Artigo Original
ANEURISMA DA ARTÉRIA POPLfTEA
Telmo p, Bonamigo'
Airton D, Frankini • •
São revisados 38 aneurismas arterioscleróticos da artéria popl(tea operados em 30 pacientes, procurando analisar
aspectos diagnósticos e terapêuticos_ Cerca de 80% dos
aneurismas encontravam-se complicados na fase do atendimento. Noventa por cento dos casos foram tratados com
"bypass" e 10,5% foram amputados em toda série. Todos
os pacientes submetidos à restauração de aneurismas
assintomáticos ou em expansao acham-se livres de sintomas
no seguimento tardio.
Unitermos: Artéria Popl(tea, Aneurismas, Arteriosclerose.
INTRODUÇÃO
o aneurisma da artéria poplítea apresenta grande interesse clínico por ser o mais freqüente dos aneurismas periféricos (10,19). A grande maioria é de origem arteriosclerótica, portanto com maior incidência em pacientes idosos e
do sexo masculino (2,7,11,15,16,17) .
No trabalho clássico de Gifford e col. (8), da
Clínica Mayo, publicado em 1953, foram acompanhados
69 pacientes portadores de 100 aneurismas da artéria
poplítea, trazendo-se, desta forma, maiores conhecimentos
sobre a história natural desta doença _ Observaram os autores que, dos 70 aneurismas seguidos clinicamente em média
por quatro anos, 33,0% apresentaram complicações ao longo do estudo, em sua maioria tromboembólicas, resultado
em 16,0% de amputações. Trata-se pois de uma doença freqüente, comum em uma faixa etária que cresce cada vez
mais em conseqüência do aumento da expectativa de vida
da população e caracterizada pela sua alta morbidade .
Na literatura nacional poucos são os trabalhos que se
preocuparam objetivamente com o assunto. MereceJ? d.estaque a tese de Campos - Christo (3) por ser o pnmeuo
relato dedicado ao tema em nosso meio, o trabalho de
Vieifa (17) pela descrição detalhada dos casos além de extensa revisão bibliográfica e o de Kauffman e col. (11)
que corresponde à maior casuística nacional documentada
até o momento, com 37 casos_
O objetivo do presente trabalho é relatar a experiência dos autores com os pacientes operados de aneurisma
arteriosclerótico da artéria poplítea, procurando salientar
aspectos diagnósticos e terapêuticos desta patologia.
CASUISTlCA E MÉTODO
Trabalho realizado na Disciplina de Angiologia da Fundação
Faculdade Federal de Ciências Médicas de P. Alegre .
Pro f , Adjunto de Angiologia da F ,F,F,C, elétricas de p, Alegre.
Ex - Presidente do Dept<? de Cirurgia da F,F,F.C,M,P,A.
Pro f, Assistente do Dept<? de Medicina do c.c.B.S, da Universidade de Mato Grosso.
22
Entre maio de 1975 e agosto de 1986 foram operados 30
pacientes portadores de 38 aneurismas arteriocleróticos da
artéria poplítea. Dois aneurismas micóticos tratados em
dois pacientes, no mesmo período, não se incluem nesta
revisão. Vinte e nove pacientes (96,7 %) eram do sexo
masculino havendo apenas uma mulher (3 ,3%). A média de
idade foi de 70 anos, com extremos entre 54 e 92 anos, sendo que 93,3% dos pacientes tinham idade igualou superior
a 60 anos.
A presença de doenças associadas ficou assim distribuída : 15 pacientes com hipertensão arterial sistêmica
(50,0%); 14 pacientes com cardiopatia isquêmica (46,7 %);
três pacientes com diabete (10,0%) ; três pacientes com
doença pulmonar obstrutiva crônica (10,0%) e um com
neoplasia (3,3%). Além disso 23 pacientes (76,7%) apresentavam aneurisma em outras localizações: se is na aorta
(20,0%) e 17 na artéria poplítea contra-lateral (56,7%).
Quatro aneurismas aórticos eram abdominais e todos já
haviam sido operados até o momento deste relato_ Dos
aneurismas poplíteos bilaterais, oito foram incluídos nesta revisão . Um foi operado anteriormente em outro Serviço, três
nao apresentavam condição clínica para tratamento cirúrgico do lado assintomático e os cinco restantes aguardam
cirurgia.
