Guia de recursos de qualidade
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educação continuada
a esta atividade pela leitura deste Guia de
Recursos de Qualidade e pela
realização do teste final.
TERCEIRA EDIÇÃO
Anestésicos locais
Objetivos didáticos
Ao final desta seção, o profissional deverá ser
capaz de:
1. Compreender as características clínicas e
farmacológicas relevantes dos
anestésicos locais existentes atualmente
usados em odontologia.
2. Compreender o embasamento científico
para uso de vasoconstritores junto com
anestésicos locais.
3. Compreender os mecanismos pelos quais os
anestésicos locais e vasoconstritores podem
produzir reações adversas e como essas
reações podem ser evitadas ou minimizadas.
4. Reconhecer a necessidade de avaliar o risco
do paciente de apresentar reações adversas
aos anestésicos locais e vasoconstritores.
5. Familiarizar-se com os fatores que
determinam a escolha de uma preparação
anestésica local e a sua via de
administração em determinado paciente.
6. Estar familiarizado com o uso e as limitações
de anestésicos tópicos na cavidade bucal.
Introdução
O
uso de anestésicos locais para bloquear a
dor de forma segura e eficaz é, sem dúvida
alguma, o componente mais importante do
tratamento odontológico moderno. Com a descoberta
desses medicamentos, a ida ao dentista deixou de ser
um suplício temido e muitas vezes evitado e passou
a ser uma experiência totalmente tolerável para a
maioria dos pacientes. A saúde bucal desfrutada
por tantos indivíduos hoje em dia deve muito a esse
importante grupo de medicamentos.
O objetivo deste artigo é analisar as propriedades,
indicações, efeitos adversos e métodos de aplicação
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dos anestésicos locais usados atualmente em odontologia.
Os dentistas devem conhecer bem todos esses aspectos
para aplicar a anestesia de maneira segura e eficaz, bem
como fornecer informações suficientes aos pacientes,
para que eles possam assinar um termo de consentimento
livre e esclarecido ao tratamento.
É importante ressaltar que essa revisão trata apenas de
anestésicos locais e não aborda as questões de segurança
que surgem quando esses anestésicos são usados junto
com medicamentos para controle da ansiedade.
Propriedades
químicas e farmacológicas
A
nestésicos locais são definidos como
medicamentos capazes de produzir ausência de
sensibilidade ao bloquear a condução nervosa. De
modo geral, a duração da anestesia é determinada pela
via de administração. A administração tópica à pele ou
mucosa produz anestesia apenas no tecido imediatamente
adjacente ao bloqueio das terminações nervosas livres. A
injeção do anestésico no tecido bloqueará a dor no local
da aplicação e em estruturas distais inervadas pelos
nervos que passam pelo local. Duas outras propriedades
dos anestésicos locais estão implícitas por definição: não
há alteração do nível de consciência, isto é, o bloqueio é
mediado no local de administração do medicamento; e o
bloqueio é totalmente reversível.
Em sua maioria, os anestésicos locais usados atualmente
são aminas terciárias ou secundárias de base fraca.
Esses anestésicos têm em comum uma estrutura que
consiste em uma parte hidrofílica (a amina) e uma
parte lipofílica. Essas partes são unidas por uma ligação
intermediária, que pode ser um éster ou uma amida,
como mostrado abaixo:
Ligação
intermediária
Clarence Trummel, DDS, PhD
Professor emérito
Faculdade de Odontologia
Universidade de Connecticut
Farmington, Connecticut
O Dr. Trummel não tem vínculos
financeiros relevantes a declarar.
O comentário a seguir salienta práticas
fundamentais e comumente aceitas sobre
o assunto. O objetivo das informações
apresentadas é fornecer uma visão geral, seu
propósito é unicamente educativo. Elas não
constituem orientação jurídica, que só pode
ser oferecida por um advogado.
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por esses direitos autorais podem ser
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avanço científico ou educativo.
Publicado originalmente em março de 2005.
Atualizado e revisado em julho de 2009
e junho de 2012. O conteúdo deste Guia
poderá sofrer alterações à medida que
surgirem novas informações científicas.
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Éster
ou
amida
Parte
lipofílica
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Parte
hidrofílica
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Bridgewater, NJ 08807 EUA
Guia de recursos de qualidade – Anestésicos locais – 3ª edição
em que R1 representa a parte lipofílica e R2 e
R3 são vários substitutos na amina terminal.
A natureza relativa desses grupos determina
importantes propriedades químicas e biológicas,
como solubilidade, estabilidade e potência e
toxicidade do anestésico. A Tabela 1 resume
essas características nos anestésicos derivados
de ésteres (aminoésteres) e derivados de amidas
(aminoamidas).
A natureza da ligação intermediária de uma
molécula de anestésico local determina o modo pelo
qual esses medicamentos serão biotransformados
no organismo. Os agentes com ligação éster
são inativados em grande parte pelas esterases
plasmáticas, e os produtos da clivagem são
eliminados na urina. Em contrapartida, a maioria
das amidas é degradada no fígado por reações
hidrolíticas e oxidativas, e os vários metabólitos são
excretados na bile e na urina. A função hepática,
portanto, torna-se um importante determinante da
velocidade com que os anestésicos locais do grupo
amida são inativados. Uma exceção é a articaína,
em grande parte inativada pela carboxiesterase
plasmática; menos de 10% do fármaco sofre
biotransformação hepática.
Como os anestésicos locais são bases fracas, eles
existem em solução em duas formas, carregada
(ou ionizada) e não carregada (não ionizada).
Consequentemente, o pH do ambiente fluido é um
importante determinante das proporções relativas
dessas duas formas. Se um anestésico local for
injetado num tecido inflamado, onde o pH pode
ser de apenas 5, haverá uma proporção menor do
fármaco na forma não ionizada. Por esse motivo,
a eficácia do fármaco em tal ambiente pode ser
significativamente reduzida, pois apenas a forma
não ionizada, ou lipofílica, consegue atravessar
a membrana das células nervosas para atingir o
local de ação. Além disso, o processo inflamatório
isoladamente produz várias substâncias que
aumentam a atividade neuronal e inibem a
atividade do anestésico local.
