Leishmanioses
Os tripanossomatídeos parasitas
Família Trypanosomatidae
Gêneros Leishmania - leishmaniose cutânea e visceral
Trypanosoma - T. cruzi - Doença de Chagas
T. brucei- Doença do Sono
Phytomonas - parasitas de plantas
Leishmania
Família Trypanosomatidae
Gênero Leishmania
Sub-gêneros Leishmania
Viannia
Mais de 30 espécies descritas
Ciclo de vida
Ciclo de vida
amastigota
Hospedeiro
mamífero
picada
picada
inseto
promastigota
http://www.who.int/tdr/media/multimedia/lifecycle.htm
Vetor
Phlebotomus spp.
Lutzomyia spp.
“Mosquito palha”
A doença é transmitida por insetos flebotomíneos
(Phlebotomus spp., Lutzomyia spp.), que são pequenos e se
reproduzem e vivem em solo úmido em áreas de matas ou
florestas. A fêmea se alimenta de sangue de animais silvestres
e/ou domésticos ou homens.
Morfologia - promastigotas
inseto
Formas extracelulares,
encontradas no intestino do
inseto vetor.
Sofrem um processo de
diferenciação celular durante a
passagem pelo inseto,
denominado metaciclogênese.
Ciclo de vida
amastigota
Hospedeiro
mamífero
picada
picada
inseto
promastigota
metacíclico
promastigota
Hospedeiro mamífero
amastigota
Hospedeiro
acidental
Reservatórios
Hospedeiro
mamífero
Roedores silvestres,
marsupiais, canídeos
HOMEM
Amastigotas presentes em macrófagos da
pele, gânglios linfáticos, vísceras.
Morfologia - amastigotas
Formas intracelulares
encontradas no hospedeiro
mamífero. Multiplicam-se por
divisão binária.
A célula hospedeira por
excelência é o macrófago.
Mecanismo de infecção
O hospedeiro vertebrado
se infecta pela picada do
vetor.
Os amastigotas são liberados no
intestino do vetor e transformamse em promastigotas procíclicos.
Estes se reproduzem inicialmente
por divisão binária e
posteriormente se diferenciam em
promastigotas metacíclicos.
Os promastigotas invadem
macrófagos circulantes ou
teciduais e se reproduzem
como amastigotas.
O vetor ingere macrófagos
infectados com o sangue
ingerido
O macrófago parasitado
eventualmente se rompe,
liberando amastigotas que
passam a infectar outros
macrófagos, circulantes ou
teciduais.
Síndromes clínicas
Leishmaniose cutânea – L. braziliensis,
L. amazonensis, L. guyanensis
Leishmaniose cutâneo-difusa – L. amazonensis
Leishmaniose cutâneo-mucosa – L. braziliensis
Leishmaniose visceral – L. chagasi
Síndromes clínicas
Leishmaniose cutânea localizada: exclusivamente lesões
cutáneas limitadas, ulcerosas ou não.
Leishmaniose cutâneo-mucosa: lessões ulcerosas destrutivas
nas mucosas do nariz, boca e faringe
Leishmaniose cutâneo- difusa: formas diseminadas cutáneas,
não ulcerosas que aparecem em individuos anérgicos.
Leishmaniose visceral: formas viscerais em que os parasitas
apresentam acentuado tropismo pelo sistema FM do baço, fígado,
tecidos linfóides e médula ósea.
Quadro clínico - forma cutânea localizada
L. (V.) braziliensis
L. (V.) guyanensis
L. (L.) amazonensis
L. (L.) mexicana
Evolução clássica:
2-8 sem após infecção
1.Nódulo/Pápula no
local infecção
2.Crosta central
3.Úlcera clássica
Quadro clínico - forma cutânea localizada
L. (V.) braziliensis
L. (V.) guyanensis
L. (L.) amazonensis
L. (L.) mexicana
Reservatório:
roedores silvestres,
marsupiais (gambá),
preguiça, tamanduá
Quadro clínico - forma cutânea
L. (V.) braziliensis
L. (V.) guyanensis
L. (L.) amazonensis
L. (L.) mexicana
Reservatório:
roedores silvestres,
marsupiais (gambá),
preguiça, tamanduá
Quadro clínico - forma cutânea difusa
L. (L.) amazonensis
- Anergia da resposta imune
- Disseminação da doença (lesões
nodulares) e difícil tratamento
Reservatório: roedores silvestres
Quadro clínico - forma muco-cutânea
L. (V.) braziliensis
- Evolução pode ser concomitante
a uma manifestação de LC ou
até vários anos após tratamento
de LC
- Ulceração e erosão que destroem
progressivamente tecidos moles e
cartilagens das cavidades oronasal
e faríngea.
