Palestra 2 - MUDANÇAS NAS FORMAS DE REMUNERAÇÃO E ROL DOS PROCEDIMENTOS DA
ANS
Novo rol de procedimentos que passou a vigorar em 01/01/2012
Resolução Normativa 262
Dra. Giuseppina Pellegrini e Enfº João Carlos Bastian
O Rol de Procedimentos
De acordo com o art. 10 da Lei 9656/98, os planos de saúde devem garantir a cobertura das
doenças listadas na CID-10, da OMS, respeitadas as segmentações de acordo com o art. 12 da
mesma Lei.
O art. 35-F da Lei 9656/98 determina que a assistência deve compreender todas as ações de
prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os
termos da Lei e do contrato firmado entre as partes.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que constitui a referência básica para a cobertura
assistencial mínima obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, , especificando os
procedimentos para as doenças e eventos listados na CID 10.
Sua elaboração se constitui em uma das competências legais da Agência Nacional de Saúde
Suplementar definidas no Art. 4º, inciso III da Lei nº 9.961/00.
Historicamente o Rol é atualizado a cada dois anos.
O Rol de Procedimentos é dividido em 2 grupos:
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Rol de Procedimentos Odontológicos
O Rol de Procedimentos Odontológicos
O Rol de Procedimentos Odontológicos foi instituído pela Resolução CONSU nº10/00
Sua composição foi definida pela RDC nº 21/00;
Sua última revisão - RN 211/2010, com a inclusão de 16 procedimentos.
Análise de cenário
Rol/ Atualizações
Ano
Documento
1998
CONSU 10/98
1ª Atualização
2001
RDC 67/2001
2ª Atualização
2004
RN 82
3ª Atualização
2008
RN 167
4ª Atualização
2010
RN 211
4ª Atualização
2012
RN 262
1º Rol
AGORA A REALIDADE É OUTRA ....
AS MUDANÇAS SE INTENSIFICARAM A PARTIR DA CONSULTA PÚBLICA 31 QUE
CONTEXTUALIZOU A REVISÃO DO ROL PARA 2010!
Até 2010 as revisões periódicas do Rol, visavam:
 Reorganizar a tabela de procedimentos, orientada pela lógica de cobertura;
 Incluir tecnologias com evidências de segurança, eficácia, efetividade e eficiência;
 Excluir procedimentos obsoletos ou de insuficiente validação, a partir dos princípios
da Medicina Baseada em Evidências;
 Estabelecer diretrizes de utilização para determinados procedimentos;
 Validar o impacto econômico financeiro das novas inclusões;
 Garantir a cobertura a ações de promoção e prevenção;
 Alinhar a cobertura mínima exigida às políticas do Ministério da Saúde;
 Corrigir eventuais erros e/ou distorções quanto a nomenclatura empregada em
tabelas de uso corrente (CBHPM, TUSS).
O novo Rol vai além de editar uma nova lista, talvez mais adequada à realidade do
mercado - Ele induz a mudança de um modelo assistencial ainda predominantemente
curativo, centrado no médico e com alto consumo de tecnologias, de modo a garantir
uma cobertura assistencial adequada às necessidades de saúde dos beneficiários dos
planos privados de assistência à saúde.
BUSCA DE NOVOS MODELOS ASSISTENCIAIS ESTE É O CANAL!!!
O rol foi elaborado com a participação de um grupo técnico composto por representantes
da Câmara de Saúde Suplementar que inclui
 órgãos de defesa do consumidor,
 representantes de operadoras e de conselhos profissionais.
 O NOVO ROL TEM 3.132 PROCEDIMENTOS
Para a ANS, a principal vantagem para o consumidor, com atualização do Rol, é o acesso a
procedimentos atuais, uma vez que a medicina avança rapidamente.
A inclusão das novas coberturas será avaliada por um ano. Caso a ANS identifique impacto
financeiro, este será avaliado no reajuste do ano seguinte.
A multa prevista para as operadoras que não cumprirem a cobertura obrigatória é de R$ 80
mil reais.
Para o mercado, as maiores críticas, abordam que não foram incluídos procedimentos
considerados fundamentais, como:
 Quimioterapia Oral: Referindo- se ao tratamento antineoplásico de uso oral
domiciliar.
 MRT: Radioterapia com modulação de feixe de radiação, uma avanço no tratamento
de CA de cabeça e de pescoço.
 Ampliação da cobertura a Transplantes de Órgãos: citados transplantes de fígado e
de pulmão.
 Outros: Pesquisa de Mutação do Gene K-RAS, tomo de coronárias com escore de
cálcio, entre outros.
Os itens demandados pela sociedade e ainda não incluídos deverão integrar os estudos para
atualização do Rol a vigorar em 2014.
