SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
CNAPT 15/04/2011
EVALDO MARCHI
* DP maligno pode ocorrer como:
*
primeiro sinal de neoplasia
*
complicação das neoplasias
*
primeira manisfestação de recidiva
Até 50% dos derrames pleurais diagnosticados em
pacientes com neoplasias podem não ser malignos
* DP maligno: presença de células neoplásicas no DP
* Derrame paramaligno: sem células tumorais
*
por obstrução linfática do mediastino (linfoma)
*
obstrução brônquica (atelectasia)
*
radioterapia (pneumonite actínica)
*
embolia pulmonar
*
síndrome da cava superior
Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235
Confirmar a etiologia maligna é fundamental, pois determina
a conduta na abordagem do DP Maligno
Questionário a Médicos que tratam DPM:
A indicação de Pleurodese é baseada na confirmação do DPM ?
Confirmed malignancy (%)
Brazil
South Am Central Am
Yes
61 **
73 **
74**
No
39
27
26
Total (n= 198)
119
44
35
J Bras Pneumol. 2010;36(6):759
* Sobrevida no DP maligno: de 3 a 12 meses
* Depende:
*
do estadio
*
do tipo histológico
* Prognóstico de Sobrevida:
* Neop. Pulmão: mais curta
* Neop. Ováro:
mais longa
Chest. 2000;117(1):79
* Causas mais frequentes de metátase pleural
*
Homem: tumor de pulmão (adenocarcinoma)
*
Mulher: tumor de mama
* Até 65% dos DP malignos:
* Outros 25%:
Pulmão e Mama
linfomas
trato genito-urinário
trato gastro-intestinal
* 10% = outras causas mais raras
Diagnóstico precoce:  tempo e qualidade de sobrevida
Chest. 2000;117(1):79
* História Clínica:
* Atual: Neoplasia primária
* Antecedentes de neoplasia:
Metástase
* QC: dispnéia, tosse e  tolerância ao exercício
* Eventual achado de exame em pacientes assintomáticos
* Dor torácica:
incomum no adenocarcinoma
frequente no mesotelioma (> 60%)
* Características que fazem suspeitar de DP maligno:
*
sintomas clínicos persistentes por > 1 mês
*
ausência de febre
*
DP hemorrágico
*
achados suspeitos na tomografia de tórax
Clin Chest Med. 2006;27(2):193
Derrames pleurais malignos são, mais comumente,
volumosos e sintomáticos (C)
* Radiografia de tórax: suficiente para suspeitar de DP ?
*
PA
*
Perfil
*
Decúbito lateral
5 cm
Decúbito Lateral > 10 mm
Punção
Perfil > 5 cm
10 mm
Clin Chest Med. 2006;27(2):193
* Ultrassom de tórax: cada vez mais usado
*
pequenas densidades pleurais
*
espessamento pleural irregular
*
massas com invasão de parede
* USG na radiologia intervencionista:
*
Para guiar biópias dirigidas:
*
nódulos pleurais suspeitos
*
espessamento pleural irregular
Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235; Monaldi Arch Chest Dis. 2005;63(1):17
* Tomografia de tórax: é o exame mais acurado para
diagnóstico de etiologia maligna
* permite avaliar todas as estruturas do tórax
*
inclusive fígado e suprarrenal
* Espessamento pleural:
*
Benigno = regular
*
Maligno = irregular
Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235; Monaldi Arch Chest Dis. 2005;63(1):17
*Achados mais comuns DP maligno (sensibilidade 80-100%)
* espessamento pleural irregular > 1cm
* nódulos pleurais
* envolvimento da pleura mediastinal
Biópsia pleural guiada por TC nas áreas de nódulos
pleurais aumenta a chance de positividade diagnóstica (C)
Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235; Monaldi Arch Chest Dis. 2005;63(1):17
* Achados de Mesotelioma na CT:
*
espessamento pleural > 1cm
*
invasão de fissuras interlobares
*
invasão de diafragma e mediastino
*
presença de placas de calcificação pleurais
Monaldi Arch Chest Dis. 2005;63(1):17
* Ressonância (RNM) raramente necessária
*
