Desafios éticos na Unidade
de Terapia Intensiva:
Relacionamento do médico intensivista
com o paciente e familiares
ANDRÉ LUIZ BAPTISTON NUNES
REDE SÃO LUIZ D’OR
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE ANHEMBI-MORUMBI
S
Modelos de relacionamento Médico – Paciente
Robert Veatch (1972)
Modelo
Autoridade
Poder
Poder Médico Poder Paciente
Sacerdotal
Médico
Médico
Dominação
Acomodação
Engenheiro
Médico
Paciente
Acomodação
Variável
Colegial
_
Igualitário
Negociação
Negociação
Contratualista
Médico
Compartilhado
Compromisso
Compromisso
Autoridade
vs.
Poder
Teoria Lacaniana
Tipos de discurso aplicados à relação médico-paciente
agente  benefício
valor  saber
Símbolo Significado
Discurso do mestre
Discurso histérico
α
Objeto de desejo:
Saúde
Cura  Médico
Paciente  Saúde
Paciente  Saúde
Cura  Médico
S1
Significado maior: Cura
Discurso universitário
Discurso psicanalista
S2
Saber : Médico
Médico  Saúde
Cura  Paciente
Saúde  Paciente
Médico  Cura
$
Sujeito barrado pelo
objeto de desejo:
Paciente
Percepções dos pacientes em relação
à Unidade Terapia Intensiva
Medo da morte
Não
S
Medo do ambiente
S Solidão
Sim
S Dor e sofrimento
14%
S Desconhecimento
S
86%
Medo da falta de autonomia
S Condição física definitiva
S Exposição
S Humilhação
Cesarino et al. in Arq Ciênc Saúde 2005 jul-set;12(3):158-61
Doença
Processo
Resultado
Médico
Grupo
Comunidade
O Bom intensivista…
Paradigma: Educação vs. formação médica
Médicos
Paciente
S Conhecimento
S Atencioso
S Técnica
S Disponível
S Habilidade
S Educado
S Trabalho em equipe
S Produtividade
S Compreensivo
S Humano
Expectativa frustrada
Séneca (IV a. C.) in “Da Ira”
Quão melhor é apercebermo-nos de que as
origens da ira são insignificantes e inofensivas! O que
tu vês acontecer junto dos animais, também
encontrarás nos homens: vivemos perturbados por
coisas frívolas e vãs.
Recebi menos do que esperava: talvez
esperasse mais do que me era devido. Este capricho é
um dos mais temíveis, pois dele nascem as iras mais
perniciosas e mais capazes de atentar contra as
coisas mais sagradas.
O Ciclo da frustração
Quando a técnica prevalece
pacientes e médicos se perdoam…
Relacionamento médico – famílias
características
S Segue os mesmos modelos teóricos que a relação
médico – paciente.
S Não depende da interpretação de um único indivíduo.
S Sofre influência do ambiente familiar, sócio – cultural,
econômico, entre outros.
S Resultante de uma “soma de vetores”.
Relacionamento médico – famílias
fatores geradores de estresse
S Sentimento de culpa.
S Mais de um interlocutor.
S Descontentamento com fatores externos à UTI (hospital,
convênio, médicos externos, etc.).
S Inconformidade ou incompreensão da doença (ex. Morte
encefálica).
O Ciclo da frustração
diferenças entre espectativas
Paciente
Família
Técnica
Distância
Frustração
Afetividade
Gratidão
A predisposição pelo perdão
esta é a principal diferença
Médicos e Pacientes
Médicos e Famílias
Problemas apontados ao propor cuidados
paliativos em neoplasia estágio IV
Biller & Biller Hematology 2008
1. Expectativa não realista
família e pacientes
2. Paciente não participa
decisões
3. Staff não habilitado para
comunicação
4. Alta demanda pelo médico
5. Falta regulamentação
6. Desacordo com famílias
7. Comunicação UTI – família
ruim
8. Medo ações legais
9. Expectativa irreal do médico
10. Falta de espaço para
famílias
Rev Esc Enferm USP 2010; 44: 429
Oliveira et. al
Participação voluntária das famílias, baixa
adesão,
predomínio
sexo
feminino
participação em > 50% das reuniões: 6%
Treinamento e padronização da
entrevista com a família
Improving Social Work in Intensive Care Unit Palliative
Care: Results of a Quality Improvement Intervention
McCormick et. Al in Journal of Palliative Medicine 2010; 13: 297
Results: Of 590 eligible patients, 275 families completed
surveys (response rate, 47%). Thirty-five social workers received
353 questionnaires concerning 353 unique patients and
completed 283 (response rate, 80%). Social workers reported
significant increase in the total number of activities for family
members after the intervention. Some of the activities included
addressing spiritual or religious needs, discussing disagreement
among the family, and assuring family the patient would be kept
comfortable. Neither social workers’ satisfaction with meeting
families’ needs nor family ratings of social workers were
higher after the intervention. Increased social worker
experience and smaller social worker caseload were both
associated with increased family satisfaction with social work.
