CLUBE DE REVISTA
Dra. MILA MAIA
R2 de PEDIATRIA
UTIP/HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
25/06/2007
Estratégias de transfusão para
pacientes em Unidades de
Cuidados Intensivos
Pediátricas
(Transfusion strategies for patients in
pediatric intensive care units)
N Eng J Med 2007;356:1609-1619
Jacques Lacroix, M.D., Paul C. Hébert, M.D., James S. Hutchison, M.D., Heather A. Hume, M.D.,
Marisa Tucci, M.D., Thierry Ducruet, M.Sc., France Gauvin, M.D., Jean-Paul Collet, M.D., Ph.D.,
Baruch J. Toledano, M.D., Pierre Robillard, M.D., Ari Joffe, M.D., Dominique Biarent, M.D.,
Kathleen Meert, M.D., and Mark J. Peters, M.D., for the TRIPICU Investigators,* the Canadian Critical Care
Trials Group, and the Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators Network
Introdução



> 50% dos pacientes pediátricos internados nas Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) recebem transfusão de hemácias
Transfusões contendo leucócitos possuem benefício limitado
em tal grupo e podem resultar em disfunção de múltiplos
órgãos (DMOS) via estimulação da cascata de inflamação.
Pode-se inferir que os benefícios de transfusões podem ocorrer
na faixa etária pediátrica assim como na adulta na fase inicial
do choque séptico (na qual há redução da distribuição do O2)
Introdução


Há carência de dados provenientes de
estudos mais rigorosos para guiar
transfusões em crianças severamente
enfermas.
Uso das transfusões deleucotizadas podem
reduzir efeitos pró-inflamatórios e desse
modo não piorar a disfunção de órgãos.
Métodos

Pacientes:
–
–
Crianças severamente enfermas
Estáveis


–
–
3º dia de vida até 14 anos
Hb< 9,5 g/dl


Pressão arterial média (PAM) não estivesse abaixo que 2
desvios padrões p idade
Tratamentos cardiovasculares não foram estipulados nas
primeiras 2 horas antes da sua admissão
7 primeiros dias de admissão na UCI
Locais:
–
–
19 centros terciários (UCI)
4 países (UK, EUA, Bélgica e Canadá)
Métodos

Desenho de estudo
–

Randomização e estratificação em grupos de acordo
com o centro e idades ( < 28 d; 29 a 364 d ou>364 d)
Protocolo de tratamento:
–
Restritivo:


–
Liberal:


–
Transfusão abaixo de 7 g/dl (Hb)
Alvo: 8,5 a 9,5.
Transfusão abaixo de 9,5 g/dl (Hb)
Alvo: 11 a 12.
Houve interrupção do protocolo em algumas situações: grande perda sangüínea,
intervenção cirúrgica, instabilidade hemodinâmica.
Métodos

Dados medidos:
–
Pacientes eram seguidos nos 28 dias subseqüentes á hemotransfusão e
observava-se o tempo de uso de ventilação mecânica, intervenções
cirúrgicas, uso de diálise, número e tipo de medicações dadas e o nível de
Hb (conferida só após 6 h da hemotransfusão)
–
Objetivos Primários:



–
MORTE
Disfunção de 2 ou mais órgãos (DMOS)
Piora da DMOS
Objetivos Secundários:








Escore diário do Paediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD)
Sepse
Reação transfucional
Infecções respiratórias nosocomiais
Infecções relacionadas a cateter
Eventos adversos
Tempo de internação na UCI ou hospital
Mortalidade
RESULTADOS
O número estimado que seria necessário para detectar redução
absoluta de 10% no risco de nova ou progressiva disfunção de
órgãos no grupo tratado com a estratégia restritiva de transfusão
com um alfa de 5% e um poder de 90% foi de 628 crianças


De 26 de Novembro de 2001 a 28 de agosto
em 2005.
Pacientes dos 2 grupos apresentaram
características similares, exceto:
–
–
–
Tempo decorrido até a primeira hemotransfusão
Nível de Hb na primeira indicação
Suspensão do protocolo em 59 pacientes:


39 ( RESTRITIVO)
20 ( LIBERAL)
Métodos
RESULTADOS


Resultados Primários:
N º com nova ou progressiva DMOS:
–
–
38 ( restritivo)
39 ( liberal)
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Discussão




Como se pode ler nas tabelas do estudo percebemos que os
grupos apresentavam-se com distribuição bastante
homogênea, igualitariamente.
Em comparação com a estratégia de transfusão liberal, a
estratégia de transfusão restritiva resultou em redução de
96% no número de pacientes que tiveram nenhuma
transfusão e 44% de diminuição no número de administração
de concentrados de hemácias, SEM RESULTAR NO
AUMENTO DAS TAXAS DE NOVA OU PROGRESSIVA
MODS, em crianças estáveis, criticamente doentes
Tal aspecto também se repetiu nos resultados nos quais não
foram evidenciadas grandes diferenças entre os resultados
primários bem como os secundários.
A importância de tais observações é exercitada na prática
clínica diária quando pondera-se riscos e benefícios de tal
terapia.
Discussão


O estudo demonstrou que a estratégia de
transfusão restritiva é mais segura , mesmo que os
resultados medidos tenha diferido muito pouco
entre os grupos.
Tal achado é pouco compatível com os resultados
em adultos e há as mais variadas razões para
tanto:
–
Em estudos anteriores não se utilizou derivados
deleucotizados, bem como as populações possuem
características diferentes do grupo em questão.
Discussão



