VIA AÉREA DIFICIL
Apresentação
A ideia de elaborar os primeiros consensos em via aérea difícil validados para Portugal surgiu duma constante
preocupação da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (SPA) e do seu Grupo de Via Aérea Difícil com esta área
importante da prática clinica anestesiológica.
Estes consensos pretendem ser mais do que uma simples importação e tradução de diferentes algoritmos de
sociedades científicas mundiais de reconhecido valor e mérito mas, baseando-se nestes, refletem uma
adaptação à anestesia clinica portuguesa.
A metodologia seguida considerou a Via aérea difícil e diferentes situações clinicas de via aérea difícil:
obstetrícia, pediatria e trauma.
Existiu ainda um esforço para desenhar um registo único de Via Aérea difícil que incluindo a informação
considerada imprescindível, possa constituir um apoio solido à prática anestésica, com recurso a novas técnicas
de informação.
Este é assim o resultado de um trabalho extenso, levado a cabo por um grupo vasto de anestesiologistas de todo
o país que nele procuraram refletir a sua experiência pessoal e as suas preocupações com a via aérea difícil.
Os consensos são apresentados com um pequeno texto de introdução para que os esquemas desenvolvidos
sejam mais facilmente apreendidos.
Estes consensos já foram apresentados em sessão do Congresso Anual da SPA e são agora postos à consideração
de toda à comunidade anestésica para que os possa conhecer, analisar, comentar e discutir.
Aguardamos as críticas e sugestões de todos os que queiram colaborar de forma construtiva, disponibilizando
para isso um endereço de mail para onde possa dirigir as vossas participações.
Agradecemos que o façam atendendo à vossa experiencia pessoal mas também que o consolidem com o recurso
a apoio bibliográfico para que o possamos analisar.
Esperamos que o período de dois meses seja suficiente para uma ampla discussão; esperamos ainda publicar os
consensos obtidos durante o corrente ano, mantendo o compromisso de periodicamente ou sempre que se
justificar, realizar uma análise e revisão dos mesmos.
Agradecemos o apoio de todos na discussão, aprovação, divulgação e aplicação dos Consensos de Via Aérea
Difícil, pois foi na tentativa de melhorar as condições de segurança para os doentes e para os colegas
anestesiologistas que desenvolvemos este trabalho.
Uma referência final às Direções da SPA, anterior e atual, que acreditaram em nós e a todos os colegas que
colaboraram na elaboração destes Consensos e sem quais este trabalho não teria sido levado a “bom porto”.
Aguardamos agora a colaboração de todos…
VIA AÉREA DIFICIL
O presente algoritmo de Via Aérea pretende constituir uma sequência simples e lógica de diferentes passos de
atuação.
Engloba diferentes aspetos genéricos relacionados com via aérea, nomeadamente com a via aérea difícil e que
se passa a apresentar de forma mais detalhada, embora resumida.
De acordos com as recentes evoluções apresentadas pelas sociedades cientificas que refletem preocupação
constante e atualizações pertinentes relacionadas com a via aérea também aqui se procurou estabelecer um
algoritmos básico generalista – Via Aérea Dificil- integrado num esquema de abordagem racional e completodesde a avaliação inicial e reconhecimento de via aérea difícil até à definição de materiais atuais e importantes.
.DEFINIÇÕES DE VIA AÉREA
Conjunto de noções e definições simples que não pretendem abranger a totalidade das situações clinicas mas
apenas as mais frequentes, possibilitando que exista uma linguagem comum mais esclarecedora.
-VIA AÉREA DIFICIL PREVISIVEL
Algoritmos de atuação em situações clinicas em que existam fatores preditores de dificuldade para a
abordagem de via aérea.
É considerado obrigatório a manutenção da ventilação espontânea do doente; todo o esquema se
desenvolve em sistema dicotómico, apresentando alternativas de atuação para a abordagem de via
aérea, sempre com dois resultados possíveis – Sucesso (verde) e Insucesso (vermelho).
-VIA AÉREA DIFICIL IMPREVISIVEL
O algoritmo desenvolve-se também em sistema dicotómico, em 4 patamares de atuação: os dois
primeiros (verde) não constituem ameaça de risco elevado para o doente; apresentam algumas
recomendações / soluções para dificuldades encontradas e referenciam materiais a utilizar.
Referem ainda valores de monitorização a considerar de forma relativa bem como valores para
números de tentativas de técnicas a realizar/ realizadas que deverão ser respeitados.
O terceiro patamar (amarelo) constitui uma fase de evolução para um estadío de ameaça de vida para o
doente em que se refletem as medidas para inverter essa evolução.
O quarto e último patamar (vermelho) agrupa as medidas de resgate de via aérea com o objetivo de
oxigenar o doente e na sequência de falha das medidas anteriores – as medidas referenciadas são
técnicas invasivas de abordagem de via aérea.
EXTUBAÇÃO EM VIA AÉREA DIFICIL
Este algoritmo analisa de forma esquemática mas completa a extubação de um doente com via difícil.
- Estratégia
Fase inicial após a abordagem com sucesso da via aérea difícil em que se quantifica e analisa os fatores
de risco ferais e os fatores de risco com importância para a via aérea.
-Preparação
Segundo patamar para a preparação do doente em que se melhoram as condições existentes por forma
a possibilitar a extubaçao em segurança- otimizar os fatores de risco gerais e de via aérea- e em que set
tenta avaliar e quantificar o risco de extubar o doente: Risco Existente e Baixo Risco
-Extubação
Patamar de atuação em que se procede à extubação do doente, nas situações de Baixo Risco, ou à
avaliação da Segurança existente para a Extubação do doente, nas situações de Risco Existente.
