ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Medicina I
Doutora Isabel Soares
Catarina Gonçalves
Ivo Airosa
DEFINIÇÃO

OMS – Acidente Vascular Cerebral define-se como :

“sintomas e/ou sinais de perda de função cerebral
focal e, por vezes, global, instalando-se
rapidamente, com duração superior a 24 horas ou
levando à morte, e sem outra causa aparente que a
de origem vascular”.
EPIDEMIOLOGIA
Incidência anual:
~2% população (países industrializados)
Custos económicos e sociais
•
Mortalidade
2ª causa de morte em Portugal
1/6 doentes morre no 1º mês após AVC
•
Dependência
1/2 dos sobreviventes - dependência permanente
10 a 20% dos doentes com AIT vão ter um AVC incapacitante nos 90
dias subsequentes
CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA

ARTERIAL
 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)




ISQUÉMICO
 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICO (AVC I)
 ACIDENTE ISQUÉMICO TRANSITÓRIO (AIT)
HEMORRÁGICO
 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO (AVC H)
(HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA)
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA (HSA)
ACIDENTE VASCULAR MEDULAR (AVM)
VENOSO
 TROMBOSE VENOSA CEREBRAL (TVC)
AVC ISQUÉMICO - FISIOPATOLOGIA




Oclusão de vaso intracraneano provoca diminuição do fluxo sanguíneo
para a região cerebral que este vasculariza
Diminuição do aporte de glicose aos neurónios (células com elevado
metabolismo e baixa reserva de glicogénio)
 radicais livres de O2 por diminuição produção de ATP mitocondrial
A magnitude desta diminuição depende da existência ou não de
circulação colateral
Febre
Glicémia > 200 mg/dl
ISQUÉMIA
AVC ISQUÉMICO VS AIT

Ambos são:


Episódios de disfunção neurológica focal de presumível etiologia vascular
isquémica
Início súbito (abrupto) de sinais neurológicos com défice máximo após
segundos ou minutos
AIT:
Duração dos sintomas < 24 horas (geralmente < 1 hora);
Sem evidência de enfarte isquémico agudo (exames imagem)
AVC isquémico:
Défice neurológico persistente (duração dos sintomas > 24 horas ou
provocando a morte)
Evidência de enfarte isquémico agudo
AVC isquémico minor:
Défice neurológico persistente não incapacitante
AVC ISQUÉMICO
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
 Classificação TOAST
(Trial of ORG 10172 in
Acute Stroke Treatment) - início anos 90
 AVCs isquémicos de acordo com os mecanismos
fisiopatológicos que são reconhecidos como a
causa da maioria dos mesmos
 Baseada
nos aspectos clínicos e resultados de
exames auxiliares:

neuroimagem, avaliações neurovasculares, testes
cardíacos e avaliações laboratoriais do estado prótrombótico
AVC ISQUÉMICO
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA

5 subtipos do Toast de AVC
isquémico





Aterosclerose de grandes artérias
Cardioembolismo
Oclusão de pequenos vasos
AVC de outra etiologia
determinada
AVC de etiologia indeterminada
2 ou mais potenciais causas
identificadas
 avaliação negativa
 avaliação incompleta

AVC ISQUÉMICO
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
SSS-TOAST (Stop Stroke Study Trial of Org 10172 in
Acute Stroke Treament)
 Divide cada um dos subtipos originais do TOAST em 3
subcategorias

Evidente
 Provável
 Possível


Baseada no peso das diferentes evidências diagnósticas
AVC ISQUÉMICO
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

Sintomas e sinais
território cerebral envolvido

Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)
define os vários síndromes clínicos que correspondem a cada
um dos principais territórios de irrigação arterial cerebral.
 para esta classificação deve ser usado o padrão clínico na
altura do défice máximo do primeiro AVC isquémico.

