CASO CLÍNICO:
Síndrome do
Choque Tóxico
Jussara Velasco de Oliveira
R2 Pediatria – HRAS/SES/DF
DIP
2006
www.paulomargotto.com.br
01/4/2009
CASO CLÍNICO
• Identificação : K.T.O. , 5 anos e 14 dias ,
sexo feminino , cor branca , natural e
procedente de Pedregal-BA . Peso 15 kg
• Queixa principal : “ febre e vômitos “
CASO CLÍNICO
• História da Doença Atual : Mãe refere
início do quadro em torno de 14/04/06
com febre não aferida de início súbito ,
associada a vômitos pós-alimentares ( em
torno de 4 episódios diários ) , queda do
estado geral e diminuição do apetite . Em
48 horas evoluiu com otalgia esquerda
discreta sem otorreia , odinofagia , piora
do estado geral e perda total do apetite .
CASO CLÍNICO
• Procurou o serviço de saúde local em
17/04/06 sendo prescrito Amoxicilina e
Paracetamol gotas , usando-os por 2 dias
sem melhora do quadro . Nega história
prévia de infecção de via aérea superior ,
diarréia , desconforto respiratório ,
cefaléia , alterações urinárias e/ou
qualquer outra sintomatologia associada.
CASO CLÍNICO
• Evoluiu com diminuição do débito urinário,
além da manutenção dos sintomas já
citados ; procurando entao o PSI do HRAS
em 19/04/06 , dando entrada por volta de
17 horas na sala de reanimação .
CASO CLÍNICO
• Interrogatório Complementar : Relata
apenas dor em membro inferior direito
(tornozelo ) com dificuldade de
mobilização associado a sinais flogísticos
intenso proveniente de trauma local
ocorrido há mais ou menos 4-5 dias (SIC)
, decorrente de “ queda de bicicleta “ .
CASO CLÍNICO
• História Patológica Pregressa : Nega
doenças comuns da infância , internações,
cirurgias e/ou hemotransfusões prévias .
Nega alergia alimentar ou medicamentosa
• Historia Gestacional : G2 P2 A0 , fez pré natal ( em torno de 6 consultas ) , nega
intercorrências no período .
CASO CLÍNICO
• História do Parto : nasceu de PN a termo e
•
•
•
chorou ao nascer . Não trouxe cartão . Não sabe
informar as medidas antropomêtricas . Alta da
maternidade com 24 horas de vida
Período neonatal : sem intercorrências
Vacinação : em dia ( SIC )
Alimentação : SME ate 6° mês de vida e
atualmente cardápio familiar
CASO CLÍNICO
• História Familiar : Pais e irmão de 8 anos
saudavéis . Nega antecedentes
patológicos familiares .
• História Social : reside em casa de 4
cômodos ( 4 pessoas ) , com esgoto
ligado a rede pública e luz elétrica . Não
possui animal em domicílio
EXAME DE ADMISSÃO
• MEG , corada , desidratada +2/+4 ,
anictérica , cianose peri-oral e de
extremidades . T ax. 37,8ºC
• Oro/otoscopia : discreta hiperemia de
amígdalas , sem hipertrofias ou exsudato
purulento / OD normal e OE com conduto
interno hiperemiado e membrana
timpânica opaca .
EXAME DE ADMISSÃO
• ACV e AR sem alterações . FC 150 bpm e
FR 32 irpm . Sem relato na admissão de
esforco respiratório . Sat. 02 98%
• Abdomen plano , peristáltico , timpânico ,
indolor , sem massas , figado a 2 cm do
RCD , baço não palpável . Sem sinais de
irritação peritoneal .
EXAME DE ADMISSÃO
• Extremidades frias com tempo de enchimento
•
•
•
•
capilar de 3 seg.
MMII : Lesão necrótica em região perimaleolar
medial D com hiperemia e edema de permeio
SNC : Sem sinais de irritação meníngea ; não há
outros informes !!!
Pulsos centrais e periféricos ?
Sem diurese há mais de 6 horas !!!
CASO CLÍNICO
• Conduta : dieta zero , fase rápida com SF
0,9% 20ml/kg em 30 min , CN 02 a
2l/min , Ampi+Sulbactam 100mg/kg ,
sinais vitais 4/4 h , controle rigoroso da
diurese e reavaliação apos FR
• Foram colhidos hemograma + PCR +
eletrolitos + hemocultura
CASO CLÍNICO
• Reavaliação após 1ª FR : sem relato no
•
prontuário
Reavaliação após 2ª FR (30 min) : não
apresentou diurese , taquipnéica , FR 48 irpm ,
Sat. 02 97% , FC 160 bpm , TEC 5 seg. , PA
90x40 mmHg , sonolenta , interagindo pouco
com ambiente . Observado discreto exantema
em MS e tronco .