Os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes
estão diretamente relacionados com a presença ou não
de complicações do aneurisma, cujos dados se encontram
CIR. VASCo ANG , 3 (2) : 22 , 25,1987
Aneurisma artéria popl/tea
Telmo P. Bonamigo e col.
resumidos na tabela I.
Nove aneurismas não estavam complicados e, conseqüentemente, assintomáticos. Sete destes aneurismas foram
diagnosticados por ocasião de complicação do aneurisma
con tra-lateral (seis por trombose e um em fase de expansão),
um aneurisma em um paciente que fora tratado na fase de
fissuração de seu aneurisma da aorta abdominal e o restante como achado de exame físico. Cinco outros aneurismas
foram tratados na fase de expansão, caracterizada clinicamente pela queixa dos pacientes de desconforto atrás do
jo"elho, associada à presença de tumoração pulsátil. Em
quatro destes pacientes a doença aneurismática já se manifestara anteriormente: um doente, com aneurisma bilateral,
fora operado, sete anos antes, de aneurisma roto da aorta
abdominal; um paciente fora submetido à amputação de
perna por trombose do aneurisma poplíteo contra-lateral
em outro Serviço e o último paciente recusara-se, meses
antes, a operar aneurisma da aorta abdominal na fase assintomática.
Dos 11 aneurismas operados com trombose, sete
apresentavam sinais e sintomas próprios de isquemia arterial
aguda (dor de repouso, esfriamen to da extremidade, ausência de pulso distai, porém com movimentos preservados).
Um tinha sinais de obstrução arterial crônica (claudicação
interminente para curtas distâncias) e nos três casos restantes já havia instalação de grangrena a nível do pé.
A queixa de claudicação interminente para curtas
distâncias predominou em cinco pacientes que tiveram
embolia distaI como complicação do aneurisma, enquanto
um paciente apresentava dor isquêmica de repouso. O doente
restante deste grupo apresentava dor aguda e cianose de halux, caracterizando a "síndrome do dedo azul ".
Três pacientes apresentaram-se com queixa de edema
e dor localizada na região popl ítea , principalmente à paIpação, com quadro compatível com tromboflebite e
outros três pacientes queixaram-se de dor contínua em
trajeto do nervo tibial, acompanhada de sensações parestésicas. Compressão venosa e nervosa, respectivamente,
ficaram evidentes nestes casos.
O exame físico da região poplítea foi realizado em
todos os pacientes, bilateralmente, pela palpação bimanual
e ligeira flexão passiva do joelho. Arteriografia foi executada em 26 das 38 extremidades com aneurisma e flebografia em apenas uma delas, onde a compressão venosa era
altamente sugestiva de tromboflebite.
A tabela II resume os tipos de cirurgia realizadas,
baseadas na presença ou não de complicações do aneurisma. A derivação ou "bypass " foi realizada em 34 extremidades (89,5 %), utilizando-se via de acesso mediaI que se
estende do terço distaI da coxa até o terço proximal da
perna, com anastomoses ténnino-Iaterais (quando associadas com a ligadura do aneurisma) ou ténnino-terminais
(quando removidos). Damos preferência à veia safena
magna invertida para o "bypass" (32 de 34 cirurgias)
e à ligadura proximal e distal do aneurisma em lugar de removê-lo (28 de 34casos). A veia safena magna é facilmente obtida
com a realização da técnica citada, não havendo necessidade
de alterar a posição do paciente. Não foi empregada em
duas situações: em um paciente por já ter sido submetido à
safenectomia e em outro devido ao cal íbre inad equado da
veia. Um paciente, cuja trombose aneurismática comprometia toda a artéria poplítea, recebeu o implante distai na
artéria fibular. Uma aneurismectomia e cinco aneurismotomia s com esvaziamento de seu conteúdo (endoaneurismorrafia) foram rea lizadas em seis aneurismas de grandes
proporções.
Simpatectomia lombar com ligadura ancurismática
CIR. VASCo ANG. 3 (2) :22, L5, 1987
foi realizada em um paciente com embolia distai sobre
artérias com arterosclerose difusa , onde a revascularização
nãO estava indicada devido à precariedade do leito distaI.
