Alterações musculoesqueléticas:
Diagnóstico e manejo
Oliver A. Nascimento
Centro de Reabilitação Pulmonar
Disciplina de Pneumologia
Universidade Federal de São Paulo
Definições das alterações
musculares
• Atrofia muscular= redução de massa muscular
• Sarcopenia = redução de massa muscular +
redução funcional
• Caquexia: uma síndrome metabólica complexa
debilitante associada com doença subjacente,
caracterizada por perda de massa muscular, com
ou sem perda de massa gorda.
Evans WJ. Clin Nutr 2008; 27: 793–9
Origem das alterações
musculares
Origem da sarcopenia
• Relacionado a idade
– Redução dos hormônios sexuais
– Apoptose
• Desuso
– Imobilidade, sedentarismo
• Desnutrição
• Caquexia
• Endócrinos
– Corticoide, resistência a insulina
Cruz-Jentoft AJ. Age Ageing. 2010; 39: 412-423
Como começam as alterações
musculares na DPOC?
Atividade
Saudáveis
GOLD I&II
GOLD III
GOLD I e II
Tempo de caminhada (min)
GOLD IV
• Os pacientes com DPOC
são inativos
100
90
80
70
60
50
40
VEF1 65%
VEF1 38%
VEF1 25%
• A inatividade está presente
em todos os estádios
30
20
10
0
Pitta F. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 972-977
Decondicionamento físico e os
músculos
•
•
•
•
•
 massa muscular
 atividade enzimática aeróbica
 número e densidade das mitocôndrias
 número de capilares musculares
mudança de tipos de fibras IIa → IIx
Entretanto…
• Só o sedentarismo e inatividade não é
responsável por todas as alterações musculares
na DPOC
– Hipoxemia
– Corticoides
– Exacerbações
– Tabagismo
E sem dúvida…
DPOC é uma doença sistêmica
Barnes PJ. PLoS Med 7(3): e1000220
Figure 1. Patients with COPD have peripheral lung inflammation that may spill over into the systemic circulation, leading to
Manutenção da massa muscular
Equilíbrio catabólico/anabólico
Catabolismo
muscular
Anabolismo
muscular
Desequilíbrio na DPOC
Catabolismo
Anabolismo
•Nutrição adequada
•Hormônios anabolicos (testosterona,
DHEAS, GH, IGF)
•Exercicios
Como fazer o diagnóstico
Diagnóstico de alterações
musculares
•
•
•
•
•
Perda de peso
Índice de massa corpórea
Antropometria – pregas cutâneas
Bioimpedância elétrica
Densitometria de corpo inteiro (DEXA)
Diagnóstico de depleção muscular
• Índice de massa magra=
Massa magra (Kg) / altura (m)2
– Homens: < 16 Kg/m2
– Mulheres: < 15 Kg/m2
Mostert R. Respir Med. 2000; 94: 859–867
• Métodos:
– Antropometria
– Bioimpedância elétrica
– Densitometria de corpo inteiro
Antropometria
Abdominal
Tríceps
Bíceps
Ilíaca
Coxa
Bioimpedância elétrica
Densitometria de corpo inteiro
(DEXA)
Densitometria de corpo inteiro
(DEXA)
Comparação do índice de massa
magra entre o métodos
20
18
18.6
18
18.3 Pode
ser usado qualquer um destes
métodos
15.2
16
15.1
15.1
14
12
Antropometria
Bioimpedância
Densitometria
10
8
6
4
2
0
Homens
Mulheres
Lerario MC. British Journal of Nutrition. 2006; 96: 86–92
% pacientes com depleção muscular
Comparação entre os métodos
para detectar depleção muscular
80
70
70
65
65
60
50
Antropometria
Bioimpedância
DEXA
40
30
20
14
17
14
10
0
0
Baixo peso
Peso normal
0
0
Obeso
Lerario MC. British Journal of Nutrition. 2006; 96: 86–92
IMC e síndrome caquexia
IMC Normal
60
10th percentile in CCHS
M: FFMI  14.62 kg/m2
H: FFMI  17.05 kg/m2
50
40
%
Mulheres
30
26%
Homens
20
10
0
0
1
2
GOLD
3&4
Vestbo et al. AJRCCM 2006;173:79-83.
Como reverter a disfunção
muscular
• Equação simples:
Efeitos do treinamento nos músculos
Quanto antes, melhor!!
Cachectic
†
% Change
†
16
14
12
10
Non Cachectic
*
22
20
18
*
*
*
*
*
*
8
6
4
2
0
Mean Cross
Sectional Area
Cross Sectional
Area Type I
Cross Sectional
Area Type IIa
Cross Sectional
Area Type IIb
Vogiatzis I. Eur Respir J. 2010; 36: 1-10.
Anabolizantes em pacientes com DPOC
#
#
Massa gorda (%)
Massa magra (kg)
44
11
42
40
38
36
0
9
18
27
Semanas
Estanozolol 12mcg/dia
10
9
8
7
6
5
0
9
18
27
Semanas
Controle (Placebo)
Ferreira , Jardim et al., Chest 1998; 114: 19
2
1
4
*
*
0
Nutrição +
anabolizante
Nutrição
-1
Placebo
 no peso (Kg)
 na massa magra / peso (%)
Anabolizantes em pacientes com
DPOC
*
Nutrição
3
2
*
Nutrição +
anabolizante
Placebo
1
-2
0
4
8
4
8
Schols et al Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1268-1274
Uso de anabolizantes
• Sempre associado com treinamento físico
• Nandrolona:
– Homens 50mg IM a cada 2 semanas por 8 a 16
semanas
– Mulheres 25 mg 50mg IM a cada 2 semanas por 8
a 16 semanas
• Contraindicados para portadores de
doenças hepáticas, doenças hormônio
dependentes (câncer próstata e mama),
monitorizar PSA.
Anabolizantes
Mudança da área muscular do braço
Ferreira IM. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD000998
Anabolizantes
Mudança funcional - exercício
TC6M
TC12M
Teste de Shuttle
Ferreira IM. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD000998
 massa magra (Kg)
Testosterona e DPOC
*
4
3
2
1
0
*
 massa gorda (Kg)
0
-1
-2
*
*
Placebo Testosterona
Placebo Testosterona
Sem Treinamento
Treinamento de força
Casaburi et al Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 870-878
Considerações finais
• As alterações musculares na DPOC são multifatoriais:
– Inatividade
– Inflamação
– Estresse oxidativo
• Suas consequências:
– Redução da massa muscular
– Menor capacidade de exercício
– Menor sobrevida
Conclusões
• O paciente pode evoluir com progressiva
depleção muscular, mesmo com IMC normal,
principalmente pelo predomínio de fatores
catabólicos
• Os fatores anabólicos estão em menor
proporção e são insuficientes para manter a
homeostasia muscular
• A intervenção para ganho de massa
muscular deve ser a mais precoce possível
Conclusões
• Baixos índices de massa muscular pioram a
evolução da DPOC por aumentar a
mortalidade
• A correção nutricional, atividade física e uso
de anabolizantes são opções terapêuticas
para pacientes depletados
Muito obrigado!!
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