Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/
Hospital Materno Infantil de Brasília (SES/DF)
O USO DO ÓXIDO
NÍTRICO
José Roberto de Mortes Ramos;Carlos Alberto Bhering;
Natalie Del-Vechio Lages Costa
PRO-RN, Ciclo 7, Módulo 2, pg 9, 2010
HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
APRESENTAÇÃO: MARÍLIA LOPES B.
EVANGELISTA
COORDENAÇÃO: DR° MARÍLIA AIRES
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 6 de março de 2014
INTRODUÇÃO
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Em 1980, Furchgott e Zawadzki demonstraram que o
relaxamento da aorta de coelhos em resposta à
acetilcolina era dependente da presença de células
endoteliais intactas. Se o endotélio fosse removido, o
vaso ainda contrairia em resposta à noradrenalina e
relaxaria diante de agentes vasodilatadores, mas não
relaxaria em resposta à acetilcolina.
Os autores demonstraram que o relaxamento
vascular dependente da acetilcolina era mediado pela
liberação de um fator humoral, descrito como fator de
relaxamento derivado do endotélio. Posteriormente,
foi demonstrado que a liberação endotelial de óxido
nítrico (NO) era responsável pela atividade biológica
do fator de relaxamento derivado do endotélio,
estimulando intensa pesquisa sobre os efeitos
biológicos do gás.
INTRODUÇÃO
O NO se caracteriza por ser altamente solúvel,
sendo capaz de regular diversas funções no tônus
vasomotor, no papel de neurotransmissores e na
adesão de células inflamatórias dos vasos.
 As características físicas do NO, seu papel na
evolução dos sistemas orgânicos, sua distribuição
universal e sua participação em funções
biológicas fundamentais fizeram com que a
comunidade científica procurasse conhecer
melhor a bioquímica, a fisiologia, a neurociência e
a imunologia do gás. Tal foi o interesse
despertado pelos primeiros estudos, que a revista
Science premiou o NO com o título "molécula do
ano", em 1992.
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Oxido
• Fisiopatologia
• Indicações de uso
• Dose preconizada
nítrico
• Estratégias para utilização
• Toxicidade
• Óxido nítrico na HPP
Inalado
em RN
• Óxido nitrico inalado no tratamento de
RNPT
• Considerações finais
FISIOPATOLOGIA
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O NOi é produzido pelas células endoteliais dos
vasos sanguíneos e logo se difunde para o
músculo liso adjacente, possuindo a propriedade
de dilatar a circulação pulmonar e sistêmica.
Ao chegar à circulação, o NOi liga hemoglobina e
é rapidamente inativado com a formação da
meta-hemoglobina.
O NOi possui importante função de otimizar o
equilíbrio entre ventilação e perfusão. O NOi
atua preferencialmente nos vasos sanguíneos que
perfundem os alvéolos mais bem ventilados.
INDICAÇÕES DE USO
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Hipoxia por falência respiratória: Síndrome de aspiração
meconial, doença da m, sepse, hipertensão pulmonar
persistente do recém-nascido em RN e hipoplasia
pulmonar;
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Hérnia diafragmática congênita (HDC);
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DBP grave;
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Prematuros com hipoxia devido à falência respiratória, na
prevenção de evolução da displasia broncopumonar;
DOSE PRECONIZADA
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A concentração inicial de NOi atualmente recomendada é
de 20 ppm e deve ser diminuída assim que possível até
5ppm . Doses maiores não são mais efetivas e estão
associadas com maior incidência de metahemoglobinemia e
formação de dióxido de nitrogênio.
O desmame do NOi deve iniciar logo que o paciente
mantiver níveis adequados e estáveis de PaO2.
Retirada do óxido nítrico inalatório: Uma vez utilizado, o
NOi deve ser diminuído gradualmente (redução de 5
ppm/hora até 5 ppm) e retirado após 1 ppm/4 horas. Com
isso, tenta-se evitar o fenômeno de vasoconstrição rebote,
que pode estar relacionado à diminuição da produção
endógena de óxido nítrico.
