ENURESE
Denise Marques Mota
Nefrologista pediátrica
ENURESE

Definição

Micção completa, involuntária e periódica que
ocorre durante o sono fisiológico em crianças que
deveriam ter controle miccional noturno (acima
dos 5 anos)
ENURESE

Definição

Perda de urina na cama ou roupas pelo
menos 2 vezes/semana por pelo 3 meses
consecutivos em criança com pelo menos 5
anos.
ENURESE

Incidência



5 anos: 15%
Adolescentes: 2%
Adultos:0,5-2%
ENURESE

Incidência
%
14
12
Urina eventualmente
10
8
6
4
2
Urina
toda
noite
2
4
6
8
10 12 14 16 18 20
Age
ICCS, 2006
ENURESE

Genética



Prevalência familiar
Herança autossômica dominante
Expectativa de ser enurético



Pai enurético: 43%
Mãe enurética: 44%
Pai e mãe com enurese: 77%
Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.
ENURESE

Classificação

Primária (75-90%)


A criança nunca controlou urina
Secundária (10-25%)

Período de 6 meses ou mais de controle anterior
Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.
ENURESE

Classificação

Monossintomática



Sem outros sintomas associados
Sem patologias trato urinário
Não monossintomática
Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.
ENURESE

FISIOPATOLOGIA

Órgãos envolvidos
ENURESE

Etiologia



Poliúria noturna
Capacidade vesical noturna diminuída
Distúrbio do despertar
Braz J Urol 2002, 28: 232-249
ENURESE

Poliúria noturna: criança sem enurese


Aumenta produção de vasopressina à noite
Diminui fluxo urinário
ENURESE

Poliúria noturna: criança com enurese


Produção de vasopressina sem alteração
Mantém produção de urina
Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.
ENURESE

Capacidade vesical noturna

Hiperatividade noturna do detrusor (1/3 dos
enuréticos




Detrusor não relaxa adequadamente
Bexiga hiperativa só durante o sono
Capacidade vesical diurna normal ou diminuída
Capacidade vesical noturna diminuída
J Urol 1999; 162: 1049-1054
Scand J Urol Nephrol 2000; 34: 270-277
ENURESE

Distúrbio do despertar

Porque os enuréticos não despertam com a
sensação de plenitude vesical?

Queixa: “sono pesado e profundo”




Enurese ocorre em qualquer fase do sono
Não está relacionada ao sono profundo
Relutantes em levantar para urinar
Incapacidade de acordar ao estímulo sensorial de
bexiga cheia

Retardo na condução nervosa
Scand J Urol Nephrol 1999; 33(Suppl202):28
Acta Pediatr 1994; 83: 772
ENURESE

Outras causas de enurese






Obstrutução vias aéreas superiores
Diabete mellitus ou insípido
Constipação
Déficit de atenção com hiperatividade
Abuso sexual
Hipercalciúria
Lane Robson, Pediatrics, 2005, 115(4),956.
Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

ENURESE

Alterações
emocionais
ENURESE

Alterações
emocionais
ENURESE

Alterações
emocionais
ENURESE

Primeira questão :

Você sabe porque veio consultar comigo
hoje?

Interpretar a resposta verbal e linguagem corporal



Stress/sofrimento/vergonha
Não preocupação x negação
Segunda questão:

Você quer ficar seco a noite?

Motivação
ENURESE

Esclarecer se enurese é monossintomática

Avaliar presença de outros sintomas






Urgência
Incontinência
Manobras de contenção
Aumento ou diminuição do número de miccções
Infecção urinária
Constipação
ENURESE

Avaliar:

Tolerância dos pais




se existem punições
se os pais acordam a criança aleatoriamente
durante o sono
uso de fraldas, que é um estímulo regressivo
Criança saudável


Examinar a criança
Medidas antropométricas
ENURESE

Diagnóstico

História completa





Número episódios por semana
Número de vezes por noite
Busca ativa por sintomas disfunção miccional
Constipação
Ingestão hídrica / tipo alimentos à noite
Mota, DM, Jornal Pediatria 2005
ENURESE

Padrão número de micções
Idade(anos)
enurese
Sem enurese
4-5
5,5
11,5
6
6,4
10
7
5,5
8,4
8
5,3
9,7
10
4,6
10,7
Jalkut, Ped Clin NA 2001, 48:1461
ENURESE

Diagnóstico

Exame clínico




Aferir pressão arterial
Peso/ altura
Genitais (ver meato uretral)
Região lombar
Jalkut, Ped Clin NA 2001; 48:1461
ENURESE
Meningolece
Agenesia sacral
ENURESE
Uretra dupla
ENURESE

Investigação


Diário das eliminações
Calendário noturno de no mínimo 2 semanas
Ped Clin NA 2001, 48:1461
ENURESE

Diário das eliminações
DATA/HORA
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
F: fezes; U: urina; P: perdas
19
20
21
22
23
Hora que foi
ao banheiro
7 horas
8 horas
9 horas
10 horas
11 horas
12 horas
13 horas
14 horas
15 horas
16 horas
17 horas
18 horas
19 horas
20 horas
21 horas
22 horas
23 horas
24 horas
1 hora
2 horas
3 horas
4 horas
5 horas
6 horas
Quanto fez de
xixi
Correu para ir
ao banheiro
Molhou as
calcinhas
(cuecas)
Tomou água ou
suco
Fez cocô
ENURESE

