CRUPE
Internato de Pediatria
Interna: Jéssica Rejane M. Guilherme
Coordenadora: Profª Dra Carmen Lívia Martins
www.paulomargotto.com.br
Brasíia, 6 de novembro de 2014
Introdução
➔ A laringite, laringotraqueobronquite e a epiglotite
formam o grupo das Infecções Respiratórias Agudas
que apresentam como sinal clínico comum o estridor
➔ Variados graus de obstrução e inflamação
➔ Em conjunto correspondem à síndrome CRUPE
➔ Os sintomas em comum são:
◆ tosse metálica
◆ rouquidão
◆ estridor
◆ desconforto respiratório
Epidemiologia
➔ A laringite e a laringotraqueobronquite são + frequentes
nos primeiros 2 anos de vida
➔ Também bastante incidente na faixa dos 6 meses aos 6
anos
➔ Pouco mais comum em meninos
Etiologia
➔ Geralmente causadas por vírus
◆ Infecção bacteriana secundária:
● S. aureus
● S. pyogenes
● S. pneumoniae
➔ Vírus parainflueza tipo 1 e 3 são os mais associados
◆ em todas as idades
◆ 75% dos casos
➔ Vírus sincicial respiratório, influenza, adenovírus e o
vírus do sarampo
➔ Casos leves -> Mycoplasma pneumoniae
Quadro clínico
➔ Achados clínicos:
Rouquidão
Estridor inspiratório
Tosse ladrante
Obs.: tendem a ser
piores à noite!
A gravidade dos sintomas
está associada ao grau de
estreitamento da laringe
ou da traquéia ->
processo inflamatório e
edema de mucosa
Casos mais graves:
- estridor mesmo ao
repouso
- desconforto respiratório
com batimento de asa de
nariz e retrações
intercostais
Diagnóstico
➔ Baseia-se nas características clínicas
➔ Embora existam achados típicos nos Raio- X de perfil e
pescoço
◆ área de dilatação a montante da traquéia
◆ estreitamento subglotico (sinal da torre)
◆ distensão da hipofaringe
◆ irregularidade das pregas vocais
Rx laterais das vias aéreas: sinal do polegar
Clínico
Rx: estreitamento
subglótico ou sinal do camponário.
Diagnóstico
➔ Laringite espasmódica (estridulosa): Comum, em
geral, não há pródromos de infecção viral, nem febre.
➔ Dificuldade respiratória, de início súbito, no final da
tarde ou a noite e após deitar
➔ Sintomas regridem espontaneamente
➔ Podem ocorrer associações a antecedentes atópicos
familiares ou pessoais e com refluxo gastroesofágico
Diagnóstico
➔ Corpo estranho: história de episódio inicial de
sufocação, engasgo, crise de tosse ou cianose
➔ Laringotraqueíte bacteriana: secundaria a IVAS viral
Febre alta, toxemia, refratarieda ao tratamento de suporte
➔ Laringoedema alérgico: história de uso de medicação
sistêmica ou contato com substancias -> reação
anafilática
Diagnóstico
➔ Laringite diftérica: rara pela ampla imunização
◆ Imunizados -> forma mais branda
◆ Febre insidiosa associada a odinofagia e disfonia,
seguida de obstrução da via aérea
◆ Crianças < 6 anos
◆ Laringoscopia: exsudato espesso + membranoso
em placas de coloração cinza-esverdeado sobre
amigdalas palatinas, laringe e faringe
◆ Confirmação diagnóstica por cultura de secreção
Tratamento
➔ Doença de natureza auto-limitada
➔ Tratamento direcionado ao alívio do desconforto
respiratório
◆ Hidratação e nebulização com ar comprimido\
oxigênio umidificado
◆ Inalação com adrenalina (casos moderados a
graves)
◆ Uso de corticóides sistêmicos (redução significativa
da necessidade de hospitalizações)
Tratamento
➔ Casos leves - medidas de suporte
➔ Casos moderados a graves - corticóides sistêmicos
◆ dexametasona, 0,6mg\kg, máx de 10 mg
◆ inalação com adrenalina, 3-5 ampolas que pode ser
repetido a cada 15-20 minutos (3 ou + inalações monitorização cardíaca)
➔ Raros são os casos que precisam de suporte
ventilatório e entubação
Epiglotite
➔ Infecção grave e progressiva
➔ Geralmente de origem bacteriana
➔ Emergência média -> IRA rapidamente
ETIOLOGIA:
➔ Antigamente: Haemophilus influenzae B -> vacinação
➔ Outros agentes: tipo A, F e cepas não tipáveis, H.
