REVENDO A RETINOPATIA DA
PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA
EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM
TERAPÊUTICA ATUAL
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27
EG
■■ INTRODUÇÃO
U
ST
AÇ
ÃO
ALINE PIOVEZAN ENTRINGER
ANDREA ZIN
D
A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma enfermidade vasoproliferativa secundária à
vascularização inadequada da retina imatura dos recém-nascidos pré-termo (RNPTs), e permanece
como uma das principais causas de cegueira e baixa visão infantil nos países desenvolvidos e em
desenvolvimento.1
A realização da crioterapia e da fotocoagulação a laser da retina periférica como formas de
tratamento representou um grande avanço na prevenção da cegueira. Contudo, os resultados
visuais ainda são insatisfatórios.
A proporção de cegueira causada é muito influenciada pela qualidade do cuidado neonatal
(disponibilidade, acesso e qualidade de atendimento), assim como pela existência de programas
eficazes de triagem e tratamento.2 Por conseguinte, existe grande variabilidade de ocorrência no
Brasil e em outros países desenvolvidos e em desenvolvimento.3,4
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■■ Objetivos
Ao final da leitura deste artigo, em relação à ROP, o leitor deverá ser capaz de:
■■
■■
■■
■■
■■
reconhecer a fisiopatologia;
identificar os aspectos gerais da epidemiologia e os fatores de risco;
descrever sua classificação internacional;
descrever as indicações de tratamento;
identificar a população de risco, de forma a possibilitar o agendamento do exame oftalmológico
na época adequada.
■■ Esquema Conceitual
AÇ
ÃO
Fisiopatologia
Histórico e epidemiologia
Classificação internacional
Identificação do grupo de risco –
quem deve ser examinado
Indicação de tratamento
Manifestações oftalmológicas
tardias
ST
Tratamento da retinopatia da
prematuridade
Métodos alternativos de
tratamento da retinopatia da
prematuridade grave
U
REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL
28
EG
Prevenção primária
D
Prevenção da retinopatia da
prematuridade
Casos clínicos
Prevenção secundária
Prevenção terciária
Caso clínico 1
Caso clínico 2
Conclusão
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■■ Fisiopatologia
O desenvolvimento dos vasos sanguíneos retinianos se inicia aproximadamente na 17ª semana
de idade pós-menstrual. Os vasos crescem a partir do nervo óptico, alcançando a periferia da
retina nasal no oitavo mês e da temporal ao termo. Assim, a retina do RNPT encontra-se avascular
na periferia por ocasião do nascimento.5
No nascimento prematuro, o crescimento vascular normal é interrompido, havendo também
obliteração de alguns vasos. À medida que o RN cresce, aumenta a demanda metabólica da
retina e, como resultado da não vascularização, a retina torna-se hipóxica. Em modelos animais,
foi comprovada a associação entre hipóxia e oclusão vascular.6
| PRORN | Ciclo 11 | Volume 4 |
29
Quando a demanda metabólica da retina em desenvolvimento é maior do que o oxigênio
ofertado, ocorre a estimulação da produção do fator de crescimento vásculo-endotelial
(VEGF). Esse fator é angiogênico, provocando, então, a neovascularização.
AÇ
ÃO
O VEGF também é importante para o desenvolvimento normal da vasculatura retiniana. Ao sair do
ambiente uterino, onde a saturação de oxigênio é de cerca de 60-70%, para outro relativamente
hiperóxico, ocorre down-regulation do VEGF, cessando o crescimento normal dos vasos (fase I da
ROP). Contudo, não é o único no processo de desenvolvimento vascular, havendo outros fatores
envolvidos. O uso suplementar controlado de oxigênio, apesar de provocar inibição do VEGF, não
impede que a doença se manifeste.
D
EG
U
ST
O fator de crescimento insulina like (IGF-1) também tem seu papel no desenvolvimento normal da
vasculatura retiniana. Logo após o nascimento prematuro, as fontes de IGF-1, como a placenta
e o líquido amniótico, são perdidas. Se o IGF-1 se eleva rapidamente após o nascimento,
permitindo o crescimento vascular, a ROP não se desenvolve. Se os valores permanecerem
baixos por mais tempo, o crescimento vascular cessa, e a retina avascular torna-se hipóxica.
Nessa condição, o VEGF se acumula no vítreo. Valores baixos de IGF-1 parecem potencializar
a ação do VEGF (Figura 1).
Desenvolvimento dos vasos
retinianos intraútero
IGF1 e VEGF-nl
Retina do prematuro em amadurecimento
Hipóxia
↑ lenta do IGF-1
↑↑ do VEGF
Neovascularização retiniana
↑ do IGF-1 ao nível limiar
(34 semanas)
↑↑ do VEGF
↑ do VEGF
↑ Retinopatia proliferativa
Deslocamento de retina
Cessa neovascularização
↓ VEGF
ROP regride
Figura 1 – Representação esquemática do desenvolvimento dos vasos sanguíneos
retinianos na ROP.
Fonte:Zin (2005).7
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Sugere-se, então, que os níveis séricos de IGF-1 podem ser utilizados como indicadores do
desenvolvimento da ROP. O IGF-1 dosado entre 30 e 33 semanas de idade gestacional (IG) pósconceptual é preditivo para a evolução da ROP, sendo:8
■■
■■
■■
grave: 25 ± 2,41µg/L;
moderada: 29 ± 1,76µg/L;
ausência de ROP: 33 ± 1,72µg/L.
LEMBRAR
Fatores que parecem estar associados a aumento lento pós-natal de IGF-1 são grau
de prematuridade, baixa ingesta proteica enteral e ganho ponderal lento.9
AÇ
ÃO
O desenvolvimento vascular retiniano é dependente tanto de VEGF quanto de IGF-1. Na ausência
do IGF-1, normalmente fornecido pela placenta e pelo fluido amniótico, o crescimento dos vasos
cessa (fase I). Como a demanda metabólica do olho em desenvolvimento é crescente, ocorre
hipóxia, que estimula a produção de VEGF e a consequente neovascularização (fase II).
A transição para a fase II (proliferativa) ocorre quando os vasos obliterados não fornecem oxigênio
e nutrientes suficientes para a retina em desenvolvimento, levando a maior expressão dos fatores
induzidos pela hipóxia. Esses fatores de crescimento estimulam o desenvolvimento de neovasos
no limite entre a retina vascularizada e a avascular.
