Nitrogênio ureico sangúineo e bicarbonato sérico em
recém-nascidos de extremo baixo peso recebendo
alta oferta de proteínas na primeira semana de vida
Blood urea nitrogen and serum bicarbonate in extremely low birth weight
infants receiving higher protein intake in the first
week after birth
M Balakrishnan, R Tucker, BE Stephens and JM Bliss
J Perinatol 2011: 31, 535–539
www.paulomargotto.com.br
Brasília. 7 de outubro de 2011
Apresentação: Roberta Rassi/Débora Cristiny (R3-Neonatologia/HRAS)
Equivalência entre BUN-blood urea nitrogen-nitrogênio ureico sangúineo e URÉIA
Uréia=BUN x 2,14
Introdução
• Há um interesse contínuo na definição de meios
para fornecer uma nutrição ideal para o recémnascido muito baixo peso (RNMBP) minimizando
os distúrbio metabólicos.
• A energia para o crescimento e desenvolvimento
fetal é fornecida por glicose e aminoácido (aa),
além de uma pequena contribuição dos lipídios.
• Em contraste a fonte de energia da alimentação
dada aos RNMBP é glicose e lipídio com uma
pequena contribuição de aa.
•A
privação calórica é um fator importante no
desenvolvimento de restrição do crescimento extrauterino. A administração insuficiente de proteína pode ter
um papel fundamental, por levar a um balanço
nitrogenado negativo.
• Exigências de proteína para o crescimento fetal são de
3,5 a 4 g/kg/dia
• A maioria dos RNMBP recebem <2g/kg/dia de proteína.
• Aumentando a dose de aa mostrou melhorar a retenção
de nitrogênio e evitar a perda de massa proteica bem
como aumenta a concentração de aa.
• Altas dose de aa em RNMBP pode estar associado a
elevação da concentração de uréia plasmática e acidose
metabólica.
• As preparações atuais
de aa para neonatos são
formulações cristalinas, comparadas com as formulações
antigas com hidrolisados de caseína que reduziram a
incidência de efeitos adversos.
• Vários estudos mostraram que as novas formulações de
aa se mostraram seguras e com boa tolerância.
• Administração precoce de 1 a 2 g/kg/dia de proteína foi associada a uma
maior crescimento e desenvolvimento neurológico em comparação com
crianças que não receberam proteína nos primeiros dias de vida.
• Desde 2006 na instituição em estudo é dada uma nutrição parenteral total
(NPT) a RN <1250g com 2% de aa e 10% de glicose no primeiro dia de
vida.
• Fornece um ponto de partida para aa variando entre 1-2mg/kg/dia dependendo da
taxa hídrica total.
• Os aa são gradativamente aumentados em 0,5 g/kg/dia até uma meta de 4g/kg/dia.
Isso fornece cerca de 2,5 g/kg/dia de proteína na 1ª semana de vida.
• Longe das taxas de proteína fetal de 3,5 a 4 g/kg/dia.
• Preocupação de que a administração de altas dose de proteína pode
resultar em uréia sérica aumentada e acidose metabólica tem limitado os
esforços para alterar as formulações de NPT
Objetivo
• O objetivo deste estudo é determinar a relação entre
dose de proteína administrada na primeira semana de
vida e a uréia e o bicarbonato.
• Hipótese de que a administração de proteína precoce em
RNMBP não está relacionada com a uréia e o
bicarbonato séricos.
Métodos
• Análise retrospectiva de prontuários
• 154 RN muito baixo peso (400 a 1000g)
• Admitidos
unidade de terapia intensiva neonatal do Women
and Infants Hospital
• 1º agosto 2006 ---- 30 de junho 2008
• Receberam aa nas primeiras 24 horas de vida
• 140 RN foram incluídos
• Excluídos: mais de 72 horas de vida (10) ou sem dados
nutricionais (4)
• Características maternas e do RN foram
coletadas.
