Caso Clínico
Maria Carolina Guimarães Santos
Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho
Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS/SES/DF)
Caso Clínico
• Identificação:
CERS, masculino, 06/03/06 (7 meses),
pardo, natural de Taguatinga (DF) e
procedente de Águas Lindas (GO)
• QP/HDA (16/05/06):
Mãe informa que com 1 mês de vida a
criança iniciou quadro ictérico, que teve
piora progressiva. Apresenta-se em
aleitamento exclusivo. Nega colúria e
acolia.
Caso Clínico
• Antecedentes Fisiológicos:
– GIIPIIA0
– Pré-natal com 11 consultas, gestação sem
intercorrências, com sorologias negativas,
parto normal a termo (39s+4d)
– Peso: 3035g Comp: 47cm PC: 34cm Apgar:
8/9/10
– Chorou ao nascer, eliminação de mecônio com
menos de 24 horas
– Alta hospitalar com 24 horas
– Queda do coto umbilical com 1 semana
– Cartão de vacinas completo
Caso Clínico
• Antecedentes Patológicos:
– Pneumonia com 5 meses
– Hemotransfusões
– Nega outras patologias, cirurgias, uso de
medicamentos e alergias
• Antecedentes Familiares:
- Pais e irmã de 6 anos saudáveis
- Avó materna HAS e câncer de útero
Caso Clínico
• Hábitos de vida e condições sócioeconômicas:
– Reside em casa com água encanada e
fossa
– Alimentação: seio materno exclusivo
– Nega tabagismo em domicílio
Caso Clínico
• Exame Físico:
– Peso: 4270g
– BEG, ativo, reativo, corado, hidratado,
ictérico (4+/4+), acianótico, perfusão
preservada
– ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopro
– AR: MVF, sem ruídos adventícios
– ABD: globoso, fígado 2cm RCD, peristáltico
– MMII: sem alterações
– Fontanela anterior: normotensa
Caso Clínico
Exames complementares
09/05
17/05
Hemo
12.9
11.4
Ht%
38.6
32.9
Leuc
10.400
7.700
Difer
32/1/58/ 42/4/47/
8
5/2
Plaq
252x103
264x103
TGO
TGP
até 38
até 41
GGT
11-50
FA
55-300
09/05
1440
612
-
17/05
917
347
112
1069
1508
BT
0-1
28.8
22.28
BD
0-0.2
23.35
18.24
BI
0-0.8
5.44
4.04
Ur/Cr
10-50 / 0.3-0.8
-
15/0.2
136-145
-
134/4.2
-
10/100
-
33.7% / 3.45
Na/K
3.5-5.1
Ca/Cl
TAP
8.4-10.5
97-111
Caso Clínico
• Gasometria (22/05/06)
Acidose
metabólica
pH
pCO2
pO2
HCO3
BE
7.25
50
37
21
-5
Caso Clínico
• Ecografia abdominal (15/05/06):
Via Biliar semi vazia, porém não se
visualizou alterações da mesma
Caso Clínico
• Diagnóstico:
Icterícia
↑ Bilirrubina direta
Colestase a/e
AVBEH ?
Infecção congênita ?
Caso Clínico
• Conduta:
– Internação (16/05/06)
– Investigação: DISIDA, biópsia hepática,
USG, enzimas hepáticas, sorologias,
TAP, TSH, T4 livre, α feto proteína,
teste do suor e fundo de olho
Caso Clínico
• Colestase:
– Descreve estados patológicos que cursam
com a redução da formação da bile ou do seu
fluxo, por alterações anatômicas ou
funcionais do sistema biliar. Apresentam
concentrações séricas elevadas de
substâncias que habitualmente são
excretadas na bile, como a bilirrubina
conjugada e os sais biliares.