Os neovasos não perfundem a retina avascular e, caso a demanda metabólica não seja alcançada,
a proliferação vascular irá aumentar, provocando pregas retinianas, tração macular e alterações
cicatriciais que podem levar a descolamento irreversível da retina e cegueira.
ST
REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL
30
EG
U
A fase proliferativa, de modo geral, se inicia em torno da 32ª semana de idade pósmenstrual. Contudo, mesmo os bebês nascidos com 32 semanas ou mais estão
suscetíveis à perda dos vasos quando expostos a saturações muito altas de oxigênio,
resultando em retinopatia proliferativa.
D
ATIVIDADE
1. Defina ROP.
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2. Descreva quais são os fatores envolvidos no desenvolvimento da ROP.
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4. Segundo o artigo, “a proporção de cegueira causada pela ROP é muito influenciada
pela qualidade do cuidado neonatal”. Explique.
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3. Sabendo que os níveis séricos de IGF-1 podem ser utilizados como indicadores do
desenvolvimento da ROP, que marcadores sugerem casos moderados e graves?
31
AÇ
ÃO
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............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
5. Qual a conduta adotada por você e sua equipe frente aos casos de ROP em RNs?
U
ST
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EG
■■ Histórico e Epidemiologia
D
Inicialmente denominada como fibroplasia retrolental, a ROP foi reconhecida pela primeira vez
em 1941, pelos doutores Paul Chandler e Frederick Verhoeff. Desde sua descrição por Terry, em
1942, muitos aspectos da doença têm se modificado.10
Nos anos 1950, chegou a ser a principal causa de cegueira em alguns países desenvolvidos
(“primeira epidemia”). Nessa fase, o oxigênio era administrado aos RNPTs de baixo peso sem
monitorização.
Ao final dos anos 1950, o oxigênio foi reconhecido como um fator de risco no
desenvolvimento da doença, e sua utilização foi restringida. Seguiu-se, então, uma
redução da incidência de cegueira, acompanhada, contudo, de elevação da mortalidade
e morbidade infantis.
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Nos anos 1970, com a introdução de moderna tecnologia para controle dos níveis sanguíneos de
oxigênio, a incidência de ROP tornou a cair. Entretanto, com a constante e crescente sobrevida
dos bebês de muito baixo peso (peso de nascimento < 1.500g), a incidência de ROP tornou a se
elevar em alguns países (“segunda epidemia”) (Figura 2).11
Restrição de oxigênio
Sobrevida de RNs
de baixo peso
1940
1950
1960
“Primeira epidemia”
AÇ
ÃO
Cegueira por ROP
PN bebês afetados: 1.000-1.500g
1970
1980
1990
“Segunda epidemia”
PN bebês afetados: 600-900g
Figura 2 – Evolução da incidência de ROP limiar em países desenvolvidos, taxa de sobrevida
de RNs de baixo peso e cegueira por ROP.
ST
REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL
32
Fonte:Cedida pela Dra. Clare Gilbert, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK.
EG
U
O termo “retinopatia da prematuridade” foi inicialmente utilizado por Heath, em 1951, mas só foi
amplamente adotado a partir de 1984, quando a Classificação Internacional da Retinopatia da
Prematuridade (ICROP) foi elaborada por um grupo de oftalmologistas.12
D
Entre janeiro de 1986 e novembro de 1987, 4.099 RNPT foram avaliados em um ensaio clínico – o
Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group (CRYO-ROP),
envolvendo 23 centros em todos os Estados Unidos.13 Os resultados desse ensaio indicaram que
o tratamento está associado à redução de 41% da ocorrência de pregas tracionais retinianas ou
descolamentos e redução de 19-24% na incidência de cegueira quando avaliado nos cinco anos
subsequentes.14,15
A aplicação de laser tem se tornado uma opção de tratamento mais aceita, por apresentar um
índice de regressão mais elevado e menos complicações operatórias e sequelas oculares em longo
prazo.16 A cirurgia vitreorretiniana para o estágio 5 apresenta resultado funcional e anatômico
muito insatisfatório, embora alguns cirurgiões reportem bons resultados no estágio 4.17,18
LEMBRAR
De acordo com estudos recentes, os principais fatores de risco para o desenvolvimento
de ROP nos países desenvolvidos são prematuridade e baixo peso ao nascer. A
maioria dos RNPT apresenta IG inferior a 29 semanas e peso de nascimento (PN)
inferior a 900g.
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■■
■■
■■
■■
■■
flutuação nos níveis de oxigênio nas primeiras semanas de vida;
pequeno para a idade gestacional (PIG);
hemorragia intraventricular;
transfusões sanguíneas;
alguns fatores de risco maternos.
Estima-se que haja, no mundo, cerca de 1,5 milhão de crianças cegas.21 As causas irão variar
de acordo com cada região, mas a ROP tem sido uma das causas mais importantes nos países
desenvolvidos e em desenvolvimento.
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Outros fatores de risco envolvidos são:
33
19,20
Nos países com altas taxas de mortalidade infantil, a ROP não irá ocorrer, pois os RNPT não
sobrevivem. Um estudo de Gilbert indica a relação direta entre o risco de cegueira por ROP e a
taxa de mortalidade infantil, a qual reflete o acesso e a qualidade do cuidado à saúde.
AÇ
ÃO
Quando a mortalidade infantil é 60/1.000 nascimentos vivos, de modo geral, não há acesso ou
disponibilidade ao cuidado pré-natal e neonatal intensivo. Dessa forma, não se espera encontrar
cegos por ROP. A mortalidade infantil inferior a 9/1.000 nascidos vivos reflete acesso e boa
qualidade de cuidado neonatal intensivo, incluindo o diagnóstico e o tratamento de ROP.1
LEMBRAR
ST
Países com economias em desenvolvimento, com mortalidade infantil entre 9-60/1.000 nascidos
vivos e que estão implementando ou expandindo serviços de tratamento intensivo neonatal nos
setores público e privado parecem apresentar um maior percentual de cegueira infantil por ROP.
