THE EFFECT OF VITAMIN D SUPPLEMENTATION
ON SKELETAL, VASCULAR, OR CANCER
OUTCOMES: A TRIAL SEQUENTIAL METAANALYSIS
Mark J Bolland, Andrew Grey, Greg D Gamble , Ian R Reid
Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 307 –20
Apresentação: Suelen Pereira Arcanjo
Orientação:
Dr José Marcelo Farfell
Dr Marcos Saraiva
Editorial:
Dra Maria do Carmo Sitta
INTRODUÇÃO
FRATURAS
DÇ
ISQUÊMICA
CORAÇÃO
DÇ
CÉREBROVASCULAR
CÂNCER
INTRODUÇÃO
MAIS ENSAIOS
CLÍNICOS PARA TESTAR
O EFEITO DA VIT D...
REALMENTE SÃO
NECESSÁRIOS NOVOS
ESTUDOS PARA RESPONDER
ESSA QUESTÃO?
OBJETIVO
Usar dados das recentes metanálises no
infarto do miocárdio, acidente vascular
cerebral, câncer, fraturas e mortalidade
para estimar o efeito potencial de futuros
ensaios de suplementação de vitamina D.
METODOLOGIA
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
• PubMed: “vitamin D”; “systematic review”; “meta-analysis”
• Em 31 jan de 2013
• Publicações recentes(2009)
DESFECHOS: Efeito da vit D com ou sem cálcio em eventos
cardiovasculares, cerebrovasculares, câncer, fratura e mortalidade.
EXCLUÍDOS
Cluster de ensaios randomizados
Ensaios de vitamina D hidroxilada ou análogo de vitamina D
Ensaios de produtos lácteos fortificados
Ensaios em população com outras comorbidades que não
osteoporose e fragilidade
METODOLOGIA
• 40
•
•
•
•
ENSAIOS RANDOMIZADOS CONTROLADOS
80% relataram a concentração de 25-HIDROXIVITAMINA
72% relataram concentração < 50nmol/L (20ng/mL)
85% relataram 25OHD em tratamento
94% relataram aumento acima de 50nmol/L(20ng/mL)
• Efeitos avaliados:
• Vitamina D
• Vitamina D mais cálcio
• Vitamina D com ou sem cálcio
METODOLOGIA
TRIAL SEQUENTIAL ANALYSIS -TSA
Software que torna mais fácil para os
autores de revisões sistemáticas e
metanálise
aplicar uma série de
técnicas de teste de hipóteses
sequenciais avançadas
METODOLOGIA
Atualização repetida
TSA
de
metanálises
RISCO DE FALSO POSITIVO
Acumulação de dados
sobre
as mesmas hipóteses
METODOLOGIA
• TRIAL SEQUENTIAL ANALYSIS (TSA)
• Futility analysis: Identifica o ponto em que a
evidência é suficientemente ampla que torna novos
estudos desnecessários
• Estima o tamanho da amostra ideal
• LIMITES DE REDUÇÃO DO RISCO
• Redução de risco de 15% para todos os eventos
• Redução do risco de 5% para mortalidade
RESULTADOS
DÇ
ISQUÊMICA
CORAÇÃO
DÇ
CEREBROVASCULAR
CÂNCER
Figure 1: Random effects
meta-analyses of vitamin D,
vitamin D with calcium, and
vitamin D with or without
calcium on non-skeletal
endpoints
RESULTADOS
FRATURAS
FRATURAS
DE
QUADRIL
Figure 3: Random effects
meta-analyses of vitamin D,
vitamin D with calcium, and
vitamin D with or without
calcium on skeletal
endpoints
RESULTADOS
MORTALIDADE
TSA
SIGNIFICÂNCIA
ESTATÍSTICA
Redução risco 15%
METANÁLISE
CUMULATIVA
LIMITE
DE FUTILIDADE
AMOSTRA IDEAL
ESTIMADA
RESULTADOS
DESFECHOS NÃO
ESQUELÉTICOS
A suplementação de
vitamina D
não altera o risco
relativo de qualquer
um dos parâmetros
em 15% ou mais
PERGUNTA FOI RESPONDIDA!
FRATURAS
A suplementação
de vitamina D com
ou sem Calcio
não altera o risco
relativo de fratura
em 15% ou mais
PERGUNTA FOI RESPONDIDA!
FRATURA
DE
QUADRIL
Existe incerteza se
suplementação de
vitamina D isolada
aumenta
o risco relativo de
fratura de quadril
FRATURA
DE
QUADRIL
Existe incerteza se
suplementação de
vitamina D + Cálcio
reduz
o risco relativo de
fratura de quadril
em 15% ou mais
RESPOSTA NÃO DEFINITIVA!
VIT D + Ca X FRATURA QUADRIL
PACIENTES INSTITUCIONALIZADOS
PACIENTES DA COMUNIDADE
2 ENSAIOS
7 ENSAIOS
A suplementação de
vit D + Cálcio
altera o risco relativo de
fratura em 15% ou mais
A suplementação de
vitamina D + Cálcio
não
altera o risco relativo de
fratura em 15% ou mais
RESPOSTA NÃO DEFINITIVA!
PERGUNTA FOI RESPONDIDA!
DISCUSSÃO
• A suplementação de vitamina D com ou sem cálcio NÃO reduz a
incidência em mais de 15%:
•
•
•
•
•
Infarto do miocárdio ou doença isquêmica do coração
Acidente vascular cerebral ou doença cerebrovascular
Câncer
ENSAIOS SEMELHANTES
Fraturas
Fraturas de quadril em indivíduos na comunidade
SÃO IMPROVÁVEIS
DE ALTERAR ESTES RESULTADOS
• Há incerteza se a vitamina D com ou sem cálcio tem efeito sobre a
mortalidade.
LIMITAÇÃO
• Em muitos estudos, os resultados encontrados não foram o
desfecho primário do estudo
CONCLUSÃO
• Há pouca justificativa para se prescrever
suplementos de vitamina D para prevenir doença
isquêmica do coração, doença cerebrovascular,
câncer ou fraturas, ou para reduzir mortalidade
• Deve-se considerar a provável futilidade de realização
de ensaios semelhantes de vitamina D para investigar
qualquer um destes desfechos
Tendo em vista a ausência de melhora nos desfechos avaliados na
metanálise apresentada, podemos dizer que a vitamina D possa ser
apenas um marcador de gravidade?
A partir das atuais evidências, em quais pacientes idosos devemos
solicitar a dosagem de vitamina D? Seria ainda indicado continuarmos a
reposição de vitamina D em todos os pacientes com deficiência?
O estudo apresentado usou como ponto de corte para deficiência o
valor de 20 ng/mL, sendo em diversos estudos analisados esse também
o valor alvo de tratamento. Na sua opinião, você acredita que um alvo
maior (acima de 30 ng/mL) ou pacientes com deficiência mais grave
(abaixo de 10 ng/mL) poderiam ter algum benefício na reposição de
vitamina D?