CASO CLÍNICO: OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS EM PEDIATRIA
Escola Superior de Ciências da Saúde
Internato 6ª série – Pediatria – HRAS/HMIB
Bloco Pediatria – HRAS/HMIB
Apresentação: Renan Belem
Coordenação: Lisliê Capoulade
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 3 de abril de 2014
Doutorando Renam Belem
ANAMNESE

ID: PGOC, 02a 04m, natural do Paranoá-DF e
procedente de São Sebastião-DF

QP: “tosse rouca há 2 dias”

HDA: Paciente com história iniciada há 2 dias de tosse
seca, rouquidão e desconforto respiratório crescente
associados a febre não aferida (somente cedeu há 18
hr). Há 2 dias procurou atendimento em UPA, onde foi
feito NBZ c/ adrenalina e salbutamol spray, havendo
melhora parcial. Procura HMIB hoje devido a nova piora
do quadro.
ANAMNESE

RS: nega alterações em sistema nervoso,
urinário e gastrointestinal.

APP:
 Refere:
alergia a DIPIRONA; atendimento em UPAParanoá, há um ano, com necessidade de
SALBUTAMOL; Vacinas em dia (SIC)
 Nega: internações, traumas, comorbidades e
doenças comuns da infância
ANAMNESE

APF:


relato de atopia/rinite alérgica de avó materna (44 anos) e mãe
(20 anos);
pai hígido.

AF: genitora (G1Pc1A0 – macrossomia fetal), 40sem+4d,
3990g, 50cm,APGAR 6/8, DNPM adequado para idade,
vacinas em dia (sic)

Condições Socio-Economicas/Háb.vida: reside em casa de
alvenaria com saneamento básico/nega cahorros em casa/
Tabagista passivo
EX.FÍSICO – ADMISSÃO PS

BEG, ativa e reativa, eupnéica, hidratada, anictérica
e acianótica, afebril ao toque, FC=148bpm e
FR=38irpm

ORO: sem hiperemia ou exsudato

OTO: membranas timpânicas translúcidas, s/
hipermia ou abaulamento

AR: Tórax atípico, dispnéico, retração e tiragem
subcostal, ausência de aleteu nasal, intensa tosse
seca, MV rude bilateralmente c/ Inspiração ruidosa,
c/ estridor inspiratório
EX.FÍSICO – ADMISSÃO PS

ACV: RCR em 2T. BNF. Sem sopros. Pulsos amplos
e simétricos

ABD: plano. RHA +. Normotenso. Sem
visceromegalias

EXT: perfundidas, sem edema. TEC < 2s

Pele: sem lesões petequiais
HD/ EXAMES
HIPOTESES DIAGNÓSTICAS
Crupe
 Supraglotite
 Traqueíte bacteriana
 Aspiração de corpo estranho
 Laringotraqueomalácia
 Estenose subglotica
 Angioedema
 ...

EXAMES COMPLEMENTARES
No PS: hemograma
Em enfermaria: Broncoscopia
EVOLUÇÃO

Paciente foi medicado c/ dexametasona, NBZ c/
epinefrina e oxigenioterapia via CN, apresentando
melhora parcial, mantendo estridor
expiratório,TSC e TIC moderados, FR= 32-34irpm,
satO2=94-97% c/ 1L/min,

Pela madrugada houve piora do quadro, c/
aumento da dispnéia, FR=20irpm, satO2=84% c/
1L/min. Feito nova NBZ e aumentado O2 para
3L/min. Evoluiu c/ melhora conseguindo dormir.
EVOLUÇÃO
Iniciado Salbutamol spray (4jatos, 2/2h) e
prednisolona (1,1mg/kg/dia)
 Diante da manutenção do quadro de dispnéia
aumentado Salbutamol para 5Jatos e
prednisolona para 1,5mg/kg/dia
 Tosse evolui de seca para produtiva, c/
expectoração hialina
 Solicitado RX de Tórax, Hemograma e adicionado
Atrovent diante da manutenção dos sibilos,
estridor e melhora gradual, porém lenta, da
dispnéia


Hemograma (23/03): Hb 12,9 Ht 38,2% Leuco
8.800 (N 47, E 1, B 0, M 6, Linf 43 Linf atípicos
3%) Plaq 255.000

RX de tórax PA e perfil (23/03) não laudado,
porém sem sinais aparentes de consolidação.
Costelas levemente retificadas, área cardíaca
normal.

