Gerenciamento de risco
SEGURANÇA PARA O PACIENTE
Com base na apresentação de
Reginaldo Valacio
Primeiro: não cause mal
Segurança
Erro
Dano
Culpa
Inevitável
Aceitável
Evitável
Os sistemas e instituições de saúde reconhecem a
importância de se reduzir os riscos para os pacientes,
mas pouco se sabe sobre os tipos e a epidemiologia
dos danos.
O pacientes correm risco?
A segurança é a principal preocupação quando estão
envolvidos os seguintes fatores:
-Prescrição
-Diagnóstico
-Comunicação
-Mudança organizacional
RISCO
Total de vidas perdidas por ano
PERIGOSAS
(>1/1000)
REGULADAS
ULTRA-SEGURAS
(<1/100.000)
100,000
Condução de
Automóveis
10,000
1,000
100
Escalada
Montanhas
Bungee
Jumping
10
1
1
10
100
1,000
Indústria
Química
Vôos
Regulares
Ferrovias
Européias
Vôos
Fretados
10,000
Energia
Nuclear
100,000 1million 10million
No de encontros para cada fatalidade
RISCO
Total de vidas perdidas por ano
PERIGOSAS
(>1/1000)
100,000
REGULADAS
SERVIÇOS
DE SAÚDE
10,000
ULTRA-SEGURAS
(<1/100.000)
Condução de
Automóveis
1,000
100
Escalada
Montanhas
Bungee
Jumping
10
1
1
10
100
1,000
Indústria
Química
Vôos
Regulares
Ferrovias
Européias
Vôos
Fretados
10,000
Energia
Nuclear
100,000 1million 10million
No de encontros para cada fatalidade
O cuidado primário apresenta vários aspectos
(estrutura,
tradição
de
formar
equipes
multidisciplinares) que o caracterizam como um
ambiente de maior risco, quando comparado ao serviço
de urgência.
Existem 03 aspectos que os profissionais de saúde
devem estar atentos, a fim de garantirem a segurança
de seus pacientes. Eles envolvem o fato de se conhecer
os possíveis danos para, assim, evitá-los.
São eles: subutilização, superutilização e má-utilização
dos recursos e conhecimentos.
Noções de dano e segurança do paciente
Institute of Medicine 1998
• Subutilização: não prescrever betabloq para pctes pós IAM;
• Superutilização: prescrever ATB
para tratar IVAS não complicada;
• Má-utilização: não agir frente a um
exame alterado.
JAMA 1998;280:10005
Noções de dano e segurança do paciente
Institute of Medicine 1998
• Subutilização
• Superutilização
• Má-utilização
Só no hospital?
JAMA 1998;280:10005
Devido à recente preocupação com o gerenciamento
de risco e segurança do paciente, foram criadas
instituições que visam estabelecer regras práticas que
possam ser usadas pelos profissionais e sistemas de
saúde, com o intuito de “evitar danos evitáveis”.
• A causa:
Tornar a segurança dos pacientes a mais alta prioridade
de todos
• O objetivo:
Nenhuma morte evitável, nenhum dano evitável
Este documento aborda intervenções clínicas e
informações úteis para aqueles interessados em tornar
a segurança do paciente a mais alta prioridade de
todos. Tem como base para a melhoria do cuidado o
ciclo
de
PDSA
(plan,
do,
study,
acct)
Envolve
as
seguintes
questões
chave:
O
que
estamos
tentando
alcançar?
- Como saberemos que uma mudança é benéfica (que
se
traduza
em
melhoria)?
- Quais mudanças faremos para alcançarmos o nosso
objetivo?
“Eventos relacionados à segurança do
paciente”
Um evento não intencional, não importando o
quanto trivial ou comum, que poderia ter
causado ou que realmente causou dano ao
paciente
Med J Austr 1998; 169: 73–76
Eventos relacionados à segurança do paciente
Reino Unido, Out 2008-Março 2009
(382/392 Organizações do Reino Unido)
•  12% no último semestre
•  25% no cuidado primário
• 459.500 incidentes
92.5% nenhum ou quase nenhum dano
• 2009 mortes
• 3708 danos graves
As estatísticas
“Mais relatos não significam maiores riscos para os
pacientes. Justamente o contrário. Estes dados são
evidência clara de que há uma melhora na cultura de
relatar os eventos em todo o sistema de saúde.
Profissionais da frente assistencial hoje, mais do
nunca, levantam questões relacionadas à segurança
do paciente de modo muito mais transparente. "
Martin Fletcher – NHS National Patient Safety Agency
O erro pode ser visto de 02 formas: através de uma
abordagem pessoal e sistêmica. Cada uma delas
envolve uma filosofia diferente para justificar e manejar
o erro.
PESSOAL
CULPA
• Esquecimento
• Falta de atenção
• Fraqueza de caráter
• Ameaças
• Litígio
Reason, J. BMJ 2000;320:768-770
SISTÊMICA
• Errar é humano
• Mesmo nas melhores
organizações
• Armadilhas
• Processos
organizacionais
• Defesas sistêmicas
• Barreiras
Na abordagem sistêmica do erro, este é visto mais
como uma consequência e não causa. Seria o resultado
de se manter frágeis barreiras contra eventos adversos.