EG
U
De modo geral, os RNPT não estão sendo examinados para ROP, elevando
a prevalência de cegueira e deficiência visual grave. Estima-se que das 100 mil
crianças cegas na América Latina, 24 mil são cegas em decorrência da ROP.3
D
Blencowe e colaboradores estimaram que, no ano de 2010, 3.500 RNPT apresentaram
comprometimento visual grave ou cegueira em decorrência de sequelas de ROP.22 Vários estudos
realizados na América Latina reportam doença limiar em crianças com PN variando entre 6002.000g (peso médio 1.000g) e muitos com IG superior a 30 semanas, o que afeta claramente a
definição dos critérios dos programas de triagem e tratamento.23,24
Uma revisão sobre a prevalência de ROP na América Latina mostrou uma variação de 6,6 a 82%
para algum estágio de ROP e 1,2 a 25% para ROP grave. No Brasil, a prevalência variou de 20 a
62,4% para qualquer estágio de ROP e de 2 a 10% para ROP com necessidade de tratamento.25
Estudo de coorte realizado em sete unidades neonatais do Rio de Janeiro entre os anos de 2004
e 2006, incluindo 3.437 RNs com PN ≤ 2.000g e < 37 semanas de IG examinados para ROP
identificou que 16,9% dos examinados (11,9 a 34,9%) apresentaram algum estágio de ROP e
3,6% (2,1 a 7,8%) necessitaram de tratamento.4
Vale ressaltar que a prevalência de qualquer estágio de ROP não representa um bom indicador
para planejamento de programas de triagem e tratamento dessa doença, pois o que interessa é a
prevalência dos que desenvolveram estágios graves que necessitaram de tratamento. A mediana
do PN e da IG daqueles que precisaram tratar será uma importante informação para definição de
critério de triagem.2
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16/07/2014 14:07:31
LEMBRAR
Não há dados epidemiológicos disponíveis acerca de quantos RNPT têm indicação
de tratamento e quantos são efetivamente tratados a cada ano no Brasil.
Os dados acerca da incidência de ROP são extremamente variáveis. As estimativas para o Brasil
estão descritas no Quadro 1.26,27
Quadro 1
ESTIMATIVA DE PREVALÊNCIA E PORCENTAGEM DE CEGUEIRA
POR RETINOPATIA DA PREMATURIDADE NO BRASIL
190 milhões
Nascidos vivos
2.861.868
Nascidos vivos PN < 1.500g
36.609 (1,28%)
AÇ
ÃO
População total
Acesso à unidade de tratamento intensivo neonatal
27.457 (75%)
Sobrevida média PN < 1.500g
60%
Sobreviventes
16.474/ano
Se 10% com indicação de tratamento
1.647/ano
ST
Se nenhuma providência for tomada, cerca de 50% desses RNs com indicação de tratamento
evoluiriam para descolamento de retina e consequente cegueira. Ou seja, cerca de 800 crianças
ficariam cegas desnecessariamente pela ROP em nosso país. Esses indivíduos serão cegos por
muitos anos, o que aumenta o impacto socioeconômico que a cegueira provoca.
EG
ATIVIDADE
U
REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL
34
D
6. Que fatores podem ser considerados importantes na epidemiologia da ROP?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
7. Que fatores influenciam na incidência de ROP?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
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16/07/2014 14:07:31
A)( ) O termo fibroplastia retrolental foi inicialmente utilizado por Heath e amplamente
adotado desde 1984.
B)( ) No final dos anos 1950, o uso do oxigênio foi restringido, elevando a incidência
de cegueira infantil.
C)( ) Os anos 1970 são considerados como a segunda epidemia de ROP pela
constante e crescente sobrevida dos bebês de muito baixo peso.
D)( ) Em 1984, foi elaborada, por um grupo de oftalmologistas, a Classificação
Internacional da Retinopatia da Prematuridade.
| PRORN | Ciclo 11 | Volume 4 |
8. Com relação ao histórico da ROP, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
35
Resposta no final do artigo
AÇ
ÃO
■■ Classificação Internacional
Em 1984, foi formado um comitê constituído de 23 oftalmologistas de 11 países que definiu a
classificação internacional usada até recentemente.
ST
A ICROP define a doença de acordo com sua gravidade (estágios 1-5), localização (zonas I-III)
e extensão em horas (1-12h), com ou sem a presença de doença plus (dilatação arteriolar e
tortuosidade venosa) – indicador de atividade da doença (Quadro 2 e Figuras 3 a 7).12
Quadro 2
U
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Estágio 2
Estágio 3
D
Estágio 4
Linha branca e plana que separa a retina vascular da avascular
Crista elevada
EG
Estágio 1
Proliferação fibrovascular a partir da crista
A proliferação pode provocar um descolamento de retina subtotal, (4a:
a fóvea está poupada; 4b: a fóvea está acometida)
Estágio 5
Descolamento total de retina (funil aberto ou fechado)
Doença limiar
(se não tratada, pode apresentar resultados anatômicos ruins
em 50% dos casos)
Retinopatia estágio 3, em zona I ou II, com, pelo menos, cinco horas de
extensão contínuas ou oito horas intercaladas, na presença de doença
plus (dilatação arteriolar e venodilatação)
Doença pré-limiar tipo 1
Qualquer ROP em zona I com plus
Estágio 3, zona I, sem plus
Estágio 2 ou 3 em zona II, com plus
Doença pré-limiar tipo 2
Estágio 1 ou 2, zona I, sem plus
Estágio 3, zona II, sem plus
Fonte:Zin e colaboradores (2007).28
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16/07/2014 14:07:31
Em 2005, essa classificação foi atualizada (ICROP-revisited), sendo reconhecida uma forma grave
de doença posterior – a delimitação da zona I e a existência da doença pré-plus.29
12
Olho direito
12
Horas do relógio
9
3
Zona I
9
Pupilas
Zona II
Zona III
Olho esquerdo
3
Zona I
Zona II
Zona III
Ora serrata
6
AÇ
ÃO
6
Figura 3 – Representação esquemática do fundo de olho. A ICROP define a doença de acordo com sua
gravidade (estágios 1-5), localização (zonas I-III) e extensão em horas (1-12h).
ST
Fonte:Cedida pela Dra. Andrea Zin, Dra. Cynthia Magluta e Chao Lung Wen. Curso Atenção ao Recém-Nascido de Risco:
Superando Pontos Críticos, 2013.
D
EG
U
REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL
36
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Figura 4 – Estágio 1: presença de linha de demarcação entre a
retina vascularizada à esquerda, e a retina avascular à direita.
Fonte:Cedida pelo Dr. Graham Quinn, Universidade da Pensilvânia.
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37
Figura 5 – Estágio 2: presença de crista isquêmica e neovasos.
ST
AÇ
ÃO
Fonte:Cedida pelo Dr. Graham Quinn, Universidade da Pensilvânia.
Figura 6 – Estágio 3: presença de proliferação fibrovascular.
D
EG
U
Fonte:Cedida pelo Dr. Graham Quinn, Universidade da Pensilvânia.
Figura 7 – Doença plus: dilatação e tortuosidade vascular
em polo posterior.