– Achados clínicos: icterícia, hipocolia ou acolia
fecal, colúria e prurido
– Achados laboratoriais: aumento sérico dos
sais biliares, colesterol e bilirrubina direta
Caso Clínico
• Acolia fecal
Acolia fecal
• Colúria
Icterícia
Colúria
Caso Clínico
• Regulação da formação e secreção da
bile:
– Hepatócitos
– Colangiócitos
Hepatócitos captam solutos do sangue, o
transporte continua entre as organelas,
sendo as reações catalisadas por
enzimas, os substratos formados são
secretados através da membrana
canalicular e por fim ocorre a excreção
da bile na luz duodenal por meio dos
ductos biliares. COLESTASE
Caso Clínico
• Lactentes susceptíveis a colestase:
– Demandas metabólicas não são
correspondidas pela maturação funcional
do fígado
– Fígado capacidade restrita de
cetogênese
– Circulação êntero-hepática ineficiente
de ácidos biliares
– Digestão ineficiente de lipídios e
depuração retardada de compostos
endógenos e exógenos do soro
Caso Clínico
Ecografia abdominal (18/05/06):
Hepatomegalia discreta
Prova motora negativa
Cintilografia do fígado e vias biliares
(DISIDA Tc99):
Função hepatocitária preservada, vias biliares
pérvias. Não há sinais de atresia vias biliares.
GGT/FA > TGO/ TGP
TGP< 200 e GGT> 300
Caso Clínico
• Atresia de Vias Biliares Extra-hepáticas
– Embrionária (10-35%):
• Icterícia nas primeiras semanas de vida
• Outras malformações
• Progressão mais rápida de fibrose hepática
– Perinatal (65-95%):
• Icterícia nos primeiros 1-2 meses de vida
• Fezes progressivamente acólicas
• Peso de nascimento, crescimento e
desenvolvimento normais
Caso Clínico
• Atresia de vias Biliares Extra-hepáticas
– Patogênese:
•
•
•
•
•
Defeito na morfogênese
Defeito na circulação pré-natal
Desrregulação imunológica
Infecção viral
Exposição a toxina
– Biópsia:
Edema, aumento dos espaços portas, proliferação
dos ductos biliares, colestase canalicular e
inflamação
17/05/06:
Caso Clínico
VDRL não reagente
Sífilis congênita:
Hepatoesplenomegalia,
anemia,
cutânea
Toxoplasmose:febre,
Elisa
IgGerupção
negativo
↑TGO,
TGP, FA
CMV:
Elisa
IgM
negativo
Histologia
hepática:
Infiltração
crônica
e
difusa
por células
Inicialmente assintomático ou com insuficiência hepática
inflamatórias
e graus
variáveis
de fibrose
Icterícia, anemia
hemolítica,
púrpura
trombocitopênica,
Rarefação ductos
biliares
intra-hepáticos
Toxoplasmose:
Hepatoesplenomegalia,
microcefalia
Pequenas
lesões
Hepatoesplenomegalia,
↑TGO,
TGP,granulomatosas
FA ascite Raio X de crânio
↑TGO, TGPperiventricular Fundo de olho
Coriorretinite e calcificação
Histologia hepática:Rubéola:
Colestase canalicular
Cardiopatia congênita,
hepatomegalia,
baixo peso ao nascer,
Transformação
gigantocelular
Esplenomegalia,
púrpura e
Infiltrado inflamatório
mononuclear
nocatarata
trato portal
CMV: IgG
positivo
Acolia fecal
Normais
↑TGO, TGP, FA
IgMpositivo
Rubéola ?
