cm
68
68
Edi Catheter positioning procedure
Oral insertion
Insertion distance Y for oral insertion
Fr/cm
Calculation of Y
16 Fr
NEX cm · 0.8 + 18 = Y cm
12 Fr
NEX cm · 0.8 + 15 = Y cm
8 Fr 125 cm
NEX cm · 0.8 + 18 = Y cm
8 Fr 100 cm
NEX cm · 0.8 + 8 = Y cm
6 Fr 50 cm
NEX cm · 0.8 + 3.5 = Y cm
6 Fr 49 cm
NEX cm · 0.8 + 2.5 = Y cm
69
69
Edi Catheter positioning
procedure
Insert the Edi Catheter
70
70
Edi Catheter positioning procedure
Connect the cable
71
71
Edi Catheter positioning procedure
Neural access
72
72
Edi Catheter positioning procedure
Edi Catheter positioning
window
• Four ECG
curves for Edi
catheter
position
• Edi curve
• Scale and
sweep speed
settings
• Freeze
function
73
73
Edi Catheter positioning procedure
The Edi signal
74
74
Edi Catheter positioning
procedure
Position and Edi signal
75
75
Edi Catheter positioning
procedure
PositionEdiand
Edi
signal
Catheter too far down
76
76
Edi Catheter positioning
procedure
Position and Edi signal
Edi Catheter too far up
77
77
Edi Monitoring
78
78
NAVA preview
• Estimated Ppeak (Pest) in NAVA =
= NAVA Level x (Edi peak – Edi min) +
PEEP
79
79
Select ventilation
mode
80
80
Set NAVA ventilation
mode
81
81
Low Edi signal
•Hyperventilation
•Sedation
•Neural disorder
•Muscle relaxants
82
82
Benefícios do NAVA
•Melhora a interação do paciente com o
ventilador
•Aumenta a monitorização respiratória
•Desfecho final: Mortalidade e
Morbidade ????
83
83
Independente do Modo
Ventilatório escolhido:
a) Conhecer bem como funciona, isto é,
estude o mecanismo de funcionamento
b) Evite VILI ( Lesão induzida pela VM) ,
isto é, evite hiperventilação e
hiperoxemia
c) Evite Pneumonia associada a VM
d) Tempo prolongado de VM, isto é,
desmame no momento adequado
84
84
85
Muito Obrigado pela
Atenção
Quem quiser copiar as aulas e divulgálas estão à disposição no Multimídia
Desk com a Karla ou Glaucie.
Fiquem à vontade pois :
“O Verdadeiro papel da ciência é
diminuir o sofrimento da humanidade”
Bertold Brecht
86