RNM: reservada para casos mais complexos com suspeita de
invasão de diafragma e parede torácica
Chest. 2000;118(3):604
* PET-CT
*
Sensibilidade: 93 – 100%
*
Valor preditivo negativo: 94 – 100%
* Falso-positivos ( inflamação):
*
derrames parapneumônicos
*
pós-pleurodese
Radiology. 2004;231(3):858; Chest. 2004;125(6):2356
* Na suspeita de derrame maligno, a citologia oncótica deve
ser sempre solicitada, e pode alcançar índices de
positividade de até 60%
* Se a primeira citologia for negativa, uma segunda amostra
deve ser solicitada (B)
* Na coleta da citologia,
tanto o “cell block” quanto o
esfregaço celular devem ser analisados. Se o material
estiver coagulado, pode ser fixado em formol e emblocado
para análise histológica (B)
Thorax. 2010; 65:ii32; Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235
* Aspecto do LP no DP Maligno:
*
*
Sero-hemorrágico
*
Hemorrágico
*
Seroso
 Eritrócitos: DP hemorrágico
* DP asbestos
* Pós cirurgia cardíaca
* Trauma
* Embolia ou infarto pulmonar
* Celularidade no DP Maligno
*
Linfócitos predominam (50 a 70%)
* Linfócitos >85%
 TBC, Linfoma, Artrite Reumatóide,
Sarcoidose, Sd. Unha Amarela, Quilotórax
*
Eosinófilos > 10% no LP:
* 12 - 24% DP Malignos têm eosinófilos elevados
Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235
* Exsudato:  Proteínas e DHL
* Até 3 – 10%
 Transudatos !
* DHL > 1.000 UI/L
*
Empiema e Parapneumônico Complicado
*
Pleurite da artrite reumatóide
* Glicose <60 mg/dL
*
Pleurite da artrite reumatóide
*
DP Parapneumônico Complicado
* TBC
*
Pleurite lúpica
Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235
* Valores de pH < 7,3 no LP são preditivos:
*
 infiltração tumoral da pleura
*
 chance de falha na pleurodese
*
 prognóstico de sobrevida
* Amilase >100 IU/L: 1 - 8% DP Malignos
*
não deve ser dosada na rotina
*
na suspeita de pancreatite ou ruptura do esôfago
Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235
Marcadores tumorais no DP Maligno:
* Meta análise: 29 estudos incluídos
* Sensibilidade / Especificidade
*
*
*
*
*
CA 125:
0.48 / 0.85
CA 15-3:
0.51 / 0.96
CA 19-9:
0.25 / 0.96
CYFRA 21-1: 0.55 / 0.91
Quando combinados entre si ou ao CEA =  eficácia
Marcadores tumorais no DP Maligno têm  sensibilidade
e não devem ser usados de rotina (C)
Thorax. 2008 Jan;63(1):35; Thorax. 2010; 65:ii32
Biópsia Pleural no DP Maligno
 Neoplasias:  7 a 30% chance diagnóstica no DP maligno
 Mínimo de 3 fragmentos
 Na suspeita de neoplasia sem diagnóstico
• Quantas vezes repetir a biópsia?
2 ou 3 x
• Biópsia dirigida por USG / Tomografia?
Derrame Pleural 2004
Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting needle
biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions:
A randomised controlled trial.
 Bx guiada por CT é mais eficaz que biópsia cega
 Cavidade pode ser esvaziada parcialmente para facilitar
 > 80% sensibilidade e 100% especificidade no mesotelioma
Lancet 2003; 361:1326
* Toracoscopia
*
Médica: sedação EV
* Cirúrgica: anestesia geral
* Controvérsia: primeira
abordagem diagnóstica e
terapêutica (pleurodese) ?
Thorax. 2010; 65:ii32
* Toracoscopia deve ser considerada quando métodos
menos invasivos não forem conclusivos para diagnóstico
de derrame maligno (B)
Derrame Pleural 2004
* Propedêutica diagnóstica variada e rica
* Procedimentos menos invasivos têm prioridade
* Apesar dos métodos diagnósticos avançados, cerca de 7
a 15% dos derrames pleurais podem ter etiologia
indeterminada
* A maioria dos derrames pleurais de etiologia
indeterminada são confirmados como malignos com a
evolução - insistir na investigação