Reservatório: ?
roedores silvestres
Quadro clínico - forma muco-cutânea
L. (V.) braziliensis
Em geral, o acometimento
inicial é de cornetos e septos
nasais, faringe, pálato e úvula.
Posteriormente a doença pode
se extender à epiglote, laringe
e cordas vocais, o que
caracteriza doença grave.
Quadro clínico - forma muco-cutânea
L. (V.) braziliensis
•Doença crônica, associada
a considerável morbidade
e estigma social.
•Tratamento é prolongado
e tóxico.
Quadro clínico - forma visceral ou Calazar
L. (L.) chagasi
L. donovani
L. infantum
No Brasil, crianças são grupo de
risco.
QC: febre irregular, perda de
peso acentuada, aumento de baço
e fígado, e anemia.
No Velho Mundo – possível evolução
como Pós Calazar dermal (PKDL)
após o tratamento.
Quadro clínico - forma visceral
L. chagasi
L. donovani
L. infantum
•Período de incubação pode
variar de 10 dias a 24 meses,
com média de 2 a 6 meses.
•Porém, somente uma parcela
dos indivíduos infectados irão
evoluir com sinais e sintomas da
doença.
Forma visceral - reservatórios
L. chagasi
- Área urbana:
canídeo é o reservatório
principal (infecção é
mais prevalente do que
no homem)
- Ambientes silvestres:
raposa e marsupiais
foram encontrados
infectados.
Forma visceral - vetor
L. chagasi
Vetores de Leishmaniose Visceral no Brasil:
Mosquito palha, birigui, tatuquira, etc..
-Lutzomyia longipalpis (NE, N, SE, CO),
adaptado a ambientes sivestres, rurais e
urbanos.
-Lutzomyia cruzi (Mato Grosso)
-Desenvolvimento do ovo – adulto é de
~ 30 – 40 dias
-Principal atividade: crepuscular e noturna
Epidemiologia
Leshmanioses:
zoonoses que envolvem diferentes espécies de Leishmania,
hospedeiros invertebrados e hospedeiros vertebrados.
O homem é um hospedeiro acidental (exceto para L. donovani
na India).
Doença de transmissão relacionada à proximidade de áreas de
desmatamento, ou próximas a florestas.
Recentemente, tem se expandido para áreas urbanas,
especialmente a doença visceral, ou calazar.
Epidemiologia
Hospedeiros invertebrados:
Mosquitos da família Psychodidae, subfamília Phlebotominae
Aproximadamente 30 espécies distribuidas nos géneros:
Lutzomyia e Psychodopigus (Novo Mundo)
Phlebotomus (leishmaniases da Europa, Asia e Africa)
Epidemiologia
Características gerais dos vectores de Leishmania:
Orden Diptera, Familia Phlebotominae: são hemimetabólicos.
Somente as fémeas são hematófagas quando vão pôr seus ovos.
O fazem no solo ou lugares úmidos das florestas, matas, bosques
ou plantações.
As larvas se transformam em adultos em (aprox.) um mes.
As fémeas geralmente se alimentam de sangue de animais
silvestres, mas algumas especies são antropófilas.
Epidemiologia
A distribuição geográfica das diferentes espécies de Leishmania está
relacionada com a distribuição dos vectores.
