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MUDANÇAS NAS FORMAS DE
REMUNERAÇÃO E ROL DOS
PROCEDIMENTOS DA ANS
NOVO ROL DE PROCEDIMENTOS QUE PASSOU A VIGORAR EM 01/01/2012
RESOLUÇÃO NORMATIVA 262
Giuseppina Pellegrini
João Carlos Bastian
São Paulo, 18 de outubro de 2012
2
O Rol de Procedimentos
De acordo com o art. 10 da Lei 9656/98, os planos de saúde
devem garantir a cobertura das doenças listadas na CID-10,
da OMS, respeitadas as segmentações de acordo com o art. 12
da mesma Lei.
O art. 35-F da Lei 9656/98 determina
que a assistência deve compreender
todas as ações de prevenção da doença
e à recuperação, manutenção e
reabilitação da saúde, observados os
termos da Lei e do contrato firmado
entre as partes.
3
O Rol de Procedimentos
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que constitui a
referência básica para a cobertura assistencial mínima
obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, ,
especificando os procedimentos para as doenças e eventos
listados na CID 10.
Sua elaboração se constitui em uma das competências legais da
Agência Nacional de Saúde Suplementar definidas no Art. 4º,
inciso III da Lei nº 9.961/00.
Historicamente o Rol é atualizado a cada dois anos.
O Rol de Procedimentos é dividido em 2 grupos:
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Rol de Procedimentos Odontológicos
4
O Rol de Procedimentos
Odontológicos
O Rol de Procedimentos
Odontológicos foi instituído pela
Resolução CONSU nº10/00
Sua composição foi definida pela
RDC nº 21/00;
Sua última revisão - RN 211/2010,
com a inclusão de 16
procedimentos.
5
Análise de cenário
Rol/ Atualizações
Ano
Documento
1998
CONSU 10/98
1ª Atualização
2001
RDC 67/2001
2ª Atualização
2004
RN 82
3ª Atualização
2008
RN 167
4ª Atualização
2010
RN 211
4ª Atualização
2012
RN 262
1º Rol
AGORA A REALIDADE É OUTRA ....
AS MUDANÇAS SE INTENSIFICARAM A PARTIR
DA CONSULTA PÚBLICA 31 QUE
CONTEXTUALIZOU A REVISÃO DO ROL PARA
2010!
6
Análise de cenário
Até 2010 as revisões periódicas do Rol, visavam:
 Reorganizar a tabela de procedimentos, orientada pela lógica de
cobertura;
 Incluir tecnologias com evidências de segurança, eficácia,
efetividade e eficiência;
 Excluir procedimentos obsoletos ou de insuficiente validação, a
partir dos princípios da Medicina Baseada em Evidências;
 Estabelecer diretrizes de utilização para determinados
procedimentos;
 Validar o impacto econômico financeiro das novas inclusões;
 Garantir a cobertura a ações de promoção e prevenção;
 Alinhar a cobertura mínima exigida às políticas do Ministério da
Saúde;
 Corrigir eventuais erros e/ou distorções quanto a nomenclatura
empregada em tabelas de uso corrente (CBHPM, TUSS).
7
Análise de cenário
O novo Rol vai além de editar uma nova lista, talvez
mais adequada à realidade do mercado
Ele induz a mudança de um modelo
assistencial ainda predominantemente
curativo, centrado no médico e com alto
consumo de tecnologias, de modo a garantir
uma cobertura assistencial adequada às
necessidades de saúde dos beneficiários dos
planos privados de assistência à saúde.
BUSCA DE NOVOS MODELOS ASSISTENCIAIS ESTE É O CANAL!!!
8
Análise de cenário
O rol foi elaborado com a participação de um grupo técnico
composto por representantes da Câmara de Saúde Suplementar
que inclui
órgãos de defesa do consumidor,
representantes de operadoras e de conselhos profissionais.
O NOVO ROL TEM 3.132
PROCEDIMENTOS
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Análise de cenário
• Para a ANS, a principal vantagem para o consumidor, com
atualização do Rol, é o acesso a procedimentos atuais, uma
vez que a medicina avança rapidamente.
• A inclusão das novas coberturas será avaliada por um ano.
Caso a ANS identifique impacto financeiro, este será
avaliado no reajuste do ano seguinte.