Effectiveness Trial of an Intensive Communication
Structure for Families of Long-Stay ICU Patients
Daly et. Al in Chest 2010; 138:1340
Background: Formal family meetings have been recommended as a useful
approach to assist in goal setting, facilitate decision making, and reduce use of
ineffective resources in the ICU. We examined patient outcomes before and after
implementation of an intensive communication sys- tem (ICS) to test the effect of
regular, structured formal family meetings on patient outcomes among long-stay
ICU patients.
Results: Using multivariate analysis, there were no significant differences
between control and intervention patients in length of stay (LOS), the
primary end point. Similarly, there were no significant differences in
indicators of aggressiveness of care or treatment limitation decisions (ICU
mortality, LOS, duration of ventilation, treatment limitation orders, or use of
tracheostomy or percutaneous gastrostomy). Exploratory analysis suggested
that in the medical ICUs, the intervention was associated with a lower prevalence
of tracheostomy among patients who died or had do-not-attempt-resuscitation
orders in place.
Randomized, Controlled Trials of Interventions to
Improve Communication in Intensive Care
Scheunemann et. al in Chest 2011; 139: 543
Conclusions: The evidence supports the use of
printed information and structured communication by
the usual ICU team, ethics consultation, or palliative
care consultation to improve family emotional
outcomes and to reduce ICU length of stay and
treatment intensity. Evidence that these interventions
reduce total costs is inconclusive. A comprehensive
research agenda should ensure the future study of a full
range of patient-centered outcomes.
COMMUNICATION IN CRITICAL CARE: FAMILY ROUNDS
IN THE INTENSIVE CARE UNIT
Jacobowski et. al in American Journal of Critical Care. 2010;19:421
Conclusions: In the context of this pilot study of
family rounds, certain elements of satisfaction were
improved, but not overall satisfaction. The findings
indicate that structured interdisciplinary family rounds can
improve some families’ satisfaction, whereas some families
feel rushed to make decisions. More work is needed to
optimize communication between staff in the intensive care
unit and patients’ families, families’ comprehension, and the
effects on staff workload.
Melhora satisfação!
Não reduz custo!!!
S Abordagem estruturada
S Material impresso
S Equipe multiprofissional
S Individualização baseada em crenças e conflitos
S Participação do paciente quando possível
S Melhora da estrutura física
S UTI humanizada
S Espaços dedicados a famílias
S Infra estrutura de comunicação e outros serviços (lanchonete,
etc.)
Como irritar profundamente familiares
de pacientes internados na UTI
em 8 lições
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Aborde a família SEMPRE tecnicamente.
Quando encontrar um familiar “metido a médico” use apenas termos
técnicos para que nenhum deles entenda o que você está falando.
Obrigue a todas as famílias a participar de grupos de suporte.
Transforme a entrevista com a família em um atendimento protocolar
(ex. Call center).
Forçe a abordagem de assuntos pessoais e controversos como religião
e conflitos sociais nas entrevistas com as famílias.
Insista na idéia de que os recursos devem ser utilizados com moderação
antes que a família esteja convencida da necessidade de cuidados
paliativos.
Cubra as famílias de “papéis explicativos” e as obrigue a assinar que
foram orientadas por você.
Obrigue as famílias a participar de “rounds” diários com a equipe
multiprofissional.
Obrigado!
Pacientes e famílias
querem compromisso. Um
médico que olhe nos olhos
e diga: “faremos tudo que
estiver ao nosso alcançe
para que o paciente fique
bom” e que seus atos
demonstrem isso.