Transfusão em
hemoglobinopatias
Fórum Permanente e Interdisciplinar de Saúde
Atualização em Hemoterapia
Simone Cristina O. Gilli
2005
Eritropoese
Hemácias
Hemácias: discos bicôncavos, vida média de 120 dias mantém a Hb
no estado de transportadora de O2 durante todo esse tempo
Hemácias
3 principais componentes hemácias:
• Membrana:
 Interação com tecidos para o transporte de O2
 Proteção da oxidação da Hb
 Manutenção do meio osmótico da célula
• Vias metabólicas:
 NADH
 2,3 - DPG
• Hemoglobina
Anemia
• Anemia: síndrome funcionalmente caracterizada pela concentração de
Hb abaixo do normal
• Causa importante de morbidade e mortalidade no mundo
• Definição de anemia: considerar idade, sexo, raça.
• De modo geral adulto:
H< 13,0 g/dl
M< 12 g/dl
crianças de 6 meses a 6 anos < 11 g/dl
6 a 14 anos< 12 g/dl
• Fisiopatologia complexa : diminuição da produção
aumento destruição
perda
Anemia
• Anemias hereditárias:
 Metabolismo das hemácias:
 G-6-P-D
 Deficiência de piruvato kinase
 Membrana:
 esferocitose
 eliptocitose
 Hemoglobina: hemoglobinopatias
Hemoglobinopatias
• Hemoglobinopatias: variantes estruturais das
hemoglobinas
• Anemia
falciforme
e
Talassemias:
mais
importantes defeitos hereditários na síntese
das cadeias  e  da globina
NEJM, 341(2):99-109
Anemia falciforme
• Mutação em homozigose: 1nt GAT  GTT exon 1
gene globina
• Molécula tende a polimerização em condição de
hipoxigênação
aumentando
a
viscosidade
intracelular e deformando a célula
• Conseqüências: desidratação celular, adesão ao
endotélio, vaso oclusão e injúria de reperfusão
• Anemia: aumento da destruição eritrocitária
Anemia Falciforme
Tipo de complicação
Características
Episódios de dor
AVC
Sindrome torácica aguda
Priaprismo
Doença hepática
Seqüestro esplênico
Abortamento espontâneo
Ulcera pernas
Osteonecrose
Retinopatia proliferativa
Insuficiência renal
Anemia
Coleletíase
Crise aplástica aguda
Infecções : strepto pneumoniae
Salmonella
E coli
>70%
10% crianças
40%, mais comum cças
10 a 40 % dos homens
< 2%
Cças < 6 anos
6% mulheres
20% adultos
10 a 50% dos adultos
Raro SS, 50% SC
5 a 20% dos adultos
Ht: 15 a 30% HbS
Maioria dos adultos
Parvovírtus B19
Sepsis
Osteomielite
ITU
Anemia Falciforme
• Apesar da transfusão:
• ser parte integrante do tratamento desde 1930
• reverter ou prevenir efeitos da anemia, vaso-
oclusão ou ambos
• melhorar capacidade de transporte do O2
• diluir HbS
• sua indicação é criteriosa, porque?
Anemia falciforme
Programas de transfusão crônica em pacientes com
anemia falciforme: risco considerável de iatrogenia
e complicações do procedimento
Viscosidade x liberação de O2
• Liberação de O2:
 volemia sangüinea
 viscosidade: Ht HbS
 perfusão vascular
 afinidade da Hb ao
oxigênio
Blood, 81(5):1109-1123
Plano Transfusional
 Transfusões
simples:
aumento
saturação
e
transporte O2
 Transfusões crônicas: diminuição dos
níveis de
HbS
 Exsangüíneo
transfusão
eritrocitaferese: ajuste rápido HbS
manual
ou
Transfusão na Anemia
falciforme
Agudas
Crônicas
Fase aguda AVC
Profilaxia da recorrência de AVC
Sd torácica aguda
Hipertensão pulmonar
Crise aplástica
ICC refratária a tratamento
Seqüestro esplênico
Seqüestro esplênico em çça < 3 anos
Priaprismo
AVC x transfusão
The Cochrane Library, Issue 2, 2005
Transfusão x pre operatório
The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford
Transfusion program
Prophylactic
transfusions (n=17)
Erythrocytapheresis
(n=14)
Pregnancy outcomes
OR (95% CI) *
Oligohydramnios
SCD association with
placental changes
0.11 (0.01—1.09)
0.59 (0.14—2.47)
Intrauterine growth
retardation
Premature birth
Pregnancy induced
hypertension
0.74 (0.16—3.41)
4.46 (0.96—20.75)
0.74 (0.16—3.41)
Vaginal x cesarean delivery
0.74 (0.16—3.41)
Oligohydramnios
0.18 (0.02—1.69)
Placental changes
Intrauterine growth
retardation
1.03 (0.25—4.30)
0.64 (0.13—3.14)
Premature birth
8.12 (1.37—47.88)**
Pregnancy induced
hypertension
0.64 (0.13—3.14)
Vaginal x cesarean delivery
0.64 (0.13—3.14
Hemocomponente