E a base para a melhoria do gerenciamento de risco
neste contexto seria conhecer porque as barreiras
falharam.
Abordagem sistêmica do incidente – erro
Barreiras no caminho do erro
•
•
•
•
•
•
Alarmes
Dispositivos automáticos
Barreiras físicas
Indivíduo: Atuação profissional
Procedimentos operacionais
Controle administrativo
Reason, J. BMJ 2000;320:768-770
Abordagem sistêmica do incidente – erro
Modelo do queijo suíço
Reason, J. BMJ 2000;320:768-770
Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.
As barreiras ocupam lugar de destaque na abordagem
sistêmica do erro. Idealmente elas não poderiam falhar,
mas na realidade elas parecem “fatias de queijo
suiço”...
Com
muitos
furos...
A presença dos furos em apenas 01 fatia, normalmente
não causa danos, mas sim se eles forem sequenciais e
multifatoriais.
Abordagem sistêmica do incidente – erro
Modelo do queijo suíço
BARREIRAS (FATIA)
COM FUROS
AMEAÇAS
PERDAS E
DANOS
Reason, J. BMJ 2000;320:768-770
Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.
A quebra de barreiras ou a falta de sustentabilidade
delas tem como base a combinação de falhas ativas e
condições latentes.
Abordagem sistêmica do incidente – erro
Modelo do queijo suíço
FALHAS ATIVAS
AMEAÇAS
CONDIÇÕES
LATENTES
PERDAS E
DANOS
Reason, J. BMJ 2000;320:768-770
Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.
As falhas ativas são os atos perigosos ou pouco seguros
cometidos por pessoas que estão em contato direto
com o paciente ou com o sistema.
Já as condições latentes são os inevitáveis patógenos
que estão implantados no sistema. Podem causar
danos, caso o ambiente seja propício.
FUROS NAS BARREIRAS
FALHAS ATIVAS
•
•
•
•
•
Deslizes
Lapsos
Desajeitos
Erros
Violação de
procedimentos protocolos
CONDIÇÕES LATENTES
•
•
•
•
•
•
Incompetência
Inexperiência
Pressão de tempo
Equipe reduzida
Fadiga
Equipamentos
defeituosos
Lições das organizações confiáveis
(alta segurança)
•
•
•
•
Rotinas e protocolos, mas...
Ajustes dinâmicos do componente humano
Interatividade
Preocupação coletiva com a possibilidade do
erro
• Reformas sistêmicas e não retoques após
incidentes ou quase incidentes.
Reason, J. BMJ 2000;320:768-770
Os sete passos
1
Promova a cultura da segurança
(transparente e justa).
Os sete passos
2
Lidere e dê apoio aos integrantes
da sua equipe
(foco claro e forte na segurança)
Os sete passos
3
Integre todas as atividades de
gerenciamento de risco.
Os sete passos
4
Incentive os relatos: facilidade
(local e nacional)
Os sete passos
5
Promova a boa comunicação com os
pacientes e com o público
(transparência e escuta).
)
Os sete passos
6
Aprenda e partilhe com as lições de
segurança (análise crítica da
causa raiz)
)
Os sete passos
7
Implemente soluções preventivas
(mudanças na prática, nos
processos e nos sistemas).
)
Gerenciamento de risco e
segurança do paciente?
CULTURA DA SEGURANÇA?
Como será que estamos?
Cultura da Segurança
INSTRUMENTO DE MANCHESTER
A. PATOLÓGICO
B. REATIVO
C. BUROCRÁTICO
D. PROATIVO
E. “GENERATIVO”
Por que temos que perder
tempo com assuntos
relacionados à segurança
do paciente?.
Cultura da Segurança
INSTRUMENTO DE MANCHESTER
A. PATOLÓGICO
B. REATIVO
C. BUROCRÁTICO
D. PROATIVO
E. “GENERATIVO”
Nós levamos a questão a sério
sempre que algum incidente
ocorre.
Cultura da Segurança
INSTRUMENTO DE MANCHESTER
A. PATOLÓGICO
B. REATIVO
C. BUROCRÁTICO
D. PROATIVO
E. “GENERATIVO”
Nós temos gente que deve
cuidar destes assuntos.
Cultura da Segurança
INSTRUMENTO DE MANCHESTER
A. PATOLÓGICO
B. REATIVO
C. BUROCRÁTICO
D. PROATIVO
E. “GENERATIVO”
Estamos sempre alerta para
questões relacionadas à
segurança do paciente que
podem acontecer.
Cultura da Segurança
INSTRUMENTO DE MANCHESTER
A. PATOLÓGICO
B. REATIVO
C. BUROCRÁTICO
D. PROATIVO
E. “GENERATIVO”
O gerenciamento do risco e da
segurança do paciente é
parte de tudo o que nós
fazemos.
DOLO
ERRO
CRIME
CULPA
CASTIGO
PENA
QUASE
SEGURADO
SEGURANÇA
RISCO
DANO
•INEVITÁVEL
•“POR ACASO”
•“É ASSIM MESMO”
•EVITÁVEL
•APRENDER COM CADA CASO
•TRABALHO DE EQUIPE
CULTURA
PACIENTE
SEGURANÇA
SEGURANÇA
SEGURANÇA
SEGURANÇA