Organizações sociais na atenção básica
de saúde – município do Rio de Janeiro
Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi
Agosto de 2013
Lógicas dos modelos de gestão
ADMINISTRAÇÃO
DIRETA DE PESSOAS E
RECURSOS - o controle
sobre os processos é total, a
incerteza sobre o futuro em
termos das mudanças
tecnológicas e do ambiente
externo podem ser
manejadas adaptativamente
sem custos significativos: os
recursos são modernizados,
as pessoas se atualizam
• TERCEIRIZAÇÃO DA
GESTÃO –
ADMINISTRAÇÃO DOS
CONTRATOS – mercado é
opção preferencial porém há
custos de transação
(Williamson, 1984): de
busca de informação, de
negociação, de garantir que
os contratos sejam
cumpridos, de
monitoramento e avaliação.
Neoinstitucionalismo econômico –
teoria dos contratos
 Contrato de gestão - negociação, construção do instrumento e
gerenciamento
 Na contratualização, avalia-se o cumprimento do contrato pela
avaliação do alcance dos resultados pactuados, através da
verificação quanto ao atingimento das metas previstas
para os indicadores de desempenho.
O problema principal para uma determinada firma e,
também, para uma organização, seria decidir o que
seria melhor para ela, produzir internamente ou
comprar no mercado, por exemplo, terceirizar
determinados processos. Esse última decisão implica
a necessidade de administração desses contratos,
pois estes se dão entre agentes econômicos que tem
objetivos diferentes.
Aspectos teóricos (Williamson, 1984)
 Considera que a integração vertical pode ser uma forma de economizar nos custos de
transação, tendo uma função, basicamente, de ganho em eficiência.
Recomendar-se-ia terceirizar (Hart, 1988) :
 Quando a necessidade do bem ou serviço é pequena que não justifique a montagem do
processo produtivo interno por motivos de custo;
 Quando a necessidade é esporádica, pois evita custos de montagem e desmontagem do
processo produtivo em questão; (Viscusi, Vernon and Harrington, 1997).
 No caso de ativos inespecíficos, ou seja, aqueles que são reempregáveis sem perda de valor
com tecnologias em geral padronizadas e de conhecimento geral.
Recomendar-se-ia operar internamente quando:
 Há ausência de competição;
 No caso de ativos específicos com incertezas fortes, por exemplos sobre os resultados, sujeitos
a múltiplas variáveis e onde os cenários de futuro são incertos. Isso se reflete na dificuldade de
estabelecer contratos, pois há claros problemas de informação e comportamentos
oportunísticos: a empresa terceirizada cobra mais porque não sabe o que ocorrerá com a
produção no médio prazo, por mudanças da produção devidas a inovações tecnológicas, e o
contratante perde o conhecimento do processo produtivo e fica na mão da empresa
terceirizada.
Mercados de saúde
 Especificidade de ativos – mudanças tecnológicas –
dificuldades de negociação de contratos de médio e longo
prazo, comportamentos oportunísticos, informação
assimétrica
Concorrência regulada
 Críticas a natureza monopolística do Estado/Concorrência
promove eficiência
Gerencialismo
 Controle por resultados
Problema da avaliação no setor
serviços
 Quantidade de serviços pode não significar efetividade do
sistema de saúde:
 A produtividade pode sinalizar a falência estatal, a partir da falta
de políticas públicas que evitem a doença e a consequente
demanda ao sistema de saúde.