Referem-se técnicas e procedimentos para realizar a extubação no máximo de segurança e conforto
bem como se referenciam linhas de atuação se tal não for possível.
-Pós-extubação
Referencia a atuação e procedimentos a existir no período pós-extubação, com relevo para a infirmação
a transmitir e a registar.
-MATERIAIS DE VIA AÉREA
Consideram-se 2 áreas de material de via aérea importantes – aquelas que agrupam material de via
aérea básico e de uso corrente e as de via aérea difícil e de uso mais exigente e diferenciado.
Apresenta-se uma lista de materiais considerados fundamentais e imprescindíveis em qualquer unidade
de saúde e em locais em que exista possibilidade de abordagem de via aérea em doentes.
Nas unidades de Via aérea difícil considera-se dois níveis de equipamento- um para locais diferenciados
e exigentes, em que a abordagem de via aérea seja muito frequente e em que a probabilidade de existir
uma via área difícil seja, por isso, mais elevada (bloco operatório, Unidade de Cuidado Intensivos,
Serviços de Urgência/Emergência); outro nível de equipamento em locais nos quais embora se realizem
actos de anestesia, a abordagem da via aérea não é tao frequente e necessária (pela natureza do
procedimento) e nos quais a incidência de Via aérea difícil e necessariamente mais baixa.
Importa referir que estas listas de material, podendo ser adaptadas a cada local específico foram,
elaboradas atendendo aos algoritmos de Via Aérea Difícil, pelo que é desaconselhável serem reduzidas.
DEFINIÇÕES EM VIA AÉREA
VIA AÉREA DIFICIL
Situação clínica em que um anestesista treinado se depara com dificuldades na ventilação
com máscara facial ou máscara laringea, na entubação orotraqueal ou em ambas.
VENTILAÇÃO DIFICIL c/ M.FACIAL
Situação clínica em que um anestesiologista treinado não consegue promover uma
ventilação adequada sob máscara facial e garantir uma SaO2 > 92%.
LARINGOSCOPIA DIFICIL
Situação clínica em que para um anestesiologista experiente não é possível visualizar as
cordas vocais, no seu todo ou em parte, após várias tentativas de laringoscopia
convencional otimizada.
ENTUBAÇÃO DIFICIL
Situação clínica de entubação traqueal que requer a realização de múltiplas tentativas, com
ou sem alterações traqueais.
ENTUBAÇÃO FALHADA
Situação clínica de entubação traqueal não conseguida após múltiplas tentativas.
AVALIAÇÃO DE VIA AÉREA
HISTÓRIA CLINICA
História prévia de VIA AÉREA DIFICIL
Patologias Sistémicas correlacionadas com VAD:
Obesidade Mórbida
Artrite Reumatoide
SAOS e Roncopatia
Espondilite Anquilosante
Patologia da Via Aérea
Diabetes
Inflamatória e Infeciosa
DPOC
Traumática
etc.
Tumoral
Sindromes Malformativos
EXAME FISICO de Via Aérea (entre outros)
Avaliação dentária
Relação dos incisivos superiores e inferiores
Protusão voluntária da mandibula
Distância inter-incisivos
Estado Dentição
Altura cervical
Mobilidade Cervical
Visualização da Úvula (Mallampati)
Complacência do espaço mandibular
Forma do palato
Distância Tiro-mentoniana
Largura do Pescoço
ETC
EXAMES COMPLEMENTARES de Via Aérea
RX CERVICAL / TORÁCICO
TAC e/ou RMN CERVICAL / TORÁCICO
ECOGRAFIA DA VIA AÉREA
PARECERES INTERDISCIPLINARES
AVALIAÇÃO GLOBAL
PONDERAR:
Necessidade absoluta de abordar a Via Aérea?
vs.
Possibilidade de realizar Técnica Anestesia Regional ?
RECOMENDAÇÕES:
Se previsão de dificuldade :
- INFORMAR o doente
- ABORDAR em Ventilação espontânea
- Pedir AJUDA
Dificuldade de utilizar dispositivos Supraglóticos ?
Se dificuldades – Chamar AJUDA (PERITO)
Risco de Aspiração Pulmonar ?
Estabelecer Estratégia de abordagem com plano em
crescendo de intervenção (disponíveis no local)
Limitada tolerância à apneia
Escolher técnicas / materiais que domine bem
Condições de realização de técnicas Invasivas.