Os anestésicos locais bloqueiam a condução
nervosa, impedindo a despolarização no neurônio
e, assim, impedindo também a propagação de um
potencial de ação. Em suma, o anestésico local
não ionizado atravessa a membrana neuronal,
torna-se protonado, ou seja, ionizado, e liga-se
aos receptores dentro dos canais de sódio. Essa
ligação impede o afluxo de sódio para dentro
da célula em resposta a um potencial de ação,
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TABELA 1 - Características clínicas e biológicas dos anestésicos locais
Tipo
Lipossolubilidade
Potência*
Atividade
tópica
Procaína
Éster
Baixa
Baixa
Nenhuma
Tetracaína
Éster
Alta
Alta
Alta
Lidocaína
Amida
Média
Média
Intermediária
Mepivacaína
Amida
Média
Média
Baixa
Articaína
Amida
Média
Média
Baixa
Prilocaína
Amida
Média
Média
Baixa
Bupivacaína
Amida
Alta
Alta
N.D.
Medicamento
* Yagiella, JA. Local Anesthetics. Em Yagiella, JA., Dowd, FJ., Johnson, B., Mariotti, A. and Neidle, EA.
Pharmacology and Therapeutics for Dentistry, 6th ed., St. Louis: Elsevier Mosby, 2011.
N.D. = Não determinada
o que, por sua vez, impede a despolarização da
membrana neuronal e a subsequente propagação
do potencial de ação, ou seja, produz um bloqueio
nervoso. Quando o anestésico local adjacente ao
nervo é eliminado e a concentração intracelular
diminui, a função normal dos canais de sódio é
restaurada e a condução nervosa é retomada.
Dentro dos nervos periféricos, há uma variação
considerável, de acordo com o diâmetro e o tipo
das fibras nervosas. As fibras de pequeno diâmetro
que fazem a mediação das sensações térmica
e dolorosa são bloqueadas antes dos nervos
mielinizados mais calibrosos responsáveis por
outros estímulos sensoriais e pela função motora.
Dois importantes fatores na aplicação clínica
da anestesia local são o início e a duração da
anestesia. Estes fatores são predominantemente
uma função da natureza química do fármaco e
de seus efeitos sobre o fluxo sanguíneo no local
da injeção. Imediatamente após a deposição do
anestésico no interior do tecido, a forma não
ionizada pode se difundir para um nervo adjacente
e bloquear a condução nervosa. A velocidade com
que isso ocorre é determinada pela quantidade
de fármaco injetado, pela fração na forma não
ionizada no pH tecidual e pela lipossolubilidade
inerente dessa forma. Portanto, anestésicos locais
com maior lipossolubilidade e pKa mais baixo têm
início de ação proporcionalmente mais rápido
graças a uma captação mais rápida pelo neurônio.
Agentes altamente lipossolúveis também terão
ação mais longa em consequência da maior taxa
de ligação e retenção mais prolongada dentro
do neurônio. Ao mesmo tempo em que penetra
nas células, o fármaco também se difunde para
os pequenos vasos adjacentes e é removido
do local. A taxa de depuração depende da
vascularidade inerente do tecido e do grau com
que o anestésico pode aumentar o fluxo sanguíneo
por vasodilatação. A maioria dos anestésicos locais
usados na odontologia produz algum grau de
vasodilatação, aumentando o fluxo sanguíneo e
promovendo uma eliminação mais rápida do local.
Isso não só encurta a duração do bloqueio nervoso
como também acarreta um nível sanguíneo mais
elevado e maior risco de toxicidade sistêmica.
A adição de um vasoconstritor a uma solução
anestésica local é uma estratégia bem estabelecida
para aumentar a duração da anestesia e reduzir a
toxicidade sistêmica.1 Ambos os parâmetros são
obtidos por meio da redução do fluxo sanguíneo
na área da injeção; com uma absorção mais lenta,
o fármaco entra na circulação mais lentamente,
permanecendo, assim, mais tempo no local e
reduzindo a dose total necessária. Embora os
vasoconstritores tenham, potencialmente, seus
próprios efeitos adversos locais e sistêmicos, o
fato de tornarem a anestesia local segura e eficaz
normalmente justifica o risco. A epinefrina, usada
há um século, ainda é o vasoconstritor preferido.
Outros vasoconstritores têm sido usados (como
norepinefrina, fenilefrina e levonordefrina), mas
nenhum é tão eficaz.
Página 2
Guia de recursos de qualidade – Anestésicos locais – 3ª edição
A concentração ideal de epinefrina nas soluções
anestésicas locais é controversa. Uma concentração
de 5 a 10 mcg/mL (ou 1:200.000 a 1:100.000)
aumenta a duração da ação de anestésicos do tipo
amida comumente usados, como lidocaína, articaína
e prilocaína, com baixo risco de efeitos adversos. O
benefício adicional proporcionado por concentrações
mais elevadas de epinefrina, por exemplo, 20 mcg/
mL (ou 1:50.000) raramente é justificado. Embora
o vasoconstritor aumente apenas infimamente a
duração de agentes de ação intrinsecamente longa,
como bupivacaína, a epinefrina ainda é utilizada com
esses agentes para reduzir o risco de toxicidade.
As reações mais comuns na administração de
anestesia local são observadas em pacientes
ansiosos e são de natureza psicogênica, ou seja,
uma consequência da administração do fármaco,
e não do fármaco em si. As reações psicogênicas
costumam se manifestar por nervosismo e
agitação, sudorese, palidez, hiperventilação ou
desmaio (síncope vasodepressora). É essencial,
tanto para a prevenção como para o tratamento,
que o dentista consiga distinguir essas reações
das resultantes de resposta ao próprio fármaco ou
fármacos injetados.
que distúrbios neurossensitivos do nervo trigêmeo
após bloqueio mandibular foram altamente
associados com o uso de articaína a 4%, comparado
com lidocaína, mepivacaína e prilocaína. Não se
sabe se esse achado estava relacionado com a
natureza química desses agentes ou se era um
efeito da concentração.