Exemplo:
L.(V.) brasiliensis no Brasil é transmitida por:
Lutzomyia intermedia: ampla distribuição geográfica, hábitos
semidomésticos
Lutzomyia pessoai: ampla distrubuição geográfica. Habitat selvagem
Lutzomyia wellcomei: presente fundamentalmente na região amazónica
L. (V.) amazonensis no Brasil é transmitida por Lu. Flaviscutellata
L. (V.) guyanensis é transmitida principalmente por Lu. Umbratilis
Lu. longipalpis é vector de LV em práticamente todos os focos
investigados.
Paisagem - epidemiologia
Doença de transmissão
relacionada à proximidade de
áreas de desmatamento, ou
próximas a florestas.
Recentemente, tem se
expandido para áreas urbanas,
especialmente a doença
visceral, ou calazar.
Leishmaniose – Quadro Mundial
População sob risco: 350 milhões
Distribuição: 88 países em 4 continentes
Prevalência: 12 milhões de casos
Mortes: 57.000/ ano
Atuais situações de epidemia de LV e LC
Coinfecção Leishmania/HIV
Distribuição Geográfica da Leishmaniose Cutânea
1,5 milhão de casos novos por ano (CL, ML, DCL)
90% dos casos de leishmaniose cutânea ocorrem no Afeganistão, Brasil,
Iran, Peru, Arábia Saudita e Síria. (100.000 casos em Kabul em 2002).
90% dos casos de leishmaniose mucocutânea ocorrem na Bolívia, Brasil and
Peru;
Distribuição Geográfica da Leishmaniose Visceral
500.000 casos novos por ano (CL, ML, DCL)
Distribuição geográfica - leishmaniose visceral
90% dos casos em Bangladesh, Brasil, India, Nepal e Sudão.
Nos anos 90, 100.000 mortes no Sudão (dentre 300.000)
Leishmaniose Tegumentar (cutánea) no
Brasil
•Número crescente de
casos de Leishmaniasis
Tegumentar Americana
no Brasil (aumento real +
melhoria da notificação)
•1980 – 4.560 casos
•1985 – 13.654 casos
•1990 – 24.753 casos
•1995 – 35.748 casos
•2000 – 33.439 casos
Fontes: Boletim Eletrônico Epidemiológico, LTA, ano 02, n.05, 2002, Min Saúde; MS/SVS, SES e SINAN
Leishmaniose Tegumentar no Brasil – Distribuição Geográfica
Doença de ampla distribuição no território nacional (N, NE, CO, SE)
Agentes: Leishmania braziliensis, L. guyanensis, L. amazonensis
Causam doença Cutânea, Muco-cutânea e forma cutânea difusa
Fonte: Boletim Eletrônico Epidemiológico, LTA, ano 02, n.05, 2002, Min Saúde
LV no Brasil – Incidência Anual
•66% dos casos registrados na Bahia, Ceará, Maranhão e Piauí
•Últimos 10 anos, média de 3.156 casos novos/ano
•Incidência= 2/100.000 hab, ~ 6% evoluem a óbito
•Pop de risco: 54,4% casos em menores de 10 anos (desnutrição, imun celular)
Fonte: Manual de Vigilância e Controle da LV, Min Saúde
LV no Brasil – Distribuição Geográfica
•Distribuição ampla: N, NE, SE, CO
•Região NE: 90% década 90 para 77% anos 2000
•Urbanização da LV (surtos RJ, BH, Araçatuba, Natal, São Luís, Santarém, etc..)
Fonte: Manual de Vigilância e Controle da LV, Min Saúde
Distribuição geográfica – leishmaniose visceral / AIDS
Europa – 1990 - 1998
Número de casos
de AIDS
Número de casos
de co-infecção
AIDS/leishmaniose
http://www.who.int/emc-documents/surveillance/docs/whocdscsrisr2001.html
Mecanismos de evasão
As moléculas de superfície mais abundantes
do promastigota são um glicolípide- LPG, e
uma glicoproteína com função de protease gp63.
O LPG é modificado durante a metaciclogênese,
facilitando a migração do promastigota para o esôfago.
As modificações no LPG também estão relacionadas à
resistência à lise por complemento que os promastigotas
metacíclicos apresentam, quando injetados no hospedeiro
mamífero.