Simpatectomia lombar como tratamento único foi o procedimento feito em um paciente cujo aneurisma trombosado ,
com mau escoamento e queixa de claudicação, não permitia a derivação. Gangrena na extremidade, presen te em dois
aneurismas trombosados , não permitiu outro tratamento
além da amputação acima do joelho nos dois casos.
RESULTADOS
O exame físico da reglao poplítea revelou massa
pulsátil e expansiva, permitindo fazer o diagnóstico de
aneurisma poplíteo, em todos os casos onde não havia trombose dos mesmos. Nestes 11 casos a suspeita clínica era grande
devido à palpação de uma tumoração maciça, não pulsátil ,
reforçada em algumas ocasiões pelo achado aneurisma no
membro oposto, como se verificou em 6 de 11 casos.
Das 26 arteriografias realizadas o aneurisma foi
comprovado em 14 oportunidades (53,8%) e a flebografia
afastou tromboflebite na extremidade em que foi realizada.
Quanto ao tratamento cirúrgico os resultados precoces revelaram-se excelentes em 31 das 34 extremidades nas
quais se fez restauração (91,2%). Complicações relacionadas
diretamente com o procedimento tivemos apenas três
tromboses do enxerto (8,8 %), todas em pacientes com mau
deságue . Duas delas com conseqüente amputação a nível de
coxa, ambas em aneurismas trombosados, em um dos
quais a anastomose distal foi executada sobre a artéria fibular. No terceiro caso, o pacient e apresentou episódio de
hemorragia digestiva no terceiro dia de pós-operatório.
vindo a falecer. Além deste óbi to tivemos mais outro , em
paciente com grangrena de perna resul tante de trombose de
aneurisma e submetido à amputação primária . Outras complicações registradas foram: troinbose venosa aguda em dois
pacientes, sendo um com embolia pulmonar associada e em
outro com deiscência de sutura cutânea; infecção respiratória em um doente e apenas deiscência da linha de sutura cutânea em outro, todos tratados adequadamente e com
boa evolução.
Tardiamente tivemos cinco óbitos: um paciente
por rotura de aneurisma de aorta torácica no quarto ano de
pós-operatório: um paciente com carcinoma de pulmão 18
meses após o procedimento; dois pacientes com infarto
de miocárdio no nono mês e quinto ano de seguimento e o
último com hemorragia digestiva no sétimo ano de pósoperatório.
Das 31 restaurações acompanhadas clinicamente. 16
extremidades encontram-se assintomáticas por um período
variável de L1!TI a dez :!n()s de seguir;lento e uma .tem menos
de 30 dias operada. Quatro pacientes morreram neste grupo (18,48,60 e 84 meses) estando quatro extremidades envolvidas assintomáticas nessa ocasião e uma trombosada
(sétimo ano de seguimento). Além desta trombose tardia do
enxerto verificou-se mais um caso, quatro anos após a restauração , com manifestação isquêmica importante. tendo o
doente sido tratado com simpatectomia lombar e apresentJdo boa evolução. Perdeu-se o acompanhamento de seis
pacientes, submetidos a oito procedimentos de "bypass·'.
Neste grupo das rest auraç ões inclui-se tanlbém o paciente
com neoplasia de próstata (quinto ano de seguimento). operado devido a importante sintomalogia dolorosa secundária à compreensão nervosa. O paciente submetido J simpatectomia lombar com ligadura aneurismática encontra-se no
sexto anos de pós-operatóri o. apresentando cl:lUdiL'aç:To
Aneurisma artéria popl/tea
Telmo P. Bonamigo e cal.
intermitente, porém sem lesões tróficas. Ooutropaciente com
simpatectomia lombar evoluiu para óbito no terceiro dia de
pós-operatório, já referido , uma vez que era portador de
aneurisma bilateral e fez restauração na outra extremidade.
Em toda a série tivemos quatro amputações (10,5%),
sendo duas secundárias à trombose do enxerto e duas primarias.