Além de aumentar a duração da anestesia, a taxa
mais lenta de remoção do fármaco do local da
injeção em consequência do vasoconstritor também
pode aumentar a segurança dos anestésicos locais
de duas maneiras. Em primeiro lugar, ao prolongar
o tempo de anestesia, uma dose total mais baixa
do fármaco pode ser suficiente para realizar o
procedimento cirúrgico. Em segundo, a remoção
mais lenta do fármaco no local da injeção diminui
tanto a taxa de aumento da concentração plasmática
do fármaco quanto o pico de concentração atingido.
Isso permite a administração de doses totais um
tanto maiores de anestésico, caso seja necessário
em procedimentos extensos ou demorados. Por
motivo de segurança, porém, as doses máximas de
anestésicos locais aprovadas pelo Food and Drug
Administration (FDA) com a anuência da Associação
Americana de Odontologia (ADA) [Tabela 2] não
dependem , com exceção da lidocaína, da presença
de um vasoconstritor.
Reações localizadas a anestésicos locais no sítio
da injeção são raras e pode ser difícil diferenciálas de lesões teciduais causadas pela penetração
da agulha. No entanto, podem ocorrer transtornos
neurossensitivos prolongados após a injeção de
anestésico, indicando um efeito neurotóxico do
próprio anestésico local. Um estudo recente revelou
A toxicidade ocorre quando a concentração
plasmática de anestésico local excede determinado
nível. Embora toda a dose injetada atinja a corrente
sanguínea, vários fatores determinam se o nível
atingido será tóxico. Os mais importantes são a
dose total injetada do fármaco e a taxa de captação
do local de injeção para a corrente sanguínea.
Efeitos colaterais e toxicidade
O
s anestésicos locais são extensamente
usados, e esses fármacos estão entre
os mais usados no mundo. Felizmente, a
importância terapêutica dos anestésicos locais
disponíveis atualmente está correlacionada com
um registro de segurança notável. No entanto,
os anestésicos locais e os vasoconstritores
geralmente presentes podem causar graves
efeitos adversos no cérebro e no sistema
vascular, que podem levar à morte. Infelizmente,
a segurança reconhecida dos anestésicos locais
aliada ao seu uso diário podem levar o dentista
ingênuo a ter excesso de confiança e errar na
seleção ou na administração do fármaco, com
resultados adversos.
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Reações adversas sistêmicas graves a anestésicos
locais também são raras. A maioria é causada
por toxicidade direta ou por reações alérgicas.2,3
Reações tóxicas são, por definição, causadas por
dose excessiva do fármaco e devem ser evitadas.
TABELA 2 - Doses de anestésicos locais usados em odontologia
Produto
Mepivacaína 3%
Quantidade de fármaco
por tubete✝*
Mepivacaína 54 mg
Dose
máxima
(mg/lb)
Dose
Número
Dose total
máxima máximo de de epinefrina
total (mg)l tubetes§
(mg)
3
400
7,5
-
Mepivacaína 36 mg
Mepivacaína 2%
com levonordefrina 1:20.000 Levonordefrina 90 mcg
3
400
11
-
Lidocaína 2%
Lidocaína 36 mg
2
300
8
-
Lidocaína 2%
com epinefrina 1:50.000
Lidocaína 36 mg
Epinefrina 36 mcg
3,2
500
5,5
198
Lidocaína 2%
com epinefrina 1:100.000
Lidocaína 36 mg
Epinefrina 18 mcg
3,2
500
11
198
Prilocaína 4%
Prilocaína 72 mg
4
600
8
-
Prilocaína 4%
com epinefrina 1:200.000
Prilocaína 72 mg
Epinefrina 9 mcg
4
600
8
72
Articaína 4%
com epinefrina 1:100.000
Articaína 70 mg
Epinefrina 18 mcg
3,2
500
7
119
Articaína 4%
com epinefrina 1:200.000
Articaína 70 mg
Epinefrina 9 mcg
3,2
500
7
63
Bupivacaína 0,5%
com epinefrina 1:200.000
Bupivacaína 18 mg
Epinefrina 9 mcg
Não
estabelecida
90
5
45
✝ Tubete odontológico padronizado contendo 1,8 mL, exceto no caso da articaína, que contém 1,7 mL por tubete.
* Quantidade de vasoconstritor dada como microgramas (mcg; 1 miligrama = 1.000 microgramas) para evitar
valores fracionados.
l Para indivíduos com mais de 68 kg (150 lb); se o peso for inferior a 68 kg, calcular a dose com base no peso.
§ Baseado na dose máxima de agente anestésico ou na dose máxima de epinefrina (200 mcg), o que for menor.
Página 3
Guia de recursos de qualidade – Anestésicos locais – 3ª edição
Esses dois parâmetros estão inversamente
relacionados; a captação lenta de uma dose grande
pode ser menos perigosa do que a captação rápida
de uma dose menor. Obviamente, no caso de
injeção intravascular de uma solução anestésica
local, o fármaco é transferido imediatamente para a
corrente sanguínea. Como a maioria dos anestésicos
do tipo amida (com exceção da articaína) é
biotransformada principalmente no fígado, doses
menores desses agentes podem produzir níveis
tóxicos em pacientes com insuficiência hepática
grave. Nesse caso, deve-se analisar a possibilidade
de reduzir a dose.
Assim como os anestésicos locais suprimem a
condução dos nervos periféricos, esses agentes
também comprometem a função em outros tecidos
excitáveis. Portanto, não admira que os sinais
e sintomas de dose excessiva de anestésico
se manifestem em grande parte no sistema
cardiovascular e no sistema nervoso central.
A sequência desses eventos em caso de dose
excessiva são os seguintes:
• Quando os níveis plasmáticos do fármaco
sobem, os primeiros sintomas de toxicidade são
dormência da área peribucal e da língua (do lado
não injetado), sonolência ou tontura.
