Clube de Revista
Internato em Pediatria - ESCS
15 de janeiro de 2007
Paula Veloso Aquino
01/0063
Orientador: Dr. Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Artigo Original:
Eritromicina e intolerância alimentar
em RNs prematuros: um estudo
randomizado
Consultem artigo original!



Erythromycin and feeding intolerance in
premature infants: a randomized trial.
Aly H, Abdel-Hady H, Khashaba M, El-Badry
N.
J Perinatol. 2007 Jan;27(1):39-43. Epub 2006
Oct 12.
Introdução

RNs prematuros freqüentemente sofrem de
intolerância alimentar e são expostos a alimentação
por via nasoduodenal e parenteral por longo tempo.

Alimentação
intravenosa
prolongada
pode
apresentar riscos para os RNs como: disfunção
hepática e infecção da corrente sangüínea

O estabelecimento da nutrição enteral é portanto
um marco importante na condução dos prematuros.
Introdução

Como a intolerância alimentar em RNs é
principalmente funcional:
↑ Uso de drogas pró-cinéticas
Entretanto:
 Número de agentes procinéticos disponíveis
é limitado e dados envolvendo segurança e
eficácia em pacientes pediátricos são
escassos.
Introdução

Eritromicina é um agonista da motilina com
efeito procinético.

Tem sido usada no tratamento
dismotilidade em adultos e crianças.

Evidências para uso em neonatos são
conflitantes.
de
Objetivo

Avaliar a eficácia da eritromicina como uma
droga procinética em promover motilidade
gastrintestinal em neonatos prematuros com
intolerância alimentar.
Métodos

Aprovado
pelo
Comitê
Examinador
Institucional
do
Hospital
Infantil
da
Universidade de Mansoura, no Egito.

Conduzido na UTI Neonatal
hospital.
do mesmo
Métodos – Critérios de inclusão




IG < 37 semanas ( dados maternos +
ecografia precoce + Escore de Ballard );
Intolerância alimentar (= resíduo gástrico préprandial repetidamente > 30% do volume da
alimentação das últimas 6h)
Alimentação com fórmula a base de proteína
de leite de vaca;
Consentimento esclarecido dado pelos pais.
Métodos – Critérios de exclusão





Malformações congênitas importantes;
Anomalias anatômicas gastrintestinais;
Asfixia perinatal;
História de enterocolite necrotizante;
Sepse e doença orgânica abdominal
confirmadas.
Métodos – Desenho do Estudo



Estudo prospectivo, duplo-cego, grupocontrole e randomizado.
Cada neonato participante foi colocado
randomicamente em blocos paralelos, com
uso de eritromicina ou placebo
A randomização foi também estratificada em:
 grupos >32 semanas e
 ≤ 32 semanas.
Métodos – Tamanho da Amostra



Critério estabelecido para nutrição enteral
plena → revisão de neonatos, tratados sem
eritromicina, nos 12 meses anteriores ao
início do estudo.
Hipótese: Eritromicina reduziria o tempo
necessário para alcançar nutrição enteral
plena em 40%.
Amostra de 48 indivíduos seria necessária
para testar a hipótese com poder de 0,80 e
significância com valor de P < 0,05.
Métodos – Pontos avaliados no estudo
Primário:
 Tempo necessário para neonato aceitar nutrição
enteral total (=Tolerância 150 ml/kg/dia por pelo
menos 24h).
Outros:
 Nº de episódios de resíduo gástrico > 30% da
alimentação das últimas 6h;
 Ganho de peso;
 Duração da nutrição parenteral;
 Duração da internação hospitalar;
 Ocorrência de Enterocolite Necrotizante.
Droga (eritromicina ou placebo) interrompida quando
alcançado ponto primário.
Métodos – Protocolos Alimentares

Início da alimentação (ambos os grupos):


Neonatos clinicamente estáveis.
Bolus, 3/3h por sonda nasogástrica.