DISCUSSÃO
A grande predominância do sexo masculino , a maior
freqüência dos aneurismas arterioscleróticos e, como conseqüência incidência maior nos pacientes idosos, caracterizam
os aneurismas poplíteos, conforme ficou evidenciado em
toda a literatura consultada. Além disso, a bilateralidade e
presença de aneurisma extra-poplíteo, especialmente na
aorta abdominal também costumam estar presentes nestes
doentes, em uma incidência que varia de 38 a ó8% dos pacientes no primeiro caso(2,7,8,1O,11,15,16 18 19) e de 25 a
79% dos pacientes no segundo (2,8,14,15,16,17,18,19).Estes
dois últimos aspectos chamam a atenção para a necessidade
de um exame minucioso de toda a árvore arterial de um paciente portador de aneurisma da artéria poplítea, à procura
de outro aneurisma.
As manifestações clínicas dos aneurismas poplíteos se
fazem através das complicações do mesmos. Na presente
série 76,2 % dos aneurismas encontravam-se complicados,
sendo o tromboembolismo o mais comum (47,3%). Estes
achados reproduzem os citados na literatura, onde de 54 a
78% dos casos se apresentam complicados (2,7,8,10,11 ,12,
14,15,16,17,18,19) sendo de 28 a 58% com trombose do
aneurisma (2,7,10,11,12,15,16,19); de 10 a 39% com embolia (2,7,11,12,15,16,17,19); compreensão venosa e/ou
nervosa de O a 17% (2,7,9,10,11,12,15,16,19) e rotura de
O a 10% (2,7,10,11,15,16,17,19). Esta última revelando-se
bastante rara, geralmente acompanhada de sintomas isquêmicos importantes, sendo comum a amputação (7,16).
Os sinais e sintomas estão, portanto, ligados às manifestações de isquemia do membro, que tanto podem ser
agudas ou crônicas. Estas últimas, quando ocorrem, refletem bom estado da circulação distai mantida por sistema de
colaterais, o que ocorreu em sete de 11 aneurismas trombosados na presente série. O prognóstico nestes casos será melhor apesar da presença das complicaçõe~ (2,7) ..
O sucesso do tratamento a ser ministrado depende da
precisão diagnóstica. O exame físico costuma, entre 60 a
98% .dos casos, fazer o diagnóstico , especialmente nos aneurimas não trombosados, conforme se verificou neste estudo (8,10,17). Nos trombosados ou frente a aneurisma pequenos isto nem sempre é possível. Devemos então utilizar
métodos auxiliares, entre os quais a arteriografia é o mais
comum. Até 55 % dos aneurismas poderão ter seu diagnóstico confirmado pela arteriografia (17,19), sendo que alguns autores sugerem incidência lateral para melhor estudo
da artéria poplítea (9).Entretanto é um exame de indiscutível valor para o estudo do leito distal, sendo recomendado
principalmente nos casos de trombose ou embolia a partir
do aneurisma (7,9,13). Eventualmente poderão ser constatadas calcificações na região poplítea, correspondendo
à parede aneurismática (8,9,11}.Mais recentemente o ultrasom tem-se revelado de grande utilidade, não só para o
diagnóstico como fornecendo as dimensões do aneurisma,
sendo principalmente indicado no acompanhamento de
pacientes não submetidos à cirurgia (5,13,14).
O tipo de tratamento a ser intituído e o resultado a
ser esperado dependem da presença ou não de complicação.
24
O número de amputações costuma ser elevado devido
aos problemas tromboembólicos. No momento inicial do
atendimento foi de dois casos (5,3 %) estando de acordo
com o encon trado na literatura e que oscila entre O e 31 %
do grupo de aneurismas operados (2 ,7,12,15,16,17,18,19).
Após ' as restaurações, principalmente em decorrência de
lesões obstrutivas associadas, as amputações ainda ocorrem.
Tivemos duas amputações por trombose precoce do enxerto
entre 34 restaurações realizadas (5,9 %), resultado semelhante ao verificado por Szilagyi e col. . (14) em 50 restaurações, sendo pouco inferior à cifra de Evans & Steele ( 7 ) que foi de 8%. Todas as amputações ocorreram em
aneurismas complicados nas três séries, sendo que Vermilion e col. ( 16 ) de 66 aneurismas trombosados teve amputação em 40% dos casos, seja no atendimento inicial, seja
após tentativa de restauração . Por outro lado, todos os pacientes operados na fase assintomática ou mesmo de expansão do aneurisma, que foram revisados clinicamente entre
um e 10 anos de pós-operatório, tinham seus enxertos
pérvios. Wichulis e col. ( 19 ), Bouhoutsos & Martin ( 2),
Vermilion e col. (I6) , Evans & Steele (7) e P-.eilly e col.
