Deve o paciente com IAM ser
imediatamente transferido para
centros com hemodinâmica?
Dr. Gustavo Lobato Adjuto
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
Hospitais Vera Cruz, Belo Horizonte e Santa Casa de Misericórdia
Belo Horizonte / MG
ICP primária no IAM
• É superior a fibrinólise:
– Menores taxas de mortalidade;
– Menor incidência de reinfarto;
– Menor incidência de complicações
hemorrágicas (inclusive AVC).
ICP primária no IAM
• É superior a fibrinólise quando
realizada:
– Em centros de grande volume;
– Por operadores experientes;
– Com tempo porta-balão inferior a 90 min.
Transferência de pacientes para
centros capazes de ICP primária
• A maioria dos pacientes com IAM se
apresenta em serviços sem laboratórios
de hemodinâmica;
• Transferência imediata visa estender os
benefícios da reperfusão mecânica a um
maior grupo de pacientes.
Estudo LIMI (Heart (1999))
• Estudo piloto;
• 224 pacientes;
• IAM extenso com até 6h de sintomas.
LIMI
• Trombólise imediata com alteplase;
• Trombólise + transferência para ICP;
• Transferência para ICP primária.
LIMI
LIMI
Resultados:
eventos combinados
Trombólise
16%
Trombólise e transferência
14%
Transferência para ICPP
8%
p = ns
LIMI
Conclusão:
“Transporte imediato para ICP de resgate
ou primária em pacientes com IAM extenso
é possível e seguro.”
PRAGUE (European Heart Journal
(2000))
• Estudo multicêntrico, randomizado,
realizado na República Tcheca;
• 300 pacientes;
• IAM com até 6h evolução;
• Expectativa de transporte até 60 min
PRAGUE
• Trombólise imediata com STK;
• Trombólise + transferência para ICP;
• Transferência para ICP primária.
PRAGUE
PRAGUE
Air-PAMI (JACC (2002))
• 138 pacientes
(menos de um terço do previsto);
• Único estudo americano;
• IAM de alto risco;
• Grande atraso para transferência.
Air - PAMI
Grupo A
Trombólise
Atraso no
tratamento
Grupo B
Transferência
51 min
155 min
Início da
transferência
-
43 min
Tempo de
transporte
-
26 min
Air - PAMI
PRAGUE-2 (European Heart Journal
(2003))
•
•
•
•
Estudo nacional, multicêntrico;
850 pacientes;
IAM com até 12h de evolução;
Expectativa de se iniciar transporte em
até 30 min.
PRAGUE-2
PRAGUE-2
DANAMI-2 (NEJM (2003))
• Estudo multicêntrico, randomizado,
realizado na Dinamarca;
• 1572 pacientes;
• IAM até 12h evolução.
DANAMI-2
• Hospitais com hemodinâmica
– Trombólise:
– ICP primária:
220 pacientes
223 pacientes
• Hospitais sem hemodinâmica
– Trombólise:
– Transferência:
562 pacientes
567 pacientes
Tempo de transferência 50-85 min (média 67 min).
DANAMI-2
Eventos
Trombólise
ICP
p
NNT
Todos
13.7%
8.0% 0.0003
18
Hospitais
sem ICPP
14.2%
8.5%
0.002
18
Hospitais
com ICPP
12.3%
6.7%
0.048
17
PCAT-2 (European Heart Journal (2006))
• Metanálise de 22 trials;
• 6763 pacientes analisados;
• End-point: mortalidade em 30 dias
PCAT-2
• Atraso médio 142 minutos do início dos
sintomas;
• Maior número de pacientes
randomizados entre 1 e 3h de evolução;
• Atraso relacionado a ICPP de 55 min.
PCAT-2
Mortalidade
Trombólise
ICPP
7,9%
5,3%
p < 0,001
Qual estratégia?
x
Para qual
paciente?
Favorável a trombólise
• Apresentação precoce;
• Estratégia invasiva não é uma opção:
– Hemodinâmica ocupada / não disponível;
– Dificuldades com acesso vascular;
– Falta de experiência do centro / operador;
• Atraso para tratamento invasivo.
Favorável a hemodinâmica
• Apresentação tardia;
• Diagnóstico duvidoso;
• Equipe de hemodinâmica experiente
disponível com suporte cirúrgico;
• IAM de alto risco;
• Contra-indicações a trombólise ou risco
aumentado de sangramento.