• A presença ou ausência de
comorbidades em comum foram
analisadas e foram semelhantes as
relatadas na literatura.
• Displasia broncopulmonar
• Necessidade de O2 após 36 semanas de
vida
• PCA
• Tratamento com indometacina ou correção
cirúrgica
• Infecção com hemocultura positiva
• Tratamento com atb ou antifúngico
• Enterocolite necrotizante
• Hemorragia interventricular em um
paciente específico foi reportado
• Leucomalácia periventricular cística
• Cistos na substância branca
• Dados laboratoriais coletados de D1 a D10 e dados
nutricionais coletados em D1, D4 e D7.
• RN receberam NPT para os 3 primeiros dias de vida e foi
iniciada nas 2 primeiras horas de vida
•
• no 4º dia de vida (ddv) foi iniciada dieta trófica que foi
aumentada a critério da equipe clínica e de acordo com a
tolerância do paciente
• NPT inicial (1º fluido para todos os paciente)
• Dextrose 10%
• 2g/100ml de aa
• Dose de 1 a 2 g /Kg/dia de aa dependendo da THT
• NPT seguinte:
• Glicose, aa(premasol e L-cisteína), eletrólitos, vitaminas, minerais
e lipídios
• Taxa de infusão de glicose: 4-6 mg/Kg/min aumentada 1
mg/Kg/min a cada dia até chegar a uma meta de 12,5 mg a 14
mg/Kg/min com 10 ddv
• Lipídio
• D1: 1 g/Kg/dia aumentando 0,5 g/Kg/dia até atingir uma meta de 3
g/Kg/dia entre 5 e 7 ddv
• Aminoácido
• 0,5 g/Kg/dia e aumentada até chegar a 4 g/Kg/dia por volta do 5º a
7º ddv
• A composição foi ajustada a cada dia de acordo com os
eletrólitos e quadro clínico
• RN foi mantido em incubadora aquecida e umidificada
nos primeiros dias de vida
• Taxa hídrica total (THT) variando entre 80 a 100 ml/Kg/dia
• Análise estatística de variáveis repetidas foi utilizada para
estimar a relação entre ingestão de proteína na primeira
semana de vida e valores de uréia e bicarbonato.
• Permitiu a análise de valores diferentes de um mesmo
paciente
• Primeiro modelo avaliou os efeitos da proteína como
uma variável continua na uréia e o segundo na
bicarbonato.
Resultado
• Exames laboratoriais foram coletados de cada RN:
• 359 resultados de uréia e bicarbonato
• Nenhuma criança recebeu proteína enteral nos primeiros
dias de vida e a sua contribuição na primeira semana
foi pequena.
• A maioria dos pacientes recebeu proteína menor que 4,5
mg/kg/dia. No entanto no 7º ddv 3 pacientes receberam
4,5 ----- 5,5 g/kg/dia e no 4º ddv 3 pacientes receberam
proteína entre 4,5 ---- 5,1mg/kg/dia.
• Ingesta superior por causa do ajuste inadequado da infusão
venosa
• Uréia:
• 1º ddv: 20,9 (variação 6---43)
• 7º ddv: 36,0 (variação 8---110)
• Bicarbonato:
• 1º ddv: 21,3 (12---27)
• 7º ddv 20,1(10---31)
• Cerca de 17% dos RN receberam bolus de bicarbonato
na primeira semana de vida
• Avalia os efeitos da proteína
como variável contínua em
relação a uréia
• Houve
um
aumento
significativo na taxa de uréia
8,9 mg/dl a cada dia de vida
(p<0,0001)
que
foi
independente da ingestão
de proteína
• Cada
g/kg de proteína
administrada foi associada
com aumento de uréia de
3,3mg/dl porém este efeito
foi atenuado com o tempo
de 1,2 mg/dl.
• Avalia o efeito da proteína como
variável contínua em relação ao
HCO3.
• Houve um aumento significativo
de 0,03 mmol/l a cada dia de
vida que foi independente da
ingestão de proteína.