ESTRATÉGIAS PARA UTILIZAÇÃO
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Para utilizar o NOi, devem ser observadas as
seguintes estratégias:
Iniciar quando índice de oxigenação (IO), medido em
aferições consecutivas a intervalo de 20 min, for
maior que 20;
IO=MAPxFIo2x100/PaO2
 Iniciar com 20ppm e, assim que possível, diminuir
para 10 e para 5
 Manter 5ppm até que a FIO2 chegue à 70%
 Descontinue gradativamente o NOi até retirar (1ppm
a cada 6h)

Fluxo de Noi=Noi desejado x fluxo
respirador/Noi do cilindro- Noi desejado
X 1000
TOXICIDADE
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O oxido nítrico pode reagir com O2 para formar NO2 e com
superóxido, para formar o peroxinitrito ambos responsáveis pela
toxicidade pulmonar do gás;
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Aumento da metahemoglobinemia;
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Diminuição da atividade da glutationa peroxidase podendo também
aumentar o risco de lesão oxidativa no parênquima pulmonar, com
consequente interferência na produção do surfactante endógeno e
suas proteínas;
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Inibição da agregação e adesão plaquetária;
ÓXIDO NÍTRICO NA HIPERTENSÃO
PULMONAR PERSISTENTE (HPP) DO
RECÉM-NASCIDO
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A HPP é uma complicação cardiorrespiratória grave e algumas
vezes letal que ocorre na transição da vida fetal para neonatal.
A incidência de HPP varia de 0,43 a 6,8 por mil nascidos vivos;
Circulação fetal é caracterizada essencialmente pela existência
de uma resistência vascular sistêmica (RVS) baixa e por uma
resistência vascular pulmonar (RVP) elevada e pela presença
de comunicação e shunts.
 Após o nascimento, ocorre uma queda progressiva da RVP
estimulada entre outros fatores, pelo aumento da pressão
parcial de O2 na circulação do RN logo após o nascimento e
por um aumento de vasodilatores humorais, como NO,
prostaciclina,prostaglandina D2e bradicinina, dentro da
circulação pulmonar promovendo a vasodilatação vascular
pulmonar e aumento do fluxo sanguíneo pulmonar.

ÓXIDO NÍTRICO NA HPP
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O óxido nítrico pode ser benéfico no tratamento de uma
variedade de doenças pulmonares não somente nas
patologias associadas a severa vasoconstrição. Em outras
situações de hipertensão pulmonar (HP), como HDC, os
resultados são controversos assim como emprego profilático
de NOi para pacientes com risco de HP em pós-operatório
de correção de cardiopatia congênita.
O NOi deve ser considerado para RN com 34 semanas ou
mais e com diagnostico de HP, preferencialmente
confirmado no ecocardiograma. O NOi deve ser indicado se
o IO estiver acima de 25 em uma criança que tenha o
pulmão devidamente recrutado.
ÓXIDO NÍTRICO INALADO NO
TRATAMENTO DE RECÉM-NASCIDO PRÉTERMO (RNPT)
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No pulmão em desenvolvimento do PREMATURO entre 2528 semanas tem sido proposto que o NOi pode ter vários
efeitos no parênquima pulmonar, brônquios e rede
vascular:
Aumento no crescimento e função do surfactante, com
diminuição na produção da elastina e inflamação;
 Aumento na broncodilatação e diminuição na proliferação
da musculatura lisa;
 Aumento na dilatação e angiogênese vascular
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ÓXIDO NÍTRICO INALADO NO
TRATAMENTO DE RNPT
Estudos laboratoriais e clínicos têm sugerido que
altas doses de NOi pode aumentar o risco de
sangramento, um fato preocupante já que os
RNPT apresentam mais predisposição à
hemorragia intracraniana.