IgM positivo
Caso Clínico
12/09/06:
Hepatite B: HBsAg não reagente
Anti HBc não reagente
Hepatite C: Anti HCV não reagente
HIV da mãe: negativo
Caso Clínico
• Tirosinemia:
– Doença hepatorrenal, de herança autossômica
recessiva, ocasionada pela deficiência da
hidrolase fumarilacetoacetato, que impede o
metabolismo da tirosina e ocasiona acúmulo de
metabólitos tóxicos
– Sintomas iniciam no primeiro ano de vida:
icterícia, coagulopatia, insuficiência hepática,
hepatomegalia, raquitismo, anemia, vômitos,
hipoglicemia, edema, sintomas urinários e
hepatocarcinoma
Caso Clínico
Alfa séricos
fetoproteína:
(VR: até 7)
– Níveis
elevados 12.100
de tirosina,
fenilalanina, alfafetoproteína,
succinilacetona e coagulopatia
Fenilalanina
no plasma:
2.5em
(VR: até 4)
– Orientação
dietética
(restrita
tirosina,
fenilalanina e metionina), uso de drogas e
transplante hepático
Tirosina no plasma: 4.4
(VR: até 3)
Succinilacetona no plasma: 0.3
Tirosinemia
(VR: até 2)
Caso Clínico
• Galactosemia:
– Doença de caráter recessivo,
conseqüente à deficiência de enzimas
envolvidas no metabolismo da galactose
– Os sinais e sintomas iniciam-se nos
primeiros dias de vida após a ingestão do
leite materno
– Hipoglicemia, vômitos, letargia, diarréia,
icterícia, hepatomegalia, sinais de
insuficiência hepática, tubulopatia,
catarata, aumento da pressão
intracraniana, edema cerebral e
hemolise
Caso Clínico
– Substâncias redutoras na urina, aumento
da excreção de galactose demonstrada na
cromatografia de glicídios e dosagem da
atividade da enzima nos eritrócitos
– Exclusão definitiva da galactose da dieta
Substância redutora na urina: negativo
– Seqüelas permanentes: neurológicas e
hormonais
Galactose e galactose-1-fosfato: normais
Galactosemia
Caso Clínico
• Frutosemia:
– Doença de caráter autossômico
recessivo, resultante da deficiência da
frutose-1-fosfato aldolase
– As manifestações clínicas iniciam-se com
a introdução da frutose na dieta
– Náuseas, vômitos, diarréia, icterícia,
hepatomegalia, hipoglicemia, anemia
hipodesenvolvimento, tubulopatia renal,
trombocitopenia, insuficiência
hepatocelular e cirrose hepática
Caso Clínico
– Substâncias redutoras na urina,
frutosúria na cromatografia de glicídios,
atividade da frutose-1-fosfato-aldolase
em material da biópsia hepática ou
intestino delgado
– Retirada da frutose, sacarose e sorbitol
da dieta
Substância redutora na urina: negativo
Frutosemia
Caso Clínico
• Glicogenose tipo IV:
– Deficiência enzimática ao longo da
cadeia glicogenolítica
– Herança autossômica recessiva
– Atraso do crescimento, distensão
abdominal e hepatoesplenomegalia nos
primeiros meses de vida
– Cirrose e hipertensão porta no final do
primeiro ano
– Insuficiência hepática e morte antes dos
quatro anos
Caso Clínico
• Cirrose e acúmulo de substância anormal
(PAS positiva diastase-resistente) no
fígado e músculo
• Transplante hepático
Glicogenose tipo IV
Caso Clínico
• Deficiência de alfa-1-antitripsina:
– A alfa-1-antitripsina é uma glicoproteína,
produzida no fígado, com propriedade de
inativar a elastase dos neutrófilos e
outras proteases
– Fenótipo PiMM: produção normal
Fenótipo PiZZ: doença hepática
– A criança apresenta icterícia colestática
de início precoce, que em geral
desaparece nos meses seguintes. Alguns
pacientes evoluem para cirrose hepática
Caso Clínico
– Baixos níveis de alfa-1-globulina na
eletroforese de proteína convencional
(90% da alfa-1-globulina é constituída de
alfa-1-antitripsina), redução da alfa-1antitripsina sérica (<100mg/dl),
determinação do fenótipo PiZZ na
eletroforese