(12) encontraram enxertos pérvios de 83 a 100%, quando
examinados em períodos semelhant~s .
O seguimento clínico dos aneurismas poplíteos demonstra que cerca de 30% evoluem com complicações,
sendo estas responsáveis por três a 16% de amputações
(8,16,19). Estes dois últimos aspectos devem ser levados em
consideração para a indicação cirúrgica. Não existem dúvidas quanto a necessidade de uma cirurgia na fase em que o
aneurisma está complicado. No entendimento dos autores
a análise da evolução da doença aneurismática, bem como
dos resultados cirúrgicos, acima expostos, já fazem a indicação da cirurgia de restauração tão logo se faça o diagnóstico, antes das complicações se instalarem, pois os resultados
a longo prazo são melhores (1,2,7 ,10,11,12,14,16,19). O
procedimento ideal, considerando que na maioria das vezes há a necessidade de cruzar a linha articular do joelho,
é o "bypass" venoso com ligadura proximal e distai do
aneurisma (exclusão), evitando com isso lesar estruturas
vizinhas ao mesmo, além de simplificar o procedimento.
Esta técnica, inicialmente proposta por Edwards (6)
em 1969, é a mais aceita nos dias atuais (l ,2,3,4,11 ,12,13,
14,1 6). A aneurismectomia poplítea, realizada uma única
vez em nossos casos, está reservada aos grandes aneurismas,
pelo risco de comprometer a funcionalidade do próprio
enxerto (lO).Mesmo assim outras medidas poderão ser tomadas nesta eventualidade, dentre elas o esvaziamento do
aneurisma, com sutura imediata, é a mais comum, como
foi feito em cinco casos na presente série (10,14).
CONCLUSÕES
A análise deste material permitiu-nos concluir que:
1 <?) O tratamento a ser instituído nos pacientes portadores de aneurisma arteriosclerótico da artéria poplítea
será cirúrgico, preferencialmente empregando-se o "bypass"
venoso com ligadura proximal e distai do aneurisma, tão
logo seja feito o diagnóstico, mesmo nos pacientes assintomáticos , desde que não existam contra-indicações cl ínicas
para o procedimento.
2\» A hipótese diagnóstica de aneurisma poplíteo
deverá ser pensada particularmente nos indivíduos idosos,
do sexo masculino, com sinais e sintomas de isquemia
arterial aguda ou crônica, uma vez que cerca de metade dos
doentes apresentam complicações do aneurisma, em sua
maioria tromboembólicas.
CIR. VASC oANG . 3 (2) : 22 , 25,1987
Aneurisma artéria popl ítea
Telmo P. Bonamigo e col.
39) Em pacientes com diagnóstico de aneurisma poplíteo há a necessidade de um completo e minucioso exame
arterial a fim de se afastar outros aneurismas periféricos.
Tipo de Complicação
Nenhuma
Expansão
Trombose
Embolia
Compressão Venosa
Compressão Nervosa
Total
Casos
9
5
11
7
3
3
38
23,7%
13,1 %
28 ,9%
18,4%
7,9%
7,9%
100%
Tipo de Tratamento
"Bypass venoso + ligadura
"Bypas"Dacron + ligadura
"Bypass "venoso + esvaziamen to
"Bypass"venoso+remoção
Sim pa tectomia Iom bar + ligadura
Simpatectomia lombar
Amputação primária
Total
Casos
26
2
5
1
1
1
2
38
68,4%
5,3%
13 ,1%
2,6%
2,6%
2,6%
5,3%
100%
Tabe la 11 - Tipo de tratamento inicial realizado em 38 ane urismas
poplíteos.
(§) - Um aneurisma com compressão venosa associada
Tabela I - Complicações prese nte s em 38 aneurismas popJíteos
SUMMARY
Popliteal Arterial Aneurysms
Thirty-eight atherosclerotic popliteal aneurysms operated on 30 patients are reviewed.iJnd diagnostic and therapeutic aspects are analysed. About eighty per cent of the
aneurysms were found complicated on thé treament.