O novo Rol de Procedimentos e sua análise
 Cobertura de 41 tipos de cirurgias por videolaparoscopia A mais demandada foi a
cirurgia de redução de estômago. Cirurgias de intestino e do aparelho digestivo
também foram incluídas. Exemplos de cirurgias: Colecistectomia com fístula
biliodigestiva; Herniorrafia com ou sem ressecção intestinal; Adenoidectomia, Próstata
vesículectomia radical; Refluxo gastroesofágico – tratamento cirúrgico; Colocação de
banda gástrica ajustável e Gastroplastia (cirurgia bariátrica).
 Exames: Acesso a mais 13 novos exames, como: Análise molecular de DNA dos genes
EGFR, K-RAS, HER-2 e dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa
para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (EIM).
 Promoção de Saúde e Prevenção de Doenças: Ampliação do número de consultas para
nutricionistas e as indicações para terapia ocupacional. Incluído exame diagnóstico
para câncer de mama: Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada por
ressonância magnética. Foi garantida a paramentação para o acompanhante no parto.
 Novos tratamentos: Terapia imunológica endovenosa para tratamento de artrite
reumatóide; Artrite psoriátrica; Doença de Crohn e Espondilite anquilosante.
 Novas tecnologias: Destaque ao Tratamento ocular quimioterápico com
antiangiogênico; Angiotomografia coronariana; Implante de anel intraestromal.
 Adequação de DUT para novas tecnologias:

PET-SCAN: Adequação da Diretriz de Utilização para pacientes portadores de
Câncer de colo retal com metástase hepática ressecável.

OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA: Adequação da Diretriz de Utilização para a
inclusão da cobertura ao tratamento de pé diabético.
Visão dos custos que serão agregados às despesas assistenciais
Visão dos custos
Dificuldades para análise do impacto
 Inclusão de procedimentos sem que se faça uma estimativa de custos
A exiguidade de dados que permita um estudo mais abrangente do impacto das novas
coberturas, faz com que se crie um ambiente de temeridade e de insegurança quanto à saúde
financeira das Operadoras.
 Falência de Operadoras?
A Abramge aventou esta possibilidade, principalmente para as pequenas e médias empresas
do segmento. A FENASAÚDE declarou que as responsabilidades serão cumpridas por suas
associadas.
 Receita prevista x Despesa imprevista
Trata-se de uma característica da atividade que gera insegurança.
PARA A ANS NÃO DÁ PARA AVALIAR O IMPACTO ECONÔMICO, POIS A DEMANDA É
DESCONHECIDA
Visão dos custos
Algumas variáveis a serem consideradas
1. Dos 60 itens inclusos, 41 são cirurgias por vídeo -
Verificando-se o impacto das cirurgias em relação às despesas, agregando-se o peso médio da
videolaparoscopia, chega-se a um preço, mesmo sem considerar a possibilidade da redução
dos dias de internação
2. O impacto financeiro do Rol de 2010 –
Segundo declarações de membros da ANS, o Rol de 2010 não identificou um impacto
financeiro nas contas das Operadoras, mesmo tendo sido incluídos 80 itens de procedimentos
médicos. É importante considerar que o Rol foi implantado no meio do ano e o índice de
reajuste aplicado nos Planos Individuais e Familiares autorizado pela ANS foi de 6,73%. Em
2008, segundo a ANS, o impacto foi de 1,1%.
3. Contratos empresariais não tem seu reajuste vinculado aos índices da ANS
Tecnicamente há margem de negociação para a manutenção/retomada do equilíbrio
econômico-financeiro dos contratos. Principalmente porque as operadoras e clientes tiveram
conhecimento das ampliações, cerca de seis meses antes da vigência.
Visão dos custos
referentes às inclusões de procedimentos
ITENS QUE DEMANDAM MAIS ATENÇÃO
 Dos 60 itens incluídos, 41 são cirurgias por video
Para efeito de cálculo, o mercado considera que uma cirurgia por vídeo, custa em média, UMA
VEZ E MEIA O PREÇO DA MESMA CIRURGIA REALIZADA POR MÉTODO CONVENCIONAL apesar
de se tratar de método menos invasivo, ter menos intercorrência e menor tempo de
internação.
 Oxigenoterapia hiperbárica
Para efeito de cálculo, considera-se como preço médio de cada sessão, na ordem de R$
200,00 a R$ 300,00. Como a terapia pode chegar a 60 sessões, o tratamento se torna caro,
com valores oscilando entre R$ 1.000,00 a R$ 18.000,00/R$ 20.000,00.