REGISTAR e Documentar o caso
Via Aérea DIFICIL PREVISIVEL
Via Aérea DIFICIL NÃO PREVISIVEL
VIA AÉREA DIFICIL PREVISIVEL
Procedimento possível
com
outra Técnica Anestésica
(NÃO ABORDAR A VIA AÉREA)
Outra Técnica
Anestésica
Sim
Não
Sim
OXIGENAÇÃO E MONITORIZAÇÃO
Não
Abordagem da Via Aérea e entubação
com doente em
Ventilação Espontânea
(Considerar doente Consciente) AJUDA
Realizar o Procedimento
Técnica Não Invasiva
Técnica Invasiva
FIBROSCOPIA
Cricotirotomia
Acesso cirúrgico
Técnica Percutânea
Ventilação Jet
entubação Retrógrada
VIDEOLARINGOSCOPIA
OUTRA
Insucesso
Sucesso
Confirmação
CO2 end
tidal
Realizar o Procedimento
Cancelar
Procedimento
Outras
Opções
Técnicas
Invasivas
VIA AÉREA DIFICIL NÃO PREVISIVEL
ABORDAGEM INICIAL
Laringoscopia Direta
AJUDA
Verificar:
Flexão Cervical,
Extensão da cabeça
Técnica de Laringoscopia
Manipulação externa da laringe
Entubação TRAQUEAL
SUCESSO
4 Tentativas
Oxigénio e Anestesia
Confirmação:
-Capnografia
- Visual
- Deteção Esofágica
Má Visualização da laringe:
Considerar Introdutor: Bougie
Mandril
Considerar Outros Laringoscópios
VIDEOLARINGOSCOPIO
Máscara Facial
Cânulas Faringeas
INSUCESSO
OXIGENAÇÃO E MONITORIZAÇÃO
ABORDAGEM SECUNDÁRIA
2 Tentativas
Oxigénio e Anestesia
iLMA / Igel / Totaltrack
Disp. Supraglóticos
AJUDA
SUCESSO
INSUCESSO
SpO2 < 90%
(FiO2=1)
Confirmar:
Ventilação e Oxigenação
Anestesia e Relaxamento Muscular
FIBROSCOPIA INTUBAÇÂO TRAQUEAL
( 1 tentativa)
Confirmar entubação
INSUCESSO
OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO
Manter:
Oxigénio
Ventilação
Reversão BNM
ACORDAR O DOENTE
AJUDA
SUCESSO
INSUCESSO
Ventilação e Oxigenação
RESGATE DE VIA AÉREA
RESGATE DE VIA AÉREA
AJUDA
CRICOTIROTOMIA
Equipamento
Cânula
Sist. Ventilação Alta Pressão
Manujet
Confirmar Ventilação e Expiração
CRICOTIROTOMIA CIRÚRGICA
Equipamento
Kit Cirúrgico
Bisturi
Tubo OT 6.0 mm
Ventilação com Baixa Pressão
Verificação da posição do tubo
Possibilidade de Complicações Severas
Vias Aéreas precárias que devem ser convertidas em definitivas logo que possível
O uso de cânula de 4 mm em doentes em ventilação espontânea pode ser suficiente
ADIAR A CIRURGIA
EXTUBAÇÃO EM VIA AÉREA DIFICIL
ESTRATÉGIA
Avaliar a Via Aérea
Avaliar Factores de Risco
Factores Risco Gerais
Cardiovasculares
Respiratórios
Neurológicos
Metabólicos
Necessidades Cirurgicas
Condições médicas
Factores Risco de Via Aérea
Via Aérea Difícil Conhecida
Alts Via Aérea
Trauma
Edema
Hemorragia
Acesso limitado à Via Aérea
Obesidade / SAOS
Risco de Aspiração
PREPARAÇÃO
Optimizar o Doente
Optimizar os Factores de Risco
Bloqueio NeuroMuscular
Local
Ajuda diferenciada
Monitorização
Equipamento
ESTIMAR RISCO DE EXTUBAÇÃO
BAIXO RISCO
Via Aérea não Complicada
Doente sem Factores de Risco
RISCO
Dúvida na Oxigenação
Reentubação potencialmente
Complicada
Doente com fatores de Risco
RISCO
BAIXO RISCO
EXTUBAÇÃO (Bloco / UCI / UCPA)
SEGURANÇA NA EXTUBAÇÃO DO DOENTE ?
SIM
EXTUBAÇÃO
PROFUNDA
Experiência
Vigilância
EXTUBAÇÃO com
DOENTE ACORDADO
Sedação
Remifentanil
Cateter troca tubos
NÃO
ADIAR
A
EXTUBAÇÃO
Oxigenação
Aspiração
Inserção protecção boca
Reversão BNM
Ventilação Espontânea
Recuperação Consciência
Pressão positiva, Cuff, Extubação
PÓS - EXTUBAÇÃO
RECOBRO E FOLLOW UP
TRANSPORTE e COMUNICAÇÃO
OXIGENAÇÃO E PATÊNCIA DE VIA AÉREA . MONITORIZAÇÃO E ANALGESIA
DOCUMENTAÇÃO E REGISTOS
TRAQUEOSTOMIA
UNIDADES DE VIA AÉREA
UNIDADES DE
VIA AÉREA DIFICIL
UNIDADES DE
VIA AÉREA ROTINA
Definição
Arrumação
Identificação
Moblidade
Contrôle
MATERIAIS
Máscaras Faciais
Cânulas Orofaringeas
Cânulas Nasofaringeas
Máscaras Laringeas
Lâminas Laringoscópio
Mackintosh
Tubos Traqueais
Introdutores
Bougie
Estiletes
Pinça Magill
BLOCO
OPERATÓRIO / UCI /
SU
Definição
Arrumação
Identificação
Moblidade
Contrôle
Selado
Registo
(CARRO)
MATERIAIS
Lâminas Laringoscópio
McCoy
Miller
Videolaringoscopio
Introdutores
Frova
ML entubação
Fibroscópio
Kit Acesso invasivo
LOCAIS
REMOTOS
Definição
Identificação
Moblidade
Contrôle
Selado
Registos
(MALA)
MATERIAIS
Resgate Oxigenação
Lâminas
Laringoscópio
McCoy
Miller
Introdutores
Frova
ML entubação
Kit Acesso invasivo
Resgate entubação
Videolaringoscopios
Via Aérea Difícil
em
OBSTETRICIA
CONSIDERAÇÕES
As complicações associadas a via aérea difícil são uma causa de importante morbilidade e mortalidade. Isto é particularmente
pertinente em obstetrícia, onde a incidência de intubação difícil e não conseguida não tem diminuído, apesar dos avanços na
abordagem da via aérea.