A multa prevista para as operadoras que não
cumprirem a cobertura obrigatória é de
R$ 80 mil.
10
Análise de cenário
Para o mercado, as maiores críticas, abordam que não foram
incluídos procedimentos considerados fundamentais, como:
 Quimioterapia Oral: Referindo- se ao tratamento antineoplásico de uso oral
domiciliar.
 MRT: Radioterapia com modulação de feixe de radiação, uma avanço no
tratamento de CA de cabeça e de pescoço.
 Ampliação da cobertura a Transplantes de Órgãos: citados transplantes
de fígado e de pulmão.

Outros: Pesquisa de Mutação do Gene K-RAS, tomo de coronárias com escore
de cálcio, entre outros
Os itens demandados pela sociedade e ainda
não incluídos deverão integrar os estudos para
atualização do Rol a vigorar em 2014.
11
O novo Rol de
Procedimentos e
sua análise
12
O novo Rol
As novidades (1/2)
 Cobertura de 41 tipos de cirurgias por videolaparoscopia A mais demandada foi
a cirurgia de redução de estômago. Cirurgias de intestino e do aparelho
digestivo também foram incluídas. Exemplos de cirurgias: Colecistectomia com
fístula biliodigestiva; Herniorrafia com ou sem ressecção intestinal;
Adenoidectomia, Próstatavesículectomia radical; Refluxo gastroesofágico –
tratamento cirúrgico; Colocação de banda gástrica ajustável e Gastroplastia
(cirurgia bariátrica).
 Exames: Acesso a mais 13 novos exames, como: Análise molecular de DNA dos
genes EGFR, K-RAS, HER-2 e dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia
muito longa para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (EIM).
 Promoção de Saúde e Prevenção de Doenças: Ampliação do número de consultas
para nutricionistas e as indicações para terapia ocupacional. Incluído exame
diagnóstico para câncer de mama: Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia,
orientada por ressonância magnética. Foi garantida a paramentação para o
acompanhante no parto.
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O novo Rol
As novidades (2/2)
 Novos tratamentos: Terapia imunológica
endovenosa para tratamento de artrite reumatóide;
Artrite psoriátrica; Doença de Crohn e Espondilite
anquilosante.
 Novas tecnologias: Destaque ao Tratamento ocular
quimioterápico com antiangiogênico;
Angiotomografia coronariana; Implante de anel
intraestromal.
 Adequação de DUT para novas tecnologias:
PET-SCAN: Adequação da Diretriz de Utilização para
pacientes portadores de Câncer de colo retal com
metástase hepática ressecável.
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA: Adequação da
Diretriz de Utilização para a inclusão da cobertura
ao tratamento de pé diabético.
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Visão dos custos que
serão agregados às
despesas
assistenciais
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Visão dos custos
Dificuldades para análise do impacto
 Inclusão de procedimentos sem que se faça uma estimativa de
custos
A exiguidade de dados que permita um estudo mais abrangente do impacto
das novas coberturas, faz com que se crie um ambiente de temeridade e de
insegurança quanto à saúde financeira das Operadoras.
 Falência de Operadoras?
A Abramge aventou esta possibilidade, principalmente para as pequenas e
médias empresas do segmento. A FENASAÚDE declarou que as
responsabilidades serão cumpridas por suas associadas.
 Receita prevista x Despesa imprevista
Trata-se de uma característica da atividade que gera insegurança.
PARA A ANS NÃO DÁ PARA AVALIAR O IMPACTO ECONÔMICO,
POIS A DEMANDA É DESCONHECIDA
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Visão dos custos
Algumas variáveis a serem consideradas
1. Dos 60 itens inclusos, 41 são cirurgias por vídeo Verificando-se o impacto das cirurgias em relação às despesas, agregandose o peso médio da videolaparoscopia, chega-se a um preço, mesmo sem
considerar a possibilidade da redução dos dias de internação
2. O impacto financeiro do Rol de 2010 –
Segundo declarações de membros da ANS, o Rol de 2010 não identificou
um impacto financeiro nas contas das Operadoras, mesmo tendo sido
incluídos 80 itens de procedimentos médicos. É importante considerar que
o Rol foi implantado no meio do ano e o índice de reajuste aplicado nos
Planos Individuais e Familiares autorizado pela ANS foi de 6,73%. Em
2008, segundo a ANS, o impacto foi de 1,1%.