Fórmula a base de proteína de leite de vaca
para prematuros (S26, Wyeth Nutritionals)
em diluição padrão (80 kcal/100 ml)

Volume inicial: 10 ml/kg/dia e ↑ de 20
ml/kg/dia, se tolerado, até alcançar nutrição
enteral plena.
Métodos – Protocolos Alimentares

Bebês mantidos em decúbito ventral, com
cabeceira
elevada
e
minimamente
manipulados após alimentação.

Resíduo gástrico (RG) medido 6/6h, antes da
alimentação.

RG > 30% do volume alimentar nas últimas
6h → significativamente grande e um novo
aumento do volume era adiado.
Métodos – Protocolos Alimentares

Alimentação adiada em caso de:

Mais de 1 episódio de vômito em 24h.

RG > ½ do volume ingerido nas últimas 6h.

Sinais clínicos e sintomas sugestivos de
enterocolite necrosante ou outras patologias
abdominais importantes.

Regurgitação repetida e aspiração pulmonar
suspeitadas.
Métodos – Terapia / Placebo


Etilsuccinato de
suspensão oral, 4mg/ml
Placebo: solução salina
Droga:


eritromicina,
Ambos misturados ao leite da dieta para mascarar
aparência. (procedimento feito por pessoal não
envolvido no manejo dos neonatos)
Tratamento nos 2 grupos: Igual, exceto pela
administração da eritromicina.
Métodos – Análise Estatística



Variáveis contínuas:
 Dados com distribuição normal:
 t-test
 Dados com distribuição não-normal:
 Mann-Whitney Variáveis categóricas
 X² test
 Teste de Fisher
Software utilizado : SPSS; Release 10.0
Significância: valor de P < 0,05
Resultados

Amostra: 60 pacientes randomicamente
designados para grupos eritromicina (n= 30)
e placebo (n= 30).

Excluídos da amostra (neonatos morreram
antes de alcançar nutrição enteral plena):



Eritromicina: 5 pacientes
Placebo: 6 pacientes
49 pacientes completaram o estudo.
Resultados
Comparação
entre grupos :
Não houve
diferença
estatisticamente
significante em
relação a dados
demográficos e
características
clínicas.
Resultados
Table 2 – Outcomes
of enteral feeding and other clinical variables in the erytromycin
and placebo groups
≤ 32 weeks gestation
Eythromycin
Placebo
(n = 13)
(n = 12)
Duration to full
enteral feeding
(days)
18,7 ± 8,1
20,7 ± 6,1
Episodes of gastric
residuals (n)
2,0 (0-6,0)
Duration of PN
Pvalue
> 32 weeks gestation
Pvalue
Eythromycin
Placebo
(n = 12)
(n = 12)
0,05
10,5 ± 4,1
16,3 ± 5,7
0,01
2,5 (0-8,0)
0,77
0 (0-6,0)
2,0 (0-8,0)
0,03
12,6 ± 6,3
12,6 ± 5,4
0,90
5,5 ± 3,3
9,4 ±4,8
0,03
Duration of hospital
stay (days)
33,2 ± 14,0
29,2 ± 13,8
0,48
18,3 ± 13,9
27,8 ± 10,4
0,07
Weight gain (g/day)
20,6 ± 10,2
21,2 ± 7,4
0,89
20,5 ± 9,6
16,3 ± 7,9
0,26
Abreviation: PN, parenteral nutrition.
Values are expressed as mean ± s.d. or median (ranges).
Resultados – Efeitos adversos
Não houve diferença
significativa entre os grupos
Discussão

Neonatos prematuros, IG > 32 semanas que
receberam baixas doses de eritromicina VO:



Alcançaram nutrição enteral plena 5,8 dias
mais cedo.
↓ Episódios de RG e ↓ duração da nutrição
parenteral.
Entretanto: Não demonstrou nenhuma
vantagem em prematuros ≤ 32 semanas.
Discussão
Estudos anteriores
 Eritromicina
→ efetiva em ↓ tempo
necessário para alcançar nutrição enteral
plena
 Eficácia também em IG menores:
 Alta dose (30 mg/kg/dia) VO
ou
 Baixa dose (3 mg/kg/dia) EV.
Discussão