• Com um aumento ainda maior, ocorrem agitação,
uso em odontologia (com exceção da bupivacaína),
e essas diretrizes devem ser seguidas. Foi
estabelecida também a dose máxima recomendada
para cada agente, que não deve ser excedida
durante uma única consulta para tratamento
dentário. Por exemplo, a dose recomendada de
prilocaína é de 4 mg/lb de peso corporal, e a dose
máxima total é de 600 mg. Isso significa que, para
pacientes que pesam 22, 45, 68 ou 90 quilos (50,
100, 150 ou 200 lbs), as doses máximas devem
ser de 200, 400, 600 e 600 mg, respectivamente. A
posologia específica para determinado agente deve
ser aplicada também aos pacientes pediátricos,
salvo especificado em contrário pelo fabricante.
Por exemplo, a dose de articaína recomendada
para pacientes com mais de 12 anos de idade
é de 3,2 mg/lb, mas para pacientes de 4 a 12
anos é de 2,3 mg/lb; a dose de articaína para
pacientes com menos de 4 anos de idade não
foi estabelecida. Os dentistas devem conhecer e
seguir cuidadosamente a posologia especificada na
bula que acompanha toda embalagem de tubete de
anestésico local.
As estratégias para minimizar o pico de
concentração plasmática de anestésicos locais e
reduzir o risco de toxicidade são simples e podem
ser resumidas da seguinte maneira:
euforia, náusea e vômito, tremor e, por fim,
convulsões.
• Se os níveis do fármaco subirem ainda
mais, as convulsões cessarão e o paciente
ficará inconsciente e apresentará depressão
respiratória.
• Usar o fármaco menos tóxico na dose mais baixa
• Um aumento ainda maior dos níveis plasmáticos
bem próximo ao local de ação pretendido e,
desse modo, minimizar a quantidade de fármaco
necessário.
do fármaco causará parada cardiorrespiratória.
É importante observar que hipóxia preexistente
aumenta a toxicidade do anestésico local ao diminuir
os níveis plasmáticos que provocam convulsões.
Dependendo da dose, esses fármacos também
causam vasodilatação periférica e deprimem a
condução miocárdica, tanto diretamente quanto
por meio de depressão do sistema nervoso central,
podendo levar à insuficiência respiratória e à
parada cardíaca.
Um fator muito importante para reduzir o risco de
toxicidade dos anestésicos locais é a determinação
da dose em função do peso corporal. Com base
em estudos clínicos e experiência prática, foram
estabelecidas diretrizes posológicas baseadas no
peso corporal para os anestésicos aprovados para
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que produzirá uma anestesia com a qualidade e
duração desejadas.
• Usar uma preparação com um vasoconstritor (a
menos que seja contraindicado).
• Empregar uma boa técnica para aplicar a solução
• Evitar injeção intravascular; aspirar antes e várias
vezes durante a injeção; aspirar se a agulha for
reposicionada; evitar agulhas com calibre 30 em
locais em que é provável que a aspiração seja
positiva.
• Injetar lentamente – levar pelo menos um minuto
para administrar o conteúdo de um tubete de 1,8
mL; nunca injetar um grande volume rapidamente.
• Usar a dose recomendada baseada no peso
corporal (ver a Tabela 2).
• Não exceder a dose máxima recomendada (ver a
Tabela 2).
• Analisar a possibilidade de reduzir a dose em
pacientes idosos ou com doença hepática grave.
Embora seja raro, podem ocorrer tanto reações
anafiláticas como reações alérgicas tardias no
local da anestesia. A maior parte dessas reações
está associada com agentes do tipo éster, como
procaína, tetracaína e benzocaína.
A hipersensibilidade verdadeira aos agentes do tipo
amida é muito rara, e não há reação cruzada entre
agentes do tipo amida e do tipo éster.2 Os relatos
de “alergia à Novacaína” por parte de pacientes
são mais frequentes do que os casos verdadeiros,
por várias razões. Os pacientes podem interpretar
erroneamente a síncope vasodepressora que ocorre
durante ou após a administração de anestésico
local como reação alérgica. Da mesma forma,
eles podem interpretar erroneamente os sintomas
causados por ansiedade ou por um vasoconstritor,
como tontura, taquicardia ou palpitações, como
decorrentes do anestésico. Alguns pacientes
têm uma verdadeira hipersensibilidade alérgica
aos sulfitos adicionados às soluções anestésicas
locais para impedir a oxidação da epinefrina ou
levonordefrina e podem apresentar uma reação
alérgica, que é atribuída erroneamente ao próprio
anestésico. Outra substância potencialmente
antigênica, o metilparabeno, antigamente era
adicionada como antimicrobiano às soluções de
anestésico local, mas não está mais presente nas
soluções destinadas a uso único, como os tubetes
odontológicos. Por fim, a maioria dos tubetes tem
componentes de látex, o diafragma, o êmbolo ou
ambos, criando a possibilidade de reação num
paciente sensível ao látex. Entretanto, não há relatos
de reações alérgicas que possam ser atribuídas ao
látex dos tubetes de anestésicos odontológicos.
Apesar da baixíssima incidência de
hipersensibilidade alérgica verdadeira aos
anestésicos do tipo amida, os dentistas devem
avaliar cuidadosamente todas as respostas do
paciente relacionadas com alergia antes da
administração. Embora existam testes cutâneos,
eles não descartam a possibilidade de reação
e, por si só, podem causar uma grave reação.
A avaliação de possível alergia ao anestésico
local depende, em grande parte, de uma análise
cuidadosa da história do paciente. A descrição
que o paciente faz de sinais, sintomas e da
duração de uma reação anterior causada pela
administração de anestesia local pode fornecer
indicações. Por exemplo, a reação ocorreu durante
a injeção ou imediatamente após a injeção e
consistiu em um breve episódio de “tremedeira”
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Guia de recursos de qualidade – Anestésicos locais – 3ª edição
e taquicardia que desapareceu sem necessidade
de tratamento? O paciente ficou inconsciente? Em
caso afirmativo, por quanto tempo? Houve coceira
ou rubor da pele, urticária, chiado no peito ou
falta de ar? A reação foi tratada? Como? Em caso
afirmativo, quando ela desapareceu? O paciente
tem conhecimento de outras alergias, como, por
exemplo, ao látex? Embora não seja possível ter
certeza, essas perguntas geralmente permitem
que o dentista avalie o risco de administrar uma
anestesia local. Em caso de dúvida, o dentista não
deve administrar a anestesia , e o paciente deve ser
encaminhado para testes ou para tratamento num
ambiente médico.