A incidência de via aérea difícil em obstetrícia tem sido reportada como sendo cerca de oito vezes a da população em geral. No entanto,
uma revisão sistemática recente não encontrou qualquer evidência de que a intubação traqueal difícil fosse mais frequente na
população obstétrica do que na população comum. Independentemente da discussão se a via aérea obstétrica é realmente mais difícil
ou não, a impossibilidade de intubação orotraqueal na grávida continua a ser uma preocupação real para o anestesiologista, pelas
eventuais implicações graves para a mãe e para o feto.
Múltiplos fatores parecem contribuir para o problema da via aérea difícil em Obstetrícia:
- As características demográficas da população obstétrica estão a mudar em muitos países, com a média de idades e peso das grávidas a
subir e a complexidade médica dos casos a aumentar.
- A diminuição de cesarianas sob anestesia geral e a utilização mais frequente de outros materiais de abordagem da via aérea na
população comum, nomeadamente os dispositivos supraglóticos, reduziu consideravelmente a experiência de muitos anestesiologistas
na intubação orotraqueal.
- O aumento da utilização da anestesia loco-regional expõe menos grávidas à necessidade de abordagem da via aérea, abrindo a
hipótese de que as grávidas que recebem anestesia geral representem um grupo mais doente e com necessidade de procedimentos
mais urgentes.
- O impacto dos fatores humanos é claramente relevante, destacando o stress associado às situações emergentes, a deficiente
comunicação com a restante equipa, particularmente com o obstetra e a tomada de consciência da possibilidade de um mau outcome
materno e fetal que poderá comprometer a confiança e a capacidade de decidir.
- Os fatores organizacionais são igualmente relevantes para o problema, nomeadamente a (escassez/precaridade) de equipamento
disponível, localização remota do bloco (operatório) de obstetrícia, equipas menos treinadas e ajuda menos disponível em horários
“fora de expediente” e ainda, ausência de protocolos definidos.
Portanto, na tentativa de otimizar a abordagem da via aérea em obstetrícia, foi dado o primeiro passo de elaboração de um conjunto de
recomendações / orientações bem como algoritmos de abordagem.
Os princípios que regeram a elaboração deste documento foram a segurança e a simplicidade para que possa ser facilmente
implementado e adaptado à realidade de cada instituição.
VIA AÉREA DIFICIL PREVISIVEL
Seria ideal que a identificação da via aérea difícil fosse possível durante a gravidez, permitindo a elaboração de uma estratégia entre
anestesiologista e obstetra. Deste modo haveria tempo para preparar toda a equipa, a estrutura (o ambiente) e a grávida. No entanto, a
realidade é quase sempre diferente.
A maioria das situações catastróficas relacionadas com uma via aérea difícil ocorre quando uma dificuldade não foi prevista antes da
indução da anestesia. Portanto, nas situações eletivas, uma anamnese cuidadosa e um exame adequado da via aérea deve ser realizado
em todas as grávidas, o que permite um planeamento antecipado e individualizado da estratégia para provável intubação difícil. Como
nenhum teste isolado é capaz de prever adequadamente uma VAD, recomenda-se a realização de todos os testes habitualmente
utilizados nesta avaliação.
A identificação precoce permitirá a elaboração de uma estratégia de cuidados, que deve obrigatoriamente envolver o obstetra.
Como 87% das cesarianas de urgência ou emergência podem ser previstas através da avaliação regular de todas as grávidas admitidas
em trabalho de parto, o anestesiologista deve iniciar uma analgesia peridural e garantir o funcionamento adequado do cateter em todas
as grávidas de risco. Dessa forma, diminui a necessidade de AG e manipulação da via aérea, no caso de má evolução obstétrica.
A inserção de um “cateter epidural profilático” é particularmente útil nas grávidas com estigmas de via aérea difícil, com comorbilidades
obstétricas e com obesidade mórbida que representam um subgrupo de risco aumentado.
VIA AÉREA DIFICIL NÃO PREVISIVEL
A segurança, traduzida pela manutenção prioritária da oxigenação, pela tentativa de manter proteção da aspiração de conteúdo
gástrico e na decisão de prosseguir ou não com a cirurgia, foi um dos princípios orientadores da realização do algoritmo. Nesse
contexto, o pedido de ajuda precoce e a tomada de consciência do tempo decorrido são muito relevantes. Cada passo deve ter
uma duração de até 1 minuto e a decisão para acesso invasivo da via aérea deve ser tomada até aos 5 minutos. 34,36
O algoritmo divide-se em quatro patamares de atuação:
ABORDAGEM INICIAL - Plano inicial de INTUBAÇÃO traqueal
ABORDAGEM SECUNDÁRIA - Segunda tentativa de INTUBAÇÃO (ventilação com máscara facial)
OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO- Manutenção da ventilação e oxigenação com dispositivos supraglóticos/máscara facial
RESGATE DA VIA AÉREA- Técnicas invasivas para situação NINV (não ventilo/não oxigeno)
ABORDAGEM INICIAL- 1ª TENTATIVA DE INTUBAÇÃO
A primeira tentativa de intubação deve ser realizada nas melhores condições possíveis.
