Monografia apresentada como requisito para conclusão da
Residência Médica em Pediatria Geral (Hospital Materno
Infantil de Brasília)/SES/DF
LARISSA CAETANO SILVA
Orientador: Jefferson Pinheiro
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 28 de novembro de 2013
Considerações gerais
• Agente etiológico: vírus sincicial respiratório (VSR) em 70%
• 95% das crianças aos 2 anos de idade já foram infectadas
pelo VSR
• 40% das crianças infectadas até os 12 meses de idade
desenvolvem bronquiolite clínica
• Causa mais comum de admissão hospitalar nos primeiros 6
meses de vida
• Sazonalidade: outono e inverno, particularmente nos
meses de abril a setembro
Junior SJB, et al. Infecções agudas por VRSH em crianças hospitalizadas. J Pediatr (Rio J). 2011;87(3):219-224
Fitzgerald DA. Viral bronchiolitis. Journal of Paediatrics and Child Health 2011; 47: 160-166.
Mação P, Dias A, Azevedo L, Jorge A, Rodrigues C. Bronquiolite Aguda Estudo Prospectivo. Acta Med Port 2011; 24(S2): 407-412.
Considerações gerais
• Diagnóstico: história clínica e exame físico
• Definição descritiva em crianças com sibilância:
–
–
–
–
–
bronquiolite?
hiperreatividade brônquica?
alergia?
sibilância associada a outros vírus?
asma?
• Tratamento: várias terapias em estudo sem eficácia
comprovada
• Falta de consenso nos critérios diagnósticos e no tratamento
– angústia nos pais e nos médicos
– acometimento de faixa etária jovem na população pediátrica
– risco de complicações
Bordley C, et al. Diagnosis and Testing in Bronchiolitis A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:119-126.
Sakellaropoulou A, et al. Acute bronchiolitis in a paediatric emergency department of Northern Greece: Comparisons between
two decades. Arch Med Sci 2012; 8, 3: 509-514.
Diagnóstico e Manejo de Bronquiolite
Viral Aguda: Proposta de Protocolo
• Objetivo: propor protocolo de diagnóstico e manejo
sobre bronquiolite viral aguda para serviços de
emergência pediátrica
• Método: revisão da literatura nacional e internacional de
artigos publicados nos últimos 10 anos nos bancos de
dados MEDLINE, LILACS-BIREME e COCHRANE
– descritores: bronquiolite aguda, infecções respiratórias virais na
infância e sibilância em crianças
– artigos originais, artigos de revisão, editoriais e diretrizes, sendo
selecionados de acordo com os critérios do Centro Oxford de
Evidência
• Formatação: normas do Jornal de Pediatria da Sociedade
Brasileira de Pediatria
Definição
• Nos Estados Unidos e em alguns países da
Europa:
– diretriz da American Academy of Pediatrics (2006):
constelação de sintomas e sinais clínicos incluindo
pródromos de infecção viral de vias aéreas superiores
seguidos de aumento do esforço respiratório e
sibilância em crianças com menos de 2 anos
• Na Inglaterra, em outros países da Europa e na
Austrália:
– diretriz da Scottish Guideline Network (2006): doença
viral sazonal caracterizada por febre, coriza e tosse,
com crepitações inspiratórias finas e/ou sibilos
expiratórios ao exame
Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118;1774.
Bronchiolitis in children: A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. November 2006.
Diagnóstico
• Clínico
– Sintomas e sinais:
•
•
•
•
Tosse
Rinorréia
Taquipnéia
Desconforto respiratório: gemência, batimento de asa de nariz,
retrações inter ou subcostais
• Sibilos ou crepitações
• Evolução autolimitada
– Pico do estresse respiratório: entre o quinto e o sétimo dia
de evolução
– Sibilância: até uma semana ou mais.
Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118;1774.
Bronchiolitis in children: A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. November 2006.
Protocolo
Criança com menos de 2 anos de idade
Anamnese: sintomas de
infecção viral de vias aéreas
superiores seguidos de
aumento do esforço
respiratório com menos de 10
dias de evolução
Exame físico: taquipnéia,
desconforto respiratório,
sibilos
Patogênese
Musculatura lisa
Replicação
viral
Produção de
mediadores
inflamatórios pelas
células epiteliais
respiratórias
Inflamação aguda
Broncoespasmo
Bronquíolo
terminal
Sintomas e sinais
de bronquiolite
Lúmen
Alveolo
Edema de
mucosa e
acúmulo de
muco
Aprisionamento de
ar nos alvéolos
Edema e necrose das células
epiteliais respiratórias
Aumento na produção de muco
Aumento da reatividade da
musculatura lisa das vias aéreas
Predisposição dos
lactentes:
Pequeno calibre das
vias aéreas distais
Ausência de
imunidade ativa
contra o VSR e outros
vírus respiratórios
Knight KL. Clinical assessment and management of a child with bronchiolitis. Nursing Children And Young People. 2012; 24 (8): 29-34.