AVC ISQUÉMICO
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
Enfarte lacunar (LACI)
Défice hemi-sensitivo ou motor (envolvendo pelo
menos 2 de 3 entre face, braço e perna) com
ou sem sinais cerebelosos ipsilaterais, isto é,
quaisquer dos síndromes seguintes:

AVC motor puro

AVC sensitivo puro

Hemiparésia atáxica

AVC sensoriomotor
AVC ISQUÉMICO
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
De notar que qualquer do seguinte exclui enfarte
lacunar:

Disfasia de novo

Perturbação visuoespacial de novo

Perda sensitiva proprioceptiva predominante

Manifestações que claramente localizam a
lesão na distribuição vertebrobasilar
(paralisias oculares ou défices cruzados)

Alteração do nivel de consciência
AVC ISQUÉMICO
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
Enfarte total da circulação anterior
(TACI)
Combinação de todas as seguintes
manifestações:

Disfunção cerebral superior de novo
(disfasia, discalculia ou problema
visuoespacial)

Defeito de campo visual homónimo

Défice motor e/ou sensitivo ipsilateral
envolvendo pelo menos 2 de 3 entre
face, braço e perna.
De notar que se o nível de consciência está
prejudicado e não é possível testar
formalmente as funções cerebrais
superiores e/ou os campos visuais, é
assumida a presença de um défice.
AVC ISQUÉMICO
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
Enfarte parcial da circulação
anterior (PACI)
Doentes com uma das seguintes
manifestações:



2 dos 3 componentes do síndrome
TACI
Disfunção cerebral superior de
novo isolada
Défice motor/sensitivo mais
restrito do que aqueles que são
classificados como LACI
AVC ISQUÉMICO
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
Enfarte da circulação posterior (POCI)
Qualquer dos seguintes:





Paralisia de nervo craneano ipsilateral
e défice motor e/ou sensitivo
contralateral
Défice motor e/ou sensitivo bilateral
Desordem do movimento conjugado
dos olhos
Disfunção cerebelosa sem défice de
vias longas ipsilateral (que seria
classificado como hemiparésia
atáxica)
Defeito de campo visual homónimo
isolado
Oclusão do topo da artéria basilar e da artéria cerebral posterior
Trombose da
artéria basilar
(múltiplas lesões
isquémicas do
território
posterior)
AVC HEMORRÁGICO
Localização:

Difusa – Intraventricular e Subaracnoideia

Focal – Hemorragia intraparenquimatosa

Hemorragia no espaço epidural e subdural
surge por trauma.
Hemorragia profunda (GG base, subcortical)
Causa mais frequente:

HTA (hematoma hipertensivo)
Hemorragia lobar (cortical)
Causa mais frequente:


Jovem – Malformação Arterio-Venosa
(MAV) cerebral
Idoso – Angiopatia amilóide cerebral
AVC HEMORRÁGICO
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA

Causas
 Traumatismo Craneano
 Ruptura do Aneurisma Sacular
 Hemorragia de uma Anomalia Vascular
 Extensão para o espaço subaracnoideu de uma Hemorragia
Intracerebral Primária.
 Idiopática.

Fisiopatologia
 Aneurismas saculares – bifurcações das artérias intracraneanas de
médio e grande calibre


85% circulação anterior (polígono de Willis)
20% múltiplos aneurismas (bilateralmente e simetricamente em
espelho)
AVC HEMORRÁGICO
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA

Clínica







Cefaleia súbita de grande intensidade
Náuseas e vómitos
Afundamento estado de consciência
Convulsões
Sinais meníngeos
F.O.: Edema papilar, h. subhialoideia
HTA “reactiva”
AVC HEMORRÁGICO
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA

Clínica/ Diagnóstico

1º TAC CE HSA Angiografia



NEGATIVA  PL
2º PL HSA  Angiografia
NEGATIVA EXCLUI HSA
AVC HEMORRÁGICO
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

Causas
mais comuns: hipertensão, trauma e angiopatia amilóide
cerebral.
 aumentam o risco: idade avançada, consumo de álcool e cocaína