As prioridades são rapidez, elevada taxa de sucesso e trauma mínimo VA.
Deve ser optimizada com pré-oxigenação, posicionamento, profilaxia da aspiração, BURP, ajuste da pressão cricoide e estilete de
intubação.
Se não for sucedida deve-se PEDIR AJUDA e ponderar manter ventilação com manutenção da pressão cricoide, com insuflações
suaves.
Desde o início deve-se considerar a hipótese de voltar à ventilação espontânea e acordar a grávida, tendo em conta o estado
fetal e materno. Nas situações emergentes tem que se equacionar os objectivos de por um lado assegurar uma boa oxigenação
materna e prevenir a aspiração pulmonar, mas por outro lado permitir o nascimento o mais célere possível.
ABORDAGEM SECUNDÁRIA – 2ª TENTATIVA DE INTUBAÇÃO
A segunda tentativa de intubação deve ser “a melhor tentativa”, realizada pelo anestesiologista presente mais experiente,
depois de confirmado o melhor posicionamento possível, com compressão laríngea externa e, se necessário, após mudança para
laringoscópio alternativo/videolaringoscópio ou auxílio com outros dispositivos. As múltiplas tentativas de intubação provaram
estarem diretamente associadas a complicações, nomeadamente hipoxemia, regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico,
bradicardia e paragem cardíaca.
OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO - DISPOSITIVO SUPRAGLÓTICO
A prioridade é restaurar a oxigenação e ventilação. O passo seguinte deve depender da experiência e senso clínico do
anestesiologista responsável.
Deve ser sempre tentada a otimização das medidas iniciais ponderando o ajuste da pressão cricoide.
Se foi possível restaurar a ventilação e oxigenação, deve ser discutida com a equipa obstétrica a necessidade de prosseguir com
a cesariana, tendo em conta o estado fetal e/ou materno. Nas situações não emergentes a grávida deve retomar a ventilação
espontânea e ser acordada, devendo ser equacionada a hipótese de realizar a cesariana sob anestesia regional,(se aplicável, ou
sob anestesia geral após intubação acordada com fibroscopia.
Em caso de cesariana emergente o procedimento deverá continuar, podendo tentar-se a intubação através da máscara laríngea,
de preferência sob visualização por fibroscopia e após o nascimento, mantendo adequada profundidade anestésica e pressão
cricoide. Caso a INTUBAÇÃO não seja realizada ou conseguida, o cirurgião deve ser alertado que a via aérea não se encontra
protegida e que deve evitar a pressão fúndica e a exteriorização uterina.
RESGATE VIA AÉREA– NÃO VENTILO/NÃO OXIGENO
O desenvolvimento de hipoxemia severa, em particular se associada a bradicardia, é indicação para avançar para técnica invasiva
de resgate: cricotirotomia por cânula ou cricotirotomia cirúrgica. Deve ser pedida ajuda adicional que poderá ser o cirurgião.
Uma vez tomada esta decisão é essencial utilizar a técnica na qual se tem mais experiência e que será potencialmente a mais
eficaz.
Se houver melhoria da oxigenação, mais uma vez nas situações não emergentes, a grávida deve retomar a ventilação
espontânea e acordada, devendo ser equacionadas as hipóteses de realizar a cesariana sob anestesia regional, se aplicável, ou
sob anestesia geral após intubação acordada por fibroscopia.
Se a oxigenação não for conseguida, com progressão para paragem cardíaca materna, na grávida com mais de 20 semanas deve
realizar-se cesariana perimortem nos 5 min seguintes, de forma a otimizar a eficácia das medidas de suporte avançado de vida.
DECISÃO: ACORDAR OU PROSSEGUIR COM PROCEDIMENTO
Esta decisão pode em algumas circunstâncias ser óbvia, mas normalmente assenta em vários fatores, nomeadamente a urgência
da cesariana, o estado fetal e materno, a experiência do anestesiologista e a confiança na via aérea.
VIA AÉREA DIFÍCIL PREVISÍVEL EM OBSTETRÍCIA
VAD
PREVISÍVEL
PARTO VAGINAL
CESARIANA
ELECTIVA
CESARIANA
URGENTE/EMERG
ENTE
• Considerar opções com obstetra
• Esclarecer a grávida
• Antecipar anestesia regional
• Planear e preparar intervenção na via aérea
• Anestesia Regional
• Se falha ou contraindicação à anestesia regional usar o
algoritmo abordagem via aérea difícil previsível adulto
• Ponderar anestesia regional (BSA)
• Ponderar bem estar materno e fetal
• Algoritmo de abordagem via aérea difícil previsível no
adulto
VAD: via aérea difícil;
BSA: Bloqueio subaracnoideu.
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VIA AÉREA DIFICIL PREVISIVEL EM OBSTETRÍCIA
ABORDAGEM INICIAL
via aérea
Intubação traqueal
SUCESSO
Confirme Ventilação (etCO2)
Medidas otimização abordagem
Cesariana
Reajustar pressão cricoide
Manipulação externa laringe
Optimizar posicionamento
Estilete de intubação
Laringoscopia difícil?