– Tratamento de suporte e transplante
hepático quando há evolução para cirrose
Caso Clínico
• Eletroforese de proteínas
– Proteínas totais: 6.9g/dl
Fração
%
albumina
57.5
alfa 1
(VR: 6-7.8 g/dl)
g/dl
(53.7-62.9)
3.97
(3.6-4.2)
3.2
(3.3-5.2)
0.22
(0.2-0.4)
alfa 2
7.6
(7.2-11.2)
0.52
(0.5-0.8)
beta
18.1
(10.4-14.7)
1.25
(0.7-1.0)
gama
13.6
(10.8-19.7)
0.94
(0.7-1.4)
Deficiência de alfa-1-antitripsina
Caso Clínico
• Fibrose Cística:
– Doença de caráter autossômico
recessivo
– Doença pulmonar obstrutiva crônica,
insuficiência pancreática exócrina e
concentração de eletrólitos elevada no
suor
– Colestase (recém-nascido com baixo
ganho ponderal, diarréia, mesmo com
aleitamento materno exclusivo e/ou
manifestações respiratórias)
Caso Clínico
– Quantificação da tripsina imunorreativa,
teste do suor, função hepática, função
pancreática
FrascoI
FrascoII
peso do suor(g)
0.1144
insuficiente
Cloretos(mEq/l)
0-40 normal
40-60duvidoso
22.35
>60 duvidoso
Teste do suor: normal
Tripsina imunorreativa: normal
Fibrose Cística
Caso Clínico
• Hipopituitarismo:
– Os hormônios pituitários intervêm na
regulação da secreção e do fluxo biliar,
a falta de cortisol somada ao déficit dos
hormônios tireoidianos é acompanhada
de alteração dos ácidos biliares, levando
à colestase
– Acolia, hepatomegalia, hipoglicemia,
nistagmo
– Reposição hormonal
Caso Clínico
• Hipotireoidismo:
– Colestase e icterícia prolongada
TSH: Fr (0.3-4.2) T4 livre: 1.5 (0.9-1.7)
Tireotropina: normal
Hipotireoidismo
Hipopituitarismo
Caso Clínico
• Doença de Gaucher:
– Transmissão recessiva
– Caracteriza-se por deficiência de
glicocerebrosidase, assim, a maior parte
dos glicolípides das vísceras é um
glicocerebroside em vez da forma
habitual com galactose
– Hepatoesplenomegalia, adenopatia,
distúrbios pulmonares e do SNC
– Óbito no final do primeiro ano
– Mielograma com células de Gaucher
Caso Clínico
• Doença de Niemann-Pick tipo C:
– Transmissão autossômica recessiva
– Caracteriza-se pela presença de células
espumosas vacuoladas com acúmulo
citoplasmático de um fosfolípide, a
esfingomielina
– Hepatoesplenomegalia, demência
progressiva e cegueira
– Mielograma com células espumosas
cheias de gordura
Caso Clínico
Citotniosidase: 8.5
ß glicosidase: 8.3
Esfingomielinase:1.9
(VR: 8.8-13.2)
(VR: 10-45)
(VR: 0.7-4.9)
Atividade de ß glicosidase: negativo
Doença de Gaucher
D. de Niemann Pick
Caso Clínico
• Doença de wolman:
– Vômitos, diarréia, crescimento
deficiente, hepatoesplenomegalia,
esteatorréia, desenvolvimento atrasado
Doença de Wolman
Caso Clínico
• Hepatite neonatal idiopática:
–
–
–
–
Início precoce: 2 primeiras semanas de vida
Prematuridade e baixo peso ao nascimento
Hepatoesplenomegalia discreta
Biópsia: transformação gigantocelular (não
patognomônica), distorção lobular, necrose
hepatocelular focal moderada, infiltrado
inflamatório mononuclear, ductos biliares
identificáveis, mas não há proliferação
– Diagnóstico de exclusão
Hepatite Neonatal Idiopática
Caso Clínico
• Síndrome de Alagille:
– Herança autossômica dominante
– Hipocolia ou acolia fecal transitória, baixo
peso ao nascer, hipercolesterolemia,
xantomas e prurido
• Colestase crônica (ductopenia)
• Cardiopatia congênita (estenose pulmonar
periférica)
• Vértebras em borboleta ou aumento da
distância interpeduncular
• Embriotoxon posterior
• Fácies características (fonte alargada, queixo
pontiagudo e proeminente, aparência
triangular da face, hipertelorismo)
Caso Clínico
– Suporte nutricional com complemento
vitamínico e ácido ursodeoxicólico
– Transplante hepático
Síndrome de Alagille
Caso Clínico