Fonte:Cedida pelo Dr. Graham Quinn, Universidade da Pensilvânia.
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16/07/2014 14:07:32
O conhecimento dos componentes da classificação permite ao pediatra uma melhor compreensão
do prognóstico. O principal fator preditivo é a zona em que está localizada a doença.
Em RNs muito pré-termo, a ROP pode ter localização bem posterior, ao passo que,
naqueles mais maduros, a doença se apresenta em região mais periférica da retina. Como
dito anteriormente, os vasos partem do nervo óptico em direção à periferia da retina. Os
vasos que ainda não saíram da zona I, a mais posterior, são os mais imaturos. A zona II é
intermediária, e a zona III, a mais periférica, na qual os vasos estão mais maduros.
Um dos principais efeitos da ROP é retardar a vascularização normal da retina. Assim, a ROP
pode terminar sua regressão muitas semanas após a data do termo. A IG corrigida influencia a
época em que a criança desenvolve um estágio mais grave.
AÇ
ÃO
O RN de IG maior ao nascimento desenvolve a ROP mais cedo do que aqueles muito pré-termo.
Dificilmente, a ROP grave se desenvolve antes de 32 semanas de IG corrigida, sendo o pico em
torno das 38 semanas.
■■ Identificação do grupo de risco
– quem deve ser examinado
O desenvolvimento de programas de triagem para a identificação dos RNs de risco que
necessitam de tratamento é imprescindível para a redução da cegueira por ROP (Figura 8).
ST
REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL
38
EG
U
Recém-nascido de risco
PN ≤ 1.500g e/ou
IG ≤ 32 s
D
Retina imatura
Sem ROP
Seguimento
2/2 semanas
Retina
vascularizada
ROP 1-2
Seguimento 2/2
semanas até
regressão da
ROP
Com ROP
ROP
pré-limiar 1
ROP
pré-limiar 2
ROP limiar
Seguimento
1/1 semana até
regressão
Tratamento em
até 72 h
Tratamento em
até 72 h
Seguimento até
regressão
Seguimento até
regressão
ROP
cicatricial
Cirurgia vitreorretiniana ???
Estágio 4 – Sim
Estágio 5 – Não
Figura 8 – Representação esquemática da identificação do grupo de risco e conduta a ser seguida.
Fonte:Zin (2005).7
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Quadro 3
CRITÉRIOS ADOTADOS PARA A SELEÇÃO DE PACIENTES
PARA EXAME DE RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Peso de nascimento/idade gestacional
Royal College of Ophthalmologists e British
Association of Perinatal
Medicine31
■■
■■
PN ≤ 1.500g ou IG < 30 semanas
Crianças com peso entre 1.5002.000g com curso clínico instável
PN < 1.501g ou IG < 32 semanas
(boa prática)
■■ PN < 1.251g ou IG < 31 semanas
(nível B de evidência)
■■
IG ≤ 27 semanas: primeiro
exame com 31 semanas de
idade pós-menstrual
■■ IG > 28 semanas: quarta semanas de vida
■■
IG < 27 semanas: primeiro
exame entre 31-32 sem idade
pós-menstrual;
■■ IG < 27-32 semanas e > 32 e
PN < 1.501g: 4a e 5a semanas
de vida
■■
AÇ
ÃO
Academia Americana de
Pediatria e Associação
Americana de Oftalmologia Pediátrica30
Primeiro exame
| PRORN | Ciclo 11 | Volume 4 |
Vários são os critérios adotados para a seleção de pacientes para exame; contudo, os mais
conhecidos são os apresentados no Quadro 3, a seguir.
39
ST
Com o objetivo de delinear o perfil dos RNs de risco que apresentam ROP limiar em nosso país, foi
realizado o I Workshop de ROP, no Rio de Janeiro (em 3-5 de outubro de 2002), com o suporte do
Programa Visão 2020 – Agência Internacional de Prevenção da Cegueira (IAPB). Foi organizado
pelo IAPB, Instituto Vidi, Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) e Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP).32 Sessenta e sete participantes de 17 cidades compareceram, entre pediatras e
oftalmologistas, com o intuito de discutir a situação da ROP no Brasil.
EG
U
Países com economias em desenvolvimento e que estão implementando ou expandindo serviços
de tratamento intensivo neonatal nos setores público e privado parecem apresentar um maior
percentual de cegueira infantil por ROP. De um modo geral, os RNPT não estão sendo examinados
para ROP, elevando a prevalência de cegueira e de deficiência visual grave.
D
Foram apresentados dados de 16 programas de diagnóstico e tratamento de ROP. A ROP estágio
III plus afetou cerca de 7,5% dos RNs examinados. O PN e a IG médios foram 948g e 28,5
semanas, respectivamente.
ProRN_C11V4_2_Revendo a retinopatia.indd 39
16/07/2014 14:07:33
De acordo com os dados expostos no I Workshop de ROP, a SBP e a Sociedade Brasileira de
Oftalmologia Pediátrica recomendam as seguintes diretrizes a serem adotadas em todas as
unidades neonatais do país (Quadro 4).
Quadro 4
DIRETRIZES A SEREM ADOTADAS EM TODAS AS UNIDADES
NEONATAIS DO PAÍS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Critérios de exame28
PN < 1.500g e/ou IG < 32 semanas
Considerar o exame em RNs com presença de fatores de risco:
●● síndrome do desconforto respiratório
●● sepse
●● transfusões sanguíneas
●● gestação múltipla
●● hemorragia intraventricular
■■ Primeiro exame entre a 4ª e 6ª semana de vida
■■
AÇ
ÃO
■■
O exame deve ser realizado por oftalmologista com experiência
em mapeamento de retina em RNPT e conhecimento de ROP para
identificar a localização e as alterações retinianas sequenciais, utilizando
o oftalmoscópio binocular indireto
■■ A ICROP11 deve ser utilizada
Técnica
■■
Retina madura (vascularização completa): seguimento com 6 meses
(avaliação do desenvolvimento visual funcional, estrabismo, ametropias).
RNPT apresentam 46% de chance de apresentarem alguma dessas
alterações oftalmológicas.33
■■ Retina imatura (vascularização não completa) ou presença de ROP <
pré-limiar: avaliação de 2/2 semanas.