 Pet – Scan
Cada sessão custa em média R$ 3.500,00 (CA de pulmão e Linfomas)
Cada Operadora deve conhecer o perfil de sua carteira e dos seus custos para elaborar o
estudo do impacto em suas despesasVisão dos custos
Visão dos custos
referentes às inclusões de procedimentos
OUTROS ITENS QUE DEMANDAM MAIS ATENÇÃO
. CLIENTE: Respostas às suas necessidades, presteza no atendimento, solução de queixas,
resolutividade no atendimento
. PRESTADOR: Liberdade de atuação, pagamento em dia, tabelas interessantes
. COMPRADOR: Alta resolutividade, boa negociação de preços, uso eficaz e apropriado dos
recursos médico-hospitalares.
Aumentar a segurança do atendimento realizado e não apenas melhorar as chances para
um bom resultado, com o menor custo.
Aqui está o x da questão
Visão dos custos
Diretrizes de Utilização (DUT´s)
Transformar as DUT´s em ferramentas operacionais
Ela fazem parte do Anexo 2 da RN 262 de 01/08/2011 e definem as regras para a cobertura
dos procedimento que fazem parte do Rol e Procedimentos. Exemplo de DUT:
2. GRAVIDEZ – DOSAGEM DE IGG PARA TOXOPLASMOSE
1. Cobertura obrigatória para gestantes com sorologia IgM positiva para
toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. quando o resultado do IgM for maior que 2;
b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e
aumentar na segunda testagem, realizada após intervalo de 3 a 4 semanas.
3. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU
ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA)
1. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. Estudo histopatológico de lesões não palpáveis;
b. Nódulos mamários menores que 2 cm;
c. Nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.
Transformar as DUT´s em ferramentas operacionais
Ela fazem parte do Anexo 2 da RN 262 de 01/08/2011 e definem os critérios para a
obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos que fazem parte do Rol e
Procedimentos. Exemplo de uma DUT:
8. EXISTEM DADOS QUE DEMONSTREM QUE A ADMINISTRAÇÃO DA
PROTEÍNA C ATIVADA NO TRATAMENTO DE SEPSE GRAVE É CUSTOEFETIVA?
A PCArh é uma droga de custo bastante elevado. A maioria dos serviços
não dispõe dessa medicação, por tal motivo. Apesar de haver evidência de ser
custo-efetivo para pacientes com APACHE > 25 (não o sendo para APACHE <
25)12(B) até o presente momento, não existem análises de custo realizadas no Brasil.
Recomendação:
Não existem dados suficientes para se recomendar o uso de proteína C
ativado em termos de custo-efetividade no Brasil, embora os dados mundiais apontem ser
essa medicação custo efetiva.
A OPERADORA DEVE IMPLANTAR PROTOCOLOS E VALIDÁ-LOS JUNTO AO SEU CORPO CLÍNICO
Visão dos custos
Relacionamento entre Operadoras e Prestadores
É primordial que se revise o modelo atual de relacionamento
Para tanto, as partes devem assumir a real interdependência que os aproxima e os faz atores
no mesmo segmento.
Estes fatores interferem no relacionamento entre Prestadores e Operadoras:
 Pressão constante sobre custos (novas tecnologias, envelhecimento da população,
falta de racionalização, frequência e duração dos tratamentos)
 Fragmentação da assistência (atenção não centrada no cliente, falta de elo de
informação)
 Aumento da expectativa dos beneficiários no que se refere ao seu plano de saúde
]Visão dos custos
Relacionamento entre Operadoras e Prestadores
Modelos mais freqüentes de Remuneração
Fee for Service
Unidades de Serviço
Pacotes
Procedimentos Hospitalares
Foco no Faturamento
Capitation
Remuneração por usuário
Foco nos custos
Foco no risco
Visão dos custos
Relacionamento entre Operadoras e Prestadores
Premissas das Novas Sistemáticas de Remuneração
. Tangibilização dos Serviços;
• Sustentabilidade;
• Multiplicidade das Formas de Remuneração;
• Engajamento dos Médicos;
• Ajuste de Risco;
• Livre Concorrência;
• Remuneração por desempenho;
• Contratualização;
• Padronização.
Custos dos procedimentos x Custos assistenciais anteriores ao Rol
O impacto nos custos dos novos procedimentos
Para observarmos o impacto dos custos dos novos procedimentos é necessário que:
1. Se conheça a população do plano de saúde por faixa etária e sexo;
2. Se observe a sinistralidade por faixa etária e sexo;
3. Se conheçam os indicadores populacionais existentes – para acompanhamento do
impacto dos custos assistenciais em cada operadora;
4. Se tenha um programa de prevenção elaborado com base no perfil da carteira de
associados de cada operadora de plano de saúde;
5. Sejam feitos estudos específicos para cada novo tipo de procedimento listado, visto que
muitos dos procedimentos já existem, havendo uma mudança de técnica cirúrgica
utilizada – possibilitando melhores avaliações dos impactos nos custos.
