Reunião de Revista 30/08/2007
Transplante Meniscal: Indicações, Técnicas, Desfechos
Clínicos
Frank
R. Noyes, MD, Sue D. Barber-Westin, BS
AAOS Instructional Course Lectures, Vol
54, No 6, 2005: pp 375-386

Introdução
O menisco tem funções importantes no
joelho humano, incluindo a rolagem da
carga, absorção de choques, estabilidade
e nutrição articular, que são vitais para a
integridade da cartilagem articular. O risco
de desenvolver artrose depois da
meniscectomia total tem sido demonstrado
em muitos estudos clínicos.
Introdução
Embora muitas lesões meniscais possam ser
reparadas, nem todas são salváveis.
Acredita-se que o transplante de meniscos
humanos restaure algumas das funções de
rolagem de carga do menisco. Contudo,
resultados inconsistentes têm sido relatados
em estudos experimentais, e os
investigadores clínicos discordam sobre o
desfecho e as taxas de sucesso.
Introdução
O transplante meniscal permanece uma
área em evolução, com uma falta de
regulação quanto ao processamento do
tecido de aloenxerto e a esterelização
secundária, e sem consenso sobre a
função em longo termo do transplante e
a eficácia do procedimento.
Avaliação
O candidato primário para o transplante
de menisco deve ter menos de 50 anos,
submetido a meniscectomia total e que
tem dor no compartimento tibiofemoral,
evidência artroscópica de deterioração
da cartilagem articular ou ambos.
Avaliação
-História completa
-Cincinnati Knee Rating System
-Avaliação clínica completa do joelho
-Imagens diagnósticas: radiografias dos
joelhos em AP, perfil com 45° de flexão,
axial da patela, obs do eixo mecânico,
artrografia com TC e RM.
Indicações
-Meniscectomia total prévia
-Menos de 50 anos
-Dor no compartimento tibiofemoral envolvido
-Degeneração da cartilagem articular
-Nenhuma evidência radiográfica de artrose
avançada
-Alinhamento axial normal e articulação estável (a
correção axial é recomendável em alterações no
alinhamento normal de 3° ou mais). Obs: a
osteotomia deve ser realizada 6 meses antes do
transplante e a reconstrução do LCA pode ser
executada simultaneamente.
Contra-indicações
-Artrose avançada
-Mais de 50 anos
-Mau alinhamento axial
-Instabilidade da articulação
-Artrofibrose
-Atrofia muscular
-Infecção articular prévia
-Pctes assintomáticos
Técnica cirúrgica
Técnicas de processamento do aloenxerto:
congelamento, irradiação e
criopreservação(não há dados científicos que
determinem qual é o melhor).
Antibioticoprofilaxia deve ser utilizada antes da
cirurgia, e os pctes devem ser monitorados
no pós-operatório para quaisquer sinais de
infecção.
Técnica cirúrgica
Pré-operatoriamente as radiografias em
AP e perfil são utilizadas para obter as
medidas da largura e comprimento do
menisco.
Na hora da cirurgia se faz uma cultura do
aloenxerto, e o mesmo é inspecionado
para excluir alterações degenerativas e
enxertos com o corno anterior
deficiente.
Técnica Preferida dos Autores
Preparação do aloenxerto medial: rolha
óssea posterior com 8mm de diâmetro
e 12 mm de profundidade, e a anterior
com 12mm de largura e profundidade.
Fios de Ethibond 2-0 passados nas
rolhas. Suturas adicionais de bloqueio
colocadas no menisco.
Vias de acesso ântero-medial e pósteromedial.
Técnica Preferida dos Autores
Preparação do aloenxerto lateral: porção
retangular óssea com 8-9mm de largura
e 35mm de comprimento, e dois fios de
Ethibond 2-0 são colocados na porção
central da inserção óssea do menisco.
Vias de acesso ântero-lateral e
posterolateral.
Reabilitação Pós-operatória
Reabilitação Pós-operatória
Estudo Clínico dos Autores
O desfecho de 40 aloenxertos consecutivos de
meniscos criopreservados implantados em
38 pctes .
Avaliados com uma média de 40 meses (24 a
69 meses) de pós-operatório. Idades médias
de 30 anos(14 a 49 anos) no momento da
cirurgia. E tempo médio entre a lesão e a
colocação do aloenxerto de 137 meses(12 a
372 meses).
