HRAS
Incidência e fatores de risco
da nutrição parenteral associados a
doença hepática em recém-nascidos
Incidence and Risk Factors of parenteral nutritionassociated liver disease in newborn infants
Photchanaphorn Koseesirikul, M.D., Somporn Chotinaruemol,
M. D. Nuthapong Ukarapol, M.D.
Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Chiang Mai University, Chiang
Mai 50200, Thailand
Pediatr Int. 2012 Jun;54(3):434-6
Apresentação: Rodrigo Coelho Moreira
Tatiane Melo de Oliveira
Coordenação: Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 7/6/2012
Introdução
Avanços na Nutrição Parenteral (NP) resultaram
em melhora na sobrevida de prematuros críticos
e de crianças;
No entanto, seu uso a longo prazo está
associado a eventos adversos:
Complicações como mecânicas com o cateter
e infecções;
Complicações metabólicas e doenças
hepáticas associadas a nutrição parenteral
(PNALD)
Doenças Hepáticas associadas a
Nutrição parenteral (PNALD)
Apesar dos fatores associados:
Componentes da solução, excesso ou
deficiência de nutrientes;
Infecções em que endotoxinas induzem lesões
hepáticas;
Fatores associados ao hospedeiro:
prematuridade, patologias gastrointestinais
associadas.
Sua etiologia é desconhecida;
Objetivo
Avaliar os possíveis fatores de risco associados
ao desenvolvimento de doença hepática
associada a nutrição parenteral.
Material e Métodos
Coorte Prospectiva com duração de 1 ano;
Foram incluídos no estudo:
Recém-nascidos (RN) internados na UTIN e
RN doentes nas enfermarias;
Receberam NP por mais de 1 semana;
Peso de nascimento maior 1000g.
Material e Métodos
Solicitado termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE) para os participantes;
Foram utilizados:
Emulsão lipídica Intralipid (a base de soja)
Aminoven infantil como solução de aminoácido
Realizado teste da função hepática
semanalmente durante o primeiro mês e
mensalmente até interrupção da NP.
Material e Métodos
Critérios para o diagnóstico da PNALD:
Uso de NP;
Bilirrubina direta > 2mg/dL;
Exclusão de outras causas de colestase
neonatal por meio dos valores de GGT, USG
abdominal, DISIDA scan, sorologias e triagem
metabólica.
Cisto do colédoco, atresia biliar, infecções congêntias, hepatites
virais ou metabólicas.
Material e Métodos
Dados analisados:
Demográficos;
Relacionados ao hospedeiro: Idade
gestacional (IG), peso ao nascer, anomalias
congênitas, infecções, asfixia, cirurgias,
síndrome do intestino curto e tempo de jejum;
Fatores relacionados a NP: duração e caloria
total, máximo de carboidrato e ingestão de
gordura e proteína.
Material e Métodos
Todos os dados foram analisados pelo programa
SPSS.
Foram feitas análises, com dados cruzados, pelo
teste qui-quadrado e Mann Whitney U.
Considerou-se com valor estatisticamente
significativo p < 0,05.
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em
pesquisa da Faculdade de Medicina, Chiang Mai
University.
Resultados
Durante o período de estudo, houve 62 pacientes
que correspondem aos critérios de inclusão, dos
quais somente 24 tiveram o consentimento.
Dezoito eram do sexo masculino e a média de
idade gestacional e peso ao nascer foram 32,54
(28-40) semanas e 1840 (549-3080) g,
respectivamente.
Seis pacientes apresentaram sepse clínica ( 5
pacientes por enterocolite necrosante (ECN) e 1
paciente por pneumonia - PNM).
Resultados
Doze fizeram cirurgia gastrointestinal, dos quais
um desenvolveu um quadro de síndrome do
intestino curto depois de um determinado tempo.
Três pacientes apresentavam anomalias
congênitas, incluindo um que tinha síndrome de
Down.
O tempo médio de jejum foi de 12,33 dias.
Veja na tabela 1:
Resultados
62 pacientes apresentavam critérios de inclusão; 24 obtiveram TCLE
Resultados
Oito pacientes (33,3%) desenvolveram doença
hepática associada à NP.