• Cada
g/kg/dia de proteína
administrada foi associada a
uma diminuição de 0,9mmol/l de
HCO3.
• O efeito líquido médio diário de
HCO3/kg/g
de
proteína
administrada foi de 0,9mmol/l
Discussão
• Reconhecendo
a alta incidência de restrição do
crescimento
extrauteino
em
RNMBP
alguns
neonatologistas defendem a administração de maior
quantidade de proteína e calorias precocemente.
•
• Não existe consenso
em relação a administração de
proteína para RN MBP
• Existe uma grande variabilidade:
• Quando
• Quantidade
• Aumento diário
• Duração para atingir um volume determinado de proteína
• Parte desta variação vem da preocupação da tolerância a
proteína:
• Administração de aa relacionada a:
• Acidose metabólica
• Aumento da uréia plasmática
• Hiperamoniemia
• Estudos em fetos de carneiros mostraram que a ingestão
de aa contribui para o crescimento através da síntese
proteica, assim como a geração de energia através de
oxidação.
• O metabolismo do aa ocorre no fígado, rim, intestino
delgado e músculo esquelético.
• A maioria do aa é catabolizado no fígado e produz
glicose, uréia e gás carbônico. No intestino leva a
produção de amônia que é excretado pelo rim ou entra no
ciclo da uréia.
• Aumento no consumo de aa pode levar a um aumento na
produção de amônia e uréia
• Thureen e col
• Uma elevada concentração de uréia no RN MBP pode refletir uma
concentração aceitável de subproduto e não uma tolerância a
proteína.
• Vários estudos têm contestado a associação de hiperamonemia e
acidose metabólica com a ingestão precoce de proteína período
neonatal.
• Os valores de uréia, acidose metabólica e hiperamonemia
provavelmente têm pouco valor como indicador de tolerância a
proteína no RN MBP.
• Vários estudos retrospectivos que avaliaram a administração
de dose inferior a 4g/kg/dia de proteína em prematuros e
RNBP mostraram uma vantagem no crescimento e balanço de
nitrogênio.
• Estudo com número pequeno de RNs
• aa = 2,6g/kg/dia
• Avaliados somente no 1º ddv
• Kotsopoulos e col
• Estudo observacional prospectivo
• 108 RN MBP IG=<28sem
• Recebendo aa 1g/kg/dia logo após estabilização clínica contra 12 a
30 hdv
• Resultado:
• Não encontraram associação significativa entre ingestão de proteína e
acidose metabólica ou uréia sérica.
• Ridout e col
• Avaliaram 121 RN Peso:<1250g
• Receberam NPT nos 3 primeiros ddv com até 3,7g/kg/dia de aa
• Não encontraram relação entre uréia e ingesta de proteína.
• Radmancher e col
• 188 RN MBP nos primeiros 5 dias de vida
• Durante 7 anos
• Avaliar o uso de aa na dose de 1,2 a 4 g/kg/dia
• Sem relação entre uréia e proteína.
• Vários estudos randomizados e controlados avaliando os
efeitos da administração de proteína em RN MBP viram
que pode ser bem tolerado.
• Wilson e col
• Estudo com 125 RNMBP com regime de NPT agressivo (proteína
2,5 a 3,5g/kg/dia)x conservador (proteína 2,3g/kg/dia)
• Sem alteração metabólica para os 2 grupos
• Thureen e col
• Estudaram 28 RN <1300g
• Baixo aa (1g/kg/dia)x alto aa(3g/kg/dia) nas primeira 24 hdv
• Nenhuma associação com aumento de uréia e carga proteica.
• O grupo com alta ingesta houve uma melhor produção de insulina
• Ibrahim e col
• 32 RN dependente de VM com P:<1250g receberam NPT com 3,5g/kg/dia de
proteína e 3g/kg/dia de lipídio na 1ª hdv x grupo que recebeu até o 2º ddv
• 2º grupo recebeu tardiamente: 2g/kg/dia de proteína e 0,5 g/kg/dia de lipidios
com aumento progressivo até 3,5g/kg/dia de proteína e 3g/kg/dia de lipidio.