 Questão da medição da resolutividade/qualidade
 Questões referentes a informação em ambientes competitivos –
Gaming no NHS (Health Policy: Have targets improved
performance in the English NHS? G Bevan, C Hood - BMJ:
British Medical Journal, 2006 - ncbi.nlm.nih.gov)
Razões
 Poupadoras de recursos pelo aumento da eficiência
 Maior controle da sociedade:
 Confunde sociedade civil com terceiro setor – OS é composta
por representantes da sociedade (Alcoforado, 2008), “sociedade
civil organizada” (Seminário OS prefeitura RJ, 2012)
 Defende controle social direto- pesquisas de opinião - o
momento em que “a sociedade (cidadão) avalia a própria
sociedade (entidade do terceiro setor prestadora de
serviço)”(Alcoforado, 2008)
Resultados - Internacionalmente
 Poucos estudos avaliativos empíricos:
 Pouca ‘accountability”(Batley, 1999)
 Nos países em desenvolvimento – pouca influência do cidadão
na avaliação do serviço
 Erosão de valores ético-morais tradicionais – aumentam custos
de transação
 Manning (2001) conclui que NPM só foi significativo onde
havia expectativas dos cidadãos com serviços públicos e sua
incorporação no processo de formulação e avaliação da política
e valores ético-morais sólidos
Resultados -nacionalmente
 Silva (2003) - não teriam sido obtidos com pleno sucesso por nenhuma
experiência nacional novos instrumentos de política que superem a
dicotomia Estado x Mercado e consigam integrar as capacidades públicas
(estatais e não-estatais) e privadas de forma sinérgica.
 Rezende (2008) - O Governo federal percebia a reforma administrativa
como uma questão mais diretamente associada aos processos de redução
de pessoal e de controle de custos com a máquina administrativa do que
relacionada à introdução de mudanças substanciais nos arranjos
institucionais existentes, mesmo que estes fossem cruciais para a
elevação do desempenho, o que incluiria reforço de estruturas de
planejamento, monitoramento, controle, prestação pública de contas e
participação da sociedade.
 Ajuste fiscal X dilema de controle
“Capitalismo de laços” “Capitalismo
burocático”
 Entrelaçamento (promiscuidade) governos – mercado:
 Segundo o Relatório, o IABAS gerencia quinze unidades no
âmbito da CAP 5.1 e terceiriza seus serviços sem qualquer
processo seletivo na escolha de seus prestadores e/ou
fornecedores. [...] Houve sobrepreço em todos os serviços
realizados por essa empresa tais como 71% nos serviços de
portaria; 62% no serviço noturno, afirmando os técnicos a
existência de um dispêndio a maior do Tesouro Municipal, que
em apenas um mês seria de R$ 89.117,00 e em doze meses esse
sobrepreço alcançaria a cifra de R$ 1.060.404,00. (Siro Darlan,
JB 18/05/2012 apud Mattos, 2012)
Resultados
 No RJ
 2012 Seminário sobre OS – embora administração por resultados não
se apresentou algum sintetizado
 Vínculos entre serviços/profissionais e clientela:
 Alta rotatividade de pessoal
 Barbosa (2010) SP
 RJ – médicos
Integralidade/sistemas integrados


Fragmentação da atenção por múltiplos prestadores competitivos
(Sachs, 2011)
Continuidade da assistência


Flexibilidade de rompimento de vínculos
Controle social
 Confusão no conceito de terceiro setor
 Corporativização, militarização da vida, sentimento de medo
perante ao estado
Aumento da despesa
Evolução do número e despesas com atenção básica. Município do RJ
2008
2009
2010
2011
2012 Variação percentual
Qde apresentada
9.797.249
9.732.810
12.330.089
21.231.403
26.590.496 171
Despesa empenhada
Fonte: SIA e SIOPS
2.421.267
2.499.275
7.735.670
8.859.967
11.754.439 385
Quantidades apresentadas e despesas empenhadas (em 100). Município do RJ
30,000,000
25,000,000
20,000,000
Qde apresentada
15,000,000
Despesa empenhada
10,000,000
5,000,000
2008
2009
2010
2011
2012
Causas/consequências
 Expansão de relações mercantis para áreas antes de produção
estatal/artesanal
 Crise do capital
 Ampliação do setor privado
Problema gerencial X problema político
(estrutura do estado no Brasil)
 Revolução democrática inconclusa
impessoalidade, meritocracia, servidores de estado