Inclui:
1. Hemorragia Intraparenquimatosa Hipertensiva
2. Hemorragia Lobar
3. Outras causas
AVC HEMORRÁGICO
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA HIPERTENSIVA

ruptura espontânea de uma pequena
artéria que penetra o cérebro.

desenvolve-se entre 30 a 90min

Locais mais comuns:





tálamo
protuberância
putame
cerebelo.
Pode ser pequena, ou um grande
coágulo pode comprimir os tecidos
adjacentes herniação e morte.
HEMORRAGIA MODERADA vs HEMORRAGIA GRAVE
AVC HEMORRÁGICO
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
HEMORRAGIA LOBAR


Sintomas surgem em alguns minutos.
Clínica
 Hemianopsia (Hem. Occipital), afasia e
delirium (Hem. Temporal esquerda),
perda hemisensorial (Hem. Parietal),
fraqueza do braço (Hem. Frontal)
 Geralmente os doentes têm cefaleias
focais e vómitos.
Outras






Angiopatia Amilóide Cerebral
Cocaína
Traumatismo craneano
Terapia Anticoagulante
Tumores
Encefalopatia Hipertensiva
ABORDAGEM INICIAL
 Objectivos




na fase inicial incluem:
Assegurar a estabilidade do doente
Reverter rapidamente quaisquer condições que
estejam a contribuir para o mau estado do doente
Tomar medidas para definir a base fisiopatológica
dos sintomas neurológicos do doente
Pesquisar potenciais contra-indicações para a
trombólise em doentes com AVC isquémico agudo
ABORDAGEM INICIAL
ASSEGURAR A ESTABILIDADE DO DOENTE
Sinais vitais  pressão arterial, respiração e temperatura

Pressão arterial
 Pressão arterial média (PAM) – normalmente elevada
em doentes com AVC agudo
 Geralmente um mecanismo de manutenção da perfusão
cerebral

decisão de tratar: balanço entre o potencial risco de
elevações sucessivas na pressão arterial vs possível
declínio na função neurológica quando a pressão
arterial é reduzida
ABORDAGEM INICIAL
ASSEGURAR A ESTABILIDADE DO DOENTE

Respiração
Doentes com PIC elevada devido a hemorragia ou isquémia –
podem apresentar drive respiratório diminuído ou obstrução
muscular das vias aéreas
 Doentes com ventilação adequada – monitorizar Sat. O2
 Intubação – restaurar ventilação, proteger via aérea,
importante na presença de vómitos

ABORDAGEM INICIAL
ASSEGURAR A ESTABILIDADE DO DOENTE

Temperatura

Febre pode piorar isquémia cerebral
Diagnóstico diferencial: meningite, empiema subdural,
abcessos, endocardite infecciosa, pneumonia por aspiração e
infecção urinária
 Manter normotermia pelo menos nos 1os dias – antipiréticos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL








Convulsões
Síncope
Enxaqueca
Hipoglicémia (perguntar se o doente toma insulina ou um
hipoglicemiante oral)
Overdose ou abuso de drogas
Medicação no momento da admissão
Acidentes recentes
Histeria
AVC ISQUÉMICO OU HEMORRÁGICO
Classificação OCSP
Início em actividade
Cefaleia
Afundamento do estado de consciência
Deterioração progressiva
TA muito elevada na admissão
Exames:

Tomografia Computorizada (TC)