Apesar de não serem alergênicos, a epinefrina e
outros vasoconstritores podem, como observado
acima, causar efeitos sistêmicos adversos, como
tremores, sudorese, euforia, taquicardia, palpitação,
rápido aumento da pressão arterial e distúrbios
do ritmo cardíaco. A magnitude dessas reações
depende do pico de concentração plasmática do
vasoconstritor. Em níveis mais baixos, os efeitos são
leves, transitórios e em geral irrelevantes; porém,
com doses mais altas o risco de hemorragia cerebral
ou disritmia ventricular aumenta acentuadamente,
sobretudo em portadores de doença cardiovascular.
Assim como no caso dos anestésicos locais, a
dose excessiva de epinefrina geralmente resulta
de injeção intravascular inadvertida ou de injeção
de uma dose grande num período muito curto. No
caso de adultos sadios, a dose total de epinefrina
administrada durante uma sessão de tratamento
não deve exceder 200 mcg (0,2 mg ou ~11 tubetes
de solução contendo epinefrina 1:100.000). Na
falta de diretrizes específicas, a epinefrina deve
ser usada em quantidades menores ou não deve
ser usada em pacientes com história de doença
cardiovascular, principalmente AVC e disritmias.
Esse vasoconstritor também deve ser limitado ou
evitado em pacientes com hipertireoidismo não
controlado, uma vez que eles podem ter maior
sensibilidade às catecolaminas.
Seleção de anestésicos locais
G
raças à maior eficácia e menor antigenicidade
dos anestésicos locais do tipo amida, os
aminoésteres raramente são utilizados hoje
em dia. Atualmente, cinco amidas são fornecidas
nos tubetes descartáveis de uso odontológico. A
seleção dessas amidas depende principalmente
de dois fatores: duração necessária da anestesia
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e o estado de saúde do paciente. Como descrito
anteriormente, a duração da anestesia é
determinada pela lipossolubilidade do fármaco,
pela concentração, pelo volume total da solução
administrada, pela presença de um vasoconstritor
e pelo tipo de injeção, infiltração versus bloqueio
nervoso (Tabela 3).
A lidocaína foi a primeira amida introduzida para
uso na odontologia e ainda é a mais amplamente
empregada. Seu início de ação é rápido e, quando
combinada com epinefrina, proporciona anestesia de
duração suficiente para quase todos os procedimentos
cirúrgicos dentários ou de tecidos moles. Embora
a lidocaína esteja disponível sem epinefrina, seu
uso nessa forma deve ser limitado a situações em
que a curta duração da anestesia é particularmente
importante. Assim como todos os agentes do tipo
amida, a lidocaína é inativada no fígado e deve ser
usada com cautela em pacientes com insuficiência
hepática.
A mepivacaína vem sendo usada para anestesia
local em odontologia há muitos anos. Ela tem uma
duração mais curta que a da lidocaína com epinefrina,
sobretudo na ausência de um vasoconstritor, e tem
sido preconizada para procedimentos breves. O
vasoconstritor mais usado com mepivacaína é a
levonordefrina (Neocobefrin™), uma amina alfaadrenérgica sintética. A levonordefrina é menos
potente que a epinefrina, e é necessária uma
concentração muito mais elevada para promover
uma vasoconstrição adequada.
A articaína foi aprovada no ano 2000 nos Estados
Unidos para anestesia local. Os primeiros relatos
de que a articaína tinha maior penetração no
osso alveolar e se difundia mais amplamente do
que outros agentes não foram confirmados. Sua
duração de ação e outras propriedades clínicas
são semelhantes às da lidocaína, e a articaína
não oferece uma vantagem em particular. Só está
disponível com epinefrina. O uso em crianças com
menos de quatro anos de idade não é recomendado.
As características anestésicas locais da prilocaína
também são semelhantes às da lidocaína. Uma
vantagem desse anestésico é a menor vasodilatação,
que permite o uso de menor concentração de
epinefrina. Uma desvantagem é a formação de
metemoglobina relacionada à dose, que não se
liga ao oxigênio para transportá-lo, podendo causar
cianose e angústia respiratória. Embora esse efeito
em geral não seja clinicamente significativo nas
doses recomendadas, a prilocaína deve ser evitada
em pacientes com metemoglobinemia, anemia grave,
hipóxia crônica relacionada com doença cardíaca
ou pulmonar e pacientes que estão tomando
medicamentos com propriedades oxidantes, como
nitritos, sulfonamidas ou paracetamol.
TABELA 3 - Perfil de duração da ação dos anestésicos locais odontológicos*
Categoria
Curta
Duração†
Infiltração: até 30 minutos
Preparações
• Lidocaína 2% pura
Bloqueio nervoso: até 2 horas • Mepivacaína 3% pura
• Prilocaína 4% pura
Intermediária Infiltração: até 2,5 horas
Bloqueio nervoso: até 3,5
horas
• Articaína 4% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000
• Lidocaína 2% com epinefrina 1:50.000 ou 100.000
• Mepivacaína 2% com levonordefrina 1:20.000
• Prilocaína 4% pura ou com epinefrina 1:200.000
Longa
Infiltração: até 4 horas
• Bupivacaína 0,5% com epinefrina 1:200.000
Bloqueio nervoso: até 8 horas
* A duração da anestesia local depende de diversos fatores. Além do tipo (infiltração supraperióstica ou
bloqueio nervoso) e da qualidade da injeção, desvios anatômicos, variações na reação do paciente ao
agente anestésico, ambiente tecidual local, dose e taxa de eliminação do local de injeção influenciarão a
duração.
† Período
estimado de anestesia dos tecidos moles; a duração da anestesia pulpar geralmente é menor.