Presente estudo utilizou abordagem mais
simples:
Dose baixa + Administração via enteral


Benéfico ao diminuir a intolerância alimentar em
neonatos prematuros > 32 semanas.
Entretanto baixa dose parece ser insuficiente para
o tratamento de RNs ≤ 32 semanas
Discussão - Achados



Concordam com observações prévias.
↓ Incidência e freqüência de grandes RG em
prematuros > 32 sem. → eritromicina melhora
esvaziamento gástrico e ↓ estase.
Evidências → Eritromicina exerce efeito motor
gastrintestinal através da ativação
de
receptores da motilina:


Neurônios colinérgicos;
Músculos lisos do TGI superior.
Discussão
Via da motilina
↑ Amplitude e freqüência das contrações antrais
↑ Tônus gatrointestinal proximal
↓ Pressão esfíncter pilórico
↓ Tônus pilórico
↑ Freqüência de contrações duodenais
Discussão

Nota:
Todos neonatos foram mantidos em decúbito
ventral durante 1h após cada alimentação.
Efetividade similar da eritromicina não pode
ser extrapolada caso sejam mantidos em
posição supina ou lateral.
Discussão

Eritromicina → uso não se associou a ↓
duração das internações.
Explicação: Tempo de internação depende de
diversos fatores que não podem ser
modificados pelo uso da eritromicina.
Discussão
Contrações peristálticas vigorosas;
Baixas
doses
de
eritromicina
oral
não
 Abertura do esfíncter pilórico;
melhoraram o curso da intolerância alimentar
Conseqüente
gástrico.
em prematuros
≤ 32esvaziamento
semanas neste
estudo.



Estudo recente:
Eritromicina oral → Falhou em induzir Fase III
do Complexo Motor Migratório (CMM) em
neonatos < 31 semanas
Entretanto induziu Fase III, dose dependente,
nos > 32 semanas.
Discussão


Não foram identificados CMM em neonatos < 32
sem. mesmo com concentrações plasmáticas de
motilina semelhantes às de adultos.
Prematuros ≤ 32 semanas:
 Não há Imaturidade
desenvolvimento
funcional digestiva
adequado
da capacidade
necessário a indução
de episódios
da Fase III
e absortiva
intestinal
pela eritromicina.
 Além da estase gástrica severa outros fatores
do hospedeiro imaturo nos quais a eritromicina
não tem efeito determinam a intolerância
alimentar
Discussão



Importante esclarecer que o processo de
amadurecimento intestinal em neonatos
prematuros pode variar de uma criança para a
outra.
Portanto não se pode determinar a IG como
pré-requisito para a eficácia da eritromicina.
Este
conceito
explica
os
achados
contraditórios em diferentes estudos sobre o
uso da eritromicina em RNs prematuros.
Discussão – Resumo

Baixas doses de eritromicina têm efeitos
benéficos na intolerância alimentar e
diminuição da duração da Nutrição parenteral
em RNs prematuros > 32 semanas de
gestação.

Efeito semelhante não foi encontrado em
neonatos com idades menores.
Discussão – Resumo

Estudos adicionais são necessários para
avaliar segurança da administração em RNs.
Antes destes, a eritromicina deve ser usada
cautelosamente nesta população.

Estudo conduzido com o uso alimentação a
base de fórmula e não fornece dados que
sugiram se bebês em uso de leite materno
responderiam ou não similarmente à
eritromicina.
Leia o artigo integral:


ORIGINAL ARTICLE
Erythromycin and feeding intolerance FREE
Referência do Artigo:
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

O SIGNIFICADO DO RESÍDUO GÁSTRICO
NO AVANÇO DA DIETA ENTERAL
PRECOCE EM RECÉM-NASCIDO DE
MUITO MUITO BAIXO PESO
Autor(es): Mihatsh WA, von Schoenaich P,
Fahnenstich, Dehne N, Ebbecke H, Plath C,
von Stockhausen H-B, Muche R, Franz A,
Polhlandt F
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