Ascite Cristiane Vieira da Cruz Introdução: Conceito Etiologia Gastroenterológica: - Hipertensão portal: Cirrose hepática - Pancreática: Pancreatite, pseudocisto - Biliar Cardíaca: - Insuficiência cardíaca - Pericardite constritiva - Cor pulmonale TOWNSEND. Sabiston, tratado de cirurgia Etiologia Renal: - Síndrome nefrótica -IRC dialítica Infecciosa: Neoplásica: - Mesotelioma - Metástase peritoneal - Linfoma Ascite quilosa - Obstrução linfática mesentérica - Tuberculose - Esquistossomose - Fúngica - Bacteriana TOWNSEND. Sabiston, tratado de cirurgia Diagnóstico Exame físico: -1,5L líquido cavidade - 90% macicez em flancos - Piparote USG abdome sup. TC abdome: - utilizada p/ diagnóstico etiológico Diagnóstico Paracentese Diagnóstica: - Define a etiologia - Diagnostica infecção associada - Complicações são raras -Punção em: pacientes hospitalizados ascite de início recente deterioração clínica COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia Paracentese Material Utilizado: Cateter intravenoso nº 14 Seringa nº 20 ou 10 Campo fenestrado estéril Luvas estéreis Paracentese Material utilizado Pinças para pequenas cirurgias Frascos de vidro estéril Coletor de vidro ou plástico Equipo de soro Cloridrato de lidocaína a 2% Substâncias para assepsia e anti-sepsia Paracentese: locais de punção Paracentese : técnica Decúbito dorsal Assepsia e anti-sepsia Localização: QIE.Linha imaginária entre EIAS e cicatriz umbilical- dividir em 3; local da punção na junção 1/3 inferior com os 2/3 sup. Colocação do campo fenestrado Paracentese: técnica Anestesia local com lidocaína (2 a 5ml) Introduzir o abocath (conectado à seringa) Retirar 20 ml Conectar coletor Paracentese: Análise do líquido ascítico -Auxilia no diagnóstico etiológico -Identifica complicações associadas à ascite - Cor: Amarelo Citrino: Cirrose não complicada Leitosa: Ascite quilosa. Aumento de TG Sanguinolenta Marrom: Sd. Ictérica, úlcera duodenal Turva: Infecções COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia O que analisar no líquido ascítico? Celularidade com diferencial: - PMN >/= 250: Líquido infectado. PBE - Resultado deve sair em 1 hora - Tto.: Cefotaxima/Ceftriaxona - Celularidade muito elevada: Diferenciar PBE de PB secundária COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia O que analisar no líquido ascítico? Gradiente Soro-Ascite de albumina (GASA): Albumina sérica – Albumina líq. Ascítico: >/= 1,1 g/dl : Hipertensão portal (97% casos) <1,1 g/dl: Doença peritoneal Proteína: - <1,0 g/dl: Risco aumentado p/ desenvolver PBE - Considerar profilaxia c/ atb COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia O que analisar no líquido ascítico? Cultura líquido ascítico: - Todos os casos ascite recente - Piora clínica: febre, leucocitose dor abdominal Citologia Oncótica: - Pesquisar células neoplásicas - Dx. diferencial das neoplasias malignas peritoneais. COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia O que analisar no líquido ascítico? Bioquímica: - Glicose - LDH - Amilase Tratamento Medidas gerais: Objetivo: Diminuir o volume da ascite e do edema sem depletar o intravascular. Repouso relativo no leito. Restrição de Sódio (88mmol Na/dia = 1-2 g/dia) Abstinência alcóolica Restrição de líquidos se Na sérico<120 mmol FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica Tratamento Diuréticos: espironolactona – 1ª escolha Pode-se associar diurético de alça Dieta + 2 diuréticos = boa resposta em 90% pacientes. Paracentese terapêutica FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica Tratamento Paracentese Terapêutica – Quando realizar? Ascite refratária Prevenção ruptura hérnia umbilical Ascite tensa Desconforto respiratório Descoforto abdominal FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica Tratamento – ascite refratária Ascite refratária: Conceito: Não resolução da ascite ou recorrência precoce com 1 semana apesar da dieta hipossódica e terapêutica. O que fazer? 1.Paracentese terapêutica 2.TIPS 3.Transplante hepático COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia Ascite refratária 1. Paracentese Terapêutica: Frequência: 5-9L a cada 2 semanas Expansão plasmática: - Albumina: - Melhor expansor plasmático dose:6-8g/L - Dextran 70 paracentese < 5L - Hemacel COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia Ascite refratária 2. TIPS Derivação portossistêmica transjugular intrahepática Pacientes aguardando transplante Complicações: -EH - obstrução da prótese COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia TIPS Ascite refratária 3. Transplante hepático Terapêutica definitiva COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia Peritonite bacteriana espontânea (PBE) Definição Prevalência 10-30% cirróticos hospitalizados Bactérias G- entéricos : E.coli Mortalidade:25% Diagnóstico: PMN>250 líquido ascítico Diferenciar de PBS: -Proteína total > 1,0 g/dL - glicose <50 - LDH > que limite sérico normal TOWNSEND, et al. Sabiston, tratado de cirurgia. PBE Tto.: - Cefalosporinas 3ª geração - Amoxicilina+ ác. Clavulânico - Albumina 1,5g/kg 1º dia; 1,0g/kg 3ºd Profilaxia: Todos os pacientes - Norfloxacina VO até resolução ascite Referências 1. TOWNSEND, et al. Sabiston, tratado de cirurgia. Rio de Janeiro:Elsevier,2010.18ªEd. P.1070-1073; v2. 2. COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia. São Paulo:Atheneu,2006.3ªEd.cp98,p.1238-1244;v2. 3. FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica. http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=3171 &langtype=1046