2. Contratos empresariais não tem seu reajuste vinculado aos índices da
ANS
Tecnicamente há margem de negociação para a manutenção/retomada do
equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. Principalmente porque as
operadoras e clientes tiveram conhecimento das ampliações, cerca de seis
meses antes da vigência.
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Visão dos custos
referentes às inclusões de procedimentos
ITENS QUE DEMANDAM MAIS ATENÇÃO
 Dos 60 itens incluídos, 41 são cirurgias por video
Para efeito de cálculo, o mercado considera que uma cirurgia por vídeo, custa em
média, UMA VEZ E MEIA O PREÇO DA MESMA CIRURGIA REALIZADA POR MÉTODO
CONVENCIONAL apesar de se tratar de método menos invasivo, ter menos
intercorrência e menor tempo de internação.
 Oxigenoterapia hiperbárica
Para efeito de cálculo, considera-se como preço médio de cada sessão, na ordem de
R$ 200,00 a R$ 300,00. Como a terapia pode chegar a 60 sessões, o tratamento se
torna caro, com valores oscilando entre R$ 1.000,00 a R$ 18.000,00/R$ 20.000,00.
 Pet – Scan
Cada sessão custa em média R$ 3.500,00 (CA de pulmão e Linfomas)
Cada Operadora deve conhecer o perfil de sua carteira e dos seus custos para
elaborar o estudo do impacto em suas despesas
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Visão dos custos
referentes às inclusões de procedimentos
OUTROS ITENS QUE DEMANDAM MAIS ATENÇÃO
•
• CLIENTE: Respostas às suas necessidades, presteza no
atendimento, solução de queixas, resolutividade no atendimento
• PRESTADOR: Liberdade de atuação, pagamento em dia, tabelas
interessantes
• COMPRADOR: Alta resolutividade, boa negociação de preços, uso
eficaz e apropriado dos recursos médico-hospitalares
Aumentar a segurança do atendimento realizado e não apenas melhorar as
chances para um bom resultado, com o menor custo.
Aqui está o x da questão
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Visão dos custos
Diretrizes de Utilização (DUT´s)
Transformar as DUT´s em ferramentas operacionais
Ela fazem parte do Anexo 2 da RN 262 de 01/08/2011 e definem as regras para
a cobertura dos procedimento que fazem parte do Rol e Procedimentos.
Exemplo de DUT:
2. GRAVIDEZ – DOSAGEM DE IGG PARA TOXOPLASMOSE
1. Cobertura obrigatória para gestantes com sorologia IgM positiva para
toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. quando o resultado do IgM for maior que 2;
b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e
aumentar na segunda testagem, realizada após intervalo de 3 a 4
semanas.
3. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU
ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA)
1. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. Estudo histopatológico de lesões não palpáveis;
b. Nódulos mamários menores que 2 cm;
c. Nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.
20
Visão dos custos
Diretrizes de Utilização (DUT´s)
Transformar as DUT´s em ferramentas operacionais
Ela fazem parte do Anexo 2 da RN 262 de 01/08/2011 e definem os critérios
para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos que fazem parte
do Rol e Procedimentos. Exemplo de uma DUT:
8. EXISTEM DADOS QUE DEMONSTREM QUE A ADMINISTRAÇÃO DA
PROTEÍNA C ATIVADA NO TRATAMENTO DE SEPSE GRAVE É CUSTOEFETIVA?
A PCArh é uma droga de custo bastante elevado. A maioria dos serviços
não dispõe dessa medicação, por tal motivo. Apesar de haver evidência de ser
custo-efetivo para pacientes com APACHE > 25 (não o sendo para APACHE <
25)12(B) até o presente momento, não existem análises de custo realizadas no
Brasil.
Recomendação:
Não existem dados suficientes para se recomendar o uso de proteína C
ativado em termos de custo-efetividade no Brasil, embora os dados mundiais
apontem ser essa medicação custo efetiva.
A OPERADORA DEVE IMPLANTAR PROTOCOLOS E
VALIDÁ-LOS JUNTO AO SEU CORPO CLÍNICO
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Visão dos custos
Relacionamento entre Operadoras e Prestadores
É primordial que se revise o modelo atual de relacionamento
Para tanto, as partes devem assumir a real interdependência
que os aproxima e os faz atores no mesmo segmento.