• Sem diferença nos valores de uréia mas melhorou a retenção nitrogenada no grupo
que recebeu o aporte precoce
• Braake e col
• 135 RN MBP.
• Grupo recebeu 2,4g/kg/dia de proteína entre 1º e 4º ddv x grupo controle
iniciado com proteína no 2ºddv e aumentou para 2,4g/kg/dia no 3º e 4º ddv
• Nitrogênio melhorou no grupo caso mas não houve diferença significativa entre uréia
e grau de acidose
• Clark e col
• 122 RN P:<1250g
• Grupo 1: proteína 1g/kg/dia ----- 2,5g/kg/dia
• Grupo 2: 1,5g/kg/dia ------ 3,5g/kg/dia
• Sem diferença significativa
• Neste estudo avalia a relação entre uréia e HCO3 em RNMBP
que receberam precocemente proteína na 1º semana de vida
• Em contraste com os outros estudos este utilizou uma base de
dados com número maior de RN. Analisou a relação da uréia
e do HCO3 durante os 7 primeiros ddv e incluiu uma dose de
proteína variando entre 0,3 a 5,5g/kg/dia.
• Considerações sobre estado de hidratação do RN, função
renal e gravidade da doença devem ser levadas em
consideração.
• Evidencias sugerem que a diminuição da quantidade de aa
administrados na NPT dada aos bebês MBP com a finalidade
de não elevar a uréia ou diminuir o HCO3 não se justifica.
Referências (em forma de links)
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Consultem:
Nutrição Enteral (II Encontro
Neonatal em Fortaleza, 2223/9/2011)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Nutrição do RN Pré termo
USO DE AMINOÁCIDOS
O nascimento de um recém-nascido prematuro é uma urgência nutricional
AAP(1985)recomenda:proporcionar um crescimento pós-natal que se
aproximasse ao do feto normal com a mesma idade gestacional.
Valentine, 2009 (RN <1500g)
• Inicio precoce (3g/kg/dia) (primeiras 24 horas de vida) em RN <1500g
indica um menor percentual de RN abaixo do percentil 10 na curva de peso
quando atingir IGPC = 36 s
• Menor duração da nutrição parenteral e o início mais precoce da nutrição
enteral no grupo de início prcoce de AA
Nutrição do RN Pré termo
USO DE AMINOÁCIDOS
Kotsopoulos, 2006 (RN <28 semanas)
• Uso precoce (1,5g/kg) (primeiras 6 horas):↓ estatística
significativa → nº RN com peso < p10 e sepse
confirmada com IGPC de 32 semanas
Boher, 2008
O objetivo de administrar aminoácidos na primeira prescrição:
-atender a urgência nutricional para evitar a desnutrição precoce;
-raciocinar como se estes recém-nascidos fossem fetos vivos fora
do útero.
Nutrição do RN Pré termo
USO DE AMINOÁCIDOS:na primeira prescrição
HIPERGLICEMIA (Boher, 2007; Sunehag, 2002, Kaempf, 2010)
Metabolismo fetal:AA grama fetal>AA grama materno
-fonte energética
-síntese proteica (3,8g/kg/dia:700-1000g)
Nascimento
-corte abrupto da oferta de aminoácidos (AA)
da produção insulina
hiperglicemia (risco de ROP)
INANIÇÃO
produção exógena de glicose
(intolerância a glicose?)
Com o AA
-sem produção exógena de glicose
-melhora a hiperglicemia iatrogência do prematuro
Consultem também:
Nutrição parenteral: quando iniciar
Autor(es): Mauro Silva de Athayde
Bohrer (RS). Realizado por Paulo R.
Margotto
OBRIGADO!
Dr. Paulo R. Margotto, Ddra Roberta Rassi e Dra. Débora Cristiny