Broncodilatadores
• Não devem ser usados rotineiramente no
manejo da bronquiolite
• Beta-2-adrenérgicos (salbutamol)
– Ação na broncoconstrição
– Série monitorizada com resposta satisfatória:
• Hiperreatividade brônquica
• Asma
• Alergia
Frey U, Mutius E. The Challenge of Managing Wheezing in Infants. N Engl J Med. 2009; 360:20.
Protocolo
Série de beta-2 adrenérgicos monitorizada
Reavaliação em 60 minutos
Com resposta satisfatória
Critérios:
frequência respiratória
saturação de oxigênio
sibilos
esforço respiratório
Investigar antecedentes
de asma, alergia e
sibilância prévia
Manter broncodilatador de horário
Associar corticoide sistêmico se necessário
Reavaliar em 48 horas
Broncodilatadores
• Alfa-adrenérgicos (epinefrina)
– Resultados favoráveis:
• Redução do edema da mucosa respiratória
• Revisão pela Cochrane: epinefrina nebulizada pode apresentar efeito melhor
que salbutamol e placebo na melhora clínica
• Metanálise: epinefrina mostrou melhora clínica de curto prazo e menor
necessidade de internação hospitalar quando comparada a salbutamol
– Cuidados:
• Deve ser feita em ambiente hospitalar com controle clínico e monitorização da
frequência cardíaca
• Risco de efeito rebote
• Anticolinérgicos (brometo de ipratrópio)
– Em nenhuma situação são superiores aos beta-2 agonistas,
isoladamente ou combinados
Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118;1774.
Skjerven HO. Racemic Adrenaline and Inhalation. N Engl J Med. 2013; 368:24.
Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Strategies in Acute Bronchiolitis: Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011.
Wainwright C. Acute viral bronchiolitis in children- a very common condition with few therapeutic options. Paediatric Respiratory Reviews. .
2010; 4: 39-45.
Dalt L, Bressan S, Martinolli F, PerilongoG, Baraldi E. Treatment of bronchiolitis: state of the art. Early Human Development. 2013; 89S1: S31-S36.
Protocolo
Reavaliação em 60 minutos
Com resposta parcial ou
sem resposta
Hipótese diagnóstica: Bronquiolite aguda
Tratamento:
-sem consenso
-medidas de suporte
Hidratação e Oxigenioterapia
• Hidratação
– oral ou venosa
– constantemente avaliada
– necessidades aumentadas e ingesta diminuída
• taquipneia e febre
• desconforto respiratório
– cautelosa com monitorização da diurese:
• aumento do hormônio antidiurético
• Oxigênio suplementar
– se saturação de oxigênio persistentemente abaixo de 92%
– cateter nasal, máscara ou oxitenda
McCulloh RJ, Smitherman SE, Koehn KL. Assessing the Impact of National Guidelines on the Management of Children Hospitalized for
Acute Bronchiolitis. Pediatr Pulmonol. 2013; 9999:1-7.
Kugelman A, Raibin K, Dabbah H, et al. Intravenous fluids versus gastric-tube feeding in hospitalized infants with viral bronchiolitis: a
randomized, prospective pilot study. J Pediatr 2013; 162:640.
Lieberthal AS. Oxygen Therapy for Bronchiolitis. Pediatrics 2007;120;686.
Protocolo
• Tratamento domiciliar:
– Critérios:
• Crianças bem hidratadas, com aceitação da dieta oral,
com oxigenação adequada e clinicamente estáveis
– Tratamento:
•
•
•
•
Hidratação oral
Orientação aos pais
Anti-térmico se necessário
Reavaliação em 48 horas
Protocolo
• Internação hospitalar:
– Critérios:
• aspecto toxemiado
• dificuldade de alimentação ou desidratação
• dispneia moderada a grave (batimento de asa de nariz,
retrações de fúrcula, inter ou subcostais)
• FR>70irpm
• cianose
• apneia
• hipoxemia (SaO2 <92%)
• pais incapazes de executar cuidados em casa
Bronchiolitis in children: A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. November 2006.
Piedra PA, Stark AR. Bronchiolitis in infants and children. www.uptodate.com acessado em setembro de 2013.
Fatores de risco para doença grave
•
•
•
•
•
•
•
•
idade <12 meses (quanto menor a idade maior o risco)
sexo masculino
prematuridade (idade gestacional <37 semanas)
desnutrição
baixo poder aquisitivo
aglomeração
pais ou familiares fumantes
comorbidades
– displasia broncopulmonar, cardiopatia congênita, fibrose
cística, imunodeficiências
Carvalho WB, Johnston C, Fonseca MC. Bronquiolite Aguda, Uma Revisão Atualizada. Rev Assoc Med Bras 2007; 53(2): 182-8.
Solução salina hipertônica
• Sem evidência suficiente para o uso de rotina
• Nebulização com solução salina hipertônica a 3%
– Reduzir o edema das vias aéreas e a aderência do
muco, os principais fatores envolvidos na patogênese
– Revisão sistemática recente:
• reduziu tempo de internação hospitalar
• melhorou gravidade dos sintomas
– Altamente segura, não-invasiva, sem efeitos adversos
e de baixo custo
– Mais eficaz em livre demanda que em horários fixos
– Melhor resultado com solução salina hipertônica 3%
comparada a fisiológica 0,9%
Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Strategies in Acute Bronchiolitis: Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011.