Pedir ajuda
INSUCESSO
Ponderar VMF±pressão cricoide
ABORDAGEM SECUNDÁRIA
OXIGENAÇÃO E MONITORIZAÇÃO
2ª tentativa de intubação
traqueal
INSUCESSO
Lâminas alternativas
Laringoscópios alternativos
± pressão cricoide
SUCESSO
Confirme Ventilação (etCO2)
Cesariana
Pedir ajuda
OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO
Optimizar via aérea
± pressão cricoide
Considerar alternativas*
SIM
Supraglótico
Máscara facial
De 2ª geração
± pressão cricoide
Máximo 2 tentativas
O2 100%
2 mãos, tubo orofaríngeo
± pressão cricoide
SUCESSO
Não
A cirurgia é emergente?
Avaliar estado materno/fetal
NÃO
INSUCESSO
Ajuda adicional
Acordar
Técnica regional
Considerar alternativas**
RESGATE DE VIA AÉREA
Cricotirotomia com cânula/Cricotirotomia cirúrgica
SUCESSO
INSUCESSO
SAV; Cesariana perimortem
VMF: Ventilação com máscara facial; etCO2: end tidal CO2; SAV: suporte avançado de vida; BURP: Backword Upward Right
Pressure; *ex: Intubação traqueal através de supraglótico após o nascimento; **ex: Intubação acordada por fibroscopia
Via Aérea Difícil
em
PEDIATRIA
Considerações
As complicações relacionadas com a abordagem da via aérea pediátrica continuam a ser uma das principais causas de
morbilidade perioperatória (1).
O conhecimento das particularidades da via aérea da criança, a familiaridade com os equipamentos e técnicas disponíveis
e a aplicação de algoritmos são essenciais na prática segura da anestesia pediátrica(2).
A incidência de via aérea difícil (VAD) em pediatria é inferior à encontrada na população adulta. Estudos realizados em
alguns centros apontam para uma incidência de laringoscopia grau 3 ou 4 (classificação Cormack-Lehane, C-L) entre 0,06 e
1,34%, com maior prevalência em crianças com idade inferior a 1 ano(3).
VAD Previsível
Onde deve ser abordada
- Toda a criança com VAD difícil previsível (exceto em casos emergentes) deve ser abordada em centros pediátricos
especializados, com UCI de Pediatria e que disponham de uma equipa treinada na abordagem da VA de doentes pediátricos.
Esta equipa deve incluir dois anestesiologistas experientes, otorrinolaringologista e enfermeiro(5,6,7). Portanto, apenas em
casos de risco de vida ou perda de membro, a cirurgia poderá ser realizada em centros periféricos sendo a transferência
programada para o mais brevemente possível.(2)
Preparação
- Os pais / representantes legais e a criança devem ser informados dos potenciais riscos associados à abordagem da VAD
(traumatismo local, hemorragia, edema, dor, estabelecimento de VA cirúrgica, necessidade de internamento em UCI). (5)
- Colocação de acesso endovenoso prévio, sempre que possível.
- Deve estar elaborado um plano de abordagem e todos os intervenientes devem ter conhecimento.
- Deve estar estabelecido, em cada instituição, a quem deve ser pedida ajuda adicional caso seja necessário (nomeadamente
ajuda interdisciplinar).(9)
Indução e Manutenção da Anestesia
- Indução inalatória com Sevoflurano e O2 a 100%, até profundidade anestésica adequada mas mantendo a ventilação
espontânea (VE), é a técnica preferencial.
- Indução intravenosa com Propofol, Ketamina, mantendo a VE é outra alternativa descrita.
- Adolescentes, se colaborantes, sob sedação e anestesia tópica (tal como no adulto).
- Manter oxigenação e monitorização durante todo o procedimento.
Abordagem da VAD previsível
- Deve ser adoptada a técnica que o anestesista tenha mais experiência e a que ofereça menos complicações.
- A entubação por fibroscopia através de MF ou de ML é a técnica preferencial. A ML previne obstrução da VA superior,
proporciona um canal entre a boca e a larínge e mantém oxigenação e ventilação contínuas e adequadas.
- Técnicas às cegas são fortemente desaconselhadas.
Via aérea difícil não previsível
- O plano de abordagem da VAD pediátrica deve seguir manobras simples de diagnóstico das mais frequentes complicações e
adoptadas medidas básicas para as ultrapassar.
- Caso não estejam reunidas as condições de segurança para a realização de uma cirurgia não urgente, a criança deve ser
acordada.
- A capacidade de ventilar uma criança com máscara facial (MF) é extremamente importante e quando é ineficaz constitui um
dos principais fatores de morbilidade.
- As obstruções anatómicas/mecânicas (posicionamento incorreto, má colocação da MF, hipertrofia amigdalina e adenoideia,
distensão gástrica, presença de sangue, secreções ou corpos estranhos) e funcionais (laringospamo, broncospasmo, rigidez
torácica por opióides) são muito mais frequentes que no adulto. A sua resolução deve ser sistematizada e treinada.(2,8)
- Deve ser fornecido oxigénio durante todo o processo de abordagem da via aérea.