Capacidade vesical funcional



(30 x idade) + 30
Primeira urina da manhã não deve exceder
capacidade vesical
<65% capacidade vesical funcional reduzida
Jalkut, Ped Clin NA 2001, 48:1461
ENURESE


Necessidades hídricas diárias
Padrão de ingestão de líquidos


500-1500ml/dia
Períodos




7-12hs: 40%
12-17hs: 40%
>17hs: 20%
Enuréticos ingerem mais após 17 horas
ENURESE

Investigação imagens e laboratório



Na maioria das vezes desnecessária
História e exame físico mais importante
História de infecção urinária, dor abdominal

Ecografia renal e vias urinárias



Tamanho renal
Capacidade vesical
Resíduo vesical
Ped Clin NA 2001, 48:1461
ENURESE

Tratamento


Individualizado
Avaliação do diário miccional
ENURESE

Tratamento





A criança deve desejar o tratamento
Tratar após os 6 anos de idade
Discutir as opções com pais e crianças
Educação sobre o problema
Discussão realística sobre prognóstico
ENURESE

Tratamento


Constipação se presente
Sintomas miccionais diurnos
ENURESE

Programa de reforço positivo e terapia
motivacional


Mapa das estrelas
Calendário sol/chuva

DIÁRIO MICCIONAL
ENURESE

Tratamento

Medidas gerais





Evitar alimentos com cafeína à noite
Aumentar ingestão hídrica pela manhã e início da
tarde
A criança não deve ser levada à urinar à noite
Contatos frequentes inicialmente
Hábitos urinários adequados
Robson L, Pediatrics, 115(4),2005, 956.
TREINAMENTO VESICAL


Como aumentar a capacidade vesical e diminuir a
freqüência miccional?
Terapia de retenção:




Reter urina por um tempo prolongado após o primeiro
desejo de urinar
Controlar progresso pelo diário miccional
Resposta pode ser favorável em 35%
Se não melhorar com exercícios iniciar oxibutinina
NÍVEIS DE EVIDÊNCIA E GRAU
DE RECOMENDAÇÃO PARA
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
NÍVEIS DE EVIDÊNCIA

Níveis de evidência





Nível 1:um ou mais estudos controlados
randomizados.
Nível 2: estudos de coorte marcados prospectivos
de boa qualidade.
Nível 3: estudos de caso controle retrospectivo
de boa qualidade marcados por controles da
população geral
Nível 4:série de casos de boa qualidade onde
pacientes e intervenção são bem descritos mas
sem os controles
Nível 5:opinião de especialistas
Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO

Graus de recomendação para tratamento




Grau A- Usualmente dependente de evidência
nível 1. Recomendação é geralmente
mandatória e dentro de guias clínicos.
Grau B- Usualmente depende de estudos de
nível 2 ou 3. Maioria da evidência é de estudos
controlados.
Grau C - nível 4 de estudo
Grau D- Evidência inconsistente ou
inconclusiva
Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.
ENURESE

Tratamento não farmacológico

Alarme


nível evidência 1
grau recomendação A
ENURESE

Tratamento não farmacológico

Alarme





Não se sabe bem modo de ação
Condicionamento não convencional
Aumenta capacidade vesical
Interação complexa entre bexiga, SNC e
despertar
Apoio familiar importante
ENURESE

Tratamento farmacológico
ENURESE

Tratamento farmacológico

Desmopressina








Nível evidência 1
Grau recomendação A
Spray e via oral
Reduz produção urina à noite
Recidivas frequentes
Dose: 0,2-0,6mg 1 hora antes de dormir
Complicação: retenção hídrica
Alto custo
ENURESE

Tratamento farmacológico

Anticolinérgicos

Oxibutinina






Nível evidência 2
Grau recomendação B (junto com desmopressina)
Diminui contrações vesicais noturnas
Aumenta capacidade vesical
Dose: 0,1-0,2mg/kg/dose, 2x dia
Complicação:boca seca, rubor facial, visão
borrada
ENURESE

Tratamento farmacológico

Antidepressivos

Imipramina






Nível evidência 1
Grau recomendação C (cardiotoxicidade)
Interfere nos mecanismos sono vigília
Talvez aumente excreção ADH
Dose: 1-1,5mg / kg antes dormir
Complicação:boca seca,ansiedade,
alterações personalidade, náuseas
ENURESE

Pacientes que não respondem

Anticolinérgicos


Imipramina


dados clínicos sugerem bexiga hiperativa quando
2 ou mais episódios enuréticos por noite.
capacidade vesical e padrão miccional normal e
com disfunção cerebral.
Hipercalciúria absortiva noturna

dieta diminuída em cálcio.
Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004
ENURESE

Acupuntura




Bons resultados
Nível evidência 1
Grau recomendação B
Estudo Áustria: 40 enuréticos



20 com DDAVP e 20 com acupuntura
75% secas x 65% secas
Eletroacupuntura ou laser
Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004
ENURESE

Porque tratar se melhora com idade?




Melhora auto-estima
Melhor sociabilização fora do lar
Melhora relacionamento familiar
Evita aparecimento de problemas
psicológicos secundários
Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004
Crianças não morrem por urinar na cama,mas
medicamentos para tratá-la podem matar.
Cama molhada não causa contusões, abrasões
ou concussões, mas a punição administrada à
criança por urinar na cama sim.
Urinar na cama não causa distúrbio emocional,
mas ridicularizar, repreender, pode.
(Friman)