Wainwright C. Acute viral bronchiolitis in children- a very common condition with few therapeutic options. Paediatric Respiratory Reviews. .
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Dalt L, Bressan S, Martinolli F, PerilongoG, Baraldi E. Treatment of bronchiolitis: state of the art. Early Human Development. 2013; 89S1: S31-S36.
Mandelberg A, Amirav I. Hypertonic Saline or High Volume Normal Saline for Viral Bronchiolitis: Mechanisms and Rationale. Pediatric
Pulmonology. 2010; 45:36–40.
Protocolo
• Internação hospitalar:
– Tratamento:
• Hidratação venosa 60-80% Holliday
• Oxigênio suplementar
• Nebulização com solução salina hipertônica de 4/4
horas e avaliar para manter em livre demanda
Corticosteroides
• Efeito anti-inflamatório?
• Revisões sistemáticas:
– Sem benefício no manejo da bronquiolite em um
primeiro episódio de sibilância
– Sem alteração nos achados clínicos, na admissão
hospitalar e no tempo de internação hospitalar
Carvalho WB, Johnston C, Fonseca MC. Bronquiolite Aguda, Uma Revisão Atualizada. Rev Assoc Med Bras 2007; 53(2): 182-8.
Alansari K, Sakran M, Davidson BL, Ibrahim K, Alrefai M, Zakaria I.Oral Dexamethasone for Bronchiolitis: A Randomized Trial. Pediatrics.
2013;132;810.
Outras terapias
•
•
•
•
Fisioterapia respiratória
Ribavirina
Antibióticos
Heliox, DNase, surfactante exógeno, óxido
nítrico inalatório, ventilação não-invasiva,
antagonista do receptor de leucotrienos
(Montelukast)
• Sem nenhuma evidência até o momento que
recomende seu uso
Dalt L, Bressan S, Martinolli F, PerilongoG, Baraldi E. Treatment of bronchiolitis: state of the art. Early Human Development. 2013; 89S1: S31-S36.
Ferronato AE, et al. Etiological diagnosis reduces the use of antibiotics in infants with bronchiolitis. CLINICS 2012;67(9):1001-1006.
Piedra PA, Stark AR. Bronchiolitis in infants and children. www.uptodate.com acessado em setembro de 2013.
Protocolo
Sem melhora ou com piora clínica
após 72 horas
Exames complementares
Afastar outras causas
Exames complementares
• Radiografia de tórax
– Não deve ser feita de rotina
– Indicações:
• se não houver melhora em crianças hospitalizadas
• se a gravidade da doença requiser investigação complementar
• se houver suspeita de outro diagnóstico
– Estudo prospectivo
• uso mais frequente de antibióticos quando radiografias foram
solicitadas em suspeita de bronquiolite
• poucas alterações nos exames
– Achados:
• Diversos
• Infiltrado verdadeiro: suspeita de pneumonia bacteriana
secundária
Joseph J, Hall Z, Hall CB. Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Management. Pediatrics 2010;125;342.
Schuh S, Lalani A, Allen U, Manson D, Babyn P, Stephens D. Evaluation of the Utility of Radiography in Acute Bronchiolitis. J Pediatr.
2007;150:429-33.
Exames complementares
• Hemograma:
– Sem utilidade no diagnóstico ou na decisão
terapêutica de crianças com bronquiolite
– Alterado em infecções bacterianas
• Testes rápidos de identificação viral:
– Sensibilidade e especificidade variáveis
– Pacientes ambulatoriais: pouco impacto no manejo
da doença
– Pacientes internados: intervenções para reduzir a
transmissão nosocomial
Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118;1774.
Coffin SE. Bronchiolitis: in-patient focus. Pediatr Clin North Am 2005; 52:1047.
Criança com menos de 2 anos de idade
Anamnese: sintomas de infecção viral
de vias aéreas superiores seguidos de
aumento do esforço respiratório com
menos de 10 dias de evolução
Exame físico: taquipneia,
desconforto respiratório,
sibilos
Série de beta-2 adrenérgicos monitorizada
Com resposta satisfatória
Investigar antecedentes de
asma, alergia e sibilância
prévia
Manter broncodilatador de horário
Associar corticoide sistêmico se
necessário
Reavaliar em 48 horas
Com resposta parcial ou sem
resposta
Tratamento domiciliar
Internação hospitalar
Hidratação venosa
Oxigênio suplementar
Nebulização com solução
salina hipertônica a 3%
Sem melhora ou com piora
clínica após 72 horas
Afastar outras causas
Exames complementares
Conclusão
• Bronquiolite aguda: um desafio pela falta de
consenso hoje na literatura sobre seu
diagnóstico e manejo
• As intervenções terapêuticas têm sido alvo de
diversos estudos
– tratamento de suporte continua sendo o manejo
preconizado.
• Embora não haja evidências, algumas terapias
são promissoras. São necessários, no entanto,
mais trabalhos que aumentem as possibilidades
de tratamento.