Apesar da melhora mas não desaparecimento
da dispnéia leve, e manutenção do estridor,
pensado na hipótese de aspiração de corpo
estranho. Solicitado laringobroncoscopia

Rinoscopia: à esquerda sem alterações. Cavum com tecido
adenoideano normotrófico
- Faringe posterior: sem alterações. Valéculas e seios piriformes
livres.
- Laringe: epiglote e pregas ariepiglóticas sem alterações. Hiperemia
interaritenoidea e de bandas ventriculares. Discreto edema de
pregas vocais, porém sem comprometer mobilidade ou fenda glótica.
Subglote não visualizada.
.
Conclusão: laringite aguda
.
Sugestão: manter corticoterapia sistêmica e nebulização com
adrenalina 6/6 h. Se não houver melhora após 10° dia de
tratamento, considerar tratamento para DRGE e corticoterapia
inalatória.

Paciente evoluiu c/ melhora significativa do
quadro dispnéico, afebril por mais de 48h, c/
diminuição da tosse, não necessitando de
oxigenioterapia, saturando bem. Recebeu altahospitalar após 07 DIH, c/ beclometasona
250mcg 1x/d por 15 dias, retornar para
reavaliação

Importante:
 Estridor
inicialmente inspiratório, evoluindo para
misto, c/ tempo de hiato entre ins e ex prolongado.
 C/ o tratamento continuou misto, predominando na
ins, mas c/ diminuição gradual do tempo de hiato
entre ins e ex, em recuperação p/ a dinâmica
fisiológica da respiração
OBSTRUÇÃO DAS VAS EM PEDIATRIA –
CONCEITOS GERAIS

Susceptibilidade das crianças:
 Pequeno
calibre das vias aéreas
 Dinâmica

do fluxo de ar
Estridor:
 Som
produzido pelo fluxo de ar em área estreitada
 Diferentes
partes da via sofrem colapso com maior
facilidade (QC diferenciado)
OBSTRUÇÃO DAS VAS EM PEDIATRIA –
CONCEITOS GERAIS

Divisão as vias aéreas superiores
 Supraglótica
 Distende
(nariz até cordas vocais)
e colapsa facilmente (potencialmente fatais)
 Múltiplos planos de tecidos (abscessos)
 Estridor inspiratório
 Obstrução melhora na expiração
 Salivação intensa (se acima do esôfago)
 Voz abafada
OBSTRUÇÃO DAS VAS EM PEDIATRIA –
CONCEITOS GERAIS
 Glótica
e subglótica (cordas vocais até traquéia)
 Maior
dificuldade de colapso (reforço cartilaginoso)
 causa infecciosa mais comum: S.Crupe
 Causa congênita mais comum: laringotraqueomalácia
 Não há abafamento da voz
 Rouquidão
 Estridor inspiratório isolado ou bifásico
OBSTRUÇÃO DAS VAS EM PEDIATRIA –
CONCEITOS GERAIS

Intratorácica (traquéia torácica a brônquios fonte)
 Estridor
mais audível na expiração (aumento da
pressão intratorácica - aumento do colapso)
 Doenças congênitas são a principal causa além de
corpo estranho
SINDROME DO CRUPE




Grupo de doenças que variam em envolvimento
anatômico e etiologia
Sintomas: rouquidão, tosse ladrante, estridor e
desconforto respiratório
Se etiologia viral: Crupe viral
Outras: traqueíte bacteriana, Difteria
CRUPE VIRAL

Epidemiologia
Causa mais comum de obstrução das VAS
 90% dos casos de estridor
 1,5-6% das doenças do trato respiratório na infância
 Mais comum em meninos (1,4:1)
 Pico de incidência 3-36m de idade (1- 6 anos)
 Diversos nomes de acordo c/ local acometido
(Laringite, laringotraqueíte, Ltbronquite)


Etiologia:
 Vírus
Parainfluenza (1,2,3) – 80%casos
 VSR
 Enterovírus
 Influenza
AeB
 Coronavírus
*alérgica (crupe espasmódico)
*M. pneumoniae (>5anos)

Fisiopatologia:
via inalação direta ou contato c/ fômites
 Porta de entrada principal: nariz e nasofaringe (c/
posterior disseminação)
 Inflamação e edema da laringe subglótica e traquéia

dano endotelial e perda da função ciliar
 exsudado fibrinoso
 Diminuição da mobilidade das cordas vocais