Mecanismos de evasão
Mecanismos de evasão
multiplicação no intestino – aderência - procíclico
“livre” para o próximo hospedeiro - metacíclico
Mecanismos de evasão
mecanismos de defesa inata…
LPG e complemento
complexo de lise
“chegando em casa…” - o macrófago!
Interação com receptor C3bi via complemento e gp63
inibição do burst respiratório
burst
“arrumando a casa”... o vacúolo
parasitóforo
Fusão com lisossomos: gp63 é uma
protease
LPG e outros GL induzem a produção
de TGF- e IL-10 E… inibem a
produção de NO.
Doença
Resposta imune
1- Celular
Macrófago
infectado
Ativação do “burst respiratório” e
produção de NO
Apresentação de antígenos na superfície
Linfócitos imunes
Th1 (IL2, IFN)
Th2 (IL4, IL5)
Ausência de ativação de macrófagos
Resposta imune
A resposta protetora primária contra leishmaniose é mediada por
células.
• Pacientes com L Cutânea – forte DTH, resposta proliferativa in vitro
• Pacientes com L Difusa – ausência de resposta celular e proliferação
descontrolada de parasitas e lesões
• Pacientes com L Mucosa – hiper-reatividade da resposta celular
• Pacientes com L Visceral Aguda – não apresentam DTH e
proliferação in vitro. Porém, este quadro é revertido após o
tratamento.
Th1
Th2
Th1
Resposta imune do tipo 1, baixos
títulos de Ac e ampla linfoproliferação
Th2
Resposta imune do tipo 2, Infecção progressiva,
Ac altos, RI deficiente ou anérgica
Diagnóstico Parasitológico
 1- Identificação de amastigotas do parasita:
• LC – biópsia ou raspado de lesão de pele
• LV - aspirado de medula óssea, baço, fígado ou linfonodos.
•pesquisa direta – ainda o mais utilizado, fatores influenciam sensibilidade..
•cultura (meio NNN/LIT) – 5 dias a 4 semanas para o diagnóstico.
•inoculação de animais – não é muito útil para dx de rotina, 1-3m.
SENSIBILIDADE :
ESPECIFICIDADE:
(variável)
(gênero)
Diagnóstico parasitológico
 2- Identificação de amastigotas do parasita:
• LC – biópsia ou raspado de lesão de pele
• LV - aspirado de medula óssea, baço, fígado ou linfonodos.
pesquisa direta
cultura
DNA (PCR)
Isoenzimas (gold std espécies)
anticorpos monoclonais
SENSIBILIDADE :
ESPECIFICIDADE:
Diagnóstico Imunológico
 3- Imunodiagnóstico
- Reação de Montenegro (ainda
muito útil para LC)
- Sorologia (imunofluorescência
indireta ou ELISA)
SENSIBILIDADE :
(calazar)
ESPECIFICIDADE:
(gênero, reações
cruzadas)
Diagnóstico
Métodos diretos: deteção do agente etiológico
Vantagens: permite a identificação do agente etiológico. Alta
especificidade.
Desvantagens: as técnicas envolvidas geralmente requerem maior
infraestrutura. Pode ser demorado (até várias semanas de incubação).
Dificuldades para serem aplicados em campo. Alto custo.
Técnicas: observação de amostras e biopsias, cultura do organismo.
PCR convencional e quantitativa
Diagnóstico
Métodos indiretos: deteção de sinais que permitem
inferir a presença do agente etiológico
Vantagens: alta sensibilidade, técnicas fácilmente adaptáveis para
serem aplicados a campo. Baixo custo.
Desvantagens: geralmente baixa especificidade. Não permitem a
identificação de cepas, subespécies e espécies.
Técnicas: técnicas sorológicas em geral, como ELISA, IFI, fixação de
complemento, aglutinação direta ou indireta. No caso específico das
leishmanioses cutânea, intradermoreação de Montenegro.
Diagnóstico parasitológico
 1- Identificação de amastigotas do parasita:
• LC – biópsia ou raspado de lesão de pele
• LV - aspirado de medula óssea, baço, fígado ou linfonodos.
•pesquisa direta – ainda o mais utilizado, fatores influenciam sensibilidade..