■■ Retina imatura, zona I: exames semanais
■■ ROP pré-limiar 2: exames 3-7 dias
■■ ROP pré-limiar 1 (zona I, qualquer estágio com plus; zona I, estágio 3; zona
II, estágio 2 ou 3 plus) e limiar: tratamento em até 72 horas
■■
ST
O agendamento dos
exames subsequentes
deverá ser determinado
pelos achados do primeiro
exame
EG
U
REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL
40
D
Orientações à família
Exame e seguimento dos
RNs em risco
■■
■■
Risco de cegueira
■■
Equipamento de exame
■■
Os pais das crianças que apresentam ROP devem ser informados
da natureza do problema e suas possíveis consequências, além da
necessidade de acompanhamento constante
A responsabilidade pelo exame e seguimento dos RNs em risco deve
ser definida por cada unidade neonatal. Se, por algum motivo, houver
necessidade de transferência do RN em acompanhamento de ROP, a
necessidade de sua manutenção precisa ser assegurada.
Se após a alta houver necessidade de acompanhamento oftalmológico, os
pais precisam ser esclarecidos do risco de cegueira e que o seguimento na
época adequada é crucial para o sucesso do tratamento. Essa informação
deve ser dada oralmente e por escrito
Oftalmoscópio indireto
Lente de 28 dioptrias
■■ Blefarostato
■■ Depressor escleral
■■
Dilatação
ProRN_C11V4_2_Revendo a retinopatia.indd 40
■■
Colírios de tropicamida 1% ou ciclopentolato 1% e fenilefrina 2,5% – uma
gota de cada com intervalo de 5 minutos em cada olho 40 minutos antes
do exame
16/07/2014 14:07:33
Estudo realizado por Zin e colaboradores4 em sete unidades neonatais no Rio de Janeiro mostrou
que unidades neonatais com sobrevida de RNs < 1.500g maior do que 80% poderiam usar o critério
de exame brasileiro. Contudo, aquelas unidades com sobrevida < 80% deveriam usar critério de
exame mais amplo (IG < 35 semanas e/ou PN ≤ 1.500g), indicando que o critério brasileiro precisa
ser revisado, levando-se em conta diferentes níveis de cuidado neonatal oferecido no país.
| PRORN | Ciclo 11 | Volume 4 |
O critério de exame brasileiro baseia-se em dados de PN e IG de RNs tratados em UTINs
universitárias, em sua maioria, integrantes da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN),
com boa qualidade de cuidado neonatal.
41
Durante o exame para triagem da ROP, é recomendado o uso de medidas não
farmacológicas para alívio da dor.
AÇ
ÃO
Uma metanálise34 evidenciou que o uso de sacarose/glicose oral 25% dois minutos antes do
exame e sucção não nutritiva são medidas eficazes para diminuir o desconforto durante esse
procedimento. A associação de medidas para alívio da dor potencializa a analgesia durante os
procedimentos dolorosos.
LEMBRAR
Devem ser examinados os RNs com PN < 1.500g e/ou IG < 32 semanas, e o primeiro
exame oftalmológico deve ser agendado entre a 4ª e 6ª semana de vida. Deve-se
considerar o exame em RNs com presença dos seguintes fatores de risco:
U
ST
síndrome do desconforto respiratório;
sepse;
transfusões sanguíneas;
gestação múltipla;
hemorragia intraventricular.
EG
■■
■■
■■
■■
■■
D
ATIVIDADE
9. Descreva a classificação da ROP.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
10.Qual é a importância da padronização da ICROP?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
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16/07/2014 14:07:33
11. Além do PN e da IG, que outros fatores devem ser considerados de risco para
desenvolvimento de ROP?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
12.Explique a relação entre IG e gravidade da ROP.
AÇ
ÃO
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
13. Enumere as diretrizes a serem adotadas em todas as UTINs do país para diagnóstico
e tratamento da ROP.
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............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
ST
REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL
42
Deve ser realizado logo ao nascimento.
Deve ser realizado entre a 4ª e 6ª semana de vida.
Deve ser realizado após a alta da UTIN.
Não é necessário realizá-lo.
EG
A)
B)
C)
D)
U
14.Em relação ao primeiro exame oftalmológico de RN com PN < 1.500g e IG < 32
semanas, assinale a alternativa correta.
D
Resposta no final do artigo
15.Qual é o equipamento considerado adequado para o exame de fundo de olho de
RNPT?
A)
B)
C)
D)
Oftalmoscópio direto.
Oftalmoscópio indireto.
Lanterna.
Todas as respostas anteriores.
Resposta no final do artigo
ProRN_C11V4_2_Revendo a retinopatia.indd 42
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............................................................................................................................................
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| PRORN | Ciclo 11 | Volume 4 |
16. Tendo em vista sua experiência, que medidas não farmacológicas podem ser usadas
para o alívio da dor durante o exame para triagem da ROP?
43
■■ Indicação de Tratamento
AÇ
ÃO
Classicamente, quando a doença limiar era detectada, o tratamento pela crioterapia ou laser
estava indicado. Mais recentemente, o Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP)
demonstrou que o tratamento precoce, quando comparado ao convencional, está associado à
redução no risco de baixa visão (19,5% vs. 14,5%; P = 0,01) e de dano estrutural ao olho (15,6%
vs. 9,1%; P < 0,001)35 (Quadro 5).
Quadro 5
Pré-limiar tipo 1
ST
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Fonte:Zin e colaboradores (2007).28
■■
Doença limiar
Retinopatia estágio 3, em zona I ou II, com, pelo
menos, 5 horas de extensão contínuas ou 8 horas
intercaladas na presença de doença plus
U
Zona I: qualquer estágio com plus
■■ Zona I: estágio 3
■■ Zona II: ROP 2 ou 3 com plus
■■
D
EG
A opção do uso do laser, quando existe disponibilidade, tem sido a mais utilizada, por apresentar
menor número de complicações oculares em longo prazo. Contudo, a crioterapia permanece
como uma excelente opção no caso de o laser não estar disponível. É bastante utilizada, ainda,
em caso de opacidade dos meios e de necessidade de retratamento.
A cirurgia vitreorretiniana não alcança resultados satisfatórios no estágio 5. No estágio 4, os
resultados já são melhores;18 contudo, a decisão de operar e a natureza da intervenção cirúrgica,
devem ser baseadas em uma avaliação cuidadosa feita por um cirurgião vitreorretiniano experiente,
em colaboração com o anestesista e o pediatra.
Tratamento da retinopatia da prematuridade
Tratamento para ROP tipo 1 ou APROP consiste na ablação da retina avascular periférica anterior
à região da doença ativa a fim de deter a progressão da ROP.35
A fibroproliferação extravascular e a crista na junção entre a retina avascular e
vascularizada devem ser evitadas.