- O número de tentativas de intubação e de introdução de um dispositivo supraglótico devem ser limitadas dada a fragilidade
dos tecidos e o calibre da VA. (2,9,12)
- A utilização de laringoscópios especiais e de videolaringoscópios depende da experiência e disponibilidade dos materiais,
pelo que a competência na laringoscopia direta e uma boa técnica na ventilação com máscara facial continuam a ser a base
no manuseio da via aérea pediátrica.(2)
- Nas situações em que a entubação traqueal não foi conseguida, apesar de manter uma oxigenação adequada o passo
seguinte deve ser a introdução de um dispositivo supraglótico. Se a entubação traqueal for necessária e a situação clínica
estiver estável pode ser realizada entubação por fibroscopia através do dispositivo supraglótico.(12)
- A cricotirotomia cirúrgica é o procedimento invasivo de escolha para o acesso emergente à VA independentemente da
idade.(8)
VIA AÉREA DIFICIL PREVISIVEL PEDIÁTRICA
Entubação por Fibroscopia sob
Sedação
Ventilação Espontânea
(Máscara Facial / Máscara Laringea)
Sim
Prosseguir c/
Procedimento
Sim
OXIGENAÇÃO E MONITORIZAÇÃO
Não
AJUDA
Optimizar
Manter MF / ML
Considerar
ARegional
Necessidade de
Traqueostomia no pósoperatório
Acordar
Replanear
Via Aérea
Cirúrgica
Fibroscopia Previa muito
difícil / não conseguida
Registos
Cuidados Pós-operatórios
Lesões
Laringotraqueais
Prévias
VIA AÉREA DIFICIL NÃO PREVISIVEL PEDIÁTRICA
VENTILAÇÃO
COM
MÁSCARA FACIAL
INEFICAZ
EFICAZ
Optimizar
AJUDA
posição cabeça e
MF
Permeabilizar VA
Adjuvante VA
Ventilação 4 mãos
Excluir Obstrução Funcional
INSUCESSO
OXIGENAÇÃO + ANESTESIA + RELAXAMENTO MUSCULAR
SUCESSO
LARINGOSCOPIA DIRECTA
(excluir corpo estranho
vómito, secreções)
AJUDA
INSUCESSO
AJUDA
Optimizar posição
BURP
Mudar Lâmina
Adjuvante (bougie/mandril)
Videolaringoscopia
SUCESSO
INSUCESSO
SUCESSO
Máscara Laríngea
(2 tentativas
Mudar tamanho e forma)
Fibroscopia pela ML
(2 TENTATIVAS)
SUCESSO
ENTUBAÇÃO TRAQUEAL
SUCESSO
AJUDA
INSUCESSO
SUCESSO
ML / MF
Anestesia Regional
Ventilação MF a 4 Mãos Canula oro/nasofaríngeo
ACORDAR E
ADIAR
PROCEDIMENTO
Broncoscopia rígida +
Jet ventilation
(qualquer idade)
PROSSEGUIR
COM
PROCEDIMENTO
RESGATE
Cricotomia cirúrgica
(qualquer idade)
Cricotomia cânula
(idade > 8 anos)
Traqueotomia cirúrgica
(qualquer idade)
EXTUBAÇÃO EM VIA AÉREA DIFICIL PEDIATRICA
EXTUBAÇÃO ACORDADO
Boa Ventilação
Sat O2 < 95%
EFICAZ
Boa Ventilação
Sat O2 > 95%
Ventilação e
Sat O2
INADEQUADAS
INEFICAZ
O2 por Cateter
Jet Ventilation
PPV por Cateter
C
EXTUBAR
REENTUBAR
Pelo Cateter
Via Aérea Difícil
em
TRAUMA
CONSIDERAÇÕES
Necessidade de um algoritmo transversal nos vários locais de abordagem da VAD do doente traumatizado.
Adequado para as competências exigidas aos intervenientes na abordagem do doente traumatizado.
O fundamental é assegurar a VAD evitando a lesão secundária.
A abordagem da VAD no Trauma obriga a partir de um algoritmo em que se considera a presença de risco de
aspiração para todos os doentes – doente que protege a VA ou necessidade de indução sequencial rápida.
A abordagem da VAD no trauma obriga a pensar em cenários específicos.
A VAD previsível precisa mais de uma estratégia do que de um plano.
Um plano sugere uma abordagem única, enquanto que uma estratégia é uma sequência lógica, coordenada de
planos contingentes.
Quando uma técnica falha, isso implica um maior risco de falha de outras técnicas.
Recomendações
A VAD no Trauma é uma situação de alto risco para situação de “Não Intubo, Não Ventilo”
Obter uma VA segura definitiva antes da indução da anestesia.
Na VAD previsível, devemos definir uma estratégia VA compreensiva e clara para toda a equipe cirúrgica.
Todos os serviços de Anestesia devem providenciar perícia e equipamento para a realização de fibroscopia acordado
quando indicado.
Quando há previsão da necessidade de técnicas invasivas da VA, o melhor é antecipar a colocação antes da indução da
anestesia.
Abordagem precoce da situação “Não Intubo, Não Ventilo”
Todos os anestesistas devem estar ao corrente das guidelines existentes e devem treinar as técnicas de abordagem
invasiva da VA.
Deve ser feito pelo menos uma tentativa de colocação de supraglótico, precocemente, numa situação de “Não Intubo,
Não Ventilo”.
Adiar a abordagem da VA no trauma, não é geralmente uma opção.
A abordagem cirúrgica pode ser a primeira/melhor escolha em algumas situações.
A abordagem da VAD no trauma deve preferencialmente ser feita com o doente em ventilação espontânea se:
saturação de O2 adequada
doente colaborante e acordado,
hemodinâmicamente estável.
Se o doente não for colaborante ou estiver agitado, a anestesia geral pode ser necessária – mas se a VA é difícil, a
ventilação espontânea deve ser mantida (se possível).
Há 3 situações comuns que obrigam a intubar um doente traumatizado inconsciente ou anestesiado com uma VAD:
O anestesista falhou no reconhecimento e avaliação prévia da VAD antes da indução da anestesia.