CASO CLÍNICO
• Após 2ª FR : Conduta : outro acesso venoso
•
periférico , FR 20ml/kg em cada acesso , sonda
vesical e reajuste da dose ATB(150mg/kg)
Reavaliação apos 4ª FR : diurese clara nao
quantificada* , persiste taquipnéia , Sat.02
100% , TEC 5 seg. , PA 90x30mmHg ,
extremidades frias e sonolenta . Cd : nova FR e
Dopamina 5mcg/kg/min
CASO CLÍNICO
• Após 5ª FR : sem diurese , TEC 4 seg. ,
PA 90x30 mmHg . Cd : nova FR e sonda
vesical
• Após 6ª FR : diurese antes da sondagem ,
TEC 4 seg. Cd : H.V. manutenção (holliday
+ 20%) e aumentado a dopamina
7,5mcg/kg/min .
19/04/06 : Evolução 6h
• Total de 6 FR (120ml/kg)
• 4 episódios de evacuações semi-líquidas e
fétidas
• Boa diurese , TEC 3-4 s , PA 90x50 mmHg
, algo sonolenta e FC 155 bpm .
• Conduta : aumentado Dopamina
10mcg/kg/min
Exames laboratoriais – 19/04
• Hb : 11,5
• Hto : 33,3
• Leuco : 16.900 (76
•
•
•
seg / 0 bast / 20 linf / •
•
•
2 mono / 2 eos)
Plaq. : 233.00
Glic : 276mg/dl
•
•
Ureia : 34
Creatinina : 0,6
TGO : 31 e TGP : 16
Na : 130 , K : 3,3 e
Cl : 97
PCR : 13,34
Hemocultura em
andamento
20/04/06 : Evolução 12h
• REG , hidratada , boa sat.02 , 2 picos febris
•
•
•
•
38ºC
DU(9h) 3ml/kg/h , diminuição das evacuações
Pulsos palpáveis e com boa amplitude , TEC 4 s
Rash exantematoso em tronco e MS
Lesão necrótica perimaleolar medial D dolorosa ,
com sinais flogísticos e lesão adjacente
inframaleolar úmida com pontos purulentos e
halo hiperemiado
20/04/06 : Evolução 12h
• Conduta : Iniciado dieta branda , reduzido
Dopamina 7,5mcg/kg/min , mantido
Ampicilina+Sulbactam
• Colhido gasometria arterial (acidose
metabolica ) , eletrolitos ( normais ) e PCR
(15,41)
• RX MID : sem fratura , discreto edema de
partes moles
20/04/06 : Evolução 18h
• Discreta melhora clinica
• Rash exantematoso em tronco e MS
• Mantem lesão perimaleolar medial D
• Conduta : Desbridamento químico com
colagenase , elevação do membro e troca
de antibiótico para Clindamicina
40mg/kg/dia IV
21/04/06 : Evolução
• Estável hemodinamicamente
• 2 picos febris (37,8 e 38,5°C)
• Progressão do rash para MMII
• Sem melhora da lesão em tornozelo D
• Conduta : parecer da Cirurgia Pediátrica –
manter desbridamento químico e retirado
a Dopamina
22/04/06 : Evolução
• 1 pico febril (37,8ºC)
• Piora da lesão perimaleolar D : extensão
da área necrótica e saída de secreção
purulenta , pulsos palpáveis
• Rash discreto em tronco e MS com
aspecto “ escarlatiforme? ”
• Conduta : parecer Cirurgia Pediátrica –
debridamento cirúrgico ?