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16/07/2014 14:07:33
Tanto o tratamento com crioterapia quanto com laser são procedimentos dolorosos; assim, ambos
devem ser realizados sob sedação e analgesia ou anestesia completa. O estresse causado pela
dor deve ser evitado, pois podem surgir complicações sistêmicas.
Quando o anestesista não estiver disponível, um neonatologista experiente deve dar
apoio. Se o tratamento não está sendo realizado na UTIN, devem estar disponíveis
facilidades, como ventilação artificial, equipamento de reanimação e acesso venoso.
Métodos alternativos de tratamento da retinopatia da prematuridade grave
Não foi comprovado cientificamente o uso de medicamentos anti-VEGF intravítreos em casos de
ROP grave, assim como os efeitos colaterais oculares e sistêmicos ainda não são conhecidos.
AÇ
ÃO
Tem havido um grande número de relatos e séries de casos que documentam o uso de
medicamentos anti-VEGF (geralmente, bevacizumab), sugerindo efeitos benéficos, mas não foi
realizada qualquer avaliação sistemática dos potenciais efeitos adversos em longo prazo.
ST
Apenas um estudo aleatório foi realizado – o Bevacizumab Eliminates the Angiogenic Threat of
Retinopathy of Prematurity (BEAT-ROP)36 e foi conduzido em UTINs nos Estados Unidos e publicado
em 2011. Bebês foram aleatoriamente alocados para receber laser ou bevacizumab intravítreo
(0,625mg em 0,05mL) em ambos os olhos se ROP estágio 3 com doença plus for observada na zona
I ou zona II “posterior”. Houve benefício significativo do tratamento com bevacizumab, definido como
a necessidade de retratamento em 54 semanas de idade pós-menstrual.
O efeito foi largamente confinado à doença na zona I, mas o ensaio foi muito pequeno para
determinar os efeitos colaterais sistêmicos, como morte ou alterações do sistema nervoso central
(SNC), pulmonares ou renais, além do acompanhamento ser de curto prazo.
U
REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL
44
EG
Uma importante descoberta de outros estudos é que bevacizumab intravítreo é absorvido
sistemicamente com consequente diminuição no soro do VEGF por, pelo menos, um mês. A
absorção sistêmica desse medicamento é maior do que outros medicamentos anti-VEGF, incluindo
ranibizumab e pegaptanib.
D
Além disso, há uma preocupação com recorrência tardia de ROP com descolamento posterior e
a necessidade de acompanhamento em longo prazo, mas indeterminado, para os olhos tratados
com bevacizumab.37
LEMBRAR
Embora a injeção de bevacizumab pareça ser um procedimento relativamente
simples, que pode ser realizado na UTIN, é importante lembrar que o olho do bebê
pré-termo é muito diferente do olho adulto, que a maioria dos oftalmologistas está
habituada a tratar.
ProRN_C11V4_2_Revendo a retinopatia.indd 44
16/07/2014 14:07:34
No entanto, pode haver circunstâncias em que a injeção anti-VEGF possa ser indicada para uso
compassivo, incluindo a malvisualização em virtude da turvação dos meios, hemorragia vítrea
(mas verificando-se, primeiro, se não há descolamento de retina) ou se o bebê é muito instável.
| PRORN | Ciclo 11 | Volume 4 |
Embora o uso de anti-VEGF em ROP seja muito promissor, existem muitas incógnitas
sobre as indicações, a dosagem apropriada, os efeitos oculares e sistêmicos em longo
prazo, ou mesmo se medicamentos anti-VEGF são adequados para utilização nos
olhos de bebês pré-termo. Portanto, existe necessidade urgente de investigação mais
aprofundada acerca desse tratamento, com grande cautela em usá-los até que mais
conhecimento esteja disponível.
45
ATIVIDADE
AÇ
ÃO
17.Qual é a razão da recomendação do tratamento precoce da ROP?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
ST
18.Qual é a indicação de tratamento da ROP?
EG
U
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............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
19.Em que situação estaria indicado o tratamento da ROP?
Retina imatura.
Retina imatura, zona I.
ROP pré-limiar 2.
ROP pré-limiar 1 ou limiar.
D
A)
B)
C)
D)
Resposta no final do artigo
20.Qual é a indicação de tratamento nos casos de ROP grave?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
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16/07/2014 14:07:34
■■ Manifestações oftalmológicas tardias
Durante os primeiros meses após a regressão da ROP, o lactente deve ser submetido a
exame oftalmológico completo.
Cerca de 46% dos RNPT apresentam, até o quinto ano de vida, alguma alteração oftalmológica,
como ambliopia, erros refrativos ou estrabismo. A probabilidade de esses bebês, mesmo
aqueles que não tiveram ROP, desenvolverem erros refrativos é maior do que a das crianças
nascidas a termo.33
Schalij-Delfos e colaboradores estudando RNPT com PN ≤ 1.500g e/ou IG ≤ 32 semanas
encontraram 22% de ambliopia, 17% de estrabismo e 17% de erros refrativos,38 e recomendam,
então, avaliação oftalmológica em longo prazo em todos aqueles RNPT com IG < 32 semanas.
■■
■■
■■
■■
■■
AÇ
ÃO
Os exames devem ser realizados aos 12 e 30 meses e na idade pré-escolar, e incluir:38
aferição da acuidade visual com tabela de optotipos;
avaliação da motilidade ocular;
biomicroscopia;
refração sob cicloplegia;
mapeamento de retina.
Segundo Graziano e colaboradores, as crianças que necessitaram ser submetidas ao tratamento
de ROP apresentaram 30% de estrabismo.39 Se comparada com a população nascida a termo, a
frequência de estrabismo é de 2-4%.40 Os autores recomendam exame oftalmológico aos 6, 12, 18
e 24 meses e, a seguir, anualmente.39
ST
REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL
46
EG
U
A criança que apresenta deficiência visual deve ser encaminhada ao oftalmologista logo que possível,
pois a prescrição de auxílios ópticos e a intervenção precoce não devem ser postergadas. Não há
idade mínima para a prescrição de óculos. Contudo, esse seguimento rigoroso é extremamente
difícil, e as barreiras são inúmeras. A estreita interação entre neonatologistas, oftalmologistas e
pais é imprescindível para que o acompanhamento seja realizado satisfatoriamente.
D
LEMBRAR
Todos os RNPT com IG < 32 semanas devem ser encaminhados para seguimento
oftalmológico. Quarenta e seis por cento deles desenvolvem alguma alteração
oftalmológica até os 5 anos, como erros refrativos, estrabismo, ambliopia. Caso haja
deficiência visual, encaminhar para o oftalmologista o quanto antes.