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Guia de recursos de qualidade – Anestésicos locais – 3ª edição
A bupivacaína distingue-se dos outros agentes do tipo
amida por sua lipossolubilidade consideravelmente
maior. Essa propriedade a torna mais potente (e tóxica)
e com duração muito mais prolongada. A bupivacaína
pode promover a anestesia dos tecidos moles até
quatro horas após a infiltração e até oito horas após
o bloqueio nervoso. No entanto, a anestesia pulpar na
maxila pode ser relativamente curta após infiltração
supraperióstica. A maior duração da anestesia torna
a bupivacaína útil para procedimentos mais longos,
principalmente cirúrgicos. A bupivacaína é o único
anestésico usado em odontologia para o qual não foi
estabelecida uma dose com base no peso corporal.
Porém, não se deve exceder uma dose total de 90 mg
em adultos. O uso em crianças não é recomendado.
Em meados de 2003, os fabricantes de anestésicos
locais que participavam do programa de selo de
qualidade da Associação Americana de Odontologia
(ADA Seal) criaram um sistema de codificação por
cores e uniformização do conteúdo da bula dos
tubetes anestésicos (Tabela 4). Essa mudança
bem-vinda torna mais fácil o reconhecimento e
reduz as chances de erro na administração da
anestesia.
Métodos alternativos de
administração
E
m geral, a anestesia odontológica é obtida
com infiltração ou injeções de bloqueio nos
tecidos moles. Essas técnicas são simples,
fáceis de dominar e, quando usadas corretamente,
são seguras e eficazes. Entretanto, às vezes o
anestésico precisa ser administrado por outra
via. Por exemplo, pode ser desejável anestesiar
um único dente inferior sem que a língua, o lábio
e outros tecidos moles fiquem adormecidos. Há
situações também, como no caso de infecção, em
que as técnicas usuais de injeção não produzem
anestesia suficiente, sendo necessário empregar
um método alternativo ou “de resgate”.
Existem várias alternativas para aplicar injeção nos
tecidos moles com as quais os profissionais devem
estar familiarizados, como injeção intraóssea e
injeção no ligamento periodontal (intraligamentar).
Os livros didáticos sobre anestesia local trazem
descrições detalhadas dessas técnicas.4 Neste guia,
porém, elas são descritas apenas resumidamente.
A injeção intraóssea requer perfuração do osso
cortical na face lateral de um septo interdental.
Em seguida, a agulha é inserida por esse orifício
e o anestésico local é injetado no osso esponjoso.
A difusão do fármaco do local da injeção pode
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produzir anestesia pulpar e cirúrgica do dente
e da gengiva adjacentes. O início geralmente é
obtido em segundos e a ação pode durar até 30
minutos ou mais. Em caso de injeção no ligamento
periodontal, a agulha é inserida verticalmente no
sulco gengival numa superfície proximal até que a
ponta fique bem encaixada no espaço do ligamento
periodontal. Uma pequena quantidade de solução
anestésica é injetada, e a anestesia pulpar é obtida
quase instantaneamente. O medicamento atinge
a área apical por difusão através do ligamento
periodontal, do osso esponjoso adjacente ou por
ambos.
Embora a injeção intraóssea possa ser aplicada
com uma broca esférica convencional e uma agulha
de calibre 27, existem unidades descartáveis
compostas por uma broca para osso e uma agulha
de calibre compatível (como Stabident System™;
X-Tip System™). Para injeção intraligamentar,
existem seringas especiais capazes de gerar
alta pressão injetora, mas que oferecem poucas
vantagens em relação à agulha de calibre 27
montada numa seringa comum de aspiração.
De modo geral, a técnica de injeção intraligamentar
é eficaz, segura e bem tolerada pelos pacientes.
Além de permitir a anestesia pulpar e dos
tecidos moles de um único dente, é necessário
apenas um pequeno volume de solução, o que é
desejável quando a dose total de anestésico ou
de vasoconstritor constitui uma preocupação em
pacientes com problemas de saúde. No entanto,
essa técnica pode ser problemática em dentes
posteriores, em virtude da dificuldade de posicionar
a agulha na angulação adequada. Alguns pacientes
se queixam de sensação dolorida nos dentes após
a injeção.
A técnica de injeção intraóssea é mais problemática
do que a intraligamentar. Primeiro o osso cortical
deve ser perfurado, tomando-se o cuidado de
não lesar as raízes adjacentes. Dependendo do
sistema usado, pode ser difícil localizar a perfuração
óssea para a inserção da agulha, ou pode ocorrer
vazamento durante a injeção do anestésico. Existem
vários relatos de que a anestesia local por injeção
intraóssea está associada com taquicardia transitória
na maioria dos indivíduos.5 Aparentemente, esse
efeito se deve à rápida eliminação do vasoconstritor
do osso esponjoso vascularizado. Por essa razão,
as injeções intraósseas devem ser feitas com
preparações anestésicas sem vasoconstritor em
pacientes que correm o risco de apresentar reações
adversas a esses agentes.
TABELA 4 - Código de cores dos tubetes de
anestésicos odontológicos
Produto
Cor
Lidocaína 2%
com epinefrina 1:100.000
VERMELHO 185
Lidocaína 2%
com epinefrina 1:50.000
VERDE 347
Lidocaína pura
AZUL -CLARO 279
Mepivacaína 2%
com levonordefrina 1:20.000
MARROM 471
Mepivacaína 3%
BEGE 466
Prilocaína 4%
com epinefrina 1:200.000
AMARELO 108
Prilocaína 4%
PRETO
Bupivacaína 1,5%
com epinefrina
AZUL 300
Articaína 4%
com epinefrina 1:100.000
DOURADO 871
Articaína 4%
com epinefrina 1:200.000
PRATA 877C
A partir de 21 de junho de 2003, todos os
tubetes de anestésico local produzidos pelos
participantes do programa de selo de qualidade
da Associação Americana de Odontologia
devem ser codificados por cores como indicado
acima. O produto é identificado por uma faixa
colorida de 3 mm de espessura localizada a
15 mm do êmbolo na extremidade do tubete. A
bula é impressa com letras pretas indeléveis.
