Caso clínico
Homem de 55 anos procura o ambulatório dos internos
com queixa de aumento progressivo do volume
abdominal há 3 meses. Ao exame clínico: BEG,
descorado +/4+, hidratado, ictérico +/4+, eupneico,
afebril. PA=112x70mmHg, P=72bpm, FR=18ipm.
Ausculta cardíaca normal. Murmúrios vesiculares
presentes, diminuídos em 1/3 inferior HTD, com
diminuição da ausculta da voz e percussão submaciça
nesse mesmo local. Abdome globoso, tenso, com
sinais de ascite. Membros sem alterações.
1. Quais são os sinais de ascite identificáveis no
exame clínico?
2. Quais exames estão indicados nesse momento?
Diagnóstico da ascite
• Paracentese abdominal com apropriado estudo
do líquido ascítico é a conduta mais eficiente
para diagnosticar a causa da ascite e se o
líquido está infectado.
• Paracentese diagnóstica é um procedimento
simples e seguro.
• Coagulopatia não contra-indica a punção.
Diagnóstico da ascite
Indicações de paracentese
Detecção inicial de ascite
Por ocasião de internações hospitalares.
Deterioração clínica em pacientes ambulatoriais e
internados (febre,dor abdominal, palpação dolorosa,
alteração do estado mental, íleo,hipotensão).
Anormalidades laboratoriais que possam indicar
infecção (leucocitose, acidose, piora da função
renal).
Sangramento gastrointestinal.
Diagnóstico da ascite
Paracentese – Laboratório (mínimo)
Ascite
Contagem celular (EDTA)
Albumina / PTF
GRAM
Cultura (em frascos de hemocultura)
Sérico
Albumina
Diagnóstico da ascite
Gradiente soro-ascite de albumina ( mg/dl)
Alb ( sérica) – Alb ( líq.ascítico)
Coleta de alb.sérica no mesmo dia.
Diagnóstico da ascite
GSAA ≥ 1,1mg/dl.
Cirrose
Insuf.cardíaca
congestiva
Metástases hepáticas
maciças
GSAA < 1,1mg/dl.
Carcinomatose
peritoneal
Peritonite tuberculosa
Pancreatite
Síndrome nefrótica
Diagnóstico da ascite
• Contagem celular
Valores normais - até 500 cels/mm3
Punção traumática-correção
1 PMN para 250 eritrócitos.
1 linfócito para 750 eritrócitos.
Diagnóstico da ascite
USG abdome: Fígado heterogêneo, sem nódulos, de dimensões
diminuídas. Presença de grande quantidade de líquido livre no
abdome
Exames séricos: Proteínas totais = 4,1 g/dl, Albumina = 2,0 g/dl,
glicose = 98 mg/dl, Na = 140 mEq/L, K=4,5 mEq/L, Uréia = 38
mg/dl, Cr = 1,0 mg/dl, Bilirrubina total = 2,5 mg/dl, bilirrubina direta
= 2,0 mg/dl, TP (INR)=1,55
Exames da punção do líquido ascítico: Proteínas totais = 1,3 g/dl,
albumina = 0,2 g/dl, glicose = 96 mg/dl. 125 células, 40%
polimorfonucleares, 60% linfomonocitárias. Cultura e gram:
ausência de bactérias. Citologia oncótica negativa.
3. Qual a provável etiologia da ascite desse paciente? Justifique.
4. Cite o tratamento (farmacológico e não-farmacológico) inicial para a
ascite
Tratamento da ascite
• Restrição da ingestão de Na+ (< 80 mEq / dia)
•
Restrição de ingestão de água se houver hiponatremia
•
Diuréticos (espironolactona, amiloride, furosemida)
•
Paracentese + albumina
•
Shunt peritôneo-venoso
•
TIPS
•
Transplante hepático
Tratamento da ascite
Principal objetivo no tratamento da ascite não complicada: balanço
negativo de sódio.
Abordagem conforme o grau da ascite
Grau 1: leve – apenas restrição de sódio
Grau 2: moderada
Grau 3: tensa
Ascite grau 2
Espironolactona 100 - 200 mg/dia
Boa Resposta
Ajustar a dose
Não Resposta
Espironolactona 400 mg/dia
+
Furosemida 160 mg/dia
Boa Resposta
Ajustar a dose
Não Resposta
Ascite refratária
F
Ascite grau 3
Paracentese + albumina IV (6 - 8 g/l)
Espironolactona 100 - 400 mg/dia
+
Furosemida 40 - 160 mg/dia
Não Resposta
Ascite refratária
Boa Resposta
Ajustar a dose
FJC
Ascite refratária
• Ascite não responsiva ou que recorre precocemente
após instituição da terapia.
• Resistente a diurético e intratável por diurético.
– Dieta e doses máximas por no mínimo 7d.
– Ausência de resposta: perda inferior a 0,8kg (>4 dias)
e perda urinária de Na < que a ingesta
– Recorrência precoce de ascite : 4 semanas (grau 2/3)
– Complicações
do
diurético:
encefalopatia,
insuficiência renal (↑creat 100% e >2mg/dl),
hiponatremia (queda de 10mmol/L e Na<125
mmol/L), hipoK (<3mmol/L) e hiper K (>6 mmol/L)
Caso clínico - continuação
Paciente retorna em uso de furosemida 80 mg/dia +
espironolactona 200 mg/d. Refere que ficou bem por
dois meses, com diminuição progressiva da ascite até
que, há 1 semana o volume abdominal voltou a
aumentar, acompanhado de dor abdominal difusa. No
exame clínico, abdome tenso, com sinais de ascite e dor
discreta à palpação, difusa.
5. Cite causas mais freqüentes de descompensação de
ascite
6. Qual a conduta nesse momento?
Peritonite Bacteriana Espontânea
Critérios diagnósticos:
PMN > 250/mm3 ou leucócitos > 500/mm3
Cultura positiva
Apenas critério citológico: Neutrascite
Apenas critério microbiológico: Bacterascite
Diagnóstico diferencial com PBS: pensar quando gram
presente (ou mais de um agente isolado), glicose baixa,
proteína alta e/ou DHL acima do valor sérico
Caso clínico - continuação
Exames da punção do líquido ascítico: Proteínas totais =
2,7 g/dl, albumina = 1,8 g/dl, glicose = 92 mg/dl. 850
células, 80% polimorfonucleares, 20% linfomonocitárias.
Gram ausente, culturas em análise. Citologia oncótica
negativa. Exame sérico: albumina = 2,0g/dl.
7. Qual o diagnóstico?
8. Cite a conduta nesse momento
Peritonite Bacteriana Espontânea Tratamento
Cefotaxima 2g a cada 6 a 8 horas, IV, por 5 dias
Ceftriaxona 2g ao dia, IV, por 5 dias
Ciprofloxacina 200mg IV a cada 12 horas por 2 dias + 500
mg a cada 12h VO, por 5 dias
Ofloxacina 400mg a cada 12 h, VO, por 8 dias
Albumina humana 20%, 1,5g/kg nas primeiras 6 horas e
1g/kg no 3o dia de tratamento.
Peritonite Bacteriana Espontânea Profilaxia
Profilaxia secundária
Norfloxacina 400 mg por dia, VO
SMZ+TMP 800+160 mg por dia, VO
Reduz a recidiva anual de 68 para 20%
Profilaxia primária
HDA, esclerose
Ceftriaxone 1g EV ao dia até retorno dieta +
Norfloxacina 400 mg VO 12/12h até completar 7 dias
Proteína <1mg/dl na ascite(?)