21/01/2014
Pacientes com tumor em cabeça e pescoço
I Encontro de Disfagia –Cuidados Paliativos
Cuidados paliativos em
pacientes com tumor de cabeça
e pescoço
QUIMIOTERAPIA
CÂNCER
RADIOTERAPIA
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL - IOT
CIRURGIA
LICA ARAKAWA-SUGUENO
O câncer, a cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, de modo
isolado ou combinado, causam alterações funcionais.
Queixas pré tratamento oncológico
Estudo nacional – Hospital das Clínicas da FMUSP
673 protocolos de captação consecutiva de
pacientes internados com carcinoma epidermóide
de cabeça e pescoço.
Araújo et al.,2008
Antes, durante e após tratamento
•
•
•
•
Terapia durante e após radio e quimioterapia
Terapia no pós-operatório recente em leito
Terapia no pós-operatório tardio
Encaminhamentos para equipe multiprofissional:
Odontologia, Nutrição, Fisioterapia, Psicologia, Médicos
• Discussão sobre outros exames funcionais: Endoscopia
digestiva alta, manometria, eletromiografia profunda,
nasofibrolaringoscopia, entre outros
Intervenção fonoaudiológica em CCP ideal:
antes, durante e após tratamento
• Anamnese
• Avaliação funcional clínica e instrumental
• Orientação sobre as possíveis sequelas funcionais
• Orientação sobre a proposta de reabilitação durante (RDT e QT) ou após
tratamento
• Informar sobre momentos de intervenção
• Informar sobre tipo de intervenção
• Informar sobre alternativas de reabilitação
• Influencia no prognóstico
• Adaptação ou compensação inadequada prévia ao tratamento deve
ser considerada como fator negativo no prognóstico da reabilitação
funcional.
Parâmetros para determinar da eficácia terapêutica
Protocolos de avaliação clínica
Instrumentos para exames funcionais
Protocolo de qualidade de vida
Protocolo de auto-avaliação
Gerenciamento da deglutição envolvendo
quadro geral a longo prazo
Nutrição e Hidratação
Complicação pulmonar
Qualidade de deglutição
1
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Check list de intervenção - internados
Motivo da internação – cirurgia eletiva ou emergência
Doença de base – tumor de cabeça e pescoço
Estado atual
•
•
•
•
•
Estado de alerta
Nível de consciência
Sinais vitais
Postura/posicionamento
Audição, compreensão
•
•
•
•
•
•
Controle motor de OFA
Deglutição espontânea
Respiração
Via de alimentação
Comunicação
Complicações
Intervenção fonoaudiológica
Vacina de DNA
• Cancer Gene Therapy www.nature.com
• Phase I trial of DNA-HSP65 immunotherapy for
advanced squamous cell carcinoma of head
and neck
• P Michaluart, KA Abdallah, FD Lima, R Smith, RA Moyses, V Coelho,
GD Victora, A Socorro-Silva, EC Volsi, CR Zarate-Blades, AR Ferraz, AK
Barreto, MC Chammas, R Gomes, E Gebrin, L Arakawa-Sugueno, KP
Fernandes, PA Lotufo, MR Cardoso, J Kalil, CL Silva. Jun 2006
Intervenção fonoaudiológica
Adequação postural
Adaptação da deglutição com segurança e prazer alimentar
Adaptação da comunicação, visando a uma maior integracao social e
familiar
Ação conjunta com demais profissionais da equipe, na orientação a
pacientes e seus familiares, a fim de desenvolver suas potencialidades
de uma maneira humanizada, respeitando suas expectativas e os
limites da doença avançada
Carrara–Angelis E, Fúria CLB. 2001; Taquemori LY. 2008.
Mudança para consistências facilitadoras e seguras
Espessar líquidos
Sólidos mais macios
Realizar estimulações passivas e exercícios ativos com o intuito de
melhorar os aspectos da deglutição
Desenvolver estratégias na área da comunicação, seja através da
(re)adaptacao da linguagem oral como também no estabelecimento
de uma comunicacao efetiva não-verbal, garantindo ao doente uma
melhor qualidade de vida e melhora na interrelacao deste com seus
familiares e equipe.
Bordin AL, Steenhagen C. Manual de Cuidados Paliativos em pacientes
com câncer. Rio de Janeiro: UNIC/UnATI; 2009
2
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Escalas de performance
ASHA-NOMS National Outcome Measurements System
Escalas de performance PPS
Functional Communication Measures – FCMs DYSPHAGIA
1.
O indivíduo não é capaz de deglutir nada com segurança pela boca. Toda nutrição e
hidratação são recebidas através de recursos não orais (ex.: SNE, GTM).
2.
O indivíduo não é capaz de deglutir nada com segurança pela boca para nutrição e
hidratação, mas pode ingerir alguma consistência com uso máximo e consistente de pistas,
somente em terapia. Método alternativo de alimentação é necessário.
3.