•cultura (meio NNN/LIT) – 5 dias a 4 semanas para o diagnóstico.
•inoculação de animais – não é muito útil para dx de rotina, 1-3m.
SENSIBILIDADE :
ESPECIFICIDADE:
(variável)
(gênero)
Diagnóstico parasitológico
 2- Identificação de amastigotas do parasita:
• LC – biópsia ou raspado de lesão de pele
• LV - aspirado de medula óssea, baço, fígado ou linfonodos.
pesquisa direta
cultura
DNA (PCR)
Isoenzimas (gold std espécies)
anticorpos monoclonais
SENSIBILIDADE :
ESPECIFICIDADE:
Diagnóstico Imunológico
 3- Imunodiagnóstico
- Reação de Montenegro (ainda
muito útil para LC)
-Sorologia (imunofluorescência
indireta ou ELISA)
-(é insatisfatória: pouca especificidade)
-Calazar: pode ser negativa.
SENSIBILIDADE :
(calazar)
ESPECIFICIDADE:
(gênero, reações
cruzadas)
Diagnóstico na vigência de AIDS
Lesoes atípicas portanto a clinica não e de valor diagnostico.
Diagnóstico laboratorial.
Terapêutica
antimoniais pentavalentes Glucantime, Pentostam (1a escolha)
anfotericina B (2a escolha)
pentamidina
TOXICIDADE
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
RESISTÊNCIA
Terapêutica - mecanismos de ação
antimoniais pentavalentes (Glucantime, Pentostam) - inibem
a via glicolítica e a oxidação de ácidos graxos.
anfotericina B - altera síntese de fosfolípides de membrana
pentamidina - altera a estrutura do cinetoplasto e síntese de
poliaminas.
Perspectivas:
- antimoniais ou anfotericina em lipossomos
-  interferon (LV)
- miltefosine (via oral) – já registrado na Índia
- paramomicina (IM, tópica)
- Combinação de drogas ou imunoquimioterapia para evitar Resist.
Profilaxia
Controle do vetor
Controle do hospedeiro
mamífero
RESERVATÓRIOS
PACIENTES
Profilaxia
Controle do vetor
- construção de moradias distantes da mata
- telas de proteção
- repelentes.
Problemas: o vetor não é domiciliar, é capaz de
desenvolver resistência aos inseticidas. Os inseticidas
apresentam efeito residual curto.
Profilaxia
RESERVATÓRIOS - eliminação
Controle do
hospedeiro
mamífero
dos reservatórios domésticos
PACIENTES - tratamento
Problemas:
- os reservatórios selvagens não podem ser “eliminados”;
- o tratamento é longo, existem efeitos colaterais, muitos
pacientes não têm acesso ao tratamento.
VACINA
OMS - Programa de Vigilância e
Controle de Leishmaniose
Objetivos
Reduzir a incidência da doença tão rápido quanto possível a um nível no qual
cada país possa integrar atividades de controle e vigilância às suas atividades
gerais de promoção de saúde.
Para atingir essa meta, a OMS propõe os seguintes objetivos:
- Facilitar o diagnóstico precoce e tratamento;
- Controlar a população de vetores através de borrifação de
inseticidas com ação residual nas casas e uso de mosquiteiros impregnados
com inseticida;
- promover educação e produzir materiais para treinamento;
- detectar e conter epidemias em seus estágios iniciais;
- facilitar o diagnóstico precoce e tratamento eficaz das co-infecções
Leishmania/HIV.
VACINA
Profilaxia
VACINAS
- No começo deste século, utilizava-se
inoculação de fragmentos de lesão em áreas
do corpo não expostas (Rússia, Europa
Oriental; L. major).
- Parasitas mortos, com ou sem BCG: vacina atualmente sendo
submetida a testes clínicos (L. amazonensis, Brasil; L. major, Sudão).
Em fase de desenvolvimento:
- Parasitas vivos, recombinantes.
- Bacterias ou vírus recombinantes (Salmonella-gp63; Vacciniagp46).
-Subunidades definidas (gp63 recombinante; peptídeos sintéticos).
- Vacinas de DNA