Estudo de Bell et al envolvendo 100 pré-termos evidenciou
maior risco de hemorragia parenquimatosa e leucomalácia
periventricular no grupo com transfusão restrita
Estudo recente de Kirpalani et al evidenciou que no grupo
com transfusão restrita a taxa de morte ou severa
desabilidade foi de 2,6 pontos percentuais maiores do que no
grupo com transfusão liberal, mas a diferença não foi
significativa
(nestes ensaios não ficou esclarecido se as transfusões foram
deleucotizadas)
Discussão


Em conclusão; para crianças estáveis na UTI Pediátrica, os
autores recomendam a estratégia de transfusão restritiva
Esta recomendação, no entanto, não é aplicável aos
prematuros, adultos idosos, pacientes com coronariopatias ou
crianças com severa hipoxemia, instáveis
hemodinamicamente, com perda ativa de sangue ou com
doença cardíaca congênita.
Transfusion strategies for patients in
pediatric intensive care units.
Lacroix et al.
N England J Med 2007;356:1609-619





ABSTRACT
Background The optimal hemoglobin threshold for erythrocyte transfusions in critically ill
children is unknown. We hypothesized that a restrictive transfusion strategy of using
packed red cells that were leukocyte-reduced before storage would be as safe as a liberal
transfusion strategy, as judged by the outcome of multiple-organ dysfunction.
Methods In this noninferiority trial, we enrolled 637 stable, critically ill children who had
hemoglobin concentrations below 9.5 g per deciliter within 7 days after admission to an
intensive care unit. We randomly assigned 320 patients to a hemoglobin threshold of 7 g
per deciliter for red-cell transfusion (restrictive-strategy group) and 317 patients to a
threshold of 9.5 g per deciliter (liberal-strategy group).
Results Hemoglobin concentrations were maintained at a mean (±SD) level that was
2.1±0.2 g per deciliter lower in the restrictive-strategy group than in the liberal-strategy
group (lowest average levels, 8.7±0.4 and 10.8±0.5 g per deciliter, respectively; P<0.001).
Patients in the restrictive-strategy group received 44% fewer transfusions; 174 patients
(54%) in that group did not receive any transfusions, as compared with 7 patients (2%) in
the liberal-strategy group (P<0.001). New or progressive multiple-organ dysfunction
syndrome (the primary outcome) developed in 38 patients in the restrictive-strategy group,
as compared with 39 in the liberal-strategy group (12% in both groups) (absolute risk
reduction with the restrictive strategy, 0.4%; 95% confidence interval, –4.6 to 5.4). There
were 14 deaths in each group within 28 days after randomization. No significant differences
were found in other outcomes, including adverse events.
Conclusions In stable, critically ill children a hemoglobin threshold of 7 g per deciliter for
red-cell transfusion can decrease transfusion requirements without increasing adverse
outcomes. (Controlled-trials.com number, ISRCTN37246456 [controlled-trials.com] .)
Consultem as referências do
artigo:
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Este artigo tem sido citado em outros artigos:
 Bratton, S. L. (2007). Transfusions in Critically Ill
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 Farjah, F., Flum, D. R. (2007). Hematocrit Level and
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Consultem as referências do Editorial deste artigo intitulado
Blood transfusion-When is more realy less? Corwin HL and
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Consultem também:

Retirado de Choque Séptico apresentado
por Eduardo J Troster, quanto a transfusão
nos pacientes adultos na UTI:
•
Quanto à transfusão de papa de hemácias:
Ás vezes você transfunde mediante um raciocino medular
(hemoglobina baixa faremos papa de hemácias). Nem sempre a
hemoglobina (Hb) reflete a oxigenação. Quem de vocês, ao
prescrever um sangue solicita um sangue fresco ou sangue até 2-3
dias? Os neonatologistas fazem isto. Reforço que o uso de sangue
velho não melhora a oxigenação.
O critério de hemoglobina baixa para administrar sangue, segundo
estudo canadense em adultos:
-abaixo de 6g%, transfundir.
-acima de 10g%, não transfundir, a não ser em raras condições,
como cardiopatia. A discussão ficou entre 6 e 10g%.
Estudo multicêntrico, randomizado e controlado em adultos,
publicado em 1999 por Herbert et al evidenciou que os dois grupos
(liberal: transfundir se <10g% e manter a Hb entre 10-12g% e
conservador:transfundir se Hb <7g% e manter a Hb entre 7-9g%)
não apresentaram diferença na mortalidade entre estes dois grupos,
exceto para os pacientes coronariopatas.
Dar mais sangue dá mais imunossupressão, reações adversas do
sangue, não melhora tanto a oxigenação. Recado: SE TIVER
DÚVIDAS NA TRANSFUSÃO NÃO TRANSFUNDA! Erro em
medicina é excesso, falta e usar sempre. Em geral na UTI
erramos, pois fazemos mais coisas do que tem que fazer.

Choque séptico
Autor: Eduardo J. Troster. Realizado
por Paulo R. Margotto
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Estudo randomizado de protocolos liberais
versus restritos para a transfusão de
hemácias em recém-nascidos pré-termos
Autor(es): Bell EF, et al.
Apresentação: Virgínia Lira
Alterações Hemodinânicas em RN
Prematuros Anêmicos: Estamos permitindo
os hematócritos baixos demais ?
Autor(es): Virgínia Lira, Mauro Bacas
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
Anemia neonatal (Apresentação)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Obrigada!!