Método alternativo de alimentação é necessário se o indivíduo ingere menos de 50% da
nutrição e hidratação e/ou deglutição é segura com uso moderado e consistente de pistas
para utilizar estratégias compensatórias e/ou necessita de restrição máxima da dieta.
4.
A deglutição é segura, mas frequentemente requer uso moderado de pistas para utilizar as
estratégias compensatórias e/ou o indivíduo tem restrições moderadas da dieta e/ou ainda
necessita de alimentação por tubo e/ou suplemento oral.
5.
A deglutição é segura com restrições mínimas da dieta e/ou ocasionalmente requer mínimas
pistas para utilizar estratégias compensatórias. Pode ocasionalmente se auto-monitorar.
Toda nutrição e hidratação necessária são recebidas pela boca durante a refeição.
6.
A deglutição é segura e o indivíduo come e bebe independentemente e pode raramente
necessitar de mínimas pistas. Frequentemente se auto monitora quando ocorrem
dificuldades. Pode necessitar evitar itens de alimentos específicos (ex.: pipoca e
amendoim) ou requerer tempo adicional (devido à disfagia).
7.
A habilidade do individuo de se alimentar independentemente não é limitada pela função
de deglutição. A deglutição seria segura e eficiente para todas as consistências.
Estratégias compensatórias são efetivamente utilizadas quando necessárias.
British Columbia
1996, revista em 2001
ASHA-NOMS National Outcome Measurements System
Functional Communication Measures – FCMs DYSPHAGIA
Considerar Disfagia e Intubação Orotraqueal - IOT
RESUMO LIVRE
Há impacto da intubação (ou entubação) orotraqueal eletiva prolongada
1.
Nada VO, dependente de VA exclusiva.
2.
Treino de VO restrita e assistida por fonoaudiólogo, dependente de VA.
3.
VO parcial liberado com estratégias de segurança para deglutição. VA
parcial.
4.
VO liberada com estratégias de segurança para deglutição.
Possibilidade de não usar VA.
5.
VO exclusiva. Exige uso parcial de estratégias de segurança para
deglutição e depende de supervisão.
6.
VO exclusiva. Independente. Pode fazer uso de estratégias ou ter
restrições específicas para algumas consistências.
7.
VO exclusiva. Deglutição funcional.
ou por complicação na deglutição
Alteração na relação inspiração-expiração no processo da deglutição
Laringoscopia alterada
Alteração na fase oral e faríngea da deglutição
Risco aumentado para penetração e aspiração
IOT quase sempre tem relação com outros fatores como causa da
disfagia
Tolep et al., 1996; Kunigk e Chehter, 2007;
Padovani et al., 2008; Camargo, 2010
3
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Considerar Disfagia e traqueostomia
Há impacto da traqueostomia na deglutição no período imediato (dia do
procedimento) e recente por efeitos inflamatórios do procedimento
Traqueostomia realizada após insucesso na IOT deve considerar sequelas
de tentativas de IOT
Disfagia e traqueostomia
Não há suporte na literatura embasada em estudos de evidência
científica que a cânula traqueal aumenta o risco para aspiração.
Não há evidência de que a decanulação melhora a função da
deglutição.
Há controvérsias sobre impacto do uso prolongado da traqueostomia na
deglutição
O que determina a necessidade da TQ (problemas respiratórios,
trauma, etc) devem ser considerados os fatores determinantes para
disfagia ou aspiração.
Não há evidência de disfagia em pacientes traqueostomizados somente
pelo uso da traqueostomia
Brookes JT; Seikaly H; Diamond C; Mechor B; Harris JR
J Otolaryngol;35(2):77-82, 2006 April
Terk AR; Leder SB; Burrell MI
Dysphagia;22(2):89-93, 2007 Apr.
Leder SB; Joe JK; Ross DA; Coelho DH; Mendes J
Head Neck;27(9):757-61, 2005 Sep.
Considerar impacto da sonda de alimentação
O uso da sonda via nasal reduz percepção de olfato
Fase antecipatória
Uso prolongado da sonda nasogástrica ou nasoenteral
Reduz sensibilidade
Aumenta risco de refluxo gastresofágico
Aumenta risco de estenose esofágica
Reduz peristalse faríngea e esofágica
Impede adequada passagem de dieta durante treino parcial de via oral
A GTTO tem relação com período mais prolongado de disfagia e necessidade de
dilatação esofágica.
A GTTO pode ser uma abordagem agressiva e sua indicação pode causar
dependência.
Corry J et al., Head Neck;31(7):867-76, 2009 Jul.
Mekhail TM et al., Cancer;91(9):1785-90, 2001 May 1.
McLaughlin BT et al., Laryngoscope;120(1):71-5, 2010 Jan.
Brookes JT; Seikaly H; Diamond C; Mechor B; Harris JR
J Otolaryngol;35(2):77-82, 2006 April
Terk AR; Leder SB; Burrell MI
Dysphagia;22(2):89-93, 2007 Apr.
Leder SB; Joe JK; Ross DA; Coelho DH; Mendes J
Head Neck;27(9):757-61, 2005 Sep.