Imagiologia por Ressonância Magnética (IRM)


altamente sensível no diagnóstico de hemorragia no AVC agudo
mais sensível que a TC no diagnóstico precoce de enfarte cerebral
Em doentes com isquémia que ainda não têm enfarte
cerebral, tanto a TC como a RM podem estar normais
CURSO CLÍNICO
AVCs embólicos
 geralmente ocorrem repentinamente
 os défices neurológicos indicam perda focal de função
cerebral, que é máxima no início
 recuperação rápida favorece este diagnóstico
Trombose
 sintomas frequentemente flutuam, variando entre um
estado normal e anormal, ou progredindo
gradualmente com alguns períodos de melhoria
CURSO CLÍNICO
Oclusão das artérias perfurantes
 sintomas geralmente desenvolvem-se durante um período
de horas ou no máximo alguns dias

ao passo que a isquémia cerebral relacionada com grandes
artérias pode evoluir durante um período de tempo mais longo
Hemorragia intracerebral
 não melhora durante o período inicial
 progride gradualmente durante minutos ou poucas horas
Hemorragia subaracnoideia por aneurisma
 desenvolve-se rapidamente
 disfunção cerebral focal é menos comum
FACTORES DE RISCO








Variáveis demográficas
 Idade
 Sexo
 Raça
Diabetes
HTA
Anfetaminas
Cocaína
Doença cardíaca (patologia valvular, anterior enfarte agudo
do miocárdio, fibrilhação auricular, endocardite)
Período pós-parto
Desordem da coagulação, prescrição de varfarina ou outro
anti-coagulante
EXAMES
Neuroimagem
 Tomografia computorizada (TC) craniana sem contraste






Tipicamente o 1º exame diagnóstico realizado em doentes com suspeita de AVC
AVC isquémico, hemorragia intracerebral e HSA
Mais sensível no diagnóstico de hemorragias focais agudas
Deve ser realizada em todos os doentes com suspeita de AVC antes do início do
tratamento específico
Muito acessível, aquisição rápida de resultados
Ressonância magnética (RM), técnicas de difusão e perfusão
RM mais sensível no diagnóstico de enfarte
 Úteis na identificação da quantidade de área enfartada e tecido cerebral em
risco

EXAMES
RM, Angiografia TC e Angiografia por Raio-X
Utilizados quando a causa da Hemorragia Intracraneana é indeterminada,
particularmente se:
doente é jovem ou não hipertensivo
 hematoma não se encontra nos locais habituais de hemorragia hipertensiva

Uma vez que os doentes têm sinais de défices neurológicos e de aumento da Pressão
Intra-Craneana, deve evitar-se uma punção lombar - pode induzir uma herniação
cerebral.

Punção lombar

Pequenas hemorragias subaracnoideias podem não ser detectadas por TC ou RM
EXAMES
Avaliação cardíaca

Electrocardiograma e Holter
 Indispensável pela alta incidência de doenças cardíacas e arritmias em
doentes com AVC.
 Fibrilhação auricular, enfarte do miocárdio recente – fontes embólicas
importantes.
Ultrassonografia
 Eco-Doppler das artérias extra e intra-craneanas - identifica oclusões e
estenoses extra e intra-craneanas, avaliação do estado das colaterais ou de
recanalização
 Ecocardiografia transtorácica – rastreio de fontes cardioembólicas; útil a
sua disponibilidade nas primeiras 24 h após instalação do AVC
 Ecocardiograma transesofágico
EXAMES
Testes Laboratoriais

Testes de rotina – hemograma completo com plaquetas;
INR, aPTT, electrólitos, glicemia, Proteina C reactiva, VS,
análises de função hepática e renal

Testes laboratoriais específicos – Proteína C, S,
resistência à activação da proteína C, anticorpos anticardiolipina, homocisteína, rastreio de vasculite (ANA,
anticoagulante lúpico), LCR
Bibliografia
Artigos UptoDate:
• “Initial assessment and
management of acute stroke” Author
Jamary Oliveira-Filho, MD, PhD
Walter J Koroshetz, MD Section
Editor
Scott E Kasner, MD Deputy Editor
John F Dashe, MD, PhD
• “Overview of the evaluation of
stroke Author” ; “Clinical diagnosis
of stroke subtypes” ; “Etiology and
classification of stroke” Author
Louis R Caplan, MD Section Editor
Scott E Kasner, MD Deputy Editor
John F Dashe, MD, PhD
• www.netterimages.com
• Neurologia – Aulas Teóricas 5ºano