Em lactentes: 1mm de edema na região subglotica
(menos aderente) diminui em 50% diâmetro da
traquéia

Quadro Clínico:
Inicia c/ rinorréia clara, faringite, tosse leve e febre
baixa
 Após 12-48h= sinais de obstrução, febre alta e
desconforto respiratório progressivo
 Geralmente se resolve em 3-7 dias (até 14 dias)
*atenção quando: cças <6m, estridor em repouso,
alteração nível de consciência, hipercapnia
*satO2 normal pode ser falsa impressão de baixo risco

Escore clínico para abordagem de estridor
SINAL
0
1
2
3
Estridor
Ausente
Com agitação
Leve em repouso
Grave em repouso
Retração
Ausente
Leve
Moderada
Grave
Entrada de ar
Normal
Normal
Diminuída
Muito diminuída
Cor
Normal
Normal
Cianose em
agitação
Cianose em
repouso
Nível
consciência
Normal
Agitação sob
estímulo
Agitação
Letárgico
<6: LEVE
7-8: MODERADA
>8:GRAVE

Diagnóstico:
 CLÍNICO!!!
 RX
de cervical: pouco valor/ até 50% dos casos
sem achados/ importante para investigar outra
etiologia
 Isolamento viral: em caso de etiologia duvidosa
Sinal da “ponta de lápis”

Diag.Diferencial
 Crupe
espasmódico
 Abscesso retrofaríngeo
 Traqueíte Bacteriana
 Estenose subglotica
 Angioedema
 Laringomalácia
 Aspiração de corpo estranho

Tratamento
 depende
do grau de desconforto respiratório
 Mantenha as crianças o mais confortável possível, ,
no colo dos pais, evitando intervenções dolorosas
desnecessárias
 Monitorar= FR, FC, SatO2, mecânica respiratória

Tratamento

Dexametasona
 Uma
única dose de dexametasona demonstrou-se ser eficaz
na redução da gravidade global de crupe (primeiras 4-24h do
início sintomas)
 Dose: 0,15-0,6mg/kg (IV, IM, VO)

Epinefrina
 dificuldade
respiratória moderada a grave
 eficácia é imediata com benefício terapêutico , dentro dos
primeiros 30 minutos
 devem ser observados durante pelo menos 3 horas (risco de
efeito rebote

Tratamento

IOT:
Não requer uso após dexa e epinefrina
 Pelo profissional mais experiente
 Utilizar tubo 0,5-1mm menor que o previsto


Alta Hosp. se:
Ausência de estridor em repouso
 Entrada de ar e cor normal
 Nível de consciencia preservado
 Uso prévio de dexametasona


Internação:

Toxemia/ desidratação/ estridor em repouso /desconforto
respiratório intenso/ ausência de resposta a epinefrina ou piora
após 2-3h da administração/ pais não confiáveis

Complicações
 Raras
 PNM,
traqueíte bacteriana, OMA, edema pulmonar,

Prognóstico
 Excelente
 Remissão
geralmente é completa
 Maioria dos pacientes tratados ambulatorialmente
 <2% quando internadas requer IOT
 Morte em 0,5% dos pacientes intubados
ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO

Aspiração de corpo estranho pode ser uma
emergência com risco de vida.

Sintomas debilitantes crônicas com infecções
recorrentes podem ocorrer com a extração
atrasada , ou o paciente pode permanecer
assintomático.
ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO

Epidemiologia
 asfixia
manteve a quarta principal causa de morte
por lesão não intencional nos Estados Unidos a
partir de 2004
 0,5/100.000 (<4anos)
 2,6/100.000 hab com idade entre 65-75
 Morbidade aumenta se a extração do objeto for
adiado para além de 24 horas.

Fatores de risco
 ambiente
e as variações nos hábitos alimentares
 procedimentos de orofaringe
 aparelhos orais
 Embriaguês
 receber sedativos
 distúrbios neurológicos ou psiquiátricos

Fisiopatologia

Ângulos entre brônquios e traquéia são muito semelhantes
ate os 15anos

Após essa idade, brônquio fonte direito torna-se mais
retificado c/ a traquéia

Objeto pode migrar para distal (ex.tentativas frutadas de
extração)

Inflamação local , edema , infiltração celular , ulceração , e
formação de tecido de granulação pode contribuir para a
obstrução das vias aéreas

QC
 tosse,
chiado , estridor , dispnéia , cianose, e até
mesmo asfixia pode acontecer
 febre, hemoptise , dispnéia e dor torácica

Diagnóstico

crianças jovens e idosos com doenças neurológicas ,cognitivas ou
psiquiátricas podem não ser capazes de fornecer a sua história.