Estes fatores interferem no relacionamento entre Prestadores
e Operadoras:
 Pressão constante sobre custos (novas tecnologias, envelhecimento
da população, falta de racionalização, frequência e duração
dos tratamentos)
 Fragmentação da assistência (atenção não centrada no cliente,
falta de elo de informação)
Aumento da expectativa dos beneficiários no que se refere ao
seu plano de saúde
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Visão dos custos
Relacionamento entre Operadoras e Prestadores
Modelos mais freqüentes de Remuneração
Fee for Service
Pacotes
Capitation
Unidades de
Serviços
Procedimentos
Hospitalares
Remuneração por
usuário
FOCO
NO
FATURAMENTO
FOCO
NOS
CUSTOS
Rol –
Ampliação de
cobertura
FOCO
NO
RISCO
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Visão dos custos
Relacionamento entre Operadoras e Prestadores
Premissas das Novas Sistemáticas de
Remuneração
•Tangibilização dos Serviços;
• Sustentabilidade;
• Multiplicidade das Formas de Remuneração;
• Engajamento dos Médicos;
• Ajuste de Risco;
• Livre Concorrência;
• Remuneração por desempenho;
• Contratualização;
• Padronização.
24
Custos dos
procedimentos em
relação aos custos
assistenciais anteriores
ao novo Rol
25
Custos dos procedimentos x Custos
assistenciais anteriores ao Rol
O impacto nos custos dos novos procedimentos
Para observarmos o impacto dos custos dos novos procedimentos é necessário
que:
1. Se conheça a população do plano de saúde por faixa etária e sexo;
2. Se observe a sinistralidade por faixa etária e sexo;
3. Se conheçam os indicadores populacionais existentes – para
acompanhamento do impacto dos custos assistenciais em cada operadora;
4. Se tenha um programa de prevenção elaborado com base no perfil da
carteira de associados de cada operadora de plano de saúde;
5. Sejam feitos estudos específicos para cada novo tipo de procedimento
listado, visto que muitos dos procedimentos já existem, havendo uma
mudança de técnica cirúrgica utilizada – possibilitando melhores
avaliações dos impactos nos custos.
26
Custos dos procedimentos x Custos
assistenciais anteriores ao Rol
Negociação com prestadores de serviços para o atendimento
às coberturas incluídas no Novo Rol
É importante identificar a rede credenciada existente para selecionar as novas
coberturas contratuais:
1. Conhecer os prestadores com melhores performances de atividade;
2. Conhecer os custos com a sua rede credenciada;
3. Identificar possíveis parceiros para definir regras claras de negociação;
4. Acompanhar os custos dos eventos (estatísticas assistenciais) para definir o
impacto nos custos;
5. Selecionar os prestadores que desenvolverão esses tipos de atendimento com
base nas novas regras estabelecidas pelo ROL
27
Acompanhamento dos novos
procedimentos e seu impacto na
gestão dos custos e da assistência
28
Acompanhamento dos novos procedimentos e seu
impacto na gestão dos custos e da assistência 1/3
1. Identificar a liberação de procedimentos do novo Rol
2. Acompanhar os custos de cada procedimento liberado
3. Preparar planilhas contendo os procedimentos liberados
4. Criar indicadores para acompanhar a quantidade de
procedimentos na população estudada
5. Conhecer a frequencia de utilização na carteira de cliente,
a partir do custo do procedimento, para estimar o
impacto no custo assistencial
29
Acompanhamento dos novos procedimentos e seu
impacto na gestão dos custos e da assistência 2/3
6. Concentrar os atendimentos em poucos prestadores de
serviço, para melhor identificar os custos indexados, a
partir do novo Rol de Procedimentos;
7. Eleger os hospitais que estarão realizando esses
procedimentos, procurando fechar os valores (pacotes),
para melhor identificar os custos
8. Conhecer o perfil dos atendimentos de cada hospital,
atuando com equipe de auditores preparados para o
acompanhamento adequado dos pacientes internados
30
Acompanhamento dos novos procedimentos e seu
impacto na gestão dos custos e da assistência 3/3
9. Identificar as liberações dentro das Diretrizes de
utilização – acompanhando as autorizações, para não
elevar o custo assistencial previsto;
10. Preparar as equipes que estarão diretamente ligadas às
autorizações desses procedimentos, para que não
tenham nenhuma dúvida, fazendo as liberações conforme
determina a RN 262 do Rol de Procedimentos;
11. Capacitar todos os envolvidos que atuarão diretamente
nas liberações, do recebimento da guia até a autorização
dos procedimentos.