• Colestase intra-hepática familiar
progressiva:
–
–
–
–
Herança autossômica recessiva
Alterações na geração do fluxo biliar
Hipocolia ou acolia fecal e hepatomegalia
Derivação biliar externa, suporte
nutricional, complemento vitamínico e
ácido ursodeoxicólico
PFIC 1
PFIC 2
PFIC 3
GGT
normal
normal
elevada
Sal biliar
elevado
elevado
elevado
Bile
Baixa
concentração
dos ácidos
biliares
primários
Baixa
Baixa
concentração concentração de
dos ácidos
fosfolípede
biliares
primários
Prurido
severo
severo
Histologia colestase, células
discretas gigantes
alterações
PFIC
moderado
proliferação
ductular
Caso Clínico
• Fibrose hepática congênita:
– Doença autossômica recessiva
– Formas: hipertensiva, colangítica, mista e
latente
– Hematêmese ou melena, hemorragia digestiva,
hepatoesplenomegalia, hiperesplenismo,
alteração renal
– Biópsia: bandas largas de fibrose difusa
periportal ou perilobular, separando os lóbulos
parenquimatosos e as estruturas biliares
distorcidas
– Provas de função hepática normais
Fibrose hepática congênita
Caso Clínico
• Doença de Caroli:
– Ectasia ductal
– Os segmentos dilatados comunicam-se
com o sistema biliar e a infecção
ascendente pode levar à colangite,
abscesso subfrênico e septicemia
– Hepatomegalia, dor abdominal e febre
– Provas de função hepática normais
Doença de Caroli
Caso Clínico
• Biópsia hepática (06/06/06):
Infiltrado inflamatório mononuclear,
moderada fibrose.
Parênquima:
- reação gigantocitária, formação de
pseudo-rosetas, com colestase
intracanalicular
- focos de hematopoiese
- depósito de ferro em células Kuppfer
Colestase hepática
padrão parenquimatoso
Caso Clínico
• Biópsia hepática (11/09/06):
O material enviado consiste de fragmento
filiforme de tecido pardo esverdeado e firme
elástico, medindo 1.6 x 0.2 cm.
O exame histológico revela tecido hepático com
arquitetura alterada, apresentando extensas
áreas de fibrose que emitem septos que
circunscrevem nódulos e isolam hepatócitos. Notase colestase intra canalicular hepatocitária,
transformação gigantocitária de degeneração
hidrópica. Em alguns espaços porta, não foram
identificados ductos biliares originais.
Cirrose hepática com colestase
e transformação gigantocelular
Caso Clínico
Infiltrado misto
portal-septal (40x)
Desarranjo arquitetural
com septos e destruição
hepatocitária
Caso Clínico
Colestase canalicular
(40x)
Células gigantes
(20x)
Caso Clínico
Células gigantes
(10x)
Pseudo-rosetas
(20x)
Caso Clínico
CMV
?
Anemia hemolítica autoimune com hepatite de células
gigantes é doença rara em crianças e está associada
Hepatite
de célulasnão
gigantes
com curso fatal.
Rotineiramente
é feito transplante,
com anemia
a literatura mostra
alto hemolítica
índice de recorrência.
O esteróide ( Rituximab) é a forma mais comum de tirar
o paciente do quadro de Insuficiência Hepática
Caso Clínico
Reinternação 06/09/06:
TAP: 15%
• EG preservado, eupnéico, bastante ictérico, afebril,
ativo
• AR: MV pouco rude, s/ RA
• ACV: RCR, 2T, BNF, sopro 2+/4+
• Abd: hepatomegalia e hérnia umbilical
• Ext: sem edemas
– Ursacol 150mg, ½cp, VO, 12/12h
– ADEK 1ml, VO, 1x ao dia
– Kanakion 5mg, IM, 1x ao dia
• Raio x tórax: normal
• ECG: ritmo sinusal, Fc: 130bpm, ÂQRS entre
60º e 90º, sugestivo de sobrecarga de AE e
bloqueio incompleto de ramo direito
Caso Clínico
Hemo
08/09/06
10.1
Ht%
28.9
Leuc
12.5x103
Difer
54/01/43/
01
189x103
Plaq
08/09/06
pH
7.31
pCO2
24
pO2
118
HCO3
12
BE
-12
Acidose
metabólica
Caso Clínico
TGO
TGP
GGT
FA
BT
BD
BI
08/09/06
576
206
60
1389
31.62
23.72
7.9
Ur/Cr
Na/K
Ca/Cl
TAP
Glicose
Colesterol
Triglicer
13/?