 O uso do NOi para todos os RN ventilados não
parece ser efetivo na diminuição da morte ou
DBP. O uso do NOi de rotina nos prematuros
moderadamente doentes pode melhorar a
sobrevivência sem DBP.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
O uso de NOi melhorou a evolução de HP em RN,
entretanto, a oxigenação melhora 50% dos
pacientes tratados com NOi. Além disso, essa
terapia reduziu bastante a necessidade do uso de
ECMO.
 Nas patologias que cursam com HP por redução
de leito vascular pulmonar com HDC, a resposta
é muito variável.
 É importante ressaltar a necessidade de um bom
recrutamento pulmonar antes de avaliar a
resposta do NOi.
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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também
Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido
Autor(es): Paulo R. Margotto
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, 3ª Edição, Brasília,
2013
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Óxido Nítrico (NO): A base fisiológica para a queda
na resistência vascular pulmonar observada com o
uso do NO reside no fato que o NO é um gás
produzido no endotélio vascular através da
conversão da arginina para citrulina por uma
enzima chamada NO-sintetase. O NO se difunde
pela musculatura lisa do endotélio vascular
aumentando o nível intra-celular de GMP
(guanidina mono-fosfato) e promovendo a dilatação
da musculatura endotelial. O NO uma vez na
corrente sanguínea se combina com a hemoglobina,
formando a metahemoglobina, sendo assim
inativado, esta a razão porque o NO tem efeito
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Ao fazer uso do NO, é de vital importância que
estejamos associados ao cardiologista para obter
melhor compreensão de um problema subjacente:
o ecocardiograma com Doppler se impõe, sendo
útil na determinação do efeito da terapia no
shunt extrapulmonar. Os pacientes que melhor
respondem ao NO são aqueles com um
ecocardiograma anormal (HPP com shunt
extrapulmonar).
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QUANTO A RESPOSTA AO ÓXIDO NÍTRICO
40%, em geral. respondem bem, elevando a 65% quando
associado à alta frequência (esta melhora se deve à
abertura dos alvéolos).
1/3 com resposta parcial e fica dependente do NO (5 ppm),
por vezes, mais de uma semana.
Estudo experimental recente realizado no Alabama
demonstrou que a administração de NOi (óxido nítrico
inalado) pelo HOOD produziu diminuição da pressão da
artéria pulmonar em mais de 50%, assim como a
resistência vascular. Ensaios clínicos estão ocorrendo para
investigar se esta técnica simples e não invasiva de
administrar o NO é efetiva em RN humanos com HPP.
Hipertensão pulmonar persistente neonatal: recentes
avanços na fisiopatologia e tratamento
Autor(es): Cabral JEB, Belik J. Apresentação: Fernando
Henrique L. Bonfim, Francisco Danilo A. Menezes, Paulo
Leles, Paulo R. Margotto
Atualmente, este método é considerado o tratamento
padrão para a hipertensão pulmonar persistente do
recém-nascido.
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A concentração inicial de NOi atualmente
recomendada é de 20 ppm. Doses maiores não
são mais efetivas e estão associadas com maior
incidência de metahemoglobinemia e formação de
dióxido de nitrogênio. Alguns estudos têm
demonstrado que concentrações de até 5 ppm são
efetivas na melhora da oxigenação, mas
concentrações mais baixas (2 ppm), além de não
eficazes, reduziram a resposta ao subsequente
aumento da concentração para 20 ppm
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Retirada do óxido nítrico inalatório: Uma vez utilizado, o
NOi deve ser diminuído gradualmente (redução de 5
ppm/hora até 5 ppm) e retirado após 1 ppm/4 horas. Com
isso, tenta-se evitar o fenômeno de vasoconstrição rebote,
que pode estar relacionado à diminuição da produção
endógena de óxido nítrico.
Monitorização contínua do : dióxido de nitrogênio, que é
gerado pela reação do NO com oxigênio, e níveis séricos
diários de metahemoglobina. O nível de metahemoglobina
deve ser mantido abaixo de 5%. Inibição da agregação
plaquetária foi reportada em humanos. Assim, não se
recomenda o seu uso em caso de hemorragia intracraniana