O período de latência , antes do aparecimento de sintomas pode
durar meses ou anos , se o corpo estranho é osso inerte ou
material inorgânico .

Procure informações sobre a história de disfagia , tosse
prejudicada, perda traumática de consciência , intoxicação, ou
cirurgia orofaríngea.

Broncoscopia (confirmar , localizar e visualizar o corpo)

Tratamento
 manobra
de Heimlich
 inalação de um broncodilatador seguido de
drenagem postural com a terapia de tórax(?)
 Broncoscopia rígida é o procedimento de escolha
 risco
de hemorragia , perfuração , quebra do objeto, e
perder o objeto na área subglótica ou mais brônquio
distal
 prática de agarrar um objeto idêntico fora do corpo

Complicações
 enfisema
local,
 atelectasia,
 vasoconstrição hipóxica ,
 pneumonia pós-obstrutiva, pneumonia necrotizante
ou abscesso , pneumonia supurativa , ou
bronquiectasia.
 Mediastinite ou fístulas traqueoesofágicos
LARINGOMALÁCIA

Definição:
 anomalia
congênita da cartilagem da laringe
 lesão
dinâmica resultando em colapso das
estruturas da supraglote durante a inspiração
 um
atraso de maturação das estruturas de suporte
da laringe

Epidemiologia

causa mais comum de ruído inspiratório crônica em
crianças

Não foram notificados predileção raça conhecida

tipicamente começam na idade de 4-6 semanas (fluxo
inspiratório não é elevado nessa faixa etária)

sintomas geralmente pico na idade de 6-8 meses e
remeter aos 2 anos.

Fisiopatologia
 Ainda
é desconhecida
 pode afectar a epiglote , as cartilagens aritenóides ,
ou ambos
 Quando a epiglote está envolvida , muitas vezes é
alongada , e as paredes dobram sobre si mesmas .

Classificação
 Tipo
I: as pregas ariepiglóticas são apertadas
 Tipo II: tecidos moles redundantes em qualquer
área da região supraglótica
 Tipo III: associada a outras doenças , tais como
doenças neuromusculares e refluxo
gastroesofágico

QC

ruídos inspiratórios que começam durante os primeiros 2 meses de vida

Confundido c/ congestão nasal

Ruído maior em decúbito dorsal, choro, agitação, IVAS, alimentação

Criança geralmente é ativa, reativa, normal.

Ao exame: taquipnéia leve, estridor inspiratório, atentar para grito do
bebê

Sintomas graves:crises de cianose e apnéias durante o sono

Diagnóstico
 Clínico
 Broncoscopia
(epiglote em forma de omega que
prolapsa sobre a laringe durante a inspiração/
Cartilagens aritenóides alargadas que prolapsam
sobre a laringe durante a inspiração também
podem estar presentes.)
 fluoroscopia

Tratamento
 lesão
gradualmente melhora
 Terapia
medicamentosa não é necessária
 Traqueotomia
ou Supraglotoplastia (estruturas de
apoio são apertadas e excesso de tecido na
epiglote é removido), em casos de sintomas graves

Complicações
 maior
incidência de refluxo gastroesofágico
 hipertensão arterial pulmonar em crianças com
hipoxemia
*(esforço inspiratório exagerado aumenta o retorno
do sangue para o leito vascular pulmonar)
POR QUE NÃO TRAQUEÍTE BACTERIANA OU
SUPRAGLOTITE?

Supraglotite: quadro abrupto, GRAVE, c/
duração < 24H, c/ odino e disfagia intensos,
salivação profusa, posição tripóide, criança
com padrão toxemiado.

Traqueíte bacteriana: combinação da crupe
viral c/ supraglotite, c/ sintomas mais
prolongados, que não melhoram / epinefrina
inalatória e corticóide
REFERÊNCIAS
UpToDate
 Medscape
 Coleção Pediatria – Vol.03/ Instituto da
Criança, HC-FMUSP/1ªEd.-2008
 Google Images

Acima:Ddo Victor, Dr. Paulo R. margotto, Dda Letícia, Dda Bárbara, Ddo Renan
Na frente: Dda Raisa, Dda Marcela e Dra. Fernanda