Pré-eclâmpsia é um fator independente para
perfuração intestinal espontânea nos recémnascidos muito pré-termos
Preeclampsia is an independent risk factor for spontaneous intestinal
perforation in very preterm infants
Yavuy Yilmaz, H. Gözde Kanmaz Kutman, Hülya Özkan Ulu, F. Emre Canpolat, Nurdan
Uras, S.Suna Oguz e Ugur Dilmen (Ankara, Turkey, Turquia)
J Matern Fetal Neonatal Med, Early Online, 2013 Nov 7
(publicação online)/Novembro de 2013
Apresentação: Marina Lima e Nubia Katia
Escola Superior de Ciências da Saúde
Internato em Pediatria Geral
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro/Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília,6 de abril de 2014
Introdução
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Há um aumento de sobrevida de recém nascidos (RN) de extremo baixo peso
devido ao avanço rápido do Cuidado Intensivo Neonatal1.
A perfuração intestinal neonatal é uma condição séria que afeta os recém-nascidos
(RN) de muito baixo peso.
Perfuração intestinal espontânea (PIE) sem evidência clínica, cirúrgica ou
histológica de enterolite necrosante (ECN) tem aumentado nestes RN2-6.
Conhecer a etiologia da PIE é importante para a sua prevenção.
A etiologia da PEI permanece obscura: esteróide pósnatal, indometacina, cateteres
arteriais umbilicais, isquemia intestinal, candidíase sistêmica, Staphylococcus
coagulase negativo e severa desaceleração intraparto são fatores conhecidos que
contribuem7-9.
No entanto, dados maternos e obstétricos para etiologia da PIE são insuficientes
(padrão de frequência cardíaca fetal, pH umbilical, etc) 7-9.
Introdução
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Entre os prematuros a s PIEs tem sido categorizadas como “ECN”,mas no entanto
representam, provavelmente, outra entidade de doença com diferente espectro
patogênico7,10-12.
A Perfuração intestinal espontânea ocorre primariamente nos RN muito prétermos nos primeiros dias de vida após o nascimento, não é associado com dieta
enteral, ocorre mínima necrose intestinal e está associado com administração de
indometacina e dexametasona13,14.
Pouco se conhece a respeito dos fatores de risco pré-natal.
Cetinkaya et al15 demonstraram associação entre pré-eclâmpsia e ECN
Assim, os presentes autores especulam se a pré-eclâmpsia estaria associada a
perfuração intestinal espontânea, sendo então conduzido este estudo em um
único Centro em uma coorte restrospectiva
Introdução
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Pré-eclâmpsia16-18:
- É uma doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG) caracterizada por
hipertensão, proteinúria e edema
-Está associada à alta morbimortalidade materna, morte perinatal, prematuridade
e restrição do crescimento intrauterino.
-Existe relação entre pré-eclâmpsia e PIE em prematuros de baixo peso?
-efeito da pré-eclâmpsia no feto: redução da perfusão placentária, isquemia e
prematuridade
-a redução do fluxo uteroplacentário leva à hipoxia fetal constiui importante
papel patogênico na restrição do crescimento intrauterino19.
Objetivo
Determinar o efeito da pré-eclâmpsia
materna no desenvolvimento de PIE em
RN pré-termos.
Método
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Tipo de estudo: coorte retrospectiva unicêntrica.
– Grupo de estudo: 160 prematuros cujas mães possuíam pré-eclâmpsia
– Grupo controle: 291 prematuros cujas mães eram normotensas.
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Pacientes, local e tempo de duração:
– RN admitidos na UTI neonatal da Maternidade e Hospital de Ensino Zekai Tahir
Burak, Ankara, Turquia.
– 451 prontuários de RN prematuros durante 3 anos (06/2009 a 07/2011).
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Critérios de Inclusão:
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IG ≤ 32 semanas e
Peso do RN ≤ 1500g.
Critérios de exclusão: RN prematuro com anomalias gastrointestinais congênitas
Método
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Dados obtidos: História materna e do RN detalhada.
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Definição de pré-eclâmpsia16:
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PA materna ≥ 140 X 90 mmHg,
–
albuminúria > = 300 mg/24h e
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idade gestacional > 20 semanas.
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IG avaliada pela historia obstétrica e confirmada pelo New Ballard.
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O peso ao nascer < P10 - considerado como pequeno para a idade gestacional (PIG)
Método
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Dados estatísticos:
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Nível de significância estatística: p<0,05
Intervalo de confiança: 95%
Dados analisados pelo SPSS versão 19.0
Teste de Normalidade para testar a distribuição normal dos dados
Teste de Qui-quadrado: para analisar os dados categóricos
Teste de Mann-Whitney e Student ´s t test: para comparação entre os grupos de acôrdo
com a distribuição das variáveis.
– Análise de regressão multinominal logística e odds ratio para os fatores de risco
incluídos no modelo.
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Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local
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Autores sem conflito de interesse
Resultados
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Não houve diferença significativa em relação aos dados demográficos nos grupos
do estudo (Tabela 1).
• Diagnóstico de perfuração intestinal espontânea: 22, sendo
18 no grupo estudado e 4 no grupo controle.
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Incidência de morbidades neonatais similar em ambos os grupos.
• No modelo de regressão logística múltipla:
pré-eclâmpsia (OR=13,5;IC a 95%:2,8-65;p=0,0001);uso de
esteróide pré-natal (OR=7;IC a 95%:1,3-37;p=0.002) e
restrição do crescimento intrauterino (OR=11.7;IC a 95%:2,233.8;p=0,001) foram associados ao desenvolvimento de PIE.