22/04/06 : Evolução
• Realizado desbridamento cirúrgico de
tecido desvitalizado ( pele necrótica ) sem
intercorrências
• Transferência p/ DIP
24 a 27/04/06 : Evolução DIP
• Sem intercorrências
• Hemocultura negativa
• Hemograma normal e PCR 0,74 (25/04)
• Clindamicina 40mg/kg/dia IV por 7 dias
• Alta hospitalar em 27/04/06 com
Cefalexina 50mg/kg/dia VO (3 dias)
• Retorno ambulatorial em 03/05/06
SÍNDROME DO CHOQUE
TÔXICO
DEFINIÇÃO
• Doença multissistêmica aguda
caracterizada por febre , hipotensão ,
vômitos , diarréia , alterações SNC ,
hiperemia conjuntival , língua em
framboesa e rash
EPIDEMIOLOGIA
• Mulheres em período menstrual ( tampões
vaginais )
• 1978 ( Todd e col. ) – Staphylococcus
aureus
• 1982 – 1700 casos notificados CDC
• Todas as idades
• Ambos os sexos
ETIOLOGIA
• Staphylococcus aureus : TSST-1 , enterotoxinas
• Streptococcus pyogenes : exotoxina pirogenica (
•
•
Like Sd. )
BGN : endotoxinas
Colonização nasal (S.aureus) , bacteremia
primaria , sinusite , traqueite , pneumonia ,
empiema , abscesso , celulite , fasciite ,
osteomielite , queimaduras , etc
FISIOPATOLOGIA
• Toxinas agem como superantigenos  estimula
•
•
linfócitos e celulas endoteliais  mediadores
endógenos (TNF e IL-1)
Mediadores inflamatórios causam
extravasamento dos capilares  diminuição do
volume intravascular  hipotensão 
diminuição RVP e aumento DC / necrose tecidual
A disfunção de múltiplos órgãos associa-se ao
grau de severidade da hipotensão
Manifestações Clínicas
•
•
•
•
•
•
•
Febre
Hipotensão
Vômitos/Diarréia
Hiperemia conjuntival
Língua em framboesa
Exantema/Enamtema
Alteração SNC , sem
sinais focais
• Leucocitose
• Plaquetopenia
• Alterações na função
•
hepática e/ou renal
Elevação da
creatinofosfoquinase
“Diagnóstico” Clínico - Etiológico
aureus
pyogenes
BGN
Toxina
TSST-1
Endotoxina
Rash
CIVD
Escarlatiforme
Língua em
framboesa
Leve
Exotoxina
pirogenica
Escarlatiforme
Língua em
framboes
Leve
Foco
Abscesso
Necrose
Ausente
Orofaringe
Purpúrico
normal
Severa
Critérios diagnósticos : S.aureus
• MAIORES : Febre (38,9) ; Hipotensão
(PAS) ; Rash – Descamação (7-10d)
• MENORES : Enamtema ; Plaquetopenia
(menor 100.000/mm3) ; Alterações GI (
diarréia/vômitos) / SNC / Renal / Hepática
; Mialgia (elevação CPK)
• Todos maiores e no mínimo 3
menores
Critérios Diagnósticos : S.pyogenes
• MAIORES : Hipotensão ou Choque
• MENORES : Rash ; Alteração Renal /
Hepática ; CIVD ; SDRA ; Tecido necrótico
mínimo
• 1 maior e no mínimo 2 menores
• Caso definido (isolamento do agente) X
Caso provavel
DIAGNÓSTICO
• Critérios clínicos
• Exames laboratoriais : leucocitose ,
plaquetopenia , elevação das escórias
nitrogenadas / transaminases / CPK , …
• Hemoculturas : via de regra sao
negativas (S.aureus) ou positivas em
menos que 50% dos casos (S.pyogenes)
• Identificação de foco infeccioso
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• S.aureus X S.pyogenes
• Choque Séptico
• Stevens – Johnson
• Sd. Mucocutâneas
• Leptospirose
• kawasaki
TRATAMENTO
• NÃO ESQUECER : Paciente chocado !!!!!
Atenção para os primeiros 20-30min !!!!!
• Fluidoterapia agressiva (SF0,9%)
• Cuidados intensivos se necessario (VM ,
PVC , …)
• Antibioticoterapia empírica/específica :
Clindamicina* ; Cefalosporinas de 3ª
geração ; Aminoglicosídeos
PROGNÓSTICO
• Favorável
• Depende da idade e patologias associadas
• Risco de recidivas (menor gravidade)
• Taxa de mortalidade 5 - 30%
CONCLUSÃO
• Critérios diagnósticos da paciente :
hipotensão / choque , rash e trauma local
fechado com presença de tecido necrótico
72-96 h antes
• SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO POR
S.pyogenes PROVÁVEL
“ O choque e a falência de
múltiplos orgãos são mediados
por toxinas disseminadas
hematogenicamente “
OBRIGADA!!!
Nota do Editor do site
www.paulomargotto.com.br Dr,
Paulo R. Margotto
Consultem:
Choque séptico
Autor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por
Paulo R. Margotto