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16/07/2014 14:07:34
ATIVIDADE
21.Qual condição a seguir NÃO está relacionada com prematuridade?
A) Erros refrativos.
B) Descolamemento de retina.
C)Ambliopia.
D)Catarata.
| PRORN | Ciclo 11 | Volume 4 |
47
Resposta no final do artigo
AÇ
ÃO
22.No que diz respeito às manifestações oftalmológicas tardias, descreva como deve
ser realizada a avaliação oftalmológica em longo prazo de pré-termo com IG < 32
semanas.
D
EG
U
ST
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16/07/2014 14:07:34
■■ Prevenção da Retinopatia da Prematuridade
As intervenções para a prevenção de cegueira causada por ROP podem ser divididas em primária,
secundária e terciária.
Prevenção primária
As medidas de prevenção primária são:
AÇ
ÃO
■■
prevenção de parto prematuro – envolve as seguintes medidas:
•• educação no sentido de se evitar gravidez na adolescência;
•• redução da taxa de cesariana;
•• pré-natal para detecção e tratamento de infecções.
intervenções pós-natais com o intuito de reduzir o risco de ROP:
•• vitamina E suplementar: metanálise realizada em 1997 confirma a ausência de benefícios;
contudo, recomenda novos ensaios clínicos;41
•• surfactante: não reduz a proporção de ROP entre RNPT, mas aumenta a população em
risco, por melhorar a sobrevida;42
•• restrição à luz (light ROP): ensaios clínicos realizados revelaram não haver nenhum
benefício.43
•• suporte nutricional:
-- leite materno: um estudo que utilizou a base de dados de dois ensaios clínicos
randomizados multicêntricos realizados na Itália com 498 RNs evidenciou que aqueles
que receberam fórmula láctea tiveram maior chance de desenvolver ROP do que os
alimentados com leite materno;44
-- suporte de calorias e lipídeos: estudo de coorte incluindo 1.180 RNs analisou a
administração da nutrição por quartil e mostrou que o risco de ROP zona I é maior em
RNs de baixo peso que tiveram a nutrição com lipídeos e calorias totais no menor quartil
e o risco de ROP zona III para o menor quartil de calorias totais;45
-- hiperglicemia: tem sido associada ao desenvolvimento de ROP. Dessa forma, o manejo
adequado da glicemia contribui para a prevenção da ROP.46,47
•• monitorização do oxigênio e qualidade da assistência neonatal: existe grande variabilidade
de incidência de ROP em diferentes centros. A implementação de uma política rígida de
administração de oxigênio e sua monitorização no sentido de evitar repetidos episódios
de hipóxia e hiperóxia parece contribuir significativamente para a redução da incidência de
ROP grave entre RNPT de muito baixo peso;48
•• um dos desafios contínuos na prevenção da ROP é determinar protocolos “ideais” de saturação
de oxigênio para o tratamento de RNPT. Metanálise de cinco ensaios clínicos randomizados
que compararam dois limiares de saturação de oxigênio (85-89% e 91-95%) evidenciou que
o menor limiar de oxigênio (85-89%) diminui o risco de ROP (RR 0,74 IC 95% 0,59-0,92). No
entanto, o menor limiar de oxigênio aumenta o risco de morte em RNPT (RR 1,41 IC 95%
1,14-1,74) e de enterocolite necrosante (RR 1,25 IC 95% 1,05-1,49), quando comparado com
o maior limiar (91-95%). Não houve diferença significativa para o desfecho broncodisplasia
pulmonar, hemorragia intraventricular e persistência de canal arterial. Nesse sentido, a
metanálise sugere que o melhor limiar de saturação de oxigênio para RNPT menores do que
28 semanas é entre 91-95%, até que novos estudos sejam realizados.49
ST
■■
D
EG
U
REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL
48
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Prevenção secundária
As medidas de prevenção secundária incluem:
■■
EG
U
ST
■■
tratamento médico da ROP:
•• o uso de oxigênio suplementar proposto pelo ensaio clínico Supplemental therapeutic
oxygen for prethreshold retinopathy of prematurity (STOP-ROP) não se mostrou eficaz para
a prevenção da evolução da ROP pré-limiar para a limiar.50
intervenções cirúrgicas:
•• ensaios clínicos demonstraram que a crioterapia da retina avascular periférica em pré-termo
com retinopatia limiar pode prevenir a progressão para a cegueira. O estudo clássico foi o
CRYO-ROP, que, ao identificar um pré-termo com doença limiar bilateral, randomicamente
alocou um olho para crioterapia e o outro ficou sem tratamento. Quando a ROP era apenas
em um olho, este era randomizado para tratamento ou não. Os resultados desse estudo
mostraram que a crioterapia reduzia em 50% a probabilidade de descolamento de retina.51
No entanto, apesar de o tratamento ser benéfico, cerca de 44% dos olhos tratados ainda
apresentavam acuidade visual igual ou menor do que 20/200 na idade de 10 anos;15
•• ensaios clínicos não controlados sugeriram que o tratamento da ROP mais precocemente,
antes do estágio limiar, conferia melhores resultados. Em 2003, foram publicados os
resultados do ETROP, ensaio clínico randomizado que confirmou que a realização do
tratamento mais precocemente está associada à redução no risco de baixa visão e de dano
estrutural ao olho (Quadro 5).35
tratamento medicamentoso:
•• bevacizumab: o ensaio clínico randomizado BEAT-ROP comparou o bevacizumab intravítreo
com a fotocoagulação a laser para tratamento da zona I ou 2, estágio 3 da ROP, com doença
plus. O estudo concluiu que o medicamento é superior ao laser para tratamento da doença
estágio 3, na zona I, mas não para a zona II, a vascularização da retina continuou normal
no grupo que recebeu a medicação, mas não no grupo laser, além do medicamento ser de
baixo custo, podendo ser administrado à beira do leito pelo oftalmologista.52 No entanto, o
estudo foi pequeno e não avaliou a segurança do medicamento em longo prazo. Por essa
razão, outros estudos são necessários para indicar o uso rotineiro do bevacizumab para
tratamento da ROP.