Considerar refluxo gastresofágico
Edema em hipofaringe e laringe
Souza, 2007
Linfedema facial
O edema e o linfedema são disfunções crônicas caracterizadas pelo
acúmulo de macromoléculas no espaço intersticial devido à
insuficiência do sistema linfático. Zafaneli e Duarte, 2012
4
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Linfedema facial
Paciente com câncer de CP
SEM linfedema facial
Paciente com câncer de CP
COM linfedema facial
Jie Deng, PhD, RN, OCN
Jie Deng, PhD, RN, OCN
Laringectomia parcial vertical
Susan London, Elsevier Global Medical News, 2012
Laringectomia parcial horizontal supraglótica
THIEP - traqueohioidoepiglotopexia
Laringectomia supracricóidea
Manobra SSG
5
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Instrumentos terapêuticos
Fonação com prótese traqueoesofágica
Laringectomia total - voz, deglutição e olfato
Ressecção de lábio
RESSECÇÃO DE LÁBIO
Ressecção de língua e soalho
Glossectomia total
6
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Ressecção de palato duro e mole
Paralisia Facial periférica
Impactos funcionais da radioquimioterapia
Radioterapia e Quimioterapia
Edema, fibrose, trismo, odinofagia e xerostomia (93%) causadas
pela radioterapia interferem diretamente na fonação, fala,
deglutição e respiração.
Os efeitos da quimioterapia com influência direta nas funções de
atuação fonoaudiológica são pouco conhecidos no câncer de cabeça
e pescoço.
A mucosite, a desidratação e a fraqueza geral certamente
influenciam nos aspectos funcionais.
Miller et al., 1990; Salvajoli e Silva, 2006; Chu e Devita,
2002; Dirix et al., 2008.
Estenose após radioterapia
Disfagia após Radioterapia e Quimioterapia
•
•
•
Estudo prospectivo: Pré tratamento, 3 e 12 após Radioquimioterapia
48 pacientes
Videofluoroscopia
• Pré-tratamento
• Disfunções relacionadas à presença do tumor
•
• Pós 3 meses
• Redução na retração de base de língua
• Atraso na ação esfinctérica laríngea vestibular
• Redução na elevação laríngea
Após 12 meses
• Deglutição manteve as alterações presentes após 3 meses
• Aumento no tempo do processo de deglutição total
• apenas após introdução da associação de QT
Logemann JA; Pauloski BR; Rademaker AW; Lazarus CL; Gaziano J; Stachowiak
L; Newman L; MacCracken E; Santa D; Mittal B
Head Neck;30(2):148-58, 2008
•
222 pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados por cirurgia
seguida de radioterapia com queixa de disfagia prolongada.
•
Videofluoroscopia e endoscopia digestiva alta
Pacientes livres de doença oncológica no momento do exame
• 16 pacientes com estenose faríngea
• 8 pacientes com estenose esofágica
•
Número de dilatações variou para melhorar a função da deglutição
1 (n=12)
2 (n=4)
3 (n=3)
4 (n=3)
5 e 6 (n=1)
Nguyen NP; Smith HJ; Moltz CC; Frank C; Millar C; Dutta S; Lee H; North D;
Karlsson U; Vos P; Nguyen LM; Sallah S
J Otolaryngol Head Neck Surg;37(2):219-24, 2008 Apr.
7
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Resultados
Terapia fonoaudiológica
60
Antes, durante e após radioterapia e quimioterapia
Estratégias de Motricidade orofacial - Tônus e movimento
50
40
34,5
Caroline Marrafon
Projeto de mestrado
34,5 mm
30
Estratégias vocais
48 mm
20
Manobras de mudança postural
32 mm
29mm
Paciente 3
Paciente 4
29 mm
10
Modificação de volume, consistência/viscosidade
0
Paciente 1
Manobras de proteção de via aérea
Paciente 2
Pré
Média Pre
Esforço, Supraglótica e supra-supraglótica
70
60
50
Mendelsohn e Masako
34,5
34,5
34,5
44,75 mm
40
Hidratação (água quando possível e inalação com soro fisiológico)
Orientação de uso de saliva artificial e higiene oral
30
10 sessões
frequência semanal
60 mm
51mm
20
35 mm
33 mm
10
Abertura de boca - Trismo
0
Paciente 1
Samlan e Webster, 2002; Kendall et al., 2000; Kotz et al., 2004; Mittal et
al., 2003; Veis et al., 2000; Lazarus et al., 1996; Logemann et al., 2008;
Barros, 2007; Carroll et al.,2008
.
SECCAPE 2014
28 • abril a 02 maio • 2014
Semana da Cirurgia da Cabeça
e Pescoço
Paciente 2
Pós
Paciente 3
Paciente 4
Média Pós
Obrigada
[email protected]
www.foco-fono.com.br
FMUSP
Centro de Convenções Rebouças • SP
Informações:
11 3722 5850 | [email protected]
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