31
Acompanhamento dos novos procedimentos e seu
impacto na gestão dos custos e da assistência
EXEMPLO DE PLANILHA DE ACOMPANHAMENTO DOS PROCEDIMENTOS DA RN 262
Qtde de
procedimentos
Valor unitário
Total Geral
População do plano
INDICE
%
Indice
padrão
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR
VIDEOTORACOSCOPIA
3
3.500,00
10.500,00
100.000,00
0,003
0,04%
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR
VIDEOTORACOSCOPIA
5
3.500,00
17.500,00
102.000,00
0,005
0,04%
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR
VIDEOTORACOSCOPIA
4
3.500,00
14.000,00
103.000,00
0,004
0,04%
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR
VIDEOTORACOSCOPIA
4
3.500,00
14.000,00
105.000,00
0,004
0,04%
mai/12
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR
VIDEOTORACOSCOPIA
2
3.500,00
7.000,00
105.000,00
0,002
0,04%
jun/12
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR
VIDEOTORACOSCOPIA
4
3.500,00
14.000,00
104.000,00
0,004
0,04%
jul/12
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR
VIDEOTORACOSCOPIA
3
3.500,00
10.500,00
105.000,00
0,003
0,04%
ago/12
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR
VIDEOTORACOSCOPIA
4
3.500,00
14.000,00
107.000,00
0,004
0,04%
set/12
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR
VIDEOTORACOSCOPIA
5
3.500,00
17.500,00
105.000,00
0,005
0,04%
out/12
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR
VIDEOTORACOSCOPIA
3
3.500,00
10.500,00
105.000,00
0,003
0,04%
nov/12
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR
VIDEOTORACOSCOPIA
3
3.500,00
10.500,00
105.000,00
0,003
0,04%
dez/12
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR
VIDEOTORACOSCOPIA
2
3.500,00
7.000,00
105.000,00
0,002
0,04%
129.500,00
105.000,00
0,0403
0,04%
Mês
Prestador
jan/12
Hospital ABC
fev/12
mar/12
abr/12
TOTAL
GERAL
Procedimento liberado
42
32
Conclusões
(1/3)
O SEGMENTO DEVERÁ CONVIVER COM ESTA REALIDADE
1. A cada dois anos será editada a revisão do
Rol de procedimentos e, por pressão da
sociedade, das entidades representativas
de médicos, demais profissionais da saúde,
stakeholders e consumidores haverá a
tendência de ampliar o nível de cobertura
mínima.
2. A ANS continuará forçando para que as
Operadoras e prestadores assumam papéis
menos antagônicos, mais éticos e em nível
de cooperação mais efetiva.
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Conclusões
3.
Com o
fazer?
Quanto
custa?
(2/3)
A ANS forçará a busca de novos modelos de
gestão profissionalizada, envolvendo,
contratualização e remuneração dos
serviços, foco na qualidade (QUALISS – ANS
267 de ag/2011) e resolutividade dos
serviços prestados.
4. A ANS deverá simplificar exigências para
pequenas operadoras (Simples da Saúde),
sem redução financeira das cargas tributária ,
no intuito de que essas operadoras foquem
seu trabalho na assistência ao paciente.
5. A dificuldade da realização de certos
procedimentos fora dos grandes centros,
gerando a possibilidade de exigência de
transferir atendimentos para fora do
domicílio do paciente.
34
Conclusões (3/3)
6. A ANS continuará pressionando o setor para
que tenha um desempenho em linha
ascendente (IDSS), agilizando a prestação
de serviços (RN 259 de junho/2011 –
estabelece prazos entre 3 e 21 dias para a
realização de consultas e procedimentos)
7. O risco de atendimento a beneficiários de
planos não regulamentados (anteriores a
1999) por imposição dos órgãos de defesa
do consumidor e de liminares emitidas pelo
Ministério Público.
35
Muito Obrigada!!!!!
[email protected]
[email protected]
11 98326-7317 & 11 99241-5656