AÇ
ÃO
■■
| PRORN | Ciclo 11 | Volume 4 |
49
D
Prevenção terciária
As medidas de prevenção terciária incluem:
■■
■■
cirurgia vitreorretiniana para os estágios 4 e 5:
•• estudos demonstram que cirurgias vitreorretinianas complexas podem obter bons resultados
anatômicos, mas nem sempre isso está associado a bons resultados funcionais. Alguns
cirurgiões relatam resultados satisfatórios no estágio 4,18 mas nenhum ensaio clínico
randomizado foi realizado para determinar se a intervenção nos estágios 4 e 5 traz melhores
resultados do que nenhuma intervenção.
intervenção precoce e habilitação visual com recursos ópticos.
ProRN_C11V4_2_Revendo a retinopatia.indd 49
16/07/2014 14:07:34
ATIVIDADE
23.No caso da prevenção do desenvolvimento da ROP, quais são as medidas
preventivas?
A) Só o exame oftalmológico pode preveni-la.
B) Não há prevenção.
C) A prevenção pode ser realizada em diversos níveis (primário, secundário e terciário)
envolvendo diversos profissionais de saúde (obstetras, neonatologistas, enfermeiros,
auxiliares de enfermagem, oftalmologistas e terapeutas ocupacionais).
D) Nenhuma das alternativas anteriores.
Resposta no final do artigo
AÇ
ÃO
24.Em caso de ROP grau 5 (descolamento de retina total), qual o procedimento?
A) Encaminhar para cirurgia vitreorretiniana, pois os resultados são satisfatórios.
B) Não encaminhar para avaliação oftalmológica, pois nada pode ser feito.
C) Encaminhar para avaliação oftalmológica, pois existe possibilidade de habilitação
visual.
D) Nenhuma das alternativas anteriores.
ST
Resposta no final do artigo
U
REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL
50
EG
■■ CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1
D
RNPT, com PN de 1.275g, IG de 30 semanas, permaneceu durante a internação na
UTIN por 12 horas em ventilação mecânica, 15 dias de CPAP, cinco dias de capuz de
oxigênio.
Fez uma dose de surfactante e foi submetido a duas transfusões sanguíneas. No primeiro exame
de fundo de olho, realizado na quarta semana de vida (34 semanas IG corrigida), foi encontrada
ROP estágio 1 pré-plus, zona I, 2 horas de extensão.
ProRN_C11V4_2_Revendo a retinopatia.indd 50
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ATIVIDADE
25.Com base nesse resultado, para quando deve ser agendado o segundo exame no
RN?
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| PRORN | Ciclo 11 | Volume 4 |
51
Resposta no final do artigo
AÇ
ÃO
26.O segundo exame foi realizado e encontrada ROP 2 plus em zona I em ambos os
olhos. Como proceder? Deve-se agendar novo exame? Há indicação de tratamento
com laser ou anti-VEGF intravítreo?
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U
CASO CLÍNICO 2
ST
Resposta no final do artigo
EG
RNPT, com PN 1.250g, IG de 32 semanas. O primeiro exame de fundo de olho realizado
na quarta semana de vida (36 semanas IG corrigida) foi encontrada vascularização
incompleta, sem retinopatia.
D
ATIVIDADE
27. Com base nos resultado dos exames desse RN, pode-se dar alta do acompanhamento
oftalmológico?
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■■ Conclusão
Com a disponibilidade de um tratamento eficaz e seguro, é importante identificar os RNPT em
risco para que o tratamento possa ser efetuado. Faz-se necessária a conscientização das equipes
de saúde envolvidas – neonatologistas, equipe de enfermagem, oftalmologistas – no sentido de se
implementar um programa de triagem e prevenção da cegueira pela ROP.
■■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
AÇ
ÃO
Atividade 8
Resposta: F– F – V – V
O termo “retinopatia da prematuridade” foi inicialmente utilizado por Heath, em 1951, mas só foi
amplamente adotado a partir de 1984. Ao final dos anos 1950, o oxigênio foi reconhecido como
um fator de risco no desenvolvimento da doença, e sua utilização foi restringida. Seguiu-se, então,
uma redução da incidência de cegueira, acompanhada, contudo, de elevação da mortalidade e
morbidade infantis.
Atividade 14
Resposta: B
Comentário: A retinopatia grave ocorre na maioria dos casos entre 37-41 semanas de IG corrigida,
não havendo justificativa para examinar logo ao nascimento.
ST
Atividade 15
Resposta: B
Comentário: O único equipamento que permite a adequada avaliação do fundo de olho de RNPT
é o oftalmoscópio indireto.
U
REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL
52
D
EG
Atividade 19
Resposta: D
Comentário: O tratamento da ROP está indicado em situações de pré- limiar tipo 1 (zona I, qualquer
estágio com plus; zona I, estágio 3; zona II, estágio 2 ou 3 plus) e limiar (estágio 3, com doença
plus, 5 horas contínuas ou 8 horas interrompidas).
Atividade 21
Resposta: D
Comentário: O descolamento de retina pode ocorrer se a ROP não for tratada. Erros refrativos,
ambliopia e estrabismo podem ocorrer em até 46% dos RNPT nos primeiros cinco anos de vida.
Atividade 23
Resposta: C
Comentário: Faz-se necessária a conscientização das equipes de saúde envolvidas – neonatologistas, equipe de enfermagem, oftalmologistas – no sentido de se implementar um programa de
triagem e prevenção da cegueira pela ROP.
Atividade 24
Resposta: C
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Atividade 25
Comentário: O próximo exame nesse RN deve ser agendado para 3-7 dias, por se tratar de
retinopatia pré-limiar tipo 2.
Atividade 26
Comentário: ROP 2 com plus em zona I caracteriza a doença pré-limiar tipo 1, o que implica
na realização de novo exame em até 72 horas. Não se deve esperar nesses casos. O laser é o
padrão-ouro, não havendo estudos acerca da segurança e dos efeitos colaterais sistêmicos.
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Comentário: As intervenções para a prevenção de cegueira causada por ROP podem ser subdivididas em medidas de prevenção primária, secundária e terciária com a participação de diversos
profissionais de saúde.
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Atividade 27
Comentário: A alta do acompanhamento oftalmológico não deve acontecer. Deve-se acompanhar
até que a vascularização da região nasal esteja completa.
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Como citar este documento
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REVENDO A RETINOPATIA DA PREMATURIDADE: PREVALÊNCIA EM NOSSO MEIO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA ATUAL
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Entringer AP, Zin A. Revendo a retinopatia da prematuridade: prevalência em nosso meio
e abordagem terapêutica atual. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Procianoy RS,
Leone CR, organizadores. PRORN Programa de Atualização em Neonatologia: Ciclo 11.
Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2014. p. 27-56. (Sistema de Educação Continuada a
Distância, v. 4).
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