Negociação com prestadores de serviços para o atendimento às coberturas incluídas no Novo
Rol
É importante identificar a rede credenciada existente para selecionar as novas coberturas
contratuais:
1. Conhecer os prestadores com melhores performances de atividade;
2. Conhecer os custos com a sua rede credenciada;
3. Identificar possíveis parceiros para definir regras claras de negociação;
4. Acompanhar os custos dos eventos (estatísticas assistenciais) para definir o impacto
nos custos;
5. Selecionar os prestadores que desenvolverão esses tipos de atendimento com base nas
novas regras estabelecidas pelo ROL
Acompanhamento dos novos procedimentos e seu impacto na gestão dos custos e da
assistência
1. Identificar a liberação de procedimentos do novo Rol
2. Acompanhar os custos de cada procedimento liberado
3. Preparar planilhas contendo os procedimentos liberados
4. Criar indicadores para acompanhar a quantidade de procedimentos na população
estudada
5. Conhecer a frequencia de utilização na carteira de cliente, a partir do custo do
procedimento, para estimar o impacto no custo assistencial
6. Concentrar os atendimentos em poucos prestadores de serviço, para melhor identificar
os custos indexados, a partir do novo Rol de Procedimentos;
7. Eleger os hospitais que estarão realizando esses procedimentos, procurando fechar os
valores (pacotes), para melhor identificar os custos
8. Conhecer o perfil dos atendimentos de cada hospital, atuando com equipe de auditores
preparados para o acompanhamento adequado dos pacientes internados
Acompanhamento dos novos procedimentos e seu impacto na gestão dos custos e da
assistência
EXEMPLO DE PLANILHA DE ACOMPANHAMENTO DOS PROCEDIMENTOS DA RN 262
Mês
Prestador
Procedimento liberado
Qtde de
procedimentos
jan/12
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA
POR VIDEOTORACOSCOPIA
3
3.500,00
10.500,00
1
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA
POR VIDEOTORACOSCOPIA
5
3.500,00
17.500,00
1
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA
POR VIDEOTORACOSCOPIA
4
3.500,00
14.000,00
1
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA
POR VIDEOTORACOSCOPIA
4
3.500,00
14.000,00
1
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA
POR VIDEOTORACOSCOPIA
2
3.500,00
7.000,00
1
jun/12
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA
POR VIDEOTORACOSCOPIA
4
3.500,00
14.000,00
1
jul/12
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA
POR VIDEOTORACOSCOPIA
3
3.500,00
10.500,00
1
ago/12
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA
POR VIDEOTORACOSCOPIA
4
3.500,00
14.000,00
1
set/12
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA
POR VIDEOTORACOSCOPIA
5
3.500,00
17.500,00
1
out/12
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA
POR VIDEOTORACOSCOPIA
3
3.500,00
10.500,00
1
nov/12
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA
POR VIDEOTORACOSCOPIA
3
3.500,00
10.500,00
1
Hospital ABC
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA
POR VIDEOTORACOSCOPIA
2
3.500,00
7.000,00
1
129.500,00
1
fev/12
mar/12
abr/12
mai/12
dez/12
TOTAL
GERAL
Valor unitário
Total Geral
P
p
42
CONCLUSÕES
O SEGMENTO DEVERÁ CONVIVER COM ESTA REALIDADE
1. A cada dois anos será editada a revisão do Rol de procedimentos e, por pressão da
sociedade, das entidades representativas de médicos, demais profissionais da saúde,
stakeholders e consumidores haverá a tendência de ampliar o nível de cobertura
mínima.
2. A ANS continuará forçando para que as Operadoras e prestadores assumam papéis
menos antagônicos, mais éticos e em nível de cooperação mais efetiva.
3. A ANS forçará a busca de novos modelos de gestão profissionalizada, envolvendo,
contratualização e remuneração dos serviços, foco na qualidade (QUALISS – ANS 267
de ag/2011) e resolutividade dos serviços prestados.
4. A ANS deverá simplificar exigências para pequenas operadoras (Simples da Saúde),
sem redução financeira das cargas tributária , no intuito de que essas operadoras foquem seu
trabalho na assistência ao paciente.
5. A dificuldade da realização de certos procedimentos fora dos grandes centros,
gerando a possibilidade de exigência de transferir atendimentos para fora do domicílio do
paciente.
6. A ANS continuará pressionando o setor para que tenha um desempenho em linha
ascendente (IDSS), agilizando a prestação de serviços (RN 259 de junho/2011 – estabelece
prazos entre 3 e 21 dias para a realização de consultas e procedimentos)
7. O risco de atendimento a beneficiários de planos não regulamentados (anteriores a
1999) por imposição dos órgãos de defesa do consumidor e de liminares emitidas pelo
Ministério Público.