Resultados
Discussão
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Incidência de PIE foi significativamente maior em prematuros que nasceram de
mães com pré-eclâmpsia comparado aos prematuros cujas mães eram
normotensas (13 vezes mais!) , além da associação significativa com
esteróide pré-natal e restrição do crescimento intrauterino (RCIU).
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Revisão de literatura:
-Principais determinantes de PIE: uso pós-natal precoce de esteróide26, uso precoce de
indometacina27 (tem efeitos vasoconstrictores renais e mesentéricos) e combinação de ambos.
Desempenham papel causal através dos seus efeitos no trofismo ileal e motilidade
-Candida sp e Staphylococcus epidermidis: comumente crescem nas culturas peritoneais de
pacientes com PIE28. Não está claro se causam a PIE ou resultam de complicações da PEI.
-Corioamnionite: pensado ser um fator de risco, assim como o estresse e o elevado nível de
31
cortisol que acompanha. O mecanismo é controverso. A funisite pode ser uma causa direta de PIE30.
-Indometacina antenatal, principalmente se dada próximo ao nascimento29.
-Ibuprofeno oral profilático para o canal arterial associa-se com aumento da incidência de PIE29.
-Acredita-se
suporte a este fato.
que a PIE provém de eventos isquêmicos, mas há pouca evidência que dão
Discussão
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Explicações para associação pre-eclâmpsia e PIE:
A combinação da hipoxia fetal e o aumento da resistência vascular
mesentérica pode produzir um estado hipóxico-isquêmico no intestino e/ou
na sua mucosa no período antenatal.
Na ausência de uma lesão tecidual direta no intestino, a prolongada exposição
à hipoxia pode provê um intestino que é mais susceptível a estase, colonização
anormal e supercrescimento bacteriano no período pós-natal31.
A neutropenia, que é vista na pré-eclâmpsia, pode afetar a susceptibilidade a
fatores infecciosos, predispondo à sepse32.
Desequilíbrio entre endotelina e óxido nítrico  vasoconstricção, devido a
interrupção da função celular endotelial pela isquemia-reperfusão e estado de
baixa perfusão mantido na pré-eclâmpsia pode levar a ocorrência de PIE.
-Estresses associados, como necessidades metabólicas aumentadas, alterações
na integridade da mucosa e infecções  cascata de eventos lesão intestinal
em prematuros que tiveram trato gastrointestinal imaturo e precário
suprimento vascular33,34.
Discussão
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Devido a todos estes dados, pode ser proposto que a hipoxia tecidual intestinal
antenatal pode possivelmente levar a lesão da mucosa e facilitar a colonização
bacteriana, que resulta na PIE nos RN de mães com pré-eclâmpsia. Este
importante achado deve ser avaliada em estudos futuros.
RCIU foi relacionado com o aumento do risco de PIE como resultado secundário da
pré-eclâmpsia.
Este estudo demonstrou aumento da incidência de PIE com o uso de esteróide
antenatal, no entanto Attridge et al35 demonstraram que o uso de esteróide
antenatal não se associou com o aumento da PIE. Os resultados conflitantes entre
este estudo e o de Attridge et al se deva a grande população estudada por
aqueles autores.
Considerações
Limitações do estudo
Aspectos negativos:
-Banco de dados retrospectivo
-Amostras obtidas de um único centro e não podem ser usado para
testar diretamente causalidade.
Aspectos positivos:
– Representa um grupo relativamente grande de casos de PIE, sendo
poderoso para investigação de múltiplas variáveis
– Primeiro
conjunto
de
dados
para
demonstrar
uma
coorte de pacientes com PIE distintos de pacientes cirúrgicos com ECN
Conclusão
• Primeiro estudo que avaliou o efeito de pré-eclâmpsia materna no
desenvolvimento PIE em prematuros.
• O papel da pré-eclâmpsia materna e o seu mecanismo na ocorrência de
PIE precisa ser elucidado por estudos prospectivos futuros
Obrigada
Nota do Editor do site
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E-mail enviado aos autores questionamos se a presença de alterações do fluxo
placentário (diástole zero; diástole reversa)não contribuiu com este alto risco de
perfuração intestinal espontânea nesta população estudada um a vez que não houve
menção a esta situação.
Dear Kanmaz , thank you for the important paper . For us it was a surprise the high
risk of spontaneous intestinal perforation in newborn preterm infants of mothers
with pre-eclampsia . We have many pregnant women with preeclampsia and our
incidence of SIP is very low. We concern when gestational age is < 29 weeks
pregnant and presents the changes in blood flow ( diastole zero / reverse diastole)
umbilical arteries. As recently demonstrated by Kempley et al ( Feeding infants
below 29 weeks ' gestation with abnormal antenatal Doppler : analysis from the
randomized Dis Child Fetal Neonatal trial.Arch Ed2014 ; 99 : F6 - F11 ) the
occurrence of necrotizing enterocolitis was significant in these newborns with
intrauterine growth restriction . We have great concern with these newborns about
the onset and progression of diet . In their study , it would be interesting to have
associated antenatal umbilical artery Doppler study in ? Again , thank you for
sending the paper . Paulo R. Margotto, de Brasília, BRAZIL.
No entanto, não obtivemos respostas
Caso Clínico:Perfuração intestinal espontânea em um recém-nascido prétermo extremo
Autor(es): Thales da Silva Antunes, Patrícia B.M. Castro, Helena Araújo Lapa;
Danielle Gumieiro, Sarah A. Cardoso, Paulo R. Margotto
• Trata-se de um recém-nascido pré-termo
extremo (IG: 27s+5d; Peso 1000g) que
apresentou perfuração intestinal espontânea
com 2 dias e a provável causa,
corioamnionite (Patogênese:lesão da
mucosa intestinal pela aumento da produção
de interleucina 1-ß pela corioamnionite
translocação de Candida e Staphylococcus
para circulação sistêmica)