Métodos
Antes da operação 139 procedimentos
tinham sido executados: 68
meniscectomias parciais ou totais, 14
reconstruções de LCA, 04
reconstruções de LCP, 01 reconstrução
do ligamento colateral lateral, 06
osteotomias tibiais altas e três
procedimentos de transferência de
autoenxerto osteocondral.
Métodos
Reconstruções ligamentares foram feitas antes
do aloenxerto meniscal em 05 joelhos, e no
mesmo momento do transplante em 04
joelhos.
O espaço tibiofemoral foi avaliado do
radiografias póstero-anteriores em 45° com
carga, e a RM foi usada para avaliar 29
aloenxertos, em uma média de 35 meses(12
a 67meses) no pós-operatório.
Métodos
Um ortopedista independente avaliou a altura,
largura e deslocamento do aloenxerto
durante as condições de carga total ou
parcial, na RM.
O Cincinnati Rating System foi usado para
determinar os sintomas , limitaçoes
funcionais e os níveis de atividade esportiva
e profissional.
Uma classificação de características do
aloenxerto meniscal foi desenvolvida com
base na RM, na artroscopia de seguimento,
no exame clínico e nos sintomas do pcte.
Métodos
Para avaliar o desfecho primário do
estudo( a pontuação da dor ), foi
encontrado que a investigação tinha
potência suficiente(80%) para detectar
diferenças pré e pós-operatórias em um
nível de significância de 0,05.
Resultados
Antes do enxerto 12 pctes tinham
limitações graves com a deambulação,
mas no seguimento só 04 pctes tinham
tais problemas. Pré-operatoriamente só
04 pctes estavm participando de
esportes leves, no seguimento, 29
pctes estavam participando de esportes
leves, de baixo impacto, sem
problemas.
Resultados
Conforme a análise demonstrada na tabela
de classificação, 17 transplantes de
menisco(43%) tinham características
normais, 12 (30%) características
alteradas e 11 (28%) falharam. Dos 20
transplantes de menisco lateral 09 tinham
características normais, 07 alteradas e 04
haviam falhado. Dos 20 transplantes de
menisco medial 08 tinham características
normais, 05 alteradas e 07 haviam
falhado.
Resultados
Houve uma correlação clínica entre o grau de
artrose na RM e as características do
aloenxerto (P=0,07). Dos 22 aloenxertos nos
joelhos sem ou com artrose leve, 12 tinham
características normais, 07 tinham
características alteradas e 03 haviam
falhado. Dos 18 aloenxertos com artrose
moderada, 05 tinham características
normais, 05 tinham características alteradas
e 08 haviam falhado.
Conclusão
A melhoria marcada da dor tibiofemoral foi
demonstrada em 28 de 38 pctes.
Somente 03 pctes tiveram evidência
radiográfica de progressão da artrose
tibiofemoral no compartimento envolvido.
Contudo os autores acreditam que estes
achados devem ser interpretados com
cautela, visto que resultam de uma análise
de curto prazo(24 a 69 meses).
Conclusão da Revisão da
Literatura
A maioria dos estudos publicados
apresentam fraquezas similares,como
populações de pequeno tamanho, e
curto prazo de seguimento.
Nenhum estudo até o momento
determinou se o transplante meniscal
provê algum efeito condroprotetor nos
compartimentos tibiofemorais
aloenxertados.
Conclusão da Revisão da
Literatura
A classificação dos aloenxertos deve ser
baseada em critérios rígidos que usam
dados da RM, sintomas clínicos e
informações a partir da cirurgia de
seguimento.
O transplante meniscal em pctes jovens deve
ser executado antes que um dano condral
significativo ocorra neste compartimento.
Os estudos demonstraram uma correlação da
taxa de sucesso do aloenxerto com
compartimentos sem ou com artrose leve.
Conclusão da Revisão da
Literatura
O alinhamento anormal do membro e a
instabilidade ligamentar requerem
correções simultâneas ou estadiadas para
garantir o transplante meniscal.
A função em longo prazo dos transplantes
meniscais permanece questionável.
Obrigado
Rodolpho Rabello P. Costa