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Guia de recursos de qualidade – Anestésicos locais – 3ª edição
Sistemas computadorizados de
aplicação de anestésico
N
os últimos anos, foram lançados
vários sistemas semiautomáticos para
administração de anestésicos locais;
o primeiro deles foi o CompuDent (antigamente
chamado de Wand; Milestone Scientific, Deerfield,
IL). Usando tubetes odontológicos convencionais,
esses dispositivos administram a solução anestésica
através de uma agulha afixada a uma peça de mão
parecida com uma caneta. A solução é impulsionada
por uma bomba que compensa a resistência do
tecido mole e propicia uma velocidade de injeção
selecionável e controlada. Um pedal permite ao
operador ativar a injeção da solução ou aspirar.
Os fabricantes desses sistemas alegam que eles
oferecem várias vantagens, principalmente a de
uma injeção mais precisa e indolor.
Foram publicados vários estudos sobre esses
dispositivos, que foram revisados recentemente.6 Os
estudos realizados até agora não fornecem dados
convincentes que confirmem a alegação de que o
sistema computadorizado de aplicação de anestesia
local oferece um conforto significativamente maior
para o paciente, maior previsibilidade da anestesia
nem maior segurança, em comparação com as
técnicas convencionais que utilizam seringas. Os
aparelhos são relativamente caros e requerem o
uso de peça de mão e mangueiras descartáveis.
Os profissionais devem ponderar se a pequena
vantagem dessa abordagem ao uso seguro e eficaz
da anestesia local justifica o custo.
Anestésicos tópicos
A
nestésicos locais com lipossolubilidade
suficientemente alta podem produzir um
nível moderado, porém clinicamente útil, de
anestesia quando aplicados topicamente na mucosa
bucal. Embora esse efeito se estenda apenas a
poucos milímetros abaixo da superfície, ele pode
minimizar a dor causada pela picada da agulha e por
pequenos procedimentos gengivais, como raspagem
superficial. Entre os agentes úteis para anestesia
tópica estão a lidocaína, benzocaína e tetracaína.
A eficácia da anestesia tópica depende da
quantidade de fármaco que penetra no tecido
subjacente ao local de aplicação. Para aumentar a
eficácia, a concentração de anestésico é aumentada
(p. ex., a lidocaína em geral é usada a 5% e a
benzocaína, a 20%). Além disso, os anestésicos de
uso tópico em geral são fornecidos em forma de gel,
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que adere à mucosa e ajuda a reter o fármaco no
local. É necessário um período de aplicação de pelo
menos um minuto para obter um efeito significativo.
Durante esse período, o local deve ser mantido
seco e intacto, algo difícil de conseguir em algumas
áreas da boca, por causa do acúmulo de saliva e da
movimentação dos tecidos. As preparações líquidas
de anestésicos tópicos são ainda mais difíceis de
serem retidas no local sem serem diluídas no ponto
de aplicação.
Uma alternativa às preparações líquidas ou em
gel é um sistema de aplicação que consiste num
adesivo contendo 46 mg de lidocaína (DentiPatch™).
O adesivo adere-se à mucosa seca (mas não à
mucosa úmida) e libera lentamente o fármaco, que
é absorvido pelo tecido subjacente. Recomenda-se
um período mínimo de cinco a dez minutos para
obtenção do efeito máximo. Apesar de ser um meio
eficaz de promover anestesia tópica antes da injeção,
esse sistema não oferece uma vantagem especial
em relação às preparações em gel, é mais caro,
demorado e só pode ser empregado em locais que
possam ser mantidos secos durante a aplicação.
Recentemente, foi lançado um sistema de anestesia
tópica (Oraqix™) concebido para reduzir a dor
causada pela raspagem subgengival e eliminar a
necessidade de injeção. O Oraqix é uma mistura
eutética de lidocaína e prilocaína (2,5%/2,5%) num
veículo líquido que se transforma em gel quando
colocado numa bolsa periodontal. É aplicado na
bolsa por meio de uma cânula romba afixada a
um tubete contendo 1,7 mL de gel. A anestesia da
gengiva adjacente ocorre dentro de um minuto e
pode persistir por aproximadamente vinte minutos.
Vários estudos demonstraram que esse sistema
de aplicação intrassulcular empregado durante a
instrumentação subgengival produzia anestesia
equivalente à obtida por infiltração local.7 A
dose máxima de Oraqix é de cinco tubetes por
sessão de tratamento. Sistemas em aerossol
muitas vezes são usados para a aplicação tópica
eficaz de anestésico à mucosa da porção posterior
do palato, para reduzir o reflexo da ânsia de
vômito em procedimentos de moldagem. Alguns
são aerossóis contendo benzocaína a 20%
(Hurricaine™) ou lidocaína a 10% (Xylocaine™).
O uso correto de anestésicos tópicos intrabucais
apresenta poucos riscos. Entretanto, assim como
na administração de injeção, deve ser usada uma
quantidade mínima de fármaco. Pode ocorrer uma
rápida captação dos anestésicos locais, sobretudo
de agentes como a tetracaína, em áreas de
mucosa com abrasões ou ulcerações, criando uma
possibilidade de toxicidade sistêmica. Os sistemas
de aplicação em aerossol devem ser usados com
parcimônia, pois grandes quantidades de fármaco
podem ser fornecidas num período de aplicação
relativamente curto. Deve-se evitar o uso de
anestésicos tópicos em pacientes com história de
reações alérgicas ao agente em questão.
Nos últimos anos, formulações de anestésicos
tópicos preparadas pelas chamadas “farmácias
de manipulação” têm sido promovidas de
forma agressiva para profissionais e pacientes.
Essas preparações geralmente contêm altas
concentrações de anestésicos locais, inclusive
lidocaína, prilocaína e benzocaína e prilocaína, e
não são aprovadas pelo FDA americano. Há relatos
de reações tóxicas e vários óbitos diretamente
relacionados com essas preparações usadas
em procedimentos fora da área da odontologia.
Os dentistas devem usar apenas produtos
para anestesia tópica aprovados pelo FDA e
devidamente rotulados. Esses produtos são fáceis
de serem adquiridos no mercado.
REFERÊNCIAS
1. Tetzlaff JE. Clinical Pharmacology of Local
Anesthetics. Boston: Butterworth; Heinemann,
2000.