125/3.5
-/99
11.6
75
91
60
Caso Clínico
• 16/09/06 - Transferência para BOX:
– Grave, taquipnéia leve, icterícia (4+/4+),
edemaciado, FA aberta e normal
– Face: edema (1+/4+)
– AR: MVR, FR: 44 irpm
– ACV: RCR, 2T, ss 1+/4+, FC: 124 bpm
– Abd: globoso, edema de parede, hérnia
umbilical, fígado 4 cm, baço 6 cm, s/
massas, RHA+, ascite?
– MMII: cacifo 2+/4+, incoordenação
– MMSS: incoordenação
– Diurese +
Caso Clínico
• Gasometria (16/09/06):
pH
pCO2
pO2
HCO3
BE
Sat
7.41
21
142
13
-10
99%
Acidose
metabólica
compensada
Colestase
Encefalopatia hepática ?
Edema cerebral ?
Hipóxia
Caso Clínico
• Prescrição:
– SNG aberta
– Vancomicina 70mg, EV, 6/6h (D0)
– Rocefim 680mg, EV, 1x ao dia (D1)
– Metronidazol
– Omeprazol 7mg, EV, 1x ao dia
– Lactulose 7ml, SNG, 8/8h
– Manitol 15ml, EV, 6/6h
– Solumedrol ( Metil-Prednisolona) 125mg,
EV, dias alternados
– Concentrado de hemáceas
– O2 nasal
Caso Clínico
• 24/09/06:
– Paracentese:
•
•
•
•
•
Proteínas: FR
Cloretos: FR
Citometria: 100 cel/mm3
Citologia: 70% mononucleares
Glicemia: 62
Caso Clínico
• 25/09/06- Transferência para UTI
– Criança grave, consciente, icterícia
(3+/4+), taquipnéico, descorado, acianótico,
edema generalizado, consciente, FA
normotensa
– AR: MVR, c/ roncos disseminados
– ACV: RCR, 2T, FC: 110 bpm
– Abd: globoso, tenso, distendido, hérnia
umbilical, piparot +, difícil palpação, RHA+
– MMII: edema, perfusão periférica lenta
– Neur: pupila normal, reação à luz presente,
reflexos profundos+
Caso Clínico
– PA (mmHg): 124 x 66, 116 x 76, 73 x 26,
112 x 90
– Dx: 145, 121, 122, 82
– TAP: 5.4%
– Prescrição:
•
•
•
•
•
Fluconazol (D7)
Aciclovir (D7)
Albumina 1x ao dia
Prothromplex
Prothromplex T: complexo protrombínico
Octreotide
total humano ( fatores II, VII, IX e X da
coagulação)
Caso Clínico
Linfócitos CD 20
Caso Clínico
• 26/09/06: CD20 positivo
Iniciar Rituximab* 375 mg/m2 dose semanal,
total 3-4 doses
Fazer controle de IgG, profilaxia anti-fúngica
e anti-viral
*anticorpo monoclonal quimérico que se liga
especificamente ao antígeno transmembrana
CD20 em linfócitos B, induzindo apoptose
celular, as células tronco da medula óssea
que evoluem para células B não possuem
marcadores em sua superfície
Caso Clínico
• 28/09/06:
– Equimoses em locais de punções anteriores
– Plaquetas: 40000
TAP: 1’ 18”
• 29/09/06:
– Sangramento ativo em local de dissecção
venosa
• 03 e 04/10/06:
– Parada cárdio-respiratória
Caso Clínico
• 09/10/06:
– Aumento da uréia e creatinina
uréia: 99
creatinina: 2.0
• 11/10/06:
– Anúria
• 18/10/06:
– Iniciado Cellcept (Micofenolato)
5mg/Kg/dose, 2x ao dia
Inibe uma série de respostas dos linfócitos
T e B, incluindo respostas mitogênicas e
linfocíticas. Sua ação está na capacidade
de inibir a síntese de purinas
Caso Clínico
• Plasma com fator VIII
• Concentrado de hemáceas
• Albumina
Insuficiência hepática
Ascite refratária
Síndrome hepatorrenal,
secundários à Hepatite por células gigantes