parainfluenza, Streptococcus pneumoniae,
Staphilococcus aureus, Streptococcus beta-hemolítico,
vírus ( herpes, parainfluenza, influenza), Pseudomonas
Candida em imunodeprimidos
Epidemiologia
➔ Países em que a vacina contra o H. infuenzae é
distribuída ->
drástica
➔ Incidência máxima aos 3 anos (comum entre 1-5)
➔ Na era pós-vacina: incidência em crianças mais velhas
(mesmo vacinadas) e adultos
Quadro clínico
➔ Tem início com febre alta e súbita
➔ Queda do estado geral
➔ Toxemia
➔ Dor de garganta
➔ Disfagia
➔ Desconforto respiratório
➔ A instituição do tto adequado
restringe o curso da doença a 2 -3 dias
Edema de todas as
estruturas supraglóticas
Pode evoluir com
obstrução completa das
vias aéreas
PCR
morte
Quadro clínico
➔ Evolução muito rápida: bem durante o dia piora significativa
durante a noite
➔ Febre, sialorreia, dispneia com estridor
➔ Quando + velha: hiperextensão do pescoço, em posição
sentada, inclinada para a frente, as mãos sobre os joelhos e
a boca aberta. (tentativa de manter as vias aéreas abertas)
➔ Estridor laríngeo audível e importante desconforto
respiratório
➔ Batimento de asa de nariz, tiragem
➔ Estridor e MV diminuem a medida que pct chega a exaustão
Escore Clínico para
abordagem do estridor
SINAL
0
1
2
3
Esttridor
ausente
Com
agitação
Leve em
repouso
Grave em
repouso
Retração
ausente
Leve
Moderada
Grave
Entrada de
ar
Normal
Normal
Diminuída
Muito
diminuída
Cor
Normal
Normal
Cianótica
com
agitação
Cianótiva
em repouso
Nível de
consciência
Normal
Agitação
Agitação
sob estímulo
Letárgico
Escore total: <6=leve; 7- 8=moderado; >8=grave
Adaptado de Tausig LM et al.
Diagnóstico
➔ Realizado a partir da suspeita clínica
➔ A criança não deve ser colocada em decúbito dorsal
pelo risco de piora da obstrução
➔ Visualização direta da epiglote (coloração vermelho cereja com edema importante)
➔ Deve ser realizada apenas 1 vez (com o Laringoscópio)
◆ laringoespasmo reflexo
◆ obstrução total aguda
◆ aspiração de secreções
◆ PCR durante ou logo após exame
➔ Logo após intubação orotraqueal
Diagnóstico
➔ Exames laboratoriais: hemocultura e cultura da
superfície da epiglote -> confirmam o patógeno
➔ Exame de imagem: Raio-x lateral do pescoço
habitualmente não é necessário (epiglote que se
projeta para a frente da hipofaringe)
Tratamento
➔ 2 aspectos-chave:
◆ manutenção da permeabilidade das vias aéreas
◆ instituição de antibioticoterapia adequada
➔ Estabelecer VA artificial assim que possível
➔ A intubação nasotraqueal é a escolha com cânula de
0,5-1mm menor que a recomendada
➔ Traqueostomia reservada aos casos em que a
intubação não é possível pelo tamanho do edema
➔ Normalmente a criança permanece intubada por 2-3
dias (o suficiente para regressão do edema)
Tratamento
➔ Antibioticoterapia deve ser prontamente instituída
➔ Os resultados das culturas têm papel fundamental para
determinação da droga a ser utilizada
➔ Os antibióticos devem cobrir todos os agentes comuns
e, posteriormente, deve existir direcionamento de
acordo com o resultado da cultura
➔ Empiricamente: cloranfenicol ou cefalosporina de 3ª
geração de 7 - 10 dias
➔ Suspeita de Staphylococcus: oxacilina ou vancomicina
➔ Isolamento respiratório por período mínimo de 24 horas
a partir da 1ª dose de antibiótico
Profilaxia
➔ Os contactantes devem receber quimioprofilaxia com
rifampincina, 1x\dia por 4 dias, caso seja Haemophilus
influenzae
Prognóstico:
➔ Geralmente, a criança evolui bem, sem sequelas, se
tratada adequadamente
➔ A maioria das mortes está associada a PCR e\ou tto
tardio, e\ou VA não segura quando da suspeita do
diagnóstico
RESUMINDO
EPIGLOTITE
CRUPE VIRAL
INÍCIO
Súbito
Gradual
PRÓDROMOS
Não
Sim
TOSSE
Ausente ou fraca
Intensa, metálica
SIALORREIA
Sim
Não
TOXEMIA
Sim
Não
GRAVIDADE
Alta
Leve/moderada
ETIOLOGIA
Bacteriana (HiB)
Viral
RELATO DE CASO
➔ ID: menina, 17 meses de idade, admitida em hospital
de Monterrey, Nuevo Leon, México
➔ QP: tosse e febre há 24 horas
➔ HDA: Paciente deu entrada com quadro de coriza,
tosse produtiva e febre há 24 horas. Sua mãe referiu
estridor e desconforto respiratório há 12 horas da
internação.
Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez
2007
Relato de caso
➔ HF: pais hígidos
➔ HPP: parto cesáreo, peso de 2,950 kg, sem dados de
asfixia neonatal, amamentação em seio materno até os
6 meses de vida, DNPM adequado para a idade. Nunca
antes havia sido internada, sem quadros alérgicos
anteriores.
➔ Vacinas: calendário vacinal completo
Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez
2007
Relato de caso
➔ Ao exame físico: FC: 162 bpm, FR: 40 irpm, T: 36,8ºC,
peso: 11kg, Sat O2: 98%
➔ BEG, hidratada, alerta, prostrada, ansiosa
➔ Otoscopia: sem alterações
➔ Rinoscopia: sem alterações
➔ Oroscopia: faringe muito hiperemiada, sem exsudatos
➔ AR: MV presente bilateralmente, esforço respiratório
com dificuldade moderada, estridor inspiratório, sem
estertores ou sibilos
➔ ACV: BNF, 2 T, RCR, sem sopros (taquicardia)
Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez
2007
Relato de caso
➔ Abdomen: inocente, com fígado e baço palpaveis a
1cm dos rebordos costais direito e esquerdo
➔ Exames neurológico, genitais e músculo-esquelético
sem alterações
➔ Pele: sem alterações
HD: Laringotraqueíte
aguda
Hemograma completo
Raios-x lateral de pescoço e
PA de tórax
Painel viral respiratório
Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez
2007
Relato de caso
➔ Iniciou-se manejo com adrenalina racemica de imediato
➔ Hemograma: hb:11.8 g\dl, ht:36,6%, VCM:69,6,
leucocitos:11.100, neutrófilos: 48%, linfócitos:35%,
monocitos: 17%, plaquetas: 270.000.
➔ Radiografia de torax normal
➔ Raio-x lateral de pescoço: imagem característica de
epiglotite
Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez
2007
Relato de caso
Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez
2007
Relato de caso
➔ Imediatamente se iniciou tto IV com antibiótico e
corticóide
➔ Ceftriaxona (500 mg a cada 24 horas)
➔ Dexametasona (2mg a cada 12 horas por 3 dias)
➔ Se continuou terapia com epinefrina
➔ Evitou-se manipulação da faringe
Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez
2007
Relato de caso
➔ Após 24 horas de internação com estridor a paciente
evoluiu com melhora da dificuldade respiratória
➔ Em painel vira respiratório: anticorpos contra
Parainfluenza tipo 1
➔ Nos dia seguintes houve melhora significativa
➔ Alta após 4 dias de internação com
◆ Amoxacilina + clavulanato 25mg\kg\dia por 7 dias
➔ A paciente foi avaliada uma semana depois
assintomática e com exame físico normal
Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez
2007
Bibliografia
➔ HANY SIMON JUNIOR. IV Manual de
otorrinolaringologia pediatrica da IAPO: : Laringites na
infancia. Iv Manual de Otorrinolaringologia Pediatrica da
Iapo, Rio de Janeiro, v. 3, n. 5, p.103-106, ago. 2009.