O doente com VAD já está inconsciente antes de ser abordado pelo anestesista.
O doente tem uma VAD mas está hemodinâmicamente instável ou recusa absolutamente em cooperar com uma
intubação acordado.
Quando não se consegue intubar, a ventilação com máscara facial deve ser tentada. Se a ventilação com Máscara Facial
é adequada, um número de técnicas de intubação orotraqueal pode ser usada. Técnicas que permitam ventilação
contínua durante a manipulação da VA são preferenciais (ex. Fibroscopia via supraglótico)
VIA AÉREA DIFICIL EM TRAUMA
Necessidade de
Abordar a Via Aérea
EMERGENTE
Crash Airway
Não Emergente
Ajuda
INDUÇÃO SEQUENCIAL RÁPIDA*
PRÉ-OXIGENÇÃO
OXIGENAÇÃO APNEICA
ESTABILIZAÇÃO CERVICAL
Ajuda
Instável / Não
colaborante
VA Difícil
Previsível
VA Difícil
Não Previsível
Estável /
Colaborante
LARINGOSCOPIA
ADJUVANTES
VIDEOLARINGOSCOPIO
(Lâmina curvatura extrema + mandril)
INSUCESSO
INTUBAÇÃO EM VENTILAÇÃO
ESPONTANEA
TEC INVASIVA PRECOCE C/ A. Local
INSUCESSO
Dispositivo Supraglótico 2ª Geração
(BITEBLOKER / DRENAGEM GÁSTRICA)
M.LARINGEA INTUBAÇÃO
Considerar OPÇÕES
INSUCESSO
Intubação:
Dispo Supraglótico
ML Intubação
Fibroscopia
TÉCNICA INVASIVA
CRICOTIROTOMIA CIRÚRGICA
KIT CRICOTIROTOMIA > 4 mm
INSUCESSO
Via aérea CIRURGICA DEFINITIVA
TRAQUEOSTOMIA
Confirmação
Capnografia
Auscultação
Cuidados pré-extubação
ALGORITMOS DE VIA AEREA
CONDIÇÕES ESPECIAIS
* CONSIDERAR IMPLICAÇÕES HEMODINÂMICAS DOS FÁRMACOS USADOS; CONSIDERAR SEDAÇÃO EM VE; GARANTIR APORTE DE O2
DURANTE LARINGOSCOPIA
CONDIÇÕES ESPECÍFICAS DE VAD EM TRAUMA
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
ABORDAGEM RÁPIDA E EXPEDITA
EVITAR HIPOXIA
MANTER PRESSÃO PERFUSÃO CEREBRAL>70 MMHG
TRAUMA MAXILO-FACIAL
-RISCO DE OBSTRUÇÃO DA VA POR CORPOS
SANGUE E/OU SECREÇÕES.
ESTRANHOS,
-A VENTILAÇÃO MASCARA FACIAL PODE SER DIFÍCIL MESMO
QUANDO A ENTUBAÇÃO É FÁCIL.
A ENTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL É CONTRA-INDICADA:
QUEIMADO
DECISÃO E ABORDAGEM PRECOCE
-PRESENÇA DE LCR, FRACTURA DE LE FORT OU BASE DO
CRÂNIO.
A DECISÃO INICIAL DEVE SER BASEADA NA METODOLOGIA ABC
FIBROSCOPIA EM VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA - DIAGNÓSTICO
LESÃO DA VA
LESÃO/INSTABILIDADE CERVICAL
MANTER A VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA MESMO COM A
ANESTESIA GERAL
A INTUBAÇÃO DEVE SER ABAIXO DA OBSTRUÇÃO.
OS SUPRAGLÓTICOS NÃO SÃO SOLUÇÃO.
SE JET VENTILATION, A EXPIRAÇÃO PODE SER UM PROBLEMA.
RUTURA DA VIA AÉREA
SE LESÕES LARÍNGEAS MAJOR:
- MANTER VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA
- INTUBAÇÃO TRAQUEAL ABAIXO DA LESÃO TRAQUEAL
- NÃO PRESSURIZAR A VIA AÉREA PROXIMAL À LESÃO
- NÃO USAR JET VENTILATION OU SUPRAGLÓTICO
- CONSIDERAR TUBO DUPLO LÚMEN/BLOQUEADOR
BRÔNQUICO
- CONSIDERAR EM CASOS EXTREMOS CIRCULAÇÃO
EXTRACORPORAL
COMPRESSÃO DA VA
(ESTRIDOR)
SE VAD, ENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL ACORDADO, SE DOENTE
COLABORANTE, HEMODINÂMICAMENTE ESTÁVEL
ESPECIALMENTE SE SINTOMAS NEUROLÓGICOS DE LESÃO
MEDULAR.
PARA CADA TÉCNICA NÃO CIRÚRGICA CONSIDERAR 3
TENTATIVAS DE OTIMIZAÇÃO DE:
MANIPULAÇÃO (PROTRUSÃO MANDÍBULA;
LARINGE; DISPOSITIVO)
ADJUNVANTES (BOUGIE®; FROVA®; MANDRIL)
TAMANHO/TIPO
MANTER A IMOBILIZAÇÃO CERVICAL.
ASPIRAÇÃO/FLUXO 02
SE MANOBRA DE SELLICK – PRESSÃO CRICOIDE E UMA MÃO A
RELAXAMENTO MUSCULAR
FAZER SUPORTE POSTERIOR DO PESCOÇO