2. Hillerup SF, Jensen RH, Ersboll BK. Trigeminal
nerve injury associated with injection of local
anesthetics. Needle lesion or neurotoxicity? J Am
Dent Assoc. 2011;142:531-539.
3. Moore PA, Hersh EV. Local anesthetics:
Pharmacology and toxicity. Dent Clin North Amer.
2010(4):587-599.
4. Malamed SF. Handbook of Local Anesthesia, 5th
ed. St. Louis: Mosby, 2004.
5. Replogle K, Reader A, Nist R, Beck M, Weaver
J, Meyers WJ. Cardiovascular effects of
intraosseous injection of 2% lidocaine with
1:100,000 epinephrine and 3% mepivacaine. J
Am Dent Assoc 1999;130:649-57.
6. Blanton PL, Jeske AH. Dental local anesthetics:
alternative delivery methods. J Am Dent Assoc.
2003;134:228-34.
7. Magnusson I, Jeffcoat M, Donaldson D, Otterbom
IL, Hendriksson J. Quantification and analysis of
pain in nonsurgical scaling and/or root planing. J
Amer Dent Assoc 2004; 135:1747-54.
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Guia de recursos de qualidade – Anestésicos locais – 3ª edição
TESTE FINAL
Usuários da internet: O objetivo desta página é ajudá-los a fazer testes rápidos e precisos no “Exame Online”.
Sugerimos que vocês leiam as perguntas e, em seguida, circulem as respostas nesta página antes de realizar o exame online.
(1,5 hora de crédito de educação continuada) Circule a resposta correta. A nota de aprovação é de 70%.
1.Qual das seguintes características de um anestésico local é o
principal determinante da sua potência e duração de atividade?
a. vasoconstrição
b.lipossolubilidade
c.tamanho molecular
d.classe química (éster ou amida)
2.Os anestésicos locais podem ser menos eficazes em áreas de
inflamação porque:
a. o pH baixo do tecido aumenta a proporção de anestésico na forma
não ionizada (lipofílica).
b. o pH baixo do tecido diminui a proporção de anestésico na forma
não ionizada (lipofílica).
c. o fluxo sanguíneo é aumentado.
d. o anestésico é rapidamente degradado.
3.Qual dos seguintes anestésicos deve ser evitado em pacientes
com anemia acentuada ou hipóxia crônica relacionada com
doença cardíaca ou pulmonar?
a. articaína
b.lidocaína
c.mepivacaína
d.prilocaína
4.A dose máxima segura de anestésico local em determinado
indivíduo:
a. não depende da condição sistêmica do indivíduo.
b. varia com o tipo de injeção.
c. deve ser baseada na idade.
d. deve ser baseada no peso corporal.
6.Quando os níveis sanguíneos do anestésico local aumentam, o
primeiro sinal de toxicidade provavelmente seria:
a. perda da consciência.
b. dormência e formigamento da área perioral e da língua (na área não
injetada), sonolência e tontura.
c.broncoespasmo.
d. náusea e vômito.
7.A dose máxima permitida de epinefrina administrada com
anestésicos locais odontológicos num adulto sadio em uma única
sessão de tratamento não deve exceder:
a. 100 mcg
b. 200 mcg
c. 500 mcg
d. 1.000 mcg
8.Um paciente com grave insuficiência hepática vai ao consultório
do dentista para tratar de uma cárie no dente 27. Para minimizar
a dose de anestésico local necessária para promover anestesia
pulpar nesse dente, qual das técnicas a seguir seria apropriada?
1. infiltração periapical, dente 27
2. injeção no ligamento periodontal, dente 27
3. bloqueio dos nervos alveolar inferior direito e bucal longo
a. 1
b. 2
c. 3
d. 1 ou 2
e. 1 ou 3
9.A adição de um vasoconstritor a uma solução anestésica local
5.Qual das seguintes afirmações sobre reações alérgicas a
resulta em:
anestésicos locais odontológicos não é verdadeira?
a. duplicação da dose total máxima permitida do anestésico.
a. A alergia ao anestésico local pode ser determinada com confiança
b. anestesia mais profunda.
pelo teste cutâneo.
c. menor taxa de captação de anestésico do local de injeção.
b. Os componentes não farmacológicos das soluções de anestésicos
d. ligação mais forte do anestésico às fibras nervosas.
locais odontológicos, como sulfitos, podem ser alergênicos.
c. Hipersensibilidade alérgica a agentes anestésicos do tipo éster são
10.Qual das seguintes preparações produziria a anestesia com
mais comuns do que a agentes do tipo amida. duração mais longa?
d. Os pacientes podem interpretar erroneamente a reação à epinefrina
a. articaína a 4% com epinefrina 1:100.000
presente nas soluções anestésicas odontológicas como reação
b. prilocaína a 4% com epinefrina 1:200.000
alérgica ao agente anestésico.
c. bupivacaína a 0,5% com epinefrina 1:200.000
d. lidocaína a 2% com epinefrina 1:50.000
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AGD Mastership:
Yes No
AGD Fellowship:
Yes No Date:_______________
Please Check One:
General Practitioner Specialist Check Box If Not A PDP Member
Dental Hygienist Other
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Oferecer aos dentistas a oportunidade de ter acesso a educação odontológica continuada é parte essencial do compromisso da MetLife de ajudar esses
profissionais a melhorar a saúde oral de seus pacientes por meio de informação. Você pode ajudar essa iniciativa dando a sua opinião sobre o curso de
educação continuada que você acabou de fazer.
Responda às perguntas abaixo assinalando o quadradinho correto, usando
a escala á direita.
1 = RUIM
5 = EXCELENTE
12345
1. Este curso de educação continuada atingiu os objetivos pretendidos?
2. O material do curso foi relevante para o exercício da sua profissão?
3. Como você avaliaria a qualidade do conteúdo?
4. Classifique a eficiência do instrutor/autor.
5. Avalie os materiais impressos e recursos visuais usados.
6. Avalie os aspectos administrativos do curso.
Nunca
Certamente
7. Você recomendaria este curso a um colega?
8.O curso correspondeu às suas expectativas? Circule: Sim/Não
Por que sim ou por que não?
9. Que tópicos você gostaria que fossem abordados no futuro?
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