Ninety per cent of the cases were restored with bypass
procedure and 10,5% were amputa ted. Ali the patients
with asymptomatic and in expansion aneurysms submitted to restoration are free of symptons in the late follow-up.
Uniterms: Popliteal Artery, Aneurysms, Artheriosclerosis
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BONAMIGO TP - Aneurismas da artéria poplítea.
In 15<?Congresso Brasileiro de Cirurgia AnaisSãoPaulo ,
1979, Temas Livres p. 33.
BOUHOUTSOS 1 & MARTIN P - Popliteal aneurysm:
a review of 116 cases.
Br 1 Surg 61 : 469, 1974 .
CAMPOS-CHRISTO MB - Tratamento dos aneurismas
da artéria poplítea pela técnica da exclusão e "bypass" com enxerto autógeno de veia safena. Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais . Belo Horizonte, Brasil, 1974.
CAMPOS-CHRISTO MB , FIGUEROA CS , SOUZA
1M, STORTINI Ml & SANTANA GP - Exclusão e
"By-pass", com veia safena, dos aneurismas da arteria poplítea. Rev Bras Cir 67:17,1977.
COLLINS Gl IR , RICHNM , PHILIPS I ,.HOBSON RW
Il &
ANDERSEN CA - Ultrasound diagnosis of
popliteal arterial aneurysms. Am Surg 42:853, 1976.
EDW ARDS WS - Exclusion and saphenous ve in
bypass of popliteal aneurysms . Surg Gynecol Obstet
128:829,1969.
CIR . VASCo ANG. 3 (2) : 22, 25,1987
7.
EVANS WE & STEELE G IR - Peripheral artery
aneurysms. In RUTHERFORD,
R.B. , Vascular
Surgery, Philadelphia, W.B. Saunders Company,
1977 , p. 687.
8.
GIFFORD RW IR , HINES EA IR & lANES 1M An analysis and follow-up study of one hundred
popliteal aneurysms. Surgery 33(2): 284, 1953 .
GIUSTRA PE , ROOT IA , MASON SE & KILLO9.
RAN Pl - Popliteal vein thrombosis secondary to popliteal artery aneurysm. Am 1 Radiol.130(l):25 1978.
10.INAHARA T & TOLEDO AC - Complications and
treatment of popliteal aneurysms. Surgery 84(6) :
775,1978.
11. KAUFFMAN P, CINELLI M IR, LANGER B, AUN
R & PUECH-LEÃO LE - Aneurismas arterioscleróticos da artéria poplítea. Rev Paul Med 102(4): 145 ,
1984.
12. REILLY MK; ABBOTT WM & DARLING RC - Aggressive surgical management of popliteal artery
aneurysms. Amer 1 Surg 145: 498, 1983 .
13. SCOTT WW IR ; SCOTT PP & SANDERS RC - Bscan ultrasound in the diagnosis of popliteal aneurysms. Surgery 81(4): 436 , 1977.
14. SZILAGYI DE, SCHWARTZ RL & REDDY Dl Popliteal arterialneurysms. Arch Surg 116: 724,1981.
15. TOMPKINS WC IR , SMITH AD IR, WREN HH &
BRANSFORD RM - The atherosclerotic popliteal
aneurysm: report of diagnosis and treatmento in
26 cases. Am 1 Surg 134 (6): 813 , 1977 . .
16· VERMILION BD, KIMMINS SA, PACE WG &
EVANS WE - A Teview of one hundred forty-seven
popliteal aneurysms with long term follow-up.
Surgery 90(6) : 1009,1981.
17. VIEIRA GN - Aneurismas ateroscleróticos da artéria
poplítea. Arg Cat Med 9(2): 57, 1980.
18. WHITEHOUSE WM. IR, WAKEFIELD TW , GRAHAM LM, KAZMERS A, ZELENOCK GB ; CRONENWETT lL; DENT TL ; LINDENAUER M & STANLEY JC - Limb-threatening potential of arterioscle·
rotic popliteal artery aneurysms. Surgery 93(5):
694 , 1983.
19. WYCHULIS AR , SPITTELL JA JR & WALLACE
RB - Popliteal aneurysms. Surgery 68(6): 942 , 1970.
25