Tendo em vista os parâmetros dos pacientes,
somente a cirurgia gastrointestinal e a
duração do jejum foram os fatores
estatisticamente significantes associados
com colestase. (tabela 2).
Além disso, a duração da NP, ingestão total de
energia e máximo de carboidratos ingeridos
foram associados com doença hepática
relacionada a NP, quando os fatores da NP
foram analisados (tabela 3).
Resultados
Resultados
Resultados
Alterações nas provas de função hepática foram
inicialmente observadas na 2a semana após
introdução da NP.
Dentre os marcadores, a bilirrubina direta foi a
primeira a alterar;
As transaminases aumentaram em torno da 4a
semana.
Discussão
Incidência de PNALD nos prematuros < 1000g de
33.3%:
É comparável ao encontrado por Beath SV e A
Kubota, et.al;
Menor do que a encontrada por Moss RL, et al
(71%).
Cautela quanto as diferenças da população
comparada entre os estudos.
A incidência permanece alta, mesmo com novas
tecnologias utilizadas nos cuidados intensivos
neonatais.
Discussão
Assim como em estudos anteriores, a PNALD tem
sido atribuída a vários fatores de risco, incluindo
prematuridade, baixo peso ao nascer, falhas na
alimentação enteral, sepse, cirurgias
gastrointestinais e duração da NP
Entretanto:
prematuridade
baixo peso ao nascer
sepse
Não tem sido consistentemente
associados
com doença hepática
relacionada com a
nutrição parenteral
Discussão
A cirurgia gastrointestinal parece ser fator de risco para
PNALD.
Christensen RD et al demonstraram a relação com
PNALD e ECN com a intervenção cirúrgica,
gastroquise e atresia de jejuno.
Pode ser um fator confundidor, pois estes RN
permanecem por mais tempo em jejum e por mais
tempo com NP;
A falha de introdução da dieta foi maior no grupo com
PNALD em relação os sem (21.75 e 7.63,
respectivamente, p = 0,016).
Discussão
• A duração da NP tem sido mencionada como
outro fator de risco para PNALD
• O excesso de calorias na NP também tem sido
associado a PNALD. A ingesta calórica
excessiva do carboidrato e gordura tem sido
associado com esteatose hepática e colestase.
Apesar do presente estudo dá suporte a
associação entre ingesta calórica/máxima
ingesta de carboidrato e PNALD, os autores não
acharam o efeito do excesso devido a política de
limitar a ingesta lipídica a 3g/kg
Discussão
Doenças subjacentes e taxa de mortalidade neonatal foram
relacionadas com a presença de PNALD.
Estratégias de prevenção no grupo de alto risco devem ser
consideradas: baixo peso e submetidos a cirurgia
gastrointestinal.
Continuidade e alimentação enteral precoce;
Evitar excesso de calorias e de carboidratos;
Substituição do lipídio convencional por óleo de peixe
em pacientes com colestase. **
**Várias séries de caso e coortes retrospectivas que mostram resultados fascinantes
na reversão da PNALD. É necessário a confirmação com ensaios randomizados e
controlados.
Conclusão
PNALD não é incomum e surge tão cedo quanto
2 semanas após o início da NP em RN, em que a
elevação da bilirrubina direta é o primeiro
marcador.
Monitorização, prevenção e detecção precoce
devem ser enfatizadas particularmente nos RN
submetidos a cirurgia gastrointestinal e ausência
prolongada de nutrição enteral.
O total de energia e o consumo de carboidratos a
partir da NP devem ser cuidadosamente revistos.
REFERÊNCIAS
Consultem também:
Prematuros pequenos para a idade gestacional não são de alto risco para apresentarem
colestase associada a nutrição parenteral
Autor(es): Costa S et al. Apresentação: André Gusmão
•
Crianças com colestase associada à nutrição parenteral
(PNAC) receberam uma quantidade significativamente menor
de nutrição enteral 0-14, 0 a 21, e de 0 a 28 dias de vida e
precisavam de um longo período de jejum em comparação
com crianças que não tiveram desenvolvimento de PNAC.
• cada 10 mL/kg de aumento significa uma
redução de risco de 34% do PNAC.
OBRIGADO!
Dra. Tatiane Oliveira, Dr. Paulo R. Margotto, Dr. Rodrigo Moreira,
Dra. Márcia Pimentel de Castro