• Leucodepletado: evitar RFNH
aloimunização HLA
• Fenotipagem extendida: Rh, K, Fy e Jk
• HbS: negativo
• Lavado: casos de reação urticariforme
Anemia falciforme
• Dificuldades
cumulativas
dos
programas
de
transfusão crônica em pacientes com anemia
falciforme:
• Aceitação ao tratamento proposto
• Seleção do componente fenotipado
• Reações transfusionais agudas e tardias
• Acesso venoso
• Complicações da eritrocitaferese
Dificuldades na transfusão
Distribuição racial de alguns antígenos eritrocitários - Hemocentro
Antígeno
Negros
Brancos
Sistema Rh
E
C
e
c
21,7%
52,8%
97,7%
82,9%
74,9%
65,3%
96,2%
69,2%
Sistema Kell
K
4,4%
6,8%
Sistema Duffy
Fya
Fyb
38,4%
46%
41,6%
74,1%
Sistema Kidd
Jka
Jkb
82,7%
62%
77,2%
73,1%
Complicações da transfusão
Anemia falciforme
 Reações transfusionais agudas:
 RFNH
 Reação urticariforme
 Hipertransfusão
 Reações hemolíticas
 Reações transfusionais tardias:
 Infecções
 Sobrecarga de ferro
 Aloimunização
Complicações da transfusão
Anemia falciforme
• Síndrome hiper-transfusão:
 aumento rápido Ht:
 hiperviscosidade
 sobrecarga volume
• Hiper-hemólise:
 crise vaso-oclusiva
 reticulocitopenia
 paciente geralmente com vários aloanticorpos
 piora da anemia após transfusão:
 supressão da eritropeoese
 Hemólise “bystander”: citólise induzida resposta imune
alo-ag levando a lise de células que não contém o
antígeno, inclusive autólogas
Complicações da transfusão
Anemia falciforme
• Aloimunização
Sistema Kidd
3%
Outros
10%
Sistema Duffy
6%
Sistema Rh
75%
Sistema Kell
6%
• Pacientes aloimunizados com anemia falciforme atendidos
no Hemocentro de Campinas
Talassemia
• Risco transfusional justificado na  talassemia
• Paciente é dependente de transfusão
• Problema:não transfundir adequadamente
• Início das transfusões baseia-se mais em parâmetros
clínicos e tem 3 principais objetivos:correção da anemia,
supressão da eritropoese e inibição da absorção de ferro
Talassemia
• Classificação:  e  talassemia
•  talassemia: 180 mutações descritas
• Aumento 10 vezes da eritropoese com 95%
de ineficiência
• Resultado: excesso de cadeias 
Talassemia
Talassemia
• Protocolos transfusionais: várias mudanças nos últimos 40
anos.
• Até década de 60: transfusões ocasionais
• A partir de 1960: Hb 8-9,0 g/dl
• Década de 80 hipertransfusão ou supertransfusão: Hb basal
11,0 g/dl
• Atualmente Hb pre-transfusão: 9,5 g/dl
• 85
(esplenectomizado)
a
140
ml/kg/ano
esplenectomizado) hemácias
• Na prática: 1-3U de CH de 2 a 4 semanas
(não
Complicações da transfusão
• Infecções relacionadas a transfusão:
 HCV:
 70% pacientes > 25 anos (Vichinsky,Blood, 2004)
 clearence viral maior (33%) que a população infectada (1020%)
 HIV:




alta mortalidade(25% em 6 anos)
12% em 1984
2,9% em 1990
1,8% em 1998 (Prati D,Vox Sang,2000)
 GBV-C:
 33% entre talassemicos italianos
 Parvovírus B19
 CMV
 Yersínia enterocolítica
Complicações da transfusão
Aloimunização
Lancet, 337 (2): 277-280
Sobrecarga de ferro
NEJM, 341(2):99-109
Sobrecarga de ferro
• Eritropoese
ineficaz+
transfusão+
baixa
excreção+ aumento da absorção
• Acúmulo: 0,5mg/kg/dia
• Ferro é resultante do catabolismo das hemácias
no SRE
• Ferro liberado excede a capacidade de ligação da
transferrina = NTBI
Sobrecarga de ferro
• Terapia quelante: a solução
• Quelante ideal:
 especificidade e afinidade
 PM suficiente para boa absorção sem
toxicidade
 manter balanço negativo
 boa aceitação
 baixo custo
Sobrecarga de ferro
• Quelantes: DFO o padrão
 grande avidez pelo ferro
 inativação metabólica do ferro
 Previne e reverte doença miocárdica e CH
 Efeitos adversos
 Baixa aceitação
Sobrecarga de ferro
• Quelantes orais:sucesso limitado
• Deferiprone (L1): questões controversas:
 habilidade em uniformizar o balanço
 efetividade
 associação com fibrose hepática
 agranulocitose
• Vantagem: adesão
Sobrecarga de ferro
• Combinação de terapias: hipótese shuttle
• Efeito aditivo ou sinérgico: DFO mobiliza o ferro
celular
para
a
transferido ao L1